Ситуационная задача № 2

по синдрому ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

(для преподавателя)

(материал № 3)

В СВП обратилась больная А. 27 лет с жалобами на боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей, тошноту, рвоту по утрам.

Из анамнеза: В течение 10 дней беспокоили тянущие боли внизу живота. Накануне вечером появились кровянистые выделения. Отмечает задержку менструации на 2,5 месяца. От беременности не предохраняется. Вредных привычек не имеет. Домохозяйка.

Акушерский анамнез: Было 3 беременности -1 срочные роды, 2 артифициальных аборта без осложнений.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. А/Д 100/60, 90/60 мм рт. ст. Пульс 80 в мин. ритмичный.

Гинекологическое исследование: В зеркалах – цианоз слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки, наружный зев щелевидный. Выделения кровянистые, скудные.

Бимануальный осмотр: Зев закрыт. Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, тонус повышен. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие.

Дополнительная информация к ситуационной задаче № 2

по синдрому ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

(для преподавателя)

Этап

Необходимый комплекс выполняемых студентом действий

1

Прием больной  в кабинете ВОП (применил навыки невербального и вербального межличностного общения). Тщательно собрал жалобы (основные: кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и пояснице; второстепенные: тошнота, рвота по утрам.

2

Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и течение: Болеет в течение 10 дней – беспокоили боли внизу живота, накануне появились кровянистые выделения.

3

Соблюдая последовательность, задавал вопросы для сбора сведений о жизни больного, имеющие значение для выяснения характера настоящего заболевания:

    Общебиографические сведения (место рождения, семейное положение, профессия и т. д.); Жилищно-бытовые условия; Неблагоприятные условия и производственные вредности; Какие болезни перенес больной; Наследственный анамнез; Аллергологический анамнез; Эпид. анамнез; Специальный акушерский анамнез:

-Гинекологические заболевания (обследование, лечение);

-Сколько было беременностей, чем закончились, осложнения;

-Дата последней менструации;

-Осмотр в зеркалах

-Бимануальный осмотр (размеры матки, тонус)

4

Тщательно собрал историю жизни и выяснил, что  значимых данных нет. Определил факторы риска: не управляемые - возраст 27 лет; управляемые - перенесенные аборты, не применяет контрацепцию. Определил проблемы беременной: основная – кровотечение из половых путей, тянущие боли внизу живота; сопутствующая – тошнота, однократная рвота по утрам.

5

Приступил к объективному осмотру  (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование состояния  беременной  с соответствующим синдромом).

    Быстрая первичная оценка состояния: оценил сознание и общее состояние больной;
    Оценил кожные покровы больной на наличие бледности, влажности (выраженность анемии); Измерил АД для оценки тяжести кровопотери; Определил частоту, наполнение пульса для оценки тяжести кровопотери; Осмотрел шею, при необходимости пропальпировал щитовидную железу; Провел наружный гинекологический осмотр (состояние молочных желез, выделение молозива, наружные половые органы); Провел осмотр в зеркалах с целью выявления изменений шейки матки и выяснения интенсивности и места кровотечения при самопроизвольных абортах. Провел бимануальный осмотр с целью выявления беременности и ее срока, обратил внимание на состояние влагалища, шейки матки (консистенцию, открытие зева), определил размеры матки (соответствие сроку задержки менструации), тонус, подвижность,  болезненность, состояние придатков и параметрия;

6

Предварительный диагноз – Беременность IV, 8-9 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт.

  (категория 2).

7

.Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования,  проведение которых возможно в условиях СП и СВП

(категория 3.1):

- вызвал скорую помощь для госпитализации в ближайший гинекологический стационар или родильный дом;

-Измерение АД в спокойном состоянии в положении лежа;

-Определил пульс на периферии;

-Определил группу и Rh-фактор (категория 3.1);

-Тест на беременность

Определил и обосновал лабораторно-инструментальные обследования,  проведение которых возможно за пределами СП и СВП (категория 3.2):

-Протромбиновый индекс; коагулограмма;

-УЗИ органов малого таза для выявления беременности и ее осложнений;

-Обследование на выявление инфекции женских половых органов;

8

Студент комментирует цель и каждый выполняемый шаг соответствующего практического навыка:

    Определение частоты и наполнение  пульса; Измерение АД на руках для оценки тяжести кровопотери; Провел осмотр в зеркалах с целью выявления интенсивности и места кровотечения. Провел бимануальный осмотр.

9

-Позвал на помощь - мобилизовал персонал

-Быстро оценил дыхание и состояние сознания.

- Измерил артериальное давление и пульс

- Провел осмотр в зеркалах с целью выявления интенсивности и места кровотечения:

  1.Попросил женщину опорожнить мочевой пузырь и уложил на гинекологическое кресло ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. 

  2.Помыл руки и надел медицинские перчатки.

