Ситуационная задача № 4

по синдрому ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

(для преподавателя)

(материал № 3)

       В СВП обратилась больная И. 47 лет с жалобами на кровотечение из половых путей, утомляемость.

Из анамнеза: 15 дней  назад после трех месяцев отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. Последние 2-3 года менструации через 2-3 месяца по 10-15 дней, умеренные. Было 4 беременности: 2 – нормальные роды, 2 – артифициальные аборты. Домохозяйка.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Пульс 88 в минуту ритмичный, А/Д 130/85;  130/85 мм рт. ст.

Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки не изменена, наружный зев щелевидный. Выделения кровянистые, умеренные.

Влагалищное исследование: Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Тело матки в AFV, не увеличено, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды глубокие, параметрий свободен.

Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4

по синдрому ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

(для преподавателя)

Этап

Необходимый комплекс выполняемых студентом действий

1

Прием больной  в кабинете ВОП (применил навыки невербального и вербального межличностного общения). Тщательно собрал жалобы (основные: кровотечение; второстепенные: утомляемость.

2

Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и течение: 15 дней  назад после трех месяцев отсутствия менструации началось кровотечение. Последние 2-3 года менструации через 2-3 месяца по 10-15 дней, умеренные.

3

Соблюдая последовательность, задавал вопросы для сбора сведений о жизни больного, имеющие значение для выяснения характера настоящего заболевания:

    Общебиографические сведения (место рождения, семейное положение, профессия и т. д.); Жилищно-бытовые условия; Неблагоприятные условия и производственные вредности; Какие болезни перенес больной; Наследственный анамнез; Аллергологический анамнез; Эпид. анамнез; Специальный акушерский анамнез:

-Гинекологические заболевания (обследования, лечения);

-Сколько было беременностей, чем закончились, осложнения;

-Дата последней менструации;

4

Тщательно собрал историю жизни и выяснил, что  значимых данных нет. Определил факторы риска: не управляемые - возраст 47лет; управляемые - перенесенные аборты, избыточный вес. Определил проблемы больной: основную – кровотечение из половых путей; сопутствующая – утомляемость.

5

Приступил к объективному осмотру  (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояния  больной  с соответствующим синдромом).

    Быстрая первичная оценка состояния;
    Оценил кожные покровы больной на наличие бледности, влажности (выраженность анемии);  Измерил АД для оценки тяжести кровопотери; Определил частоту, наполнение пульса для оценки тяжести кровопотери ; Осмотрел шею, при необходимости пропальпировал щитовидную железу; Провел наружный гинекологический осмотр ( состояние молочных желез,  наружные половые органы); Провел  осмотр в зеркалах с целью выявления изменений шейки матки и для исключения фоновых и предраковых заболеваний, и  выяснения интенсивности и места  кровотечения; Провел бимануальный осмотр с целью выявления органических изменений органов малого таза, обратил внимание на состояние влагалища и шейки матки (консистенцию), определил размеры, подвижность, болезненность, состояние придатков матки и параметрия.

6

Предварительный диагноз – Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода.

  (категория 2).

7

Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования,  проведение которых возможно в условиях СП и СВП

(категория 3.1):

-мобилизация персонала

- вызвал скорую помощь для госпитализации в ближайший гинекологический стационар или гинекологическое отделение родильного дома;

-Измерил АД в спокойном состоянии в положении лежа;

-Определил пульс на периферии;

-Определил группу и Rh-фактор (категория 3.1);

-Назначил общий анализ крови (для уточнения наличия анемии и тяжести кровопотери ) до приезда скорой помощи;

Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования,  проведение которых возможно за пределами СП и СВП (категория 3.2):

-Протромбиновый индекс; коагулограмма;

- УЗИ  органов малого таза (для выявления  гиперпластических процессов эндометрия, органических изменений);

- РВА или лечебно-диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба;

- Консультация эндокринолога при изменении гормонального статуса;

8

Студент комментирует цель и каждый выполняемый шаг соответствующего практического навыка:

    Определение частоты и наполнение  пульса; Измерение АД на руках для оценки тяжести кровопотери; Провел осмотр в зеркалах; Провел биманульный осмотр;

9

-Позвал на помощь - мобилизовал персонал.

-Быстро оценил состояние.

- Измерил артериальное давление и пульс.

-Провел осмотр в зеркалах:

  1.Попросил женщину опорожнить мочевой пузырь и уложил на гинекологическое кресло ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. 

  2.Помыл руки и надел медицинские перчатки.

  3.Взял зеркало Куско в правую руку, положение зеркала в руке замком вправо или зеркало Симпсона ручкой вправо.

  4.Большим и указательным пальцем левой руки развел наружные половые губы пациентке и створчатое зеркало ввел во влагалище в сомкнутым виде косо по отношению к срамной щели. При применении зеркала Симпсона для введения подъемника оттянул промежность зеркалом и параллельно ввел подъемник.

