Применение антигипергликемических препаратов у пациентов с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе в кардиологической практике (стр. 1 )

На правах рукописи

Шишкова

Вероника Николаевна

Применение антигипергликемических препаратов у пациентов с метаболическим синдромом и  нарушенной толерантностью к глюкозе в кардиологической практике

Кардиология 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук        

Научный консультант: 

доктор медицинских наук,

профессор         

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор   

доктор медицинских наук, профессор 

Ведущая организация:

ГОУ ВПО  «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита состоится «___»  ____________2008 года в «_____»  часов на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» г. Москва, Петроверигский переулок, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии».

Автореферат разослан «_______» _____________________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат  медицинских наук   

  СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АО – абдоминальное ожирение

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

Гл – глюкоза

ГИ –  гиперинсулинемия

ГЛП– гиперлипидемия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЛП– дислипидемия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

ИРИ  – иммунореактивный инсулин

МС – метаболический синдром

НГН  – нарушенная гликемия натощак

НК– недостаточность кровообращения

НТГ  – нарушенная толерантность к глюкозе

ОБ  – окружность бедер

ОТ  – окружность талии

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

САД – систолическое артериальное давление

СД-2 – сахарный диабет второго типа

СРБ – С - реактивный белок

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО –  сердечно-сосудистые осложнения

Ст – степень

ТГ  – триглицериды

ОХС –  общий холестерин

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛОНП  – холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ФК– функциональный класс

ФР– факторы риска

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

Hb– гемоглобин

HOMA-IR – индекс инсулинорезистентности

Q-ИМ– Q-образующий ИМ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Создание теории о МС является одним из важных событий, определяющих перспективу профилактики СД-2 и ССЗ, связанных с атеросклерозом. В проспективных исследованиях было показано, что риск развития СД-2 у пациентов с МС в 5-9 раз выше, риск инсульта и ИБС в 3 раза выше по сравнению с пациентами без МС [Bonora E. et al 2003, Lorenzo C. et al 2003, Ford E. 2005, Muhammad A. et al 2006].

По определению Международной Федерации Диабета, МС представляет собой сочетание АО, АГ, ДЛП (гипертриглицеридемии, увеличения ХС ЛПН и низкого уровня ХС ЛВП), ИР, ГИ, изменения в системе гемостаза и ранних нарушений углеводного обмена [Рекомендации Международной Федерации Диабета, 2005]. Клиническая значимость этих нарушений заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие СД-2  и сосудистых заболеваний  атеросклеротического генеза [Rаfnaya A. et al 2005, Tillin Th. et al 2006].

Основными целями при коррекции МС являются: воздействие на ИР, снижение массы тела на 5-10% от исходного, восстановление нарушений углеводного  и липидного обменов, нормализация АД, что, в конечном итоге,  снижает число ССО [и др. 2004, и др. 2005, и др. 2007]. 

На современном этапе в лечении МС используются немедикаментозные и медикаментозные методы. В проспективных исследованиях было показано, что изменение образа жизни, включающее диетические ограничения и физическую активность, занимает важное место в коррекции МС [Eriksson KF.  et al 1991, Pan XR. et al 1997, Tuomilehto J. et al 2001].

  Однако в реальной клинической практике, используя только  немедикаментозные мероприятия, не всегда удается  достичь желаемого результата, и часто возникает необходимость присоединения медикаментозной терапии. Существует несколько групп препаратов (ингибиторы АПФ, агонисты имидазолиновых рецепторов, фибраты, статины), чьи заслуги в терапии МС неоспоримы [Мамедов. М. Н и др. 2003,  и др. 2005,  и др. 2007]. 

  В клинических исследованиях было показано, что  применение антигипергликемических препаратов является важным звеном коррекции МС; к таким препаратам относятся: бигуаниды, ингибиторы б-глюкозидаз и тиазолидиндионы. На этапе предиабета применение антигипергликемических препаратов на 30-60% снижает риск развития СД-2  в исследованиях DPP (Diabetes Prevention Program) 2001г., STOP-NIDDM (Study TO Prevent Non-insulin-dependent diabetes melitus) 2002г.,  DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) 2006г.  Однако в кардиологической практике дополнительные эффекты этих препаратов, связанные с их влиянием на липидный и пуриновый обмены, показатели гемодинамики и хронического сосудистого воспаления, а также аспекты их переносимости изучены недостаточно.

