Руководство по организации работы окружного военного клинического госпиталя (военно-морского клинического госпиталя флота) (стр. 3 )

Выписанных из госпиталя военнослужащих по призыву и их документы начальник приемного отделения передает сопровождающим.

3.5. Организация и содержание работы лечебно-диагностических центров, отделений и кабинетов

Лечебно-диагностические центры, отделения и кабинеты окружного (флотского) госпиталя являются специализированными подразделениями, предназначенными для оказания медицинской помощи больным с патологией по профилю специализации отделения, а также неотложной помощи при острых заболеваниях (травмах и повреждениях), организации размещения, питания, водоснабжения больных и проведения им военно-врачебной экспертизы в соответствии с законодательством РФ и требованиями руководящих документов МО РФ.

В зависимости от коечной вместимости и решаемых задач госпиталь может иметь в своем составе следующие лечебно-диагностические отделения (центры): приемное, хирургическое, терапевтическое, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, инфекционное, туберкулезное, кожно-венерологическое, оториноларингологическое, офтальмологиче-
ское, неврологическое, психиатрическое (психоневрологическое), стоматологическое, урологическое, лабораторное, функциональной диагностики, рентгеновское (лучевой диагно-стики и терапии), медицинской реабилитации, физиотерапевтическое, лечебной физиче-
ской культуры, поликлиническое, отделение гемодиализа и др.

Отделения хирургического и терапевтического профиля могут быть специализированными: травматологическое, гнойной хирургии, сосудистой хирургии, нейрохирургическое, кардиологическое, пульмонологическое, кардиологическое, онкологическое и др.

Лечебно-диагностические отделения (центры) являются основными функциональными подразделениями, обеспечивающими выполнение задач, возложенных на госпиталь.

Задачами лечебно-диагностических центров, отделений и кабинетов госпиталя являются:

· оказание плановой и неотложной квалифицированной и специализированной помощи больным с заболеваниями и травмами;

· проведение больным комплекса лечебных, восстановительных и профилактических мероприятий;

· выработка индивидуальных лечебно-профилактических рекомендаций для лиц, имеющих нарушения состояния здоровья;

· раннее выявление начальных и скрыто протекающих форм заболеваний;

· комплексное обследование военнослужащих для объективной оценки состояния здоровья и определение их профессиональной пригодности при различных отклонениях в состоянии здоровья;

· оказание методической и практической помощи войсковым (корабельным) врачам, врачам медицинских воинских частей и учреждений, дислоцированных в зоне ответственно-сти госпиталя, в организации и проведении профилактической и диспансерной работы по профилю отделения;

· анализ допущенных ошибок в лечебно-диагностической работе по профилю специальности;

· внедрение в практику новых методов диагностики, профилактики заболеваний и лечения больных;

· оказание консультативной помощи профильным больным из других отделений госпиталя, поликлиники, лазаретов медицинских пунктов воинских частей;

· размещение, питание, санитарно-гигиеническое обслуживание находящихся на стацио-нарном лечении больных;

· проведение мероприятий по подготовке и повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала отделения;

· подготовка на базе отделения врачебного и среднего медицинского персонала воин-ских частей по вопросам организации профилактики, диагностики заболеваний раннего выявления больных и оказания им медицинской помощи по профилю отделения;

· контроль правильности и полноты проведения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в частях в отношении лиц с недостатками состояния здоровья;

· подготовка отделения и медицинского персонала к работе по предназначению в военное время и в экстремальных ситуациях мирного времени;

· гигиеническое воспитание по профилактике травматизма, профессиональных и других заболеваний и обучение больных, находящихся на лечении, приемам оказания само - и взаимопомощи при боевой травме, несчастных случаях и острых заболеваниях;

· проведение военно-научной, изобретательской и рационализаторской работы;

· ведение медицинской документации на больных, находящихся на обследовании и лечении в отделении;

· учет и анализ работы отделения, оценка эффективности применяемых методов диагностики и лечения.

