Применение антигипергликемических препаратов у пациентов с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе в кардиологической практике (стр. 2 )

  Таким образом, в исследование были включены 60 больных, 5 мужчин и 55 женщин, средний возраст 52±7 лет с МС, включающим НТГ  в сочетании или без  НГН.

Методы исследования

Опрос. Больные были анкетированы по  русифицированной версии  опросника ARIC, включающей вопросы по наследственности, статусу курения, потреблению алкоголя, диетический опрос,  опрос по течению АГ и сопутствующих заболеваний.

Антропометрические параметры.  Измеряли рост с точностью до 0,5 см;  массу тела с точностью до 0,1 кг; ОТ с точностью до 0,5 см; ОБ с точностью до 0,5 см;

рассчитывали ИМТ (индекс Кетле):

       

               

       Для оценки АО рассчитывали отношение ОТ/ОБ.

АД больным измеряли  манометром с точностью до 2 мм рт. ст. двукратно с 5-ти минутным интервалом в положении сидя на правой руке после 5-ти минутного отдыха во время  трех визитов. САД фиксировали при появлении I тона Короткова (I фаза), ДАД  - при исчезновении тонов (V фаза). Для анализа каждый раз использовали среднюю величину из двух измерений.

Регистрация ЭКГ в покое. (12 стандартных отведений) проводилась последовательно на ЭКГ - компьютерном комплексе фирмы «Геолинк» (Россия), обработка осуществлялась с использованием программного обеспечения «Консилиум ЭКГ алгоритмов», разработанного Институтом  теоретической и экспериментальной биофизики РАН (г. Пущино, Моск. обл.) совместно с ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» (Москва).

Лабораторные исследования. Содержание ОХС и ТГ (ммоль/л) в сыворотке крови определяли ферментным методом [Roeschlau P. 1974, Bucolo G. 1973] с помощью ферментных наборов фирмы ″Human″ на автоанализаторе ″Airone-200″ (США). ХС ЛВП (ммоль/л) определяли тем же методом, что и ОХС, после осаждения из сыворотки ХС ЛНП и ХС ЛОНП фосфовольфраматом Na c MgCl2 . ХС ЛНП вычисляли по формуле Friedwald  et al.,1972:

       

       

Концентрацию глюкозы в плазме венозной крови исследовали  глюкозооксидазным методом  на глюкометре ′′Эксан-Г′′ натощак и через 2 часа после ПГТТ с применением  75 г глюкозы. Содержание ИРИ (мкЕд/мл) в плазме крови определялось  натощак  с использованием стандартных радиоиммунных наборов Abbott (США) на автоматическом иммуноанализаторе Axcym(США) [ 1998].

Индекс ИР был рассчитан по формуле Matthews D., 1985 г.:

       

Значение больше, чем 2,27 баллов, рассматривалось, как наличие ИР.  Концентрацию СРБ (мг/л) в плазме венозной крови определяли иммунотурбодиаметрическим методом с антителами на латексных частицах реактивами фирмы Roche на автоанализаторе Hitachi 912 (США) [Thompson D. 1999]. Концентрацию Hb (г/дл) в крови определяли с использованием стандартных наборов на автоматическом анализаторе AВX Micros 60 (Франция). Содержание АЛТ, АСТ (Ед/л) в крови оценивали кинетическим методом согласно рекомендациям IFCC [Cerasi E. 2004]; уровень лактата (ммоль/л) – ферментативным калориметрическим методом с использованием пероксидазы [Thomas L. 1998].

  Протокол исследования:

I этап

Все пациенты, включенные в исследование, прошли  обследование: опрос по  русифицированной версии  опросника ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study, 1992 год), включающей вопросы по наследственности, статусу курения, потреблению алкоголя, диетологический опрос,  опрос по течению АГ и сопутствующих заболеваний; измерение роста, веса, ОТ, ОБ; расчет ИМТ и ОТ/ОБ; измерение САД, ДАД, ЧСС в покое;  ЭКГ в 12-ти отведениях в покое в положении лежа; количественное определение в крови показателей липидного спектра: ОХС, ТГ и ХС ЛВП; расчет ХС ЛНП [Friedwald W. et al 1992]; количественное определение в крови Гл натощак и через 2 часа после нагрузки (ПГТТ); количественное определение  ИРИ; расчет  HOMA-IR [Matthews D.1985]; количественное определение  СРБ в крови; количественное определение АЛТ, АСТ в крови; определение концентраций Hb  и лактата в крови.

Схема исследования представлена на рисунке 1.

После  обследования пациенты были рандомизированы в 3 группы по 20 человек. Исходные клинико-биохимические показатели пациентов 3 групп представлены в Таблице 1.

Исходные показатели САД, ДАД, ЧСС, ИМТ, вес, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, концентрации ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, уровень глюкозы натощак и через 2 часа после ПГТТ, уровень ИРИ натощак и показатель НОМА-IR, были сопоставимы во всех 3 группах и не имели достоверных различий.

Рис.1 Схема исследования.