Цель исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение клинической  эффективности и переносимости препаратов: росиглитазона (Авандия  4-8 мг,  ГлаксоСмитКляйн, Великобритания) и метформина 850-1700 мг (Глюкофаж, Никомед, Дания) у пациентов с МС и НТГ в кардиологической практике.

Задачи исследования:

Оценить влияние 12 недельной терапии росиглитазоном в дозе 4-8 мг/сут и метформином в дозе 850-1700 мг/сут  на показатели  углеводного обмена и инсулинорезистентности у больных с МС и НТГ. Проследить динамику маркеров абдоминального ожирения у больных с МС  на фоне антигипергликемической терапии. Изучить  действие росиглитазона  и метформина на основные показатели липидного обмена у больных с МС. Выяснить влияние антигипергликемических препаратов на гемодинамические показатели у пациентов с МС.   Выявить действие росиглитазона и метформина на динамику концентрации маркера хронического сосудистого воспаления – С-реактивного белка у больных с МС. Оценить переносимость антигипергликемических препаратов – росиглитазона  и метформина  пациентами с МС и НТГ.

Научная новизна.  Впервые  было  оценено влияние препаратов росиглитазона и метформина на широкий спектр метаболических показателей, а так же их переносимость и безопасность у пациентов с МС и НТГ в кардиологической практике.

Практическая значимость.  Результаты данного исследования позволяют рассматривать применение антигипергликемической терапии в кардиологической практике для первичной профилактики СД-2 и ССЗ у больных с МС и ранними нарушениями углеводного обмена в составе комплексной терапии. 

Внедрение.  Результаты исследования внедрены в  практическую деятельность ФГУ «Федеральный Медицинский Центр» Федерального Агентства по управлению Федеральным имуществом.

  Апробация диссертации.  Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» по апробациям кандидатских диссертаций 20.12.2007г.

  Публикации.  По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, ноябрь 2006 г.) и  на Международном конгрессе «Предиабет и Метаболический синдром» (Барселона, апрель 2007г.)

  Структура и объем  диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 67 отечественных и 146 зарубежных источников. Диссертация  изложена на  109  страницах, иллюстрирована  12  таблицами и  15  рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. С целью выявления МС, 200 больных  АГ в возрасте 25-60 лет, включительно, прошли скрининговое обследование, включающее:

измерение ОТ; определение уровня гликемии натощак; определение уровня гликемии  через 2  часа после нагрузки 75 г. глюкозы; определение уровней ХС ЛВП и ТГ в сыворотке крови.

Критерии включения в исследование (определение МС по National Cholesterol Education Program Adult treatment panel III, 20001 г):

-  АО: ОТ>102 см  у мужчин и ОТ>88 см  у женщин;

- гликемия натощак ≥ 6,1ммоль/л, но < 7 ммоль/л  (НГН); и/или гликемия через 2  часа после  нагрузки 75г глюкозы (ПГТТ) в интервале от 7,8 до 11,0 ммоль/л включительно (НТГ); 

- ТГ ≥1,7 ммоль/л;

- ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и  <1,3 ммоль/л у женщин;

- АГ: АД ≥130/85 мм рт. ст.

Критерии исключения: СД 1 типа, СД 2, ИБС, стенокардия напряжения ФК I - IV (согласно классификации канадской ассоциации кардиологов, 2001) нестабильная стенокардия, острый ИМ, хроническая сердечная недостаточность, в т. ч. обусловленная перенесенным  Q – ИМ, НК I-III, бронхиальная астма и дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени (повышение уровня трансаминаз в крови в 2 раза более нормы), заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, заболевания или прием лекарств, нарушающих кишечную проходимость и/или абсорбцию; хронический алкоголизм; онкологические заболевания; прием контрацептивных препаратов,  антиагрегантов и антикоагулянтов; гиполипидемическая терапия; вторичные АГ; беременность и лактация; аллергическая реакция на росиглитазон или метформин; участие пациента в любом другом исследовании в течение последних 30 дней перед отбором в данное исследование.