Основной задачей лечебных отделений (центров) госпиталя является восстановление боеспособности (трудоспособности) больных в возможно ранние сроки, а также предупреждение инвалидизации путем своевременного проведения единого, преемственного и последовательного комплекса организационных, лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Лечебно-диагностические отделения (центры) должны размещаться и оборудоваться с учетом санитарно-эпидемиологических требований.

Отделения смежных специальностей и отделения, близкие по содержанию и характеру работы, должны находиться вблизи друг от друга.

Как правило:

офтальмологическое отделение находится совместно с отоларингологическим отделением и отделением челюстно-лицевой хирургии и стоматологии;

отделение анестезиологии и реанимации (центр), травматологическое отделение – с хирургическим;

отделение восстановительного отделения – с терапевтическим отделением и т. п.

Отдельно следует размещать лабораторию инфекционной иммунологии, санитарно-эпидемиологическое отделение, гинекологическое, инфекционное, туберкулезное, психиатрические отделения и поликлинику (для размещения указанных отделений требуется здание или этаж с отдельным входом).

В каждом коечном лечебно-диагностическом отделении (центре) должны быть следующие помещения: палаты, кабинет начальника отделения (центра), ординаторская, комната старшей медицинской сестры, одна-две процедурные, буфетная-раздаточная, оборудованная плитой для подогрева пищи и кипятильником, моечная и столовая с общим числом посадочных мест не менее 60-80% от коечной емкости отделения, ванная с душами, комнаты для хранения чистого и грязного белья, туалеты с умывальниками. В отделениях должны быть оборудованы палаты на одну-две койки для тяжелобольных, а также отдельные палаты для военнослужащих по контракту и женщин. В специализированных отделениях могут быть операционные, перевязочные, специализированные кабинеты и другие помещения.

Перечень аппаратов и оборудования, а также нормы обеспечения врачебными предметами, инструментами, принадлежностями для стерилизации и дезинфекции, санитарно-хозяйственным имуществом, расходными медицинскими предметами лечебно-диагностиче-ских отделений (центров) госпиталя определены приказами Министра обороны РФ и другими документами.

Интерьер отделений, а также условия размещения в них больных должны способствовать улучшению их настроения, повышению эффективности лечения, а также скорейшей физической и психологической реабилитации больных. В палатах должны быть: госпитальные кровати; прикроватные тумбочки (по одной на каждую койку); стулья, стол, вешалка или шкаф для хранения госпитальной одежды; умывальник с зеркалом, графин и стаканы по числу больных; общее и местное (у кровати и на посту медицинской сестры) электрическое освещение, электрические розетки для подключения диагностической и лечебной аппаратуры с маркировкой установленного образца; у каждой койки - радиоточка, устройство для вызова дежурной медицинской сестры.

На каждой кровати для больного должны быть матрац, простыня, пододеяльник, одеяло, две перовые подушки с двумя наволочками, два полотенца (из них одно для ног). На одного больного в палатах должно отводиться не менее 7 м2 площади, а в отделениях анестези-ологии и реанимации, инфекционном, туберкулезном, послеоперационных палатах –
9-10 м2 площади.

На наружной стороне входной двери каждого помещения вывешивается табличка с указанием номера комнаты и ее назначения, а внутри каждой комнаты – опись находящегося в ней имущества (мебели и оборудования).

Больных размещают в палатах по соответствующему профилю заболевания. В хирургических отделениях должны выделяться отдельные палаты для больных с гнойными заболеваниями и гнойными осложнениями.

Тяжелобольные, а также больные с обильным гнойным отделяемым, кишечными и мочевыми свищами и др. должны размещаться отдельно в одно - и двухместных палатах.

Для культурного досуга больных в отделении оборудуется комната отдыха с телевизором. На видном месте в коридоре вывешиваются распорядок дня отделения и правила поведения для больных.

Пост дежурной медицинской сестры отделения должен размещаться таким образом, чтобы обеспечить хороший обзор отделения и быстрый доступ в процедурную и палаты. Пост оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов хода за больными и документации.

