Об изменении форм документов по вопросам государственной регистрации и ликвидации (прекращения деятельности) субъектов хозяйствования (стр. 5 )

Фамилия
Собственное имя
Отчество (если таковое имеется)
Пол (мужской/женский) указать
Дата рождения
Место рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт, вид на жительство, удостоверение беженца)
Серия (при наличии)
Номер
Дата выдачи
Наименование государственного органа, выдавшего документ
Идентификационный номер (при наличии)
Срок действия документа
Размер уставного фонда
Вид вклада	Отметить нужное	Сумма (указать)	Вид валюты
Белорусский рубль	Доллар США –только для иностранных инвесторов
Денежный
Неденежный
Всего
Страна происхождения инвестиций (для собственников имущества (учредителей, участников) коммерческих организаций с иностранными инвестициями)

Место жительства физического лица-резидента Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код	Номер
Домашний
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail

Место жительства физического лица-нерезидента Республики Беларусь (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
Наименование страны
Почтовый индекс (при наличии)
Область, иная административно-территориальная единица в соответствии с национальным законодательством об административно-территориальном делении (при наличии)
Район (при наличии)
Город
Сельский совет (при наличии)
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код	Номер
Домашний
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail
Сведения о регистрации на территории Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения (квартира комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код	Номер
Домашний
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Подтверждаю, что не имею неисполненного судебного постановления об обращении взыскания на имущество; на дату государственной регистрации изменений и (или) дополнений, вносимых в устав коммерческой организации (учредительный договор – для коммерческой организации, действующей только на основании учредительного договора) не являюсь собственником имущества (учредителем, участником, руководителем) юридического лица, находящегося в состоянии экономической несостоятельности (банкротства); на дату государственной регистрации не являюсь собственником имущества (учредителем, участником, руководителем) юридического лица, признанного экономически несостоятельным (банкротом), не произведшего расчеты по налогам, сборам (пошлинам), иным платежам в бюджет и государственные внебюджетные фонды, с даты исключения которого из Единого государственного регистра юридических лиц и индивидуальных предпринимателей прошло менее трех лет; на дату государственной регистрации изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица (учредительный договор – для коммерческой организации, действующей только на основании учредительного договора), включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности, в связи с его реорганизацией в форме выделения, преобразования, либо изменений и (или) дополнений, вносимых в устав юридического лица (учредительный договор – для коммерческой организации, действующей только на основании учредительного договора) в случае присоединения к нему юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности), проведена (завершена) плановая проверка в отношении соответствующего юридического лица, включённого в координационный план контрольной (надзорной) деятельности; судом не установлены ограничения на обращение за государственной регистрацией изменений и (или) дополнений, вносимых в устав (учредительный договор – для коммерческой организации, действующей только на основании учредительного договора); не имею неисполненных (неисполненного) в срок гражданско-правовых обязательств (обязательства), в том числе невозвращенной в срок суммы по кредитному договору (процентов, начисленных на нее); имеется согласие всех кредиторов учредителя по гражданско-правовым обязательствам на его участие в создании данного дочернего предприятия**; не имею непогашенной или неснятой судимости за преступления против собственности и порядка осуществления экономической деятельности; законодательством либо судом не установлены иные запреты и ограничения на обращение за государственной регистрацией

_________________________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)***

___________________________________________________________

подпись

__________________________________________________________

дата

----------------------------------------------------

* заполняется при невозможности указать конкретные сведения о населенном пункте, здании, помещении.

**  заполняется только учредителями дочернего хозяйственного общества или дочернего предприятия путем подчеркивания нужного.

***фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указываются полностью.

Примечание.

Подписывается в присутствии уполномоченного сотрудника регистрирующего органа:

собственником имущества (участником) юридического лица либо иным лицом, уполномоченным в установленном порядке на подписание, либо подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована нотариально. Если собственником имущества (учредителем, участником) юридического лица является физическое лицо, Лист А может быть подписан иным физическим лицом, уполномоченным в соответствии с доверенностью действовать от имени этого собственника имущества или учредителя (участника). Если собственником имущества (участником) выступает юридическое лицо, Лист А подписывает руководитель этого юридического лица или иное лицо, уполномоченное в соответствии с уставом (учредительным договором – для коммерческой организации, действующей только на основании учредительного договора) или доверенностью действовать от имени этого юридического лица.

Лист Б

Сведения об обособленных подразделениях (филиалах, представительствах)

(указывается по каждому отдельно)

Полное наименование (на русском языке)
Сокращенное наименование (на русском языке) (при наличии)
Местонахождение
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения: (офис, комната и т. п.) – указать
Номер помещения
Дополнение к адресу*
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код	Номер
Домашний
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер

__________________________________________________________________________________________