Методические рекомендации "Офтальмология" по теме: Анатомо-топографические особенности органа зрения для студентов 4 курса (стр. 5 )

5.1 Подготовительный этап

Проведение стандартизованого контроля начального уровня подготовки студентов. Глаукома – одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, которая занимает одно из первых мест среди причин слепоты.

В среднем 3% население земного шара, а это почти 72 млн. людей, страдает на глаукому. Около 7 млн. пациентов с глаукомой слепые на оба глаза и это число постоянно растет. Это связано с трудностями в диагностике и лечении этого заболевания.

Термин ”глаукома” объединяет большое количество заболеваний (около 60), которые характеризуются развитием оптической нейропатии (характерное поражение головки зрительного нерва и ганглионарных клеток сетчатки), периодическим или постоянным повышением внутриглазного давления, выше толерантного уровня, а также развитием характерных для глаукомы нарушений зрительных функций.

Заболевание обычно возникает в возрасте после 40-50 годов, хотя существуют врожденная и юношеская форма этого заболевания.

Ранняя диагностика и патогенетически ориентированное лечение позволяют улучшить прогноз и обеспечить больному длительным временем достаточно высокие зрительные функции.

5.2 Основной этап

Дифференциальная диагностика глаукомы за клиническими признаками

Признаки	Виды глаукомы
Первичная	Вторичная	Острый приступ	Врожденная
Откр. угол	Закр. угол
Іньекция глаза	Конъюнктивальная	-	-	-	-	-
Перикорнеальная	-	-	-	-	-
Смешанная	-	-	-	+	-
Расширены цилиарни сосуды	-	+	-	-	-
Роговица	Размер нормален	+	+	+	+	-
Размер увеличен	-	-	-	-	+
Прозрачная	+	+	+	-	+
Отечная	-	-	-	+	-
Радужка	Рисунок нормален	+	+	+	-	+
Атрофические изменения	-	+	-	+	+
Рубеоз	-	-	+	-	-
Конфигурация – плоская	-	+	+	-	+
Конфигурация – бомбаж	+	-	-	+	-
Зрачковая кайма выражена	+	-	+	-	+
Зрачковая кайма атрофическая	-	+	-	+	-
Псевдоэксфолиации	-	+	-	-	-
Зрачок нормального размера	+	+	+	-	+
Зрачок разширен	-	-	-	+	-
Синехии	-	-	+	-	-
Пер. кам-ера	Глубокая	-	-	-	-	+
Средней глубины	-	+	+	-	-
Мелкая	+	-	-	+	-
Угол пер. кам.	Открытый	-	+	+	-	+
Суженный	+	-	-	-	-
Закритый	+	-	-	+	-
Неравномерный	-	-	+	-	-

Алгоритм формирования профессиональных умений по обследованию больного с острым нападением глаукомы

Основные методы:

Анамнез. Обзор переднего отдела глаза:

а) методом бокового фокального освещения

б) методом биомикроскопии.

Офтальмоскопия. Визометрия. Периметрия. Кампиметрия. Тонометрия:

а) ориентированным методом;

б) методом Маклакова.

Тонография. Гониоскопия.

Дополнительные методы:

Ультрозвукова биометрия. Исследование электрофизиологичных показателей функционального состояния зрительного анализатора.

Ориентировочная карта для овладения умением определения внутриглазного давления (ВГД) контрольным методом.

Определение внутриглазного давления (ВГД) контрольным методом

Ориентировочно давление в глазу оценивают пальпаторно; пациент должен смотреть книзу, а врач двумя указательными пальцами поочередно нажимает на глаз через верхнюю веко выше уровня хряща (при взгляде наверх – через нижнее веко); давление нужно определять, сравнивая его уровень в одном и втором глазу; если офтальмотонус в пределах нормы, его помечают Тn; если глаз плотнее – Т+1, если больше каменистой плотности - Т+2 и Т+3; если обнаружена гипотония – Т-1, меньше – Т-2 и Т-3; в случае повышенного внутриглазного давления (при контрольном методе) – необходимо измерять давление тонометром и направить пациента на консультацию к офтальмологу.

