Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих (стр. 3 )

Такие правила составлялись для сравнений различных пар диагнозов. Имеются погрешности, ошибки I и II уровня (гипер-  и гиподиагностика) – вероятности ошибок. Оптимально низкая  вероятность ошибок наблюдается при включении в сравнение следующих признаков: Л, ЛИИ, температура тела, наличие симптомов Кохера-Волковича, Щеткина, двух и более аппендикулярных, локального дефанса. Признаки учтены в качестве дискретных и бинарных. На примере этих реальных случаев ОА разработано ПО для построения диагностических шкал, получено свидетельство о Государственной регистрации программы для ЭВМ г. С помощью ПО разработана шкала диагностики (табл. 3), которой присвоена аббревиатура «ШПОА» (шкала первичной диагностики ОА). Каждый показатель в этой шкале имеет весовую составляющую, при суммировании баллов получаем индекс ОА (ИОА).

Таблица 3

Шкала первичной диагностики острого аппендицита («ШПОА»)

Наименование признака	Баллы
Лейкоцитоз	2
ЛИИ более 1,6	4
Температура тела 37,0 0С и выше	3
Симптом Кохера-Волковича	3
Симптом Щеткина	8
Локальный дефанс	10
Наличие двух и более аппендикулярных симптомов	6

Интерпретация результатов: ИОА до 16 баллов – «ОА маловероятен», 16 бал­лов и более – «ОА вероятен». Вероятность ошибок при программной обработке данных составила 13,1%, ошибка I  рода – 5,4%, II рода – 6,7 %. Общее количество случаев равно 98, т. к. учтены  только  данные,  имеющие  такой признак как ЛИИ (лейкоформула определялась не у всех). В таблице 4 приведена классификационная матрица, образованная при проверке шкалы на ретроспективном наборе данных (р < 0,0001).

Таблица 4

Соответствие реального и предсказанного значения по «ШПОА», n=98

Реальный диагноз	Предсказанный диагноз	Итого:
КК	ОА (К+Д)
КК	24(88,9)	3 (11,1%)	27
ОА (К + Д)	9 (14,5%)	62(85,5%)	71
Всего:	33	65	98

Эф­фективность методики диагностики ОА изучена путем сравнения результатов по «ШПОА» у больных ретроспективной группы  с методикой диаг­ностики по параллельным шкалам (табл. 5).

Таблица 5

Итоговая оценка эффективности параллельных шкал (%, p<0,01)

Характеристика модели	Шкала
«ШПОА»	Alvarado	RIPASA
Чувствительность	92,3	90,5	85,9
Специфичность	72,7	60,0	80,0
Общая точность	87,8	79,6	84,7
Ошибка II рода (ложноотрицательный ответ)	27,3	40,0	20,0
Ошибка I рода (ложноположительный ответ)	4,6	9,5	14,1
Положительная предсказанная ценность	88,3	80,3	94,4

Отмечается значимая функциональная связь у шкал «ШПОА», RIPASA и умеренная связь у шкалы Alvarado (табл.6). 

Таблица 6

Результаты сравнительного анализа эффективности шкал диагностики острого аппендицита (критерий оценки методики  – валидность)

Статистический критерий	Сравниваемые шкалы
«ШПОА»	Аlvarado	RIPASA
Коэффициент детерминации	0,548	0,465	0,532
Коэф. множеств. корреляции	0,744	0,686	0,733
Достоверность различий  (р)	< 0,0001	< 0,0001	< 0,0001

«ШПОА» имеет сильную прямую достоверную корреляционную связь со шкалой RIPASA и среднюю прямую достоверную корреляционную связь со шкалой Alvarado (табл. 7).

Таблица 7

Результаты корреляционного анализа параллельных шкал (надежность)

Шкалы	Шкалы
«ШПОА»	Alvarado	RIPASA
«ШПОА»	1	0,66	0,92
Alvarado	0,66	1	0,76
RIPASA	0,92	0,76	1

На проспективном этапе исследования проведена апробация «ШПОА» на 40 больных (группа  №2, основная). 19 больных выписаны с диагнозом КК.  21 больному выполнено оперативное вмешательство: у 1 больного верифицирован катаральный ОА, у 20 – деструктивный. В этой группе выявлена одна ошибка I рода.  Ложноотрицательных ответов не было.