В I группе пациентам к прежней антигипертензивной терапии был добавлен препарат росиглитазон (Авандия, ГлаксоСмитКляйн,  Великобритания) в  дозе 4 мг/сут, во II группе - метформин (Глюкофаж, Никомед, Дания)  в  дозе 850 мг/сут, а пациентам  III группы была оставлена прежняя терапия.

  Всем пациентам были даны рекомендации по немедикаментозным  мероприятиям, направленным на коррекцию имеющихся у них метаболических нарушений. Рекомендации включали в себя основные компоненты изменения образа жизни: отказ от курения, диетические ограничения животных жиров, рафинированных углеводов и соли в пище, увеличение физической активности за счет аэробных нагрузок (пешеходные прогулки на свежем воздухе по 30 - 45 мин ежедневно).

Предшествующая  антигипертензивная терапия во всех группах на протяжении всего исследования  была сохранена и не изменялась. Перед началом исследования всем пациентам были розданы дневники самочувствия и учета побочных действий проводимой терапии.

  Таблица.1 

Исходные значения основных компонентов МС у пациентов, включенных в исследование

Параметры	I группа росиглитазон, n=20	II группа метформин, n=20	III группа контрольная, n=20
Вес, кг	91,7±2,3	93,1±2,2	92,2±3,5
ИМТ, кг/м2	34,1±0,5	34,6±0,5	34,3±1,2
ОТ, см	99,3±1,9	97,5±1,8	99,4±1,7
ОБ, см	112,8±2,2	115,8±2,1	115,6±2,1
ИРИ натощак, мкед/мл	21,2±1,2	18,6±0,9	21,2±1,6
Глюкоза натощак, ммоль/л	6,3±0,1	6,1±0,1	6,2±0,1
Глюкоза через 2 часа после ПГТТ, ммоль/л	8,4±0,3	8,6±0,3	8,5±0,2
Индекс инсулинорезистентности НОМА-IR	5,9±0,4	5,1±0,3	5,9±0,4
ОХС, ммоль/л	6,38±0,15	6,26±0,13	6,22±0,25
ТГ, ммоль/л	2,10±0,11	2,07±0,11	2,10±0,10
ХС ЛНП, моль/л	4,24±0,13	4,15±0,14	4,18±0,25
ХС ЛВП, ммоль/л	1,18±0,02	1,17±0,02	1,15±0,11
САД, мм рт. ст.	149,7±1,4	144±1,8	145,8±2,4
ДАД, мм рт. ст.	87,5±0,7	87,5±0,7	90,7±1,0
ЧСС, в минуту	72,1±1,6	71,9±1,6	69,2±1,9

II этап

Пациенты I и II групп обследовались через 4 недели от начала терапии с целью выявления необходимости титрования доз: росиглитазона до 8 мг/сут и метформина до 1700  мг/сут. Всем пациентам измеряли уровень глюкозы крови натощак и давались повторные рекомендации по изменению образа жизни и питанию, с учетом уже достигнутых  пациентами результатов.

III этап

Через 12 недель от начала исследования проводилось завершающее обследование всех пациентов, включающее все инструментальные и биохимические исследования  I  этапа. 

Статистическая обработка результатов.

Статистическую  обработку  результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0,  разработанных  для  Microsoft Windows. Данные  представлены в виде средних арифметических значений и ошибок среднего. Достоверность различий оценивалась по методу вариационной статистики с использованием критерия Крускола-Уолиса для независимых выборок и критерия Уилкоксона для парных случаев непараметрических распределений. Различия считались  достоверными  при значениях p<0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

  В ходе исследования, на промежуточном этапе через 4 недели, в группах терапии I и II проводили титрование дозы антигипергликемических препаратов в зависимости от уровня глюкозы плазмы натощак. В I группе увеличение дозы росиглитазона до 8 мг/сут  потребовалось у 2 (10%) пациентов, т. к. нормальный уровень гликемии натощак ( 6,1ммоль/л) не был достигнут. Во  II группе нормальный уровень гликемии натощак не был достигнут у 3 (15%) пациентов, поэтому было принято решение об увеличение дозы метформина до 1700 мг/сут у этих пациентов.  Исследование полностью завершили все 60 пациентов.

Динамика показателей углеводного обмена и ИР на фоне антигипергликемической терапии  у пациентов с МС.

На фоне 12-недельной терапии росиглитазоном  и метформином в I  и  II группах достоверно изменились параметры углеводного обмена и  ИР.

На фоне терапии росиглитазоном уровень гликемии натощак  снизился на 14,1% (р<0,02 по сравнению с исходным уровнем, р<0,01 по сравнению с контрольной группой) (Рисунок 2а). К концу исследования показатели гликемии натощак в I группе нормализовались  в 100% (n=20) случаев. Также в I группе через 12 недель лечения росиглитазоном концентрация глюкозы в крови через 2 часа после ПГТТ снизилась на 17,9% (р<0,02 по сравнению с исходным уровнем, р<0,01 - достоверность по сравнению с контрольной группой) (Рисунок 2б). При этом нормализация уровня гликемии после ПГТТ  произошла у 90% (n=18).