Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна (стр. 7 )

Повышение уровня основного обмена у пациентов с повторяющимися эпизодами апноэ, вероятнее всего, связано с интенсивной дыхательной работой и постоянными микропробуждениями головного мозга, возрастанием симпатической активности и повышением уровня кортизола у этих больных. Снижение СОУ у этих пациентов может быть следствием развития инсулинорезистентности при СОАС, в результате чего глюкоза не используется организмом в качестве энергетического субстрата. Вероятно, повышение СОЖ в этом случае происходит компенсаторно.

Современная диетотерапия при ожирении и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности диеты, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, пищевых волокон (ПВ), адекватного содержания витаминов, макро - и микроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного больного.

В настоящее время согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г № 000 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» введена новая номенклатура диет (система стандартных диет).

Для больных с ожирением применяется стандартная антиатерогенная диета, имеющая среднесуточную энергетическую ценность 2288 ккал и определенный химический состав (белки – 99,5 г/сут, жиры - 71,5 г/сут, углеводы - 311,8г/сут) (Табл.1,2).

Табл.1

Среднесуточное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность антиатерогенной диеты

Дни недели	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
Понедельник	91,3	79,2	242,7
Вторник	98,6	95,6	234,8
Среда	90,1	82,0	242,8
Четверг	97,3	96,6	210,3
Пятница	83,9	64,0	235,2
Суббота	83,0	60,4	218,4
Воскресенье	94,4	60,7	248,0
Среднее: (за неделю)	91,4	77,1	232,6
+ Буфетная продукция	14,5	4,2	110,1
Всего	105,9	81,3	342,7
% потерь при тепловой обработке	-6%	-12%	-9%
Итого:	99,5 (17% энергии)	71,5 (28% энергии)	311,8 (55% энергии)

Химический состав и энергетическая ценность примерного дня стандартной антиатерогенной диеты представлена в табл.2.

Табл.2

Химический состав и энергетическая ценность примерного дня стандартной антиатерогенной диеты

Наименование блюда	Вес блюда, г	Содержание, г
белки	жиры	углеводы
I Завтрак
1.Омлет белковый паровой без соли	110	9,1	1,5	2,6
2.Салат из моркови и яблок со сметаной	170/10	1,8	1,8	14,1
3.Каша пшенная молочная, с маслом сливочным	200/10	8,7	13,1	43,9
4.Кофейный напиток с молоком	130/50	1,4	1,6	2,3
II Завтрак
1.Фрукты свежие (яблоки)	150	0,5	0,5	12,9
Обед
1.Суп перловый вегетарианский, без соли	250	1,7	2,7	12,1
2.Плов с отварным мясом без соли	55/200	23,0	11,4	46,7
3.Компот из сухофруктов с сахаром	200	0,6	0,2	34,6
Полдник
1.Отвар шиповника	200	-	-	-
2.Чернослив размоченный	60	1,1	0,3	26,4
Ужин
1.Рыба отварная, соус «Польский», без соли	100/60	24,8	6,7	3,6
2.Капуста цветная и брокколи в молочном соусе	190	9,1	9,8	13,7
3.Биточки (запеканка) морковно-яблочные	200	5,8	7,7	26,5
4.Чай с молоком	130/50	1,4	1,6	2,3
На ночь
Кефир или йогурт	180	5,4	1,8	7,2
Итого:	94,4	60,7	248,0
+ буфетная продукция
Хлеб ржаной  (или с отрубями)	100	6,6	1,2	34,2
Хлеб пшеничный	100	7,7	3,0	50,1
Сахар	25	-	-	24,9
Лимон	30	0,2	-	0,9
Итого:	14,5	4,2	110,1
ВСЕГО:	108,9	64,9	358,1

В ходе настоящего исследования нами было установлено, что существующий стандартный рацион для больных ожирением  не полностью учитывает энергетические потребности и особенности метаболизма пациентов с СОАС и ожирением, что также было показано ранее [de Jonge L., 2012, Kezirian E., 2008, Ucok K., 2011].

Чрезмерное снижение суточной калорийности рациона при ожирении приводит к снижению уровня основного обмена, что в последующем снижает эффективность диетотерапии [Ravussin E.,1985]. Напротив, умеренное снижение суточной калорийности рациона (на 250-500 ккал/сут) способствует редукции массы тела и снижению сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ожирением [Mayo clinic special report, 2010.].

В связи с этими данными существующий стандартный рацион был модифицирован нами за счет включения СПП для энтерального питания Импакт Орал, Нестле (Швейцария). В упаковке продукта (237 мл) содержится 334 ккал, 18 г белка, 44,8 г углеводов, 9,2 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, 3,3 г пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (табл.3).

Табл.3

Состав специализированного пищевого продукта для энтерального питания «Импакт Орал»

Пищевая ценность	Ед. изм.	На 100 мл.	На 237 мл.
Калорийность	ккал. кдж.	141 595	334 1410
Белки	гр.	7,6	18
включая L-Аргинин	гр.	1,8	4,2
включая Нуклеотиды	гр.	0,18	0,43
Углеводы	гр.	18,9	44,8
Из которых: Моно/дисахариды Лактоза	гр. гр.	11,1 0,0	26,3 0,0
Жиры Из которого насыщенные мононенасыщенные полиненасыщенные Омега-3 жирные кислоты, в том числе эйкозапентаеновая (EPA)/ докозагексаеновая (DNA)	гр. гр. гр. гр. гр. гр.	3,9 1,8 0,73 1,3 0,6 0,5	9,2 4,3 1,7 3,1 1,4 1,1
Пищевые волокна (растворимые)	гр.	1,4	3,3
Минералы и микроэлементы
Натрий	мг.	148	350
Калий	мг.	190	450
Кальций	мг.	114	270
Фосфор	мг.	101	240
Магний	мг.	32	76
Железо	мг.	1,7	4
Цинк	мг.	2,1	5
Медь	мг.	0,25	0,6
Марганец	мг.	0,3	0,7
Хром	мкг.	14,1	33,3
Молибден	мкг.	22,5	53,3
Селен	мкг.	6,6	15,6
Йод	мкг.	21	50
Витамины
Витамин А	мкг.	139	330
Витамин С	мг.	30,5	72,3
Витамин D 3	мкг.	0,94	2,2
Витамин Е	мг.	4,2	10
Витамин К	мкг.	9,4	22,3
Витамин B 1	мг.	0,17	0,4
Витамин B 2	мг.	0,25	0,6
Ниацин	мг.	2,2	5,3
Витамин B 6	мг.	0,21	0,5
Фолиевая кислота	мкг.	28	66,7
Пантотеновая кислота	мг.	1,14	2,7
Витамин B 12	мкг.	0,8	1,9
Биотин	мкг.	10,1	24
Холин	мг.	38	89

Для оценки эффективности комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением нами было обследовано 90 больных с ожирением III ст. и СОАС, из которых 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету, 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания в дополнение к основному рациону