Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна (стр. 1 )

Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна

Проект

Клинические рекомендации

Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна

Москва 2015

Содержание

Стр.
Разработчики……………………………………………………………………….	3
Введение……………………………………………………………………….	4
Методология…………………………………………………………………..	5
Описание медицинской разработки.………………………………………..	6
Диагностика пищевого статуса больных с синдромом обструктивного апноэ сна на фоне ожирения………………………………………………. Клиническое обследование больного и оценка его фактического питания………………………………………………………………. Оценка композиционного состава тела……………………………. Оценка показателей метаболометрии……………………………… Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса …………………………………………...	6 8 9 11 15
Методология диетотерапии больных с ожирением 3.2.1.Специализированные продукты питания, смеси для энтерального питания рекомендованные для больных с ожирением……………………	18 20
Результаты научно-исследовательской работы………………………	21
Сведения о патентовании………………………………………………	30
Степень готовности медицинской технологии к внедрению……….	30
Область применения медицинской технологии…………………….	30
Реализация в практике………………………………………………..	30
Заключение……………………………………………………………………	30
Список литературы……………………………………………………………. Приложение………………………………………………………………………	31 40

Разработчики: Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор; директор ФГБНУ «НИИ питания» , к. м.н. , к. м.н. , к. м.н. , к. м.н. , к. м.н. , 

Организация-разработчик: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания»

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, тесно ассоциированное с рядом метаболических, эндокринологических и сердечно-сосудистых заболеваний, и являющееся одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире.

Повсеместный рост ожирения приводит к прогрессирующему росту ассоциированных с ним заболеваний. Среди состояний, патогенетически тесно связанных с ожирением, особую роль играет синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами остановок дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей, что приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости.  В настоящее время доказана связь СОАС с развитием ожирения, сахарного диабета 2 типа и «преддиабетических» состояний (инсулинорезистентности, гипергликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе), атеросклероза и ассоциированных с нимсердечно-сосудистых заболеваний, а также с артериальной гипертензией, в том числе рефрактерной к терапии, нарушениями ритма и проводимости сердца, хронической сердечной недостаточностью, внезапной сердечной смертью, эректильной дисфукцией.

Золотым стандартом лечения СОАС, в т. ч. у больных с ожирением, является респираторная вентиляционная поддержка в постоянном (CPAP-терапия) или двухуровневом режиме (ВРАР-терапия). Тем не менее, диетотерапия и модификация образа жизни остаются актуальными способами ведения данной категории больных. Комплексная терапия пациентов с СОАС и ожирением, включающая модификацию образа жизни и аппаратные методы лечения (респираторная вентиляционная поддержка) является наиболее предпочтительным способом лечения пациентов с СОАС и ожирением.

Основными требованиями к лечебному питанию при ожирении являются: разнообразие рациона, соответствие макро - и микронутриентного состава и энергетической ценности рациона потребностям пациента, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от степени ожирения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Исследования показателей нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением и сопутствующим СОАС немногочисленны, что делает актуальным изучение метаболического статуса и разработку специализированной диетотерапии для этой категории пациентов.

В стратегии улучшения качества медицинской помощи больных ожирением важную роль играет своевременная диагностика нарушений пищевого статуса как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро - и микронутриентами, характеризующего компонентный состав тела, обменные процессы на уровне целостного организма, позволяющего оценить риск сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний.

Многоуровневая диагностика нарушений пищевого статуса у больных ожирением, оценка выраженности метаболических нарушений и стратификация риска развития осложнений ожирения, необходимы для назначения специализированной персонифицированной диетотерапии, что позволит повысить эффективность и безопасность комплексной терапии больных ожирением и оказывать всестороннее воздействие на профилактику возможных осложнений.

2. МЕТОДОЛОГИЯ

Технология диетологического лечения больных ожирением должна быть основана на оценке их пищевого и метаболического статуса. Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных с ожирением представляется целесообразным использование многоуровневого методического подхода, включающий в себя клиническое обследование больного и оценку его фактического питания, оценку композиционного состава тела, оценка показателей метаболометрии, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса.

Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных являются:

•        оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента;

•        оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин для каждого пациента;

•        сопоставление метаболических данных с данными, полученными в  специальных  исследованиях  (биохимические, иммуноферментные, витаминно-микроэлементные исследования);

•        расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций  для диетотерапии  данной патологии с применением специализированной нутритивной поддержки.

Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются отклонения энергетического и белкового метаболизма.

Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминно-микроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача. Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей патогенеза заболевания и характера специальных измерений.

Белковые нарушения  также корригируются в первую очередь восстановлением нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых необходима  специальная диагностика и применение специальных терапевтических мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная  часть скорости оборота белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В случаях белковой недостаточности  особенно важно соблюдение сбалансированной аминограммы лечебного рациона. 

Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен  в периоде покоя и  при физической деятельности.  Снижение скорости окисления жира в принципе характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований. Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком при лечении ожирения. 

Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70 кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена.

В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета состава корригирующего лечебного рациона.

Показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, ангиотензин II, натрийуретические пептиды).

Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение калорийности, т. к. это приводит к потере мышечного компонента тела,  снижению уровня энерготрат покоя, увеличению риска рецидива заболевания (прогрессирования массы тела) в ранний постстационарный период.

Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании стандартных лечебных диет, специализированных диет для больных ожирением (с модифицированным макронутриентным составом), специализированных продуктов питания (СПП) для энтерального питания, продуктов с заданным химическим составом, а также путем включения в диетотерапию биологически активных добавок (БАД) к пище. Это позволяет улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом, оказывать профилактическое воздействие на развитие возможных осложнений (в частности синдрома обструктивного апноэ сна).