IV стадия - кетоацидотического цикла характеризуется развитием комы, которая может быть поверхностной, выраженной, глубокой и терминальной.

Лабораторные данные: в период прекомы содержание сахара в крови обычно превышает 16 ммоль/литр (300 мг %) резко возрастает глюкозурия. При повышении содержания кетоновых тел в крови до 2.6-3.4 ммоль/л ( 15- 20 мг %) появляется ацетонурия. При коме содержания сахара в крови может достигать 55 ммоль/л (1000 мг % ) и выше, резко возрастает кетоз, рН крови снижается до 7.2 и больше.

Интенсивная терапия. Большинство авторов рекомендуют начинать лечение диабетической комы с введения инсулина, не учитывая при этом патогенетических механизмов развития коматозного состояния. Прежде всего, необходимо купировать гиповолемию и метаболический ацидоз, иначе большие дозы инсулина резко снизят концентрацию глюкозы крови, в результате чего осмотическое давление в клетках станет выше осмотического давления вне клеточной жидкости. Произойдёт перераспределения воды из внеклеточного пространства в клетку, возникает резкая внутриклеточная гипергидратация и усилится гиповолемия, что приведёт к усугублению комы. И так, лечение диабетической (кетоацидотической) комы необходимо начинать с коррекции метаболического ацидоза и гиповолемии. Через 1.5- 3 часа от начала лечения для предупреждения гипогликемии в/в вводят 500 мл 2.5-5 % раствора глюкозы с инсулином из расчёта 1ЕД препарата на 5г сухого вещества глюкозы. За период выведения из комы и устранения её последствий, общий объём инфузируемой жидкости может достигать 10 и более литров (в течение 11-12 часов). Общее количество необходимой для коррекции жидкости можно рассчитывать, зная приблизительный дефицит воды в организме.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

При выраженной сердечной недостаточности объём инфузируемой жидкости сокращается и определяется динамикой клинических признаков и ЦВД. Обязательно введения сердечных гликозидов. При инсулинорезистентности показаны кортикостероиды (60-125 и более мг гидрокортизона) и коррекция гипокалиемии. При кетоацидотической коме необходимо ввести сразу 100-200 ЕД инсулина, из которых половина вводится капельно в/в на изотоническом растворе натрия хлорида, а половина в /м. Внутривенно инсулин вводится со скоростью 50 ЕД/30 мин. При поверхностной коме однократно вводят 100 ЕД инсулина, при выраженной коме - 120-160 ЕД, при глубокой 200 ЕД. Лицам пожилого возраста, страдающим атеросклерозом или другими сердечно - сосудистыми заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт и др.) вводят начальную дозу инсулина, не превышающую 80-100 ЕД, из за опасности острой коронарной недостаточности при резком снижении уровня гликемии.

Если в течение первых 3-4 часов содержание сахара в крови не снижается и состояние не улучшается, повторяют в/в и в/м введение половинной дозы инсулина каждые 2 часа. Для выведения больного из комы инсулин необходимо вводит в/м, а не п/к, в мышцах уровень кровотока более постоянный. Если содержание сахара в крови снизилось до 16-13 ммоль/л (300-250 мг %), инсулин вводят в/м каждый 4- 6 часов в дозе 12-24 ЕД. Снижение сахара до 11 ммоль/ л (200мг %) позволяет вводит инсулин по 10 ЕД через каждой 4-6 часов.

ДЕТИ Неотложная помощь. Абсолютный покой, строгий постельный режим, голод-
но-водная пауза (на 12-16 ч) с последующим дозированным кормлением. Наз-
начают большое количество углеводов с ограничением жиров и белков (до
15-20 г/сут). При невозможности кормления показано парентеральное пита-
ние. Немедленно начинают капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы
до 500-1000 мл/сут (8-10 капель в 1 мин). Перед капельным введением жид-
кости струйно вливают 2040% глюкозу из расчета 1-2 мл/кг. Можно вводить
смесь глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида (1:1), одновре-
менно назначают 5-10 ЕД инсулина подкожно. Внутримышечно вводят 0,5-1 мл
5% раствора пиридоксина, 100-200 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1% раствора ви-
касола, витамин В12-до 200-300 мкг. В зависимости от степени ацидоза
вливают от 100 до 300 мл 2,5-4% раствора гидрокарбоната натрия. Показано
применение больших доз глюкокортикоидов - до 4-5 мг/ (кг-сут), при этом
преднизолон вводят внутривенно дробно 4-5 раз в сутки. Назначают анти-
ферментные препараты: трасилол и контрикал (5000-10000 ЕД внутривенно
медленно в 100-300 мл изотонического раствора хлорида натрия). Показано
введение плазмы, гемодеза (5-15 мл/кг), диуретиков (фуросемид или лазикс
в суточной дозе 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг). При судорогах проти-
восудорожные препараты - оксибутират натрия в дозе 100-150 мг/кг внутри-
венно медленно, при сочетании с другими противосудорожными препаратами
дозу уменьшают до 50-75 мг/кг; дроперидол - 0,5 мг/кг, но не более 15 мг
(1 мл 0,25% раствора содержит 2,5 мг), диазепам (0,5% раствор - 0,3-0,5
мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно однократно, не более 10 мг
на введение), сердечные гликозиды, оксигенотерапия, сифонные клизмы, ан-
тибиотики.

Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома

Гиперосмолярная кома - осложнение сахарного диабета, в основе патогенеза которой лежат гиперосмолярность крови, резко выраженная внутриклеточная дегидратация и отсутствие кетоацидоза. Она встречается реже кетоацидотической, чаще у больных старше 50 лет с инсулинозависимым типом диабета.

Этиология: Рвоты, поносы, ожоги, отморожения, кровопотеря, обильное мочеиспускание, панкреатит, гастроэнтерит, гемо и перитонеальный диализ, реанимация и т. д.

Патогенез. Ведущее место отводится гипергликемии, ее быстрому росту с прогрессивным повышением уровня осмолярности крови, достигающей до 400-500 мосм/л (при норме 275-295 мосм/л). Резкое снижение при коме экскреторной функции почек не даёт возможности в достаточной степени уменьшить гипергликемию путем гликозурии. Вследствие, уменьшение выделения Nа с мочой возникает гипернатриемия. В связи с отсутствием кетоацидоза уровень бикарбонатов крови и рН нормальные.

Очень высокая гипергликемия (55,5-111 и даже 199,8 ммоль/л 1000-2000-360 мг%) и гипернатриемия, осмотический диурез приводят к резкой гиперосмолярности одному из ведущих симптомов комы. Этому способствует еще и высокое содержание в крови хлора, мочевины и остаточного азота. Гиперосмолярность крови приводит к резко выраженной внутриклеточной дегидратации. Нарушение ВЭБ в мозговых клетках влечет за собой выраженную неврологическую симптоматику и потерю сознания. В результате высокого осмотического диуреза происходит быстрое развитие гиповолемии, гемоконцентрации, межклеточной и внутриклеточной дегидратации. Повышается концентрация свертывающих факторов крови, возникают множественные тромбозы и тромбоэмболии сосудов, снижается МОК, нарушается фильтрационная способность почек, развивается олигурия, анурия.

Вследствие гиперосмолярности крови развивается и дегидратация мозга со снижением ликворного давления. Снижается содержание в головном мозге глютаминовой кислоты, что усиливает гипоксию, которая и является основной причиной утраты сознания.

Существует и другая точка зрения на патогенез гиперосмолярной комы, согласно которой в основе ее лежит не гипергликемия, а дегидратация в результате нарушения выработки антидиуретического гормона. Как указывалось выше, характерной особенностью данной комы является отсутствие при ней кетоацидоза. Некоторые авторы объясняют это выраженным антилиполитическим действием инсулина, которое в 10 раз превышает его влияние на утилизацию глюкозы клетками. В связи с этим, наличие при данной коме даже незначительных количеств инсулина (эндогенного), способного предотвратить развитие высокой гипергликемии, препятствует липолизу и кетозу.

Клиника. Кома развивается в течение нескольких дней, реже в более короткие сроки. Слабость, сонливость, потеря сознания, гипертермия, судороги, эпилептиформные припадки, парезы, патологические рефлексы, двусторонний спонтанный нистагм, мышечные гипертонус. Кожа дряблая, слизистые оболочки сухие, пастозность, глазные яблоки мягкие, одышка, аритмия. В крови: глюкоза 38-111ммоль/л, гипернатриемия, гиперхлоремия, азотемия, высокий Нв, Нт.

Лечение.