На посту должны быть телефон, табло сигнализации или переговорное устройство для связи с больными, настольная лампа, список больных по палатам с указанием режима и эвакопредназначения, диеты, листы назначений, инструкции по подготовке больных к различным исследованиям и др. Отделение должно иметь аварийное освещение (аккумуляторные фонари, свечи).

В процедурной отделения должны иметься: шкафы для медикаментов и инструментов, сейф для медикаментов группы «А», таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых лекарственных средств, кушетка, процедурный столик, столик для стерилизаторов, холодильник, стул, умывальник, а также набор медицинского имущества (шкаф) для оказания неотложной помощи, укомплектованный с учетом профиля отделения; инструкции, таблицы и картотека неотложной медицинской помощи.

Медикаменты для текущего использования потребностью не более чем на пять дней размещаются в шкафу раздельно по группам: «Внутреннее», «Наружное», «Инъекционное». Запас ядовитых лекарственных средств в отделении не должен превышать трехдневной потребности, а на посту дежурной медицинской сестры – однодневной (в выходные и праздничные дни двух-трехдневной).

В кабинете начальника отделения (центра) и в ординаторской должны иметься столы, стулья, кушетка, книжный и платяной шкафы, умывальник с зеркалом. В ординаторской целесообразно иметь также таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств, схемы обследования и лечения, больных при различных заболеваниях, а в кабинете начальника отделения - аналитические таблицы, отражающие состояние и эффективность работы отделения.

Работа лечебно-диагностических отделений (центров) организуется и проводится в соответствии с распорядком дня, разработанным начальником отделения (центра) и утвержденным начальником госпиталя.

В распорядке дня конкретно, с учетом особенностей данного отделения (центра), указывается время: начала и окончания работы врачей; сдачи и приема дежурства; проведения утренней конференции; выполнения назначений, операций, перевязок, обходов, консультаций, консилиума; приема пищи; специальной подготовки и т. п.

Больной, поступивший в отделение, как правило, в день поступления должен быть
осмотрен лечащим врачом и начальником отделения, которые выясняют жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводят тщательное и последовательное обследование больного, организуют выполнение необходимых исследований, устанавливают предварительный диагноз заболевания, составляют план дальнейшего обследования и назначают необходимые лечебные мероприятия с учетом действующих стандартов (протоколов) лечения. Кроме того, планируется конечный исход лечения, который должен быть достигнут, и примерный срок
лечения.

При поступлении больного в нерабочее время суток ему выполняются назначения, сделанные дежурным врачом приемного отделения.

Общие анализы крови и мочи должны быть произведены больному не позднее первых двух дней после поступления в госпиталь. Повторные анализы крови и мочи, а также другие исследования выполняются больному по показаниям для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения.

При направлении больного на рентгенологическое, эндоскопическое и другое исследование лечащий врач должен указать диагноз, цель и область исследования. Флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки назначается в первые три дня, если флюорография не производилась больному в течение последнего месяца и отсутствуют противопоказания для ее проведения. Заключение о результатах исследования записывается в историю болезни.

В отделении лечащим врачом на каждого госпитализируемого больного ведется история болезни. В историю болезни вносят все данные опроса и объективного обследования больного, а также результаты дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Все записи в истории болезни делают на русском языке, а названия лекарств – на латинском.

Полученные данные вносят в историю болезни последовательно, достаточно полно, четко, без сокращений и помарок. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными. Дописывать, вычеркивать и исправлять записи в истории болезни после выписки больного категорически запрещается. Все записи в истории болезни лечащий врач обязательно подписывает своей фамилией и ставит личную подпись.

После уточнения объективных данных и проведения необходимых дополнительных исследований больного в истории болезни оформляется окончательный диагноз.