  3.Взял зеркало Куско в правую руку, положение зеркала в руке замком вправо или зеркало Симпсона ручкой вправо.

  4.Большим и указательным пальцем левой руки развел наружные половые губы пациентке и ввёл створчатое зеркало  во влагалище в сомкнутым виде косо по отношению к срамной щели. При применении зеркала Симпсона для введения подъемника оттянул промежность ложкой зеркала и параллельно ввел подъемник.

  5.Продвинув зеркало до половины, осторожным движением повернул замком вниз, одновременно продвинул зеркало в глубь и с помощью замка раскрыл створки так, чтобы шейка _оказалась между ними.

  6.Осмотрел слизистую стенку влагалища, шейки матки и характер выделений из них.

  7.Удалил зеркало Куско, не смыкая полностью створки, если зеркало Симпсона, то  удалил в обратной последовательности

  8. Деконтаминировал зеркала и перчатки.

- Провел бимануальный осмотр: 

  1.Попросил женщину опорожнить мочевой пузырь и уложил на гинекологическое кресло ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. 

2.Помыл руки и надел медицинские перчатки.

3.Большим и указательным пальцем левой руки развел наружные половые губы пациентке и осторожно ввел средний палец правой руки во влагалище, оттягивая заднюю стенку к низу,  затем ввел указательный палец той же руки.

4.Произвел обследование влагалищной части шейки матки – определил длину, величину, консистенцию и положение относи - тельно таза.

5.Левую руку ладонной поверхностью положил на переднюю брюшную стенку над лоном и пропальпировал тело матки – определил положение,  размеры, консистенция, подвижность, болезненность. 

6.Поочередно перевел руки справа и слева от матки, пальпируя придатки с обеих сторон – определяя болезненность и наличие образований.

7.В последнюю очередь осмотрел параметрий, своды влагалища и костное кольцо таза

8. Снял перчатки, деконтаминировал и вымыл руки.

-ВОП сопровождает больную на скорой помощи непосредственно  в родильный дом или гинекологический стационар;

10

После комплексного обследования  студент демонстрирует знания по интерпретации полученных лабораторно-инструментальных данных. Согласно жалобам больной: кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и пояснице тянущего характера, тошнота, однократная рвота по утрам, задержка менструаций на 2,5 месяца, данных гинекологического исследования: цианоз слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки, зев закрыт, увеличение тела матки до 8-9 недель беременности, повышение ее тонуса и наличие скудных кровянистых выделений  – Беременность IV, 8-9 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. Анемия I ст. соответствует  категории 3.2

11

Студент проводит дифференциальную диагностику с:

    Абортом в ходу; Неполным самопроизвольным абортом; Дисфункциональным маточным кровотечением;

А затем по приезду скорой помощи отправляет в ближайший родильный дом.

12

При консультации больной в стационаре студент выставляет окончательный диагноз: Основной: Беременность IV, 8-9 недель. Осложнение: Начавшийся самопроизвольный аборт. Сопутствующий:  Анемия I ст.

13 

По возвращении больной со стационарного лечения, после полученной сохраняющей беременность терапии, оформляет окончательный диагноз на основании выписного эпикриза.

Собирает данные у больной или его родственников по назначенным не медикаментозным рекомендациям и проведенному лечению лекарственными средствами;

по показаниям выполняет или повторяет ряд лабораторно-инструментальных исследований с целью определения дальнейшей тактики ведения. 

14

Студент определяет, что больная нуждается в третичной «Б» профилактике и объясняет практические шаги соответствующего вида профилактики – продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения по рекомендации врача стационара.

15
    Обучил больную  соответствующим практическим навыкам для качественного контроля заболевания (гемоглобина 1 раз в месяц до нормализации его показателя);

Назначил (по показаниям):

    Аутотренинг (устранение отрицательных психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций) Лечебное питание:

-При начавшемся выкидыше - строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма, сбалансированное, богатое белками;

    Ограничение физической нагрузки); Консультация психотерапевта; Фитотерапия - шиповник и др.; Режим труда и отдыха;

Обучил больную навыкам измерения АД, подсчета ЧСС и пульса, правилам приема гормональных препаратов, самоконтроля признаков прогрессирования беременности: сохранение чувства нагрубания молочных желез, тошноты, рвоты по утрам;

16

Назначил медикаментозное лечение согласно назначениям акушера-гинеколога стационара.

Студент тщательно информировал больную о цели, значении и схеме приема лекарственных средств по показаниям, определяя лечение препаратами доказанной эффективности:

- Дюфастон 10 мг 2 раза в день.

