План обследования
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек. Анализ мокротыИнструментальные исследования:
Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого. ЭКГ Спирограмма – позволит выявить нарушения функции внешнего дыхания. Фибробронхоскопия.Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови от 2.12.10
Показатель | Полученные данные | Норма |
Эритроциты | 4,4х10^12/л | 4,0-6,20 |
Гемоглобин | 131 г/л | 110-170 |
Цвет. показатель | 0,87 | 0-1 |
Лейкоциты | 11х10^9/л | 4,0-12 |
Палочкоядерные | 23% | |
Сегментоядерные | 57% | 47-72 |
Лимфоцитов | 15% | 18-40 |
Моноцитов | 4% | 2-9 |
Гематокрит | 40,1% | 35-55 |
Тромбоциты | 242х10^9/л | 150-400 |
CОЭ | 22 мм/ч | До 20 мм/ч |
Заключение: В анализе крови выявлен небольшой лейкоцитоз (11х10^9/л), повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.
кашель пневмония внебольничный бактериальный
Показатель | Полученные данные | Норма |
Общ. белок | 67г/л | 65-82 |
Мочевина | 3,1 ммоль/л | 2,5-8,32 |
Креатинин | 66 мкмоль/л | 44-97 |
Билирубин общий | 24,1 мкмоль/л | 8,55-20,5 |
Холестерин | 4,8 ммоль/л | 3,64-6,76 |
В-липопротеиды | 31 ед. | 35-55 |
Сахар | 4,5 ммоль/л | 3,5-5,5 |
АСТ | 16,7 ед/л | до 40 |
АЛТ | 3,7 ед/л | до 40 |
Серомукоид | 337 ед. | |
СРБ | Отр. | до 0,5 мг/л |
Заключение: в биохимическом анализе крови изменения не выявлены.
Анализ мочи
Показатель | Полученные данные | Норма |
Цвет | светло-жёлтый | Различные оттенки желтого |
Белок | отр. | отр. |
Прозрачность | прозрачная | прозрачная |
Реакция | кислая | кислая |
Уд. Вес | 1008 | 1,018 и более в утренней порции |
Лейкоциты | 3-2 в поле зрения | 0-6 в поле зрения |
Эпителий плоский | 2-4 в поле зрения | 0-10 в поле зрения |
Слизь | 1+1 |
Заключение: в ОАМ изменения не выявлены.
Анализ мокроты от 2.12.10 Жидкой консистенции, желтого цвета Эпителия 1 в поле зрения Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения ВК не обнаруженыЗаключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты (появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т. д), альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы).
Результаты инструментальных исследований:
Диагноз: левосторонняя пневмония с локализацией в язычковых сегментах
ЭКГ от 1.12.10Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 80 уд./мин., электрическая ось не отклонена, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, метаболические изменения.
Спирограмма: ДО – 1,02 л; МОД – 19,32 л; МВЛ – 37,50 л; ДЛвд – 1,52 сек; ДЛвыд – 1,65 сек; ДЛвд/ДЛвыд – 0,923; ЧД – 19 ед/мин; ЧДм – 35,73 ед/мин; ДОм – 1,05 л; ЖЕЛвыд – 4,88 л; РОвд – 1,38 л; РОвыд – 2,49; ФЖЕЛ – 3,23 л; ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,93 л; ПОС – 5,83 л/сек; ОФВпос – 0,54 л; ОФВ1 – 3,02 л; Тпос – 0,09 с. Заключение: В пробах выдоха нарушений вентиляции нет. Фибробронхоскопия. Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.Дифференциальный диагноз
Признаки | Очаговая пневмония | Бронхогенный рак легких | Очаговый туберкулез легких |
Особенности анамнеза | Перенесенный острый или хронический бронхит | Длительное курение | Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом |
Кашель | Частый кашель с мокротой. | Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты | Незначительный, с небольшим количеством мокроты |
Рентгенологическая картина | Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности | Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой | Наличие полости с признаками диссеминации очагов |
Характер мокроты | В первую стадию ржавая мокрота | Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки | Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза |
Кровь | Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ | Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ | Часто лимфоцитоз |
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб на момент осмотра: на головокружение при вставании, слабость, головные боли. Анамнеза заболевания: считает себя больной с 4 октября, когда появился влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела до 37,5 0C, потливость, снижение веса. Причиной заболевания считает переохлаждение. Обратилась к участковому врачу, был выставлен диагноз пневмония, лечилась амбулаторно (принимала амбробене, ципролет, метронидазол, оксал). Состояние не улучшалось. На повторной R-грамме ОГК отмечалось сохранение пневмотической инфильтрации. Больная была направлена в ГКБ №5. При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой. Данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется лёгочный звук. Аускультация: над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной линии слева. Данных лабораторных и инструментальных исследований:
В анализе крови выявлен небольшой лейкоцитоз (11х10^9/л), повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.
На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 80 уд./мин., электрическая ось не отклонена, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, метаболические изменения.
В анализе мокроты: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты (появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т. д), альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы).
По данным спирографии:в пробах выдоха нарушений вентиляции нет.
Фибробронхоскопия: под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.
На рентгенограмме: в легких пневмосклероз, эмфизема. Корни фиброзно уплотнены, реактивны. Слева в язычковых сегментах пневмотическая инфильтрация.
Больной можно поставить диагноз: Внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония с локализацией в язычковых сегментах средней степени тяжести.
Осложнения данного заболевания: ДН0, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.
Этиология и патогенез заболевания, паталогоанатомические изменения в органах
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
