Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна (стр. 6 )

Специализированные продукты питания используются в диетотерапии больных с ожирением в качестве лечебных и профилактических средств для повышения эффективности диетотерапии, профилактики возможных осложнений в ходе диетотерапии, нормализации функционирования сердечно-сосудистой системы. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания.

Специализированными продуктами питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

В качестве специализированных продуктов питания в лечебно-профилактических учреждениях кардиологического профиля могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи.

Адекватное применение специализированных диетических продуктов и смесей для энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище, разработанных с использованием современных технологий является составной частью комплекса диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях.

Индивидуальная диета назначается конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных пищевых продуктов, формируется индивидуально в соответствии с показателями композиционного состава тела, энергетического обмена и наличия осложнений.

Одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных ожирением является включение в стандартные диеты специализированных пищевых продуктов в виде смесей для энтерального питания, не только сбалансированных по макро - и микронутриентному составу и адаптированных к функциональному состоянию организма, но и обладающих направленным лечебным эффектом.

Энтеральное питание у больных ожирением может применяться с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности, а также при необходимости увеличения содержания в рационе конкретного макро - или микронутриента (белка, пищевых волокон, калия).

В качестве нутритивной поддержки используются как стандартные, так и специализированные смеси для энтерального питания с модифицированным химическим составов. Дозу и способ введения энтеральных пищевых смесей устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

Таблица 1.

Классификация СПП для энтерального питания, рекомендованных для применения в диетотерапии больных ожирением

Тип СПП	Характеристика	Примеры
Стандартные смеси	Могут использоваться в качестве полноценной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку. Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макро - и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма при патологическом процессе.	Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламинмодуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомпликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит.
Полуэлементные смеси	Сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта	Пептамен, Нутриэн, Элементал, Импакт Орал Resourse 2.0+fibre
Модули МСТ модуль	Содержат отдельные пищевые вечества направленного метода.	Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль

3.3.        РЕЗУЛЬТАТЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

В отделении сердечно-сосудистой патологии клиники ФГБНУ «НИИ питания» было обследовано 422 пациента с различной степенью ожирения. Вошедшие в исследование больные были госпитализированы в отделение сердечно-сосудистой патологии (зав. – к. м.н. ) клиники ФГБНУ «НИИ питания» (дир. – акад. РАН, проф. ) В зависимости от степени ожирения все больные были разделены на три группы: I ст. ожирения (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2),  n=52, II степень ожирения (ИМТ 35,0 - 39,9 кг/м2),  n=96, III степень ожирения (ИМТ 40,0 - 49,9 кг/м2),  n=274. Учитывая низкую распространенность СОАС при ожирении I степени, в дальнейшее исследование были включены пациенты II и III степени ожирения.

Оценка пищевого статуса пациентов включала анализ фактического питания в домашних условиях, оценку показателей композиционного состава тела пациентов методом биоимпедансометрии, оценку лабораторных показателей крови.

При анализе фактического питания в домашних условиях у пациентов исследуемых групп нами было установлено, что питание пациентов с ожирением II и III ст. с  СОАС характеризуется повышенной калорийностью рациона (3312±201 ккал/сут и 3160,9±152,7 ккал/сут, соотв.), избыточным потреблением жира (164,1±12,3 г/сут и 158,6±9,9 г/сут, соотв.)  и углеводов (441,1±81,1 г/сут и 400,4±76,1 г/сут, соотв.), недостаточным потреблением пищевых волокон (10,6±1,1г/сут и 13,6±0,9 г/сут, соотв.).

При оценке показателей композиционного состава тела у пациентов обследованных групп было выявлено увеличение относительно нормальных величин содержания жировой массы, скелетно-мышечной массы, а также общей жидкости независимо от  наличия СОАС.

При анализе биохимических показателей крови нами установлено, что во всех исследуемых группах наблюдалось повышение уровня триглицеридов выше референсных значений. У пациентов с тяжелой ст. СОАС  уровень триглицеридов достоверно превысил таковой в группе пациентов с СОАС легкой ст. (2,28±0,15 и 1,78±0,2 ммоль/л, соответств., p<0,05). Уровень мочевой кислоты повышался по мере прогрессирования тяжести СОАС  и составил 442,1±10,7 мкмоль/л в группе СОАС тяжелой ст., (достоверно выше, чем в группе СОАС легкой ст. - 395,0±24,7 мкмоль/л, p<0,05). Во  всех исследуемых группах уровень гликозилированного гемоглобина превышал референсные значения.

