Об изменении форм документов по вопросам государственной регистрации и ликвидации (прекращения деятельности) субъектов хозяйствования (стр. 10 )

Полное наименование на русском языке

Сокращенное наименование на русском языке

Полное наименование на белорусском языке  (при его наличии)

Сокращенное наименование на белорусском языке (при его наличии)

Полное наименование на иностранном языке (при его наличии)

Сокращенное наименование на иностранном языке (при его наличии)

Место нахождения юридического лица-резидента Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения: (офис, квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Дополнение к адресу*
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Код	Номер
Факс
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail

Место нахождения юридического лица-нерезидента Республики Беларусь
Наименование страны
Почтовый индекс (при наличии)
Область, иная административно-территориальная единица в соответствии с национальным законодательством об административно-территориальном делении (при наличии)
Район (при наличии)
Город
Сельский совет (при наличии)
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус (при наличии)
Вид помещения: (офис, квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Дополнение к адресу (при наличии)*
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Код	Номер
Факс
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail
Подтверждается, что на дату государственной регистрации изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности, в связи с его реорганизацией в форме выделения, преобразования, либо изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица в случае присоединения к нему юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности), проведена (завершена) плановая проверка в отношении соответствующего юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности

Сведения о собственнике имущества  – физическом лице:

Фамилия

Собственное имя

Отчество (если таковое имеется)

Пол (мужской/женский) указать

Дата рождения

Место рождения

Данные документа, удостоверяющего личность

Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт, вид на жительство, удостоверение беженца)

Серия (при наличии)

Номер

Дата выдачи

Наименование государственного органа, выдавшего документ

Идентификационный номер (при наличии)

Срок действия документа

Место жительства физического лица-резидента Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код	Номер
Домашний
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail

Место жительства физического лица-нерезидента Республики Беларусь
Наименование страны
Почтовый индекс (при наличии)
Область, иная административно-территориальная единица в соответствии с национальным законодательством об административно-территориальном делении (при наличии)
Район (при наличии)
Город
Сельский совет (при наличии)
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код	Номер
Домашний
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail
Сведения о регистрации на территории Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код	Номер
Домашний
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер

Подтверждаю, что

на дату государственной регистрации изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности, в связи с его реорганизацией в форме выделения, преобразования, либо изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица в случае присоединения к нему юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности), проведена (завершена) плановая проверка в отношении соответствующего юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности;

__________________________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)**

___________________________________________________________

подпись

__________________________________________________________

дата

----------------------------------------------------

* заполняется при невозможности указать конкретные сведения о населенном пункте, здании, помещении.

**фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указываются полностью.