  5.Продвинув зеркало до половины, осторожным движением повернул винтовой частью вниз, одновременно продвинул зеркало в глубь и с помощью замка раскрыл створки так, чтобы шейка матки _оказалась между створками.

  6.Осмотрел слизистую стенку влагалища, шейки матки и характер выделений из них.

  7.Удалил зеркало Куско, не смыкая полностью створки, если зеркало Симпсона - удалил в обратной последовательности

  8. Деконтаминировал зеркала и перчатки.

-Провел бимануальный осмотр:

  1.Попросил женщину опорожнить мочевой пузырь и уложил на гинекологическое кресло ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах

  2.Помыл руки и надел медицинские перчатки.

  3.Большим и указательным пальцем левой руки развел наружные половые губы пациентке и осторожно ввел средний палец правой руки во влагалище, оттягивая заднюю стенку книзу и затем ввел указательный палец той же руки.

  4.Произвел обследование влагалищной части шейки матки – определил длину, консистенцию и положение относительно таза.

  5.Левую руку ладонной поверхностью положил на переднюю брюшную стенку над лоном и пропальпировал тело матки – определил положение, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность. 

  6.Поочередно перевел руки справа и слева от матки, пальпируя придатки с обеих сторон – определил болезненность и наличие образований.

  7.В последнюю очередь осмотрел параметрий, своды влагалища и костное кольцо таза.

  8.Снял перчатки, деконтаминировал и вымыл руки.

-ВОП сопровождает больную на скорой помощи непосредственно  в родильный дом или гинекологический стационар.

10

После комплексного обследования  студент демонстрирует знания по интерпретации полученных лабораторно-инструментальных данных. Согласно жалобам больной: кровотечение из половых путей в течение 15 дней после трех месяцев задержки, утомляемость, гинекологического исследования – слизистая влагалища и шейки матки не изменена, нормальные размеры тела матки, закрытый зев, неизмененные придатки, умеренные кровянистые выделения, возраст 47 лет. Диагноз: Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода. Анемия II  степени тяжести. Сопутствующее: Ожирение II степени. соответствует  категории 3.2

11

Студент проводит дифференциальную диагностику с:

    Заболеваниями тела матки (миома, гиперпластические процессы эндометрия, рак эндометрия ); Заболеваниями шейки матки (эрозия, полип, цервицит, рак);

12

При консультации больной в стационаре студент выставляет окончательный диагноз: Основной: Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода. Осложнение основного заболевания: Анемия II  степени тяжести. Сопутствующее: Ожирение II степени.

13 

По возвращении больной со стационарного лечения  оформляет окончательный диагноз на основании выписного эпикриза.

Собирает данные у больной или его родственников по назначенным не медикаментозным рекомендациям и проведенному лечению лекарственными средствами;

по показаниям выполняет или повторяет ряд лабораторно-инструментальных исследований с целью определения дальнейшей тактики ведения. 

14

Студент определяет, что больная нуждается в третичной «Б» профилактике и объясняет практические шаги соответствующего вида профилактики – продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения по рекомендации врача стационара.

15
    Обучил больную  соответствующим практическим навыкам для качественного контроля заболевания. (АД ежедневно и гемоглобина 1 раз в месяц до нормализации показателей Нb);

Назначил (по показаниям):

    Аутотренинг (устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций) Лечебное питание:

-При дисфункциональном маточном кровотечении климактерического периода и сопутствующем ожирении – ограничение суточного калоража питания, исключение продуктов возбуждающих ЦНС и сердечно-сосудистую систему – крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе; продуктов вызывающих усиление газообразования, вздутие кишечника – бобы, горох, газированные напитки; ограничение поваренной соли до 5-6 гр. в сутки, острых блюд, припав и продуктов, содержащих животные жиры; обогащение рациона продуктами содержащими Mg и К; включение в диету свежей рыбы;

    Борьба с гиподинамией (применять регулярные допустимые динамические физические нагрузки)
    Консультация психотерапевта; Фитотерапия (шиповник); Обучение больной навыкам измерения АД; подсчета ЧСС и пульса, правилам приема гормональных препаратов;

16

Назначил медикаментозное лечение согласно назначениям акушера-гинеколога стационара.

Студент тщательно информировал больную о цели, значении и схеме приема лекарственных средств по показаниям, определяя лечение препаратами доказанной эффективности:

-Гормональные препараты – Норколут с 5-го по 25-ый день менструального цикла по 1 таблетки 2 раза в день или 17-ОПК 125мг 1,0 мл в/м на 15-17-19 дни цикла в течении 3-6 циклов или подавление менструального цикла – 17-ОПК 125мг 1,0 мл 2 раза в неделю – 6 месяцев, Омнадрен 250 мг 1,0 мл в/м 1 раз в месяц – 3 цикла.