Ориентировочная карта для овладения умением определения внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову

Определение внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову

Епибульбарная анестезия (трехкратное закрапывание 0,25% раствора дикаина); больной ложится на кушетку, на спину; готовим плоскости двух тонометров Маклокова массой 10,0г; для этого протираем их спиртом и покрываем тонким слоем специальной краски; вставляем их в держатель; верхнее веко врач придерживает большим пальцем левой руки, нижнее веко оттаскивает больной книзу; в правую руку берем держатель с тонометром и вертикально опускаем его на центр роговицы на 3 секунды, отделяя его от ручки для того, чтобы тонометр подействовал на глаз своим весом, и снимаем из глаза; перевернуть другой плоскостью и делаем то же самое; на тонкой бумаге, смоченной раствором спирта, делаем отпечаток обоих площин тонометра; в конъюнктивальную полость закапывают дезинфицирующие капли (например, Офтадек); тонометр обрабатываем спиртом; измерение диаметра кружочка сплющивание на отпечатке тонометра происходит с помощью специальной линейки Маклакова или Поляка; определяется ВГД в мм. рт. ст.; если давление больше 25-26 мм, необходимо направить пациента к офтальмологу для обследования и исключения глаукомы.

Ориентировочная карта для овладения умением оказать неотложную помощь при остром приступе глаукомы

Оказать неотложную помощь при остром приступе глаукомы.

Местно: пилокарпин (1% -6%) - глазные капли - каждые 15 минут в течение часа, затем 3-6 раз в день, в зависимости от степени снижения ВГД; тимолол малеат 0,5% р-р 2 рази в день; дорзоламид 2% р-р 3 раза в день (трусопт) или бринзоламид 1% суспензия 2 рази в день (азопт); отвлекающая терапия (горчичники, банки, горячие ножные ванны, мочегонные, слабительные); уменьшить продукцию камерной влаги (диакарб по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день); осмотерапия (хлористый натрий 10% -10,0, глицерин 50% -50-100,0; глюкоза 40% -10,0; маннитол 20% раствор для инфузий во флаконах по 500 мл, в / в капельно в течение 30 минут по 1,5-2 г / кг; мочевина (порошок для приготовления раствора для инфузий 30, 45, 60 и 90 г) в / в капельно медленно по 1 1,5 г / кг; фуросемид (лазикс, 1% р-н в ампулах по 2 мл) в / в или в / м по 20-40 мг в сутки (при отсутствии эффекта в течение 3-4 часов); симптоматическая терапия (при болях: димедрол, промедол, анальгин, или литическая смесь в / м: промедол 2% раствор 1 мл, димедрол 2% раствор 1-2 мл, аминазин 2,5% раствор 1- 2 мл); при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии в течение суток показана иридэктомия.

5.3 Заключительный этап

Оценивается текущая деятельность каждого студента в течение занятия, стандартизированный конечный контроль (см приложения), проводится анализ успеваемости студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета и успеваемости студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и посещаемости занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью. Информирование студентов о теме следующего занятия.

6. Приложения

Контрольные вопросы

Дайте определение понятия "глаукома". Строение дренажной системы угла передней камеры глаза. Объясните патогенетические механизмы нарушения оттока внутриглазной жидкости при глаукоме. Методы исследования внутриглазного давления. Нормальное значение ВГД. Классификация глаукомы. Методы раннего выявления глаукомы. Чем отличается клиника закрытоугольной и открытоугольной глаукомы. Перечислите основные клинические признаки острого приступа глаукомы. Проведите дифференциальную диагностику острого приступа глаукомы и острого иридоциклита

Тестовые задания

А. Перечислите кардинальные симптомы первичной глаукомы.