- Магне В6 1 таб. 3 раза в сутки в течении месяца с перерывом 1 месяц 2-3 курса;

-Препараты железа – Гино-тардиферон (мальтофер, феррумлек, сорбифер, глобекс) 1 таблетка 1-2 раза в день в течение трех месяцев;

17

Студент,  применяя навыки МЛО, провел обратную связь по тактике ведения беременной, задавая проверочные вопросы и убеждаясь в правильности понимания беременной назначенного лечения. В зависимости от имеющейся патологии  определил дату и время повторного визита больной в СП или СВП для повторной оценки состояния и контроля эффективности назначенного лечения.

18

Группа Д - III  - это беременные, перенесшие начавшийся самопроизвольный аборт, нуждающиеся  в лечении и диспансерном наблюдении до родов и в послеродовом периоде.

19

Студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги по третичной профилактике:

а) предупреждение острых и хронических  осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых лабораторно-инструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения препаратами доказанной эффективности, динамическое наблюдение;

б ) продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.

20

ЭТАПЫ диспансеризации, после установления окончательного диагноза:

Рекомендуется следующая периодичность посещения СВП:

1.После стационарного лечения начавшегося самопроизвольного выкидыша беременная должна посетить СВП сразу после выписки, а затем 1 раз в 2 недели первый месяц, затем ежемесячно до родов.

2.При необходимости консультация акушер - гинеколога.

3.Измерение гемоглобина 1 раз в месяц до нормализации его показателя.


Дополнительная информация к ситуационной задаче № 2

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

по синдрому  ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(для преподавателя)

Показатели, полученные в доврачебном кабинете

Рост

154см

Вес

57кг  ИМТ  N 18,5-24,9

Температура тела

36,5

АД

  100/60;  100/60  мм рт. ст. 

Пульс

80  уд. в минуту

Данные проведенных общеклинических обследований

Общий анализ крови

  Норма

    Гемоглобин – 100 г/л;  Гемоглобин – 120-140 г/л; Эритроциты –3.2х1012л;  Эритроциты –3.5-4.7х1012л; Лейкоциты – 5,6х109л  Лейкоциты – 4-9 х109л 

  - палочкоядерные – 1%  - палочкоядерные – 1-6%;

  - сегментоядерные – 58%;  - сегментоядерные – 47-72%;

  - эозинофилы – 1%;  - эозинофилы – 0.5-5%;

  - базофилы – ( - );  - базофилы 0-1%;

  - моноциты – 4%;  - моноциты – 3-11%;        

    СОЭ –10 мм/час.  СОЭ –2-15 мм/час.

       Общий анализ мочи

  Норма

    Количество – 150 мл;  Количество – 200 мл; 
    Цвет – светло-желтый;  Цвет – светло-желтый; Относительная плотность мочи – 1015  Относительная плотность

  мочи – 1004-1024

    Прозрачность – прозрачная  Прозрачность – прозрачная Реакция – кислая;  Реакция – кислая; Белок – следы;  Белок –abs; Желчные пигменты – отрицательные;  Желчные пигменты –  ;  отрицательные Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;  Эпителий – 1-2 в поле зрения;  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

УЗИ

Матка размерами 89 Х 90Х 65 мм, контуры ровные; структура однородная.  В полости матки определяются плодное яйцо КТР - 51 мм. С/Б «+». Хорион по задне-боковой стенке. Визуализируется участок отслойки по краю плаценты размером 10 мм. Тонус матки повышен. Правый яичник размерами 23х 18 мм ячеистой структуры. Левый яичник 24х 21мм, в нем желтое тело. Своды свободные. В брюшной полости свободной жидкости нет.

Заключение: эхо признаки беременность 8-9 недель. Угроза прерывания беременности.

Дополнительная информация к ситуационной задаче № 2

по синдрому  ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(для студента)


Показатели, полученные в доврачебном кабинете

Рост

154см

Вес

57кг

Температура тела

36,5

АД

100/60;  100/60  мм рт. ст.

Пульс

80  уд. в минуту

Данные проведенных общеклинических обследований

Общий анализ крови
    Гемоглобин – 100 г/л; Эритроциты –3.2х1012л; Лейкоциты – 5,6х109л

- палочкоядерные – 1%;

- сегментоядерные – 58%;

- эозинофилы – 1%;

- базофилы – ( - );

-моноциты – 4%;

СОЭ –10 мм/час.

Общий анализ мочи
    Количество – 150 мл;
    Цвет – светло-желтый; Относительная плотность мочи – 1015 Прозрачность – прозрачная; Реакция – кислая; Белок – следы;  Желчные пигменты – отрицательный; Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;  Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

УЗИ

Матка размерами 89 Х 90Х 65мм, контуры ровные; структура однородная.  В полости матки определяются плодное яйцо КТР - 51мм. С/Б «+». Хорион по задне - боковой стенке. Визуализируется участок отслойки по краю плаценты размером 10 мм. Тонус матки повышен. Правый яичник размерами 23х 18 мм ячеистой структуры. Левый яичник 24х 21мм, в нем желтое тело. Своды свободные. В брюшной полости свободной жидкости нет.