Среди пациентов с III ст. ожирения уровень триглицеридов был достоверно выше при наличии СОАС, чем в группе без СОАС (2,2±0,14 ммоль/л и  1,9±0,09ммоль/л, соотв., р=0,019). 

У пациентов с СОАС и ожирением II и III ст. уровень мочевой кислоты (433,7±17,2 мкмоль/л и 447,9±10,3 мкмоль/л, соотв.) был достоверно выше, чем в соответствующих группах без СОАС (366,6±13,7 мкмоль/л и 419,2±7,86 мкмоль/л соотв., р<0,05). Достоверное повышение уровня мочевой кислоты при СОАС может быть следствием того, что мочевая кислота является фактором антиоксидантной защиты организма и ее увеличение возникает в ответ на выраженный оксилительный стресс при СОАС. Другим возможным объяснением повышения уровня мочевой кислоты может служить развитие эндотелиальной дисфункции у пациентов с СОАС и ожирением, что приводит к прогрессирующему нарушению фильтрационной функции почек.

У больных с ожирением III ст. и СОАС уровень  инсулина был достоверно выше, чем уровень инсулина в группе контроля без СОАС (30,5±2,7 мкМЕ/мл и 22,7±1,7 мкМЕ/мл, соотв., р=0,012). Развитие инсулинорезистентности у пациентов с ожирением и СОАС связано, в первую очередь, с развитием окислительного стресса вследствие интермиттирующей гипоксии. Кроме того, механизмами, ответственными за нарушение чувствительности тканей к инсулину при СОАС, являются  активация вегетативной нервной системы с развитием симато-вагального дисбаланса,  повышение уровня глюкокортикоидов, повышенная дневная сонливость, избыточная продукция провоспалительных цитокинов.

Таким образом, результаты, полученные нами при анализе биохимических показателей крови у пациентов с СОАС и ожирением, свидетельствуют о наличии у них нарушений  различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и углеводного обмена).

При исследовании показателей основного обмена нами было показано, что у пациентов с СОАС и ожирением II ст. показатели основного обмена были достоверно выше, чем в группе пациентов II ст. ожирения без СОАС (2046±138,0 ккал/сут и  1678±75,6 ккал/сут, соотв., р=0,018); СОЖ составила 141,4±17,6 г/сут и 102±11,6 г/сут, соотв., р=0,04, а СОУ - 126,6±20,1 г/сут и  170,9±24,0 г/сут, соотв., (p<0,05).

В группе пациентов с ожирением III ст. и СОАС показатели основного обмена также достоверно превышали соответствующие показатели в группе без СОАС (2430,6±50,6 ккал/сут против 2159,7±51,0 ккал/сут, р=0,01), СОЖ была ( 177,6±7,3г/сут и 130,1±6,46 г/сут, соотв.,  р=0,05, а СОБ имела лишь тенденцию к повышению (88,6±4,7г/сут против 78,4±2,76 г/сут соотв., р=0,09). Напротив,  СОУ была достоверно выше в группе пациентов без СОАС.

В группе пациентов III ст. ожирения без СОАС отмечались более высокие показатели СОЖ, чем в группе II ст. ожирения (130,1±6,4 и 102±11,6 г/сут соотв., p<0,05). По скорости окисления других макронутриентов нами не было получено достоверных различий.

У пациентов с СОАС показатели основного обмена составили 2430,6±50,6 ккал/сут в группе пациентов с ожирением III ст. и 2046±138,0 ккал/сут - в группе пациентов с ожирением II ст., (p<0,05). Полученные данные также свидетельствуют о достоверном увеличении СОЖ в группе пациентов с СОАС и III ст. ожирения по сравнению со II ст. ожирения (177,6±7,3 и 141,4±17,6 соотв., p<0,05), а также о соответствующем увеличении СОУ (146,1±7,3 г/сут в группе с СОАС и ожирением III ст. и 126,6±20,1 г/сут в группе с СОАС и ожирениемIIст., p<0,05).

Таким образом, ожирение в сочетании с СОАС сопровождается выраженными изменениями пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов, включая более высокую потребность в энергии по сравнению с пациентами без СОАС, что обосновывает необходимость оптимизации рационов питания у данной категории больных. Нутриметаболомный статус пациентов с ожирением  III ст. характеризуется повышением уровня основного обмена и увеличением СОЖ по сравнению с пациентами II ст. ожирения независимо от наличия СОАС.

Таким образом, ожирение в сочетании с СОАС сопровождается выраженными изменениями пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов, включая более высокую потребность в энергии по сравнению с пациентами без СОАС, что обосновывает необходимость оптимизации рационов питания у данной категории больных.