Об изменении форм документов по вопросам государственной регистрации и ликвидации (прекращения деятельности) субъектов хозяйствования (стр. 12 )

  представленный устав соответствует определенным законодательством требованиям для юридического лица данной организационно-правовой формы;

  сведения, содержащиеся в представленных для государственной регистрации документах, в том числе в заявлении, достоверны;

  установленный порядок создания юридического лица соблюден, в том числе получено согласование с антимонопольным органом в случаях, установленных законодательными актами

__________________________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ***

_____________________________________________________________________________________

подпись

_____________________________________________________

дата

____________________________________________________________________

* заполняется при невозможности указать конкретные сведения о населенном пункте, здании, помещении.

**указывается вид экономической деятельности, предполагаемый к осуществлению в качестве основного в соответствии с Общегосударственным классификатором видов экономической деятельности. Код указывается на уровне пяти знаков.

***фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) указываются полностью.

Примечание.

Подписывается собственником имущества создаваемого юридического лица - резидентом Республики Беларусь. Если собственником имущества создаваемого юридического лица является физическое лицо, заявление о государственной регистрации подписывается его электронной цифровой подписью. Если собственником имущества выступает юридическое лицо, заявление подписывается электронной цифровой подписью этого юридического лица, выданной руководителю или иному лицу, уполномоченному в соответствии с уставом.

Лист А

Сведения о собственнике имущества

Тип учредителя	Да	Нет
Юридическое лицо-резидент Республики Беларусь
Физическое лицо-резидент Республики Беларусь
Регистрационный номер

Сведения о собственнике имущества  – юридическом лице:

Полное наименование на русском языке
Сокращенное наименование на русском языке
Полное наименование на белорусском языке
Сокращенное наименование на белорусском языке
Полное наименование на иностранном языке (при его наличии)
Сокращенное наименование на иностранном языке (при его наличии)
Размер уставного фонда
Вид вклада	Отметить нужное	Сумма (указать)	Вид валюты (белорусский рубль)
Денежный
Неденежный
Всего

Место нахождения юридического лица-резидента Республики Беларусь
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения: (офис, квартира, комната и т. п.) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Дополнение к адресу*
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Код	Номер
Факс
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail
Подтверждается, что: на дату государственной регистрации не являюсь собственником имущества (учредителем, участником) юридического лица, находящегося в состоянии экономической несостоятельности (банкротства); не имеется неисполненного судебного постановления об обращении взыскания на имущество; на дату государственной регистрации не являюсь собственником имущества (учредителем, участником) юридического лица, признанного экономически несостоятельным (банкротом), не произведшего расчеты по налогам, сборам (пошлинам), иным платежам в бюджет и государственные внебюджетные фонды, с даты исключения которого из Единого государственного регистра юридических лиц и индивидуальных предпринимателей прошло менее трех лет; не имеется неисполненных (неисполненного) в срок гражданско-правовых обязательств (обязательства), в том числе невозвращенной в срок суммы по кредитному договору (процентов, начисленных на нее) **; имеется согласие всех кредиторов учредителя по гражданско-правовым обязательствам на его участие в создании данного дочернего предприятия**; законодательством либо судом не установлены иные запреты и ограничения на обращение за государственной регистрацией

Сведения о собственнике имущества – физическом лице:

Фамилия
Собственное имя
Отчество (если таковое имеется)
Пол (мужской/женский) указать
Дата рождения
Место рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Вид документа, удостоверяющего личность (паспорт, вид на жительство, удостоверение беженца)
Серия (при наличии)
Номер
Дата выдачи
Наименование государственного органа, выдавшего документ
Идентификационный номер (при наличии)
Срок действия документа
Размер уставного фонда
Вид вклада	Отметить нужное	Сумма (указать)	Вид валюты (белорусский рубль)
Денежный
Неденежный
Всего

Место жительства физического лица-резидента Республики Беларусь (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
Почтовый индекс
Область
Район
Город
Сельский совет
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и т. д.)
Номер дома
Корпус
Вид помещения: (квартира, комната, частный дом) – указать
Номер помещения (для вида помещения частный дом – не указывается)
Контактный телефон:
Телекоммуникационная связь:
Служебный
Код	Номер
Домашний
Код	Номер
Мобильная связь:
Код	Номер
Электронный адрес:
Наименование сайта
E-mail
Подтверждаю, что не имею непогашенной или неснятой судимости за преступления против собственности и порядка осуществления экономической деятельности; на дату государственной регистрации не являюсь собственником имущества (учредителем, участником, руководителем) юридического лица, находящегося в состоянии экономической несостоятельности (банкротства); не имею неисполненного судебного постановления об обращении взыскания на имущество; на дату государственной регистрации не являюсь собственником имущества (учредителем, участником, руководителем) юридического лица, признанного экономически несостоятельным (банкротом), не произведшего расчеты по налогам, сборам (пошлинам), иным платежам в бюджет и государственные внебюджетные фонды, с даты исключения которого из Единого государственного регистра юридических лиц и индивидуальных предпринимателей прошло менее трех лет; не имею неисполненных (неисполненного) в срок гражданско-правовых обязательств (обязательства), в том числе невозвращенной в срок суммы по кредитному договору (процентов, начисленных на нее) **; имеется согласие всех кредиторов учредителя по гражданско-правовым обязательствам на его участие в создании данного дочернего предприятия; законодательством либо судом не установлены иные запреты и ограничения на обращение за государственной регистрацией

__________________________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ***

_____________________________________________________________________________________

подпись

_____________________________________________________

дата

  ----------------------------------------------------

* заполняется при невозможности указать конкретные сведения о населенном пункте, здании, помещении.