Окончательный диагноз, согласованный с начальником отделения, выносится на титульный лист истории болезни с указанием номенклатурного номера болезни и даты установления диагноза. Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее трех суток со дня поступления больного в госпиталь. Исключение составляют случаи, сложные в диагностическом отношении; при этом в дневнике указывают причину задержки в установлении диагноза и намечают дополнительные диагностические исследования и консультации специалистов. В день установления окончательного диагноза в дневнике должна быть запись, обосновывающая диагноз.

Окончательный диагноз должен отражать этиологию и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации, стадию болезни, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания. При изменении окончательного диагноза новый диагноз должен быть вынесен на титульный лист истории болезни с указанием даты.

Динамика развития болезни отражается в дневнике истории болезни. В нем указывается оценка существенных отклонений от нормы по данным лабораторных и других специальных исследований. Запись в дневник лечащий врач (другие врачи-специалисты) делает сразу же после осмотра больного. Назначенные больному режим, диета, лечение и диагностические исследования вносятся в соответствующий раздел истории болезни.

В истории болезни записываются обходы начальника отделения, начальника медицин-ской части госпиталя, рекомендации консультантов, консилиумов и их заключения.

В процессе лечения больные должны ежедневно осматриваться лечащим врачом, а начальником отделения – в день поступления и в последующем; находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии – ежедневно, все остальные – не реже одного раза в неделю.

Лечащий врач обязан ежедневно в историях болезни вести дневник на больных, находящихся в тяжелом и средней тяжести состоянии, с острыми заболеваниями, с неясным диагнозом, а также после оперативных вмешательств.

На остальных больных, в том числе с хронически текущими заболеваниями, подробную запись субъективного и объективного состояния больного разрешается производить по
усмотрению лечащего врача, но не реже 2 раз в неделю, а через 2 недели составляется этапный эпикриз, отражающий происшедшие за этот период изменения в течении заболевания.

Эпикриз составляется также перед операцией, при направлении больного на госпитальную ВВК, при переводе в другое отделение или другой госпиталь, а также при летальном исходе.

Данные о проведении сложных диагностических и лечебных мероприятий (операция, пункция, переливание крови и др.) должны быть подробно записаны в истории болезни. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными.

Лечение больных в госпитале предусматривает строго индивидуальный и комплексный подход, с использованием лечебно-охранительного режима, рациональных схем медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебного питания, трудотерапии и др. методов. Лечение сопутствующих заболеваний проводится, как правило, одновременно с лечением основного заболевания.

Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психологического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении. Кроме того, в процессе лечения больные обеспечиваются надлежащим уходом. В отдельных случаях, с разрешения начальника госпиталя, уход за тяжелобольным разрешается осуществлять его родственникам или представителям благотворительных организаций.

Военнослужащие, находящиеся на стационарном лечении в госпитале и в текущем году не проходившие углубленное медицинское обследование, обследуются врачами-специалистами госпиталя в полном объеме с заполнением соответствующих разделов медицинской книжки и отметкой в истории болезни.

Во всех сложных и неясных в диагностическом и лечебном отношении случаях, а также тяжелобольным, находящимся на стационарном лечении, должны проводиться консультации специалистов и консилиумы врачей госпиталя. Консультации проводятся, как правило, в присутствии лечащего врача или начальника отделения (центра). На них приглашаются наиболее подготовленные специалисты военно-медицинских учреждений. Лечащий врач обязан подготовить и обследовать больного перед консультацией, обосновать и согласовать с начальником отделения вызов консультанта, определить цель ее проведения. После обследования больного консультанты обосновывают свое заключение в истории болезни, где указывают полученные результаты и рекомендации о дальнейшей тактике обследования и лечения пациента. Плановые консультации целесообразно проводить после 12-13 ч, так как к этому времени врачи заканчивают обход и могут принять участие в консультации больных.

Командованию госпиталя разрешается в необходимых случаях приглашать высококвалифицированных специалистов из ЛПУ других министерств и ведомств для консультации больных со сложными заболеваниями. Оплата консультаций производится за счет и в пределах средств, отпускаемых на эти цели, с учетом количества часов работы консультантов в порядке и в размерах, установленных в Министерстве обороны Российской