Вследствие неудовлетворенности результатами диагностики, в частности – высокой частотой ошибок II рода,  главными  задачами  исследования  на проспективном этапе явились: апробация шкалы, определение диагностической значимости нового критерия  – СРБ и включение этого критерия в итоговую шкалу диагностики ОА.  СРБ  при ОА в 13 случаях был выше 5 мг/л,  в 8 случаях – менее 5 мг/л. При КК концентрация СРБ только в 2 случаях была выше нормы (р = 0,001). Чувствительность теста составила 68,0%, специфичность – 86,6 %, общая точность – 75,0%, ложноотрицательный ответ – 32,0%, ложноположительный – 13,3 %, положительная предсказанная ценность – 62,0%.

Аналогично алгоритму создания «ШПОА»,  разработана итоговая шкала диагностики ОА, получившая аббревиатуру «ШОА» (табл. 8). Интерпретация результатов: ИОА до 24 баллов включительно – «ОА маловероятен», ИОА 25 баллов и более – «ОА вероятен». При программной обработке частота ошибок составила: I рода – 1,0%, II рода – 0,8%.

Таблица 8

Итоговая шкала диагностики острого аппендицита («ШОА»)

Наименование признака	Балл
Лейкоцитоз	1
ЛИИ более 1,6	2
Температура тела 37,0 0С и выше	10
Симптом Кохера-Волковича	10
Симптом Щеткина	2
Локальный дефанс	7
Наличие двух и более аппендикулярных симптомов	7
Уровень СРБ 5 мг/л и более	2

Площадь пересекающихся значений линейных дискриминантных функций (ЛДФ) оказалась значительно меньше, чем в  графике «ШПОА», то есть частота ошибок существенно ниже, что объясняется учетом нового признака и увеличением объема данных (рис.1). Выявлен один ложноотрицательный результат. Характеристики шкалы: чувствительность – 95,0%, специфичность – 100%, общая точность - 97,5%, ложноотрицательный ответ – 5,0%, ложноположительный ответ – 0%, положительная предсказанная ценность – 95,2 %.

Клиническая характеристика шкал диагностики ОА: количественная оценка для объективизации принятия лечебно-тактического решения; объективны, поскольку разработаны на основе применения современных математических методов на ретроспективном и проспективном наборе данных реальных случаев ОА, а также учитывают современные классификации. Запатентованное ПО носит динамический характер: чем выше объем данных, внесенных в ПО, тем точнее различаются ЛДФ. Увеличив объем выборки, можно разработать новую шкалу, которая будет иметь лучшие характеристики. Кроме того, в анализе для удобства расчетов максимальное балльное значение признака в ЛДФ приводилось к небольшому целому числу – к  10. Если привести максимальные значения ДФ к ста либо тысяче, результаты станут точнее, однако пользоваться шкалами без ЭВМ станет неудобно.  ПО можно использовать (введя новые данные) для разработки диагностической шкалы при любом заболевании.

Рис. 1. Графические ЛДФ для кишечной колики (слева) и деструктивного аппендицита (справа) с включенным признаком «уровень СРБ». По оси абсцисс – плотность ЛДФ, по оси ординат – значение ЛДФ.

Разработка лечебно-диагностического алгоритма

Учитывая, что ОА – «хамелеоноподобное» заболевание, принято решение дополнительно выделить балльный интервал ИОА «ОА вероятен». Но процедура ДА дискриминирует совокупность признаков непосредственно только на две группы: «есть заболевание», «нет заболевания». Поэтому для реализации ле­чебно-диагностического алгоритма выбраны соответствующие отклики: «ОА маловероятен», «ОА вероятен», «ОА наиболее вероятен (у больного – ОА)».

       Учитывая распределение 95%-доверительных интервалов (ДИ) и вариационных рядов для ИОА, разработан новый вариант интерпре­тации балльных результатов для  «ШПОА»: «ОА маловероятен» – ИОА до 10 баллов включительно, «ОА вероятен» – ИОА 11 -25 баллов, «у больного ОА» – ИОА 26 баллов и выше. Для проверки эффективности шкалы принимались во внимание следующие  градации  ИОА:  «ОА  маловероятен» –  КК,  «ОА вероя­тен»  и  «у больного ОА» – ОА (К +Д). В этой интерпретации данных ложноотрица­тельный результат составил 3 случая (2 – в подгруппе К и 1 – в подгруппе Д). Часто­та ошибок I рода составила один случай. Чувстви­тельность, специфичность, общая точность, ложноотрицательный, ложноположи­тельный ответ, положительная предсказанная ценность составили соответственно 98,6%, 89,7%,  95,9%, 1,4%, 10,3%, 95,8%. Аналогично разработан новый вариант интерпретации ИОА для «ШОА»: «ОА маловероя­тен» – до 24 баллов включительно, «ОА вероятен» –25-29 баллов, «у больного ОА» – 30 баллов и выше. В этой интерпретации зафиксирована одна ошибка II  рода.