С целью дегидратации в/в капельно гипотонический раствор №cl (0,45%) в количестве 6-10 литров в сутки. Его введение осуществляют до нормализации осмолярности крови, венозного давления, восстановления сознания. Для уменьшения гипергликемии в/в и в/м под строгим контролем содержания сахара в крови вводят инсулин в разовой дозе 50 ЕД( половину дозы в/м, половину - в/в капельно).При гипотонии инсулин вводится только капельно. В дальнейшем инсулин вводят каждый час по 25 ЕД в/в капельно и 25 ЕД в/м до тех пор, пока уровень гликемии не снизится до 14ммоль/л (250мг%). Можно инсулин вводить и в малых дозах: первоначально в/м 20ЕД, а затем каждый час в/м по 5-8ЕД до снижения гликемии. После снижения сахара крови до 14ммоль вместо гипотонического раствора NaCl начинают вводить в/в 2,5% раствора глюкозы до 1 литра. При гипокалиемии под контролем электролитов и ЭКГ вводится в/в капельно хлорид калия по 4-12г/сутки. Для борьбы с гипоксией и профилактики отека мозга назначают в/в 50мл глутаминовой кислоты 1% раствора, проводят оксигенотерапию. Для профилактики тромбозов (при необходимости) назначают гепарин по 5-6 тысяч ЕД 3-4 раза в сутки под контролем свертывающей системы крови. Сердечные, антиаритмические препараты, инфузия кристаллоидов, плазмы, альбумина. Антиаритмические препараты назначают после купирования гипокалиемии.

ДЕТИ

Лечение гиперосмолярной некетоацидотической комы во многом схоже с терапией ДКА и прежде всего направлено на ликвидацию дегидратации и борьбу с шоком, нормализацию электролитного баланса и кислотно-основного состояния (в случае присоединения лактацидоза), устранение гиперосмолярности крови. Важное прогностическое значение имеют раннее выявление причины, приведшей к гиперосмолярной коме, и лечение сопутствующего заболевания, если оно имеет место.
Госпитализация больных в состоянии гиперосмолярной комы осуществляется в реанимационное отделение. Необходимо промыть желудок, ввести мочевой катетер и наладить оксигенотерапию, определить гликемию, уровень электролитов, лактата, мочевины и креатинина, исследовать кислотно-основное состояние.
Эффективную осмолярность (Эосм) крови определяют по формуле: Эосм (мосм/л) =2 (Na + К (ммоль/л)) + глюкоза крови (ммоль/л). Если количество глюкозы крови выражено в мг%, полученное значение следует разделить на 18. Нормальное значение эффективной осмолярности 297 ± 2 мосм/л. В том случае, если Эосм превышает 350 мосм/л, имеет место очень тяжелая гиперосмолярность.
Регидратация осуществляется с помощью гипотонического (0,45 %) раствора хлорида натрия, в суточном количестве, зависящим от возраста ребенка. Так, детям до года вводят 1000 мл, от 1 года до 5 лет - 1500 мл, от 5 до 10 лет - 2000 мл, подросткам от 10 до 15 лет - 2000-3000 мл жидкости в сутки. При уменьшении осмолярности крови ниже 320 мосм/л переходят на введение изотонического (0,9 %) раствора хлорида натрия. После уменьшения уровня гликемии ниже 13,5 ммоль/л изотонический раствор заменяют 5-10 % глюкозой. В первые 6 ч необходимо перелить 50 % суточного количества жидкости, в последующие 6 ч - 25 % и в оставшиеся 12 ч - остальные 25 %.
Инсулинотерапию начинают немедленно по установлению диагноза инсулином короткого действия, который вводят только внутривенно капельно или реже внутримышечно. Первую дозу инсулина 0,1 ед. на
1 кг фактической массы тела вводят внутривенно струйно. Начиная со 2-го часа, инсулин назначают внутривенно капельно вместе с гипотоническим раствором хлорида натрия в дозе 0,1 ед/кг в час (подробнее см. раздел 3.3.1) (Mortensen Н., Bendtson I., 1993). При уменьшении гликемии ниже 13,5 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают в
2 раза - в среднем она составляет 0,03-0,06 ед/кг ежечасно внутримышечно. При поддержании гликемии в указанных пределах, отсутствии ацидоза любой этиологии и ликвидации дегидратации больного переводят на подкожное введение инсулина в той же дозе с интервалом 2-3 ч в зависимости от уровня гликемии.
Восстановление дефицита калия начинается либо сразу (в случае лабораторного подтверждения его низкого уровня в крови), либо через 2 ч от начала инфузионной терапии в дозе 3-4 ммоль/л на 1 кг фактической массы тела в сутки (1 мл 7,5 % раствора КС1 соответствует 1 ммоль/л).
При подгверждении наличия сопутствующего лактацидоза вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия, необходимое количество которого рассчитывают по формуле: масса тела (кг) х 0,15 х BE (ммоль/л), где 0,15 - фактор внеклеточного пространства.
Кроме перечисленных лечебных мероприятий, детям в состоянии гиперосмолярной некетоацидотической комы назначают гепарин по 5000 ЕД внутривенно 2 раза в сутки под контролем системы гемостаза, витамины группы В и С, а также антибиотики широкого спектра действия.
Осложнения, сопутствующие данному виду комы и ее терапии аналогичны таковым при диабетическом кетоацидозе.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6