-Препараты железа: гино-тардиферон (мальтофер, феррум лек, сорбифер, глобекс) 1 таб. 1-2 раза в день 3 месяца.

17

Студент,  применяя навыки МЛО, провел обратную связь по тактике ведения беременной, задавая проверочные вопросы и убеждаясь в правильности понимания беременной назначенного лечения. В зависимости от имеющейся патологии  определил дату и время повторного визита больной в СП или СВП для повторной оценки состояния и контроля эффективности назначенного лечения.

18

Группа Д - III  - это больные, перенесшие дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода нуждающиеся  в лечении и диспансерном наблюдении в течение года.

19

Студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги по третичной профилактике:

а) предупреждение острых и хронических  осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых лабораторно-инструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения препаратами доказанной эффективности, динамическое наблюдение;

б )продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.

20

ЭТАПЫ диспансеризации, после установления окончательного диагноза:

Рекомендуется следующая периодичность посещения СВП:

1.После дисфункционального маточного кровотечения климактерического периода больная должна посещать СВП  ежемесячно в течение проводимой терапии.

2.При необходимости консультация акушер - гинеколога, гематолога.

3.Измерение гемоглобина 1 раз в месяц до его нормализации;


Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

по синдрому  ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(для преподавателя)

Показатели, полученные в доврачебном кабинете

Рост

156см

Вес

85кг

ИМТ

35  N  18,5-24,9

Температура тела

36,5

АД

130/85;  130/85  мм рт. ст.

Пульс

88  уд. в минуту

       Данные проведенных общеклинических обследований

Общий анализ крови

  Норма

    Гемоглобин –90г/л;  Гемоглобин – 120-140 г/л; Эритроциты –3.0-4х1012л;  Эритроциты –3.5-4.7х1012л; Лейкоциты –4.7х109л  Лейкоциты – 4-9 х109л 

  - палочкоядерные – 1%  - палочкоядерные – 1-6%;

  - сегментоядерные – 58%;  - сегментоядерные – 47-72%;

  - эозинофилы – 1%;  - эозинофилы – 0.5-5%;

  - базофилы – ( - );  - базофилы 0-1%;

  - моноциты – 4%;  - моноциты – 3-11%;        

    СОЭ –10 мм/час.  СОЭ –2-15 мм/час.

Общий анализ мочи

  Норма

    Количество – 150 мл;  Количество – 200 мл; 
    Цвет – светло-желтая;  Цвет – светло-желтая; Относительная плотность мочи – 1015  Относительная плотность

  мочи – 1004-1024

    Прозрачность –; прозрачная  Прозрачность –; прозрачная Реакция – кислая;  Реакция – кислая; Белок – следы;  Белок –abs; Желчные пигменты – отрицательные  Желчные пигменты –  ;  отрицательные Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;  Эпителий – 1-2 в поле зрения;  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

УЗИ

Матка в AFV размерами 57 Х 38 Х 46мм, контуры ровные; структура однородная. Эндометрий 13мм. Правый яичник размерами 23 х 21мм,  структура гомогенная. Левый яичник 32 х 28мм, в нем фолликмм, 12мм. Своды свободные. В брюшной полости свободной жидкости нет. Заключение: ЭХО признаки атрезии фолликулов.

Гистологическое исследование соскоба
    На препарате железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без признаков малигнизации, что соответствует атрезии фолликулов.


Дополнительная информация к ситуационной задаче № 4

по синдрому  ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(для студента)

Показатели, полученные в доврачебном кабинете

Рост

156см

Вес

85кг

ИМТ

Температура тела

36,5

АД

130/85;  130/85  мм рт. ст.

Пульс

88  уд. в минуту

Данные проведенных общеклинических обследований

Общий анализ крови
    Гемоглобин – 90 г/л; Эритроциты –3.0-4х1012л; Лейкоциты – 4,7х109л

- палочкоядерные – 1%;

- сегментоядерные – 58%;

- эозинофилы – 1%;

- базофилы – ( - );

-моноциты – 4%;

СОЭ –10 мм/час.

Общий анализ мочи
    Количество – 150 мл;
    Цвет – светло-желтый; Относительная плотность мочи – 1015 Прозрачность – прозрачная; Реакция – кислая; Белок – следы;  Желчные пигменты – отрицательные; Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

УЗИ

Матка в AFV размерами 57 Х 38 Х 46мм, контуры ровные; структура однородная. Эндометрий 13мм. Правый яичник размерами 23 х 21мм,  структура гомогенная. Левый яичник 32 х 28мм, в нем фолликмм, 12мм. Своды свободные. В брюшной полости свободной жидкости нет.


Гистологическое исследование соскоба
    На препарате железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без признаков малигнизации, что соответствует атрезии фолликулов.