Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих (стр. 1 )

На правах рукописи

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород

2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава РФ».

Научный руководитель  − доктор медицинских наук, профессор

  .

  Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор , зав. кафедрой факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава РФ» (г. Н.Новгород); доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Эльбрус Гаджиевич, профессор  кафедры хирургических болезней ИПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ» (г. Иваново).

  Ведущая организация – Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. » (г. Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится «____» ____________2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н. Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603081, Н. Новгород, а).

Автореферат разослан «______»____________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор 

Введение

       Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы острого аппендицита (ОА) обусловлена сохраняю­щимся высоким количеством  диагностических ошибок (10-38%), основную долю которых составляют «необоснованные» аппендэктомии (, 2003; , 2008; , 2010). Максимальная встречаемость ОА прихо­дится на возраст  19 – 26 лет, то есть призывной (, 2008; , 2012). Частота «необоснованных» аппендэктомий закономерно остается на достаточно высоком уровне (, 2006; , 2006; Douglas A. H., 1997; Mohebbi H. A., 2008). Видеолапаро­скопия (ВДЛ), являющаяся инвазивным методом диагностики, значительно уменьшила число ошибок, однако полностью не исключила их (, 2010; Flum D. R., 2002).  И в настоящее время актуальным является вопрос дооперационной диаг­ности­ки форм ОА. Немаловажным аргументом против так называемых «негатив­ных» аппендэктомий являются их неблагоприятные отдаленные последствия. От­даленные результаты аппендэктомий, выполненных по поводу катаральных форм ОА, в целом хуже, чем после операций по поводу деструктивных форм (, 1981; , 2007).

Особенностью течения заболевания у военнослужащих, проходящих воен­ную службу по призыву, является его возникновение зачастую на фоне морально-психологической и физиологической адаптации к новым условиям жизнедеятель­ности, нередка манифестация различных заболеваний под «маской» ОА (, 2012; Ivashchenko S. M., 2007). Безусловно, все это ус­ложняет диаг­ностику ОА. Вследствие реформирования медицинской службы ВС РФ имеют место сложности в кадровом и материально-техническом потенциале военных госпи­талей. Из-за со­циально-экономических трудностей в стране на рубеже XX – XXI веков эта пробле­ма не обошла стороной и основную массу лечебных учреждений муници­пального звена.

Это делает тему диссертации актуальной в теоретическом и практическом отношении.

Цель исследования:  создать диагностическую модель и усовершенствовать хирургическую тактику при остром аппендиците у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

Задачи исследования:

Определить информативность и эффективность диагностических параметров традиционной методики обследования пациента с подозрением на острый аппендицит. Разработать и внедрить в клиническую практику поликритериальные селективные шкалы диагностики острого аппендицита. С помощью дифференцированного подхода оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у больных с повышенной диагностической слож­ностью.

Научная новизна:

Среди военнослужащих с подозрением на острый аппендицит, проходящих военную службу по призыву, выделены группы по­вышенной диагности­ческой сложности, в которых необходима расширенная диагностика с ис­пользованием дополнительного исследования при динамическом наблюде­нии. Впервые разработано универсальное программное обеспечение для построе­ния диаг­ностических шкал на основе реальных случаев острого аппендицита (свиде­тельство о Государственной регистрации программы для ЭВМ г.). Разработана методика объективной оценки острого аппендицита в виде шкал диагностики («ШПОА», «ШОА») с определением уровня С-реактивного белка (СРБ) в субклинических интервалах. На основании шкал систематизирован и компьютеризирован  алгоритм  лечебно-диагностической  тактики при сомнительных случаях острого аппендицита в условиях лечебных учреждений различного уровня. Впервые на основании разработанной методики сформулированы объективные показания для селективного ультразвукового исследования червеобразного отростка (УЗИ ЧО).

       Практическая значимость работы.

1. Предложены универсальные шкалы, позволяющие проводить объектив­ную динамическую диагностику «сомнительного» острого аппендицита.

2. Дифференцированный подход позволяет прогнозировать форму острого аппендицита и выб­рать рациональную лечебную тактику при «сомнительном» остром аппендиците.

3. Реализация представленного алгоритма позволяет минимизировать слу­чаи «необоснованной» аппендэктомии.

4. Шкалы и лечебно-диагностический алгоритм адаптированы к лечебным учреждениям с различным диагностическим потенциалом, что позволяет ре­комендовать их широкое использование.

5. С помощью разработанных диагностических шкал возможна максималь­ная объективизация формулировки показаний для выполнения ультразвукового исследования червеобразного отростка и лапароскопии.

Положения, выносимые на защиту.

1.  Диагностика острого аппендицита в сомнительных случаях особенно трудна у военнослу­жащих, проходящих военную службу по призыву в начальный период военной службы.

2. С целью достоверной ранней диагностики острого аппендицита следует использовать: уровень лейкоцитов (Л), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), С-реактив­ный белок (СРБ),  данные прицельного ультразвукового сканирования червеоб­разного отростка (УЗИ ЧО).

3. Динамическая диагностика острого аппендицита по шкалам и использование лечебно-диаг­ностического алгоритма позволяют объективизировать ход диагностического по­иска, прогнозировать форму острого аппендицита, минимизировать случаи «необоснованной» ап­пендэктомии. 

Реализация результатов исследования.

Разработанная система объективной  оценки острого аппендицита и лечебно-диагностический алгоритм применяются в практической работе Нижегородского гарнизонного военного госпиталя ( ФГКУ «1586 ВКГ» Министерства обороны России), ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Нижний Новгород. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на открытом расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (2013), представлены в докладах на итоговой гарнизонной врачебной конференции (Владимир, 2011),  научно-практической конференции, посвященной 70-летию 1586 военного клинического госпиталя Минобороны России (Подольск, 2011), врачебной госпитальной конференции (Н. Новгород, 2012), 47 межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2012), заседании нижегородского отделения Российского общества хирургов (2012).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 4 статьях в научных журналах, рекомендованных ВАК.  Получено одно свидетельство о Государственной регистрации программ для ЭВМ (№ 000 от 08.06.12 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов,  практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 21 таблицу и 14 рисунков. Список литературы включает 257 источников, из них 131 отечественный и 126 иностранных.

Общая характеристика работы

В основу работы положены наблюдения за 315 больными. Ретроспективный этап включал в себя математический анализ признаков ОА по материалам историй болезни 211 пациентов, поступивших в хирурги­ческое отделение Владимирского  военного  госпиталя  с  подозрением  на  ОА  с  2000  по  2010  г. г. – группа № 1. Объектом исследования явились военнослужащие, проходящие военную службу по призыву. Средний возраст составил 19 лет 11 месяцев ± 2 года (М ± у). На основе этих случаев были разработаны программное обеспечение для построения диагностических шкал, шкала первичной объективной диагностики ОА («ШПОА»).  В  проспективном периоде исследования (2011–2013 г. г.) у 40 пациентов (группа № 2) в  анализ  включен  дополнительный признак диагностики ОА: определение уровня СРБ полуколичественным способом.  Данные ретроспективного и проспективного периодов исследования были объединены, разработаны шкала окончательной диагностики ОА («ШОА») и лечебно-диагностический алгоритм.  39 больным основной группы проведено УЗИ ЧО. Результаты диагностики сопоставлены с контрольной группой (группа № 3), состоящей из материалов историй болезни 34 оперированных военнослужащих в другом хирургическом отделении военного госпиталя в 2012 г. По возрасту и тяжести состояния между этими группами статистически достоверных различий не было.  Апробация разработанного алгоритма проведена у 30 пациентов (мужчины и женщины) с ОА,  оперированных  в муниципальном лечебном  учреждении – ГКБ №40 г. Нижний Новгород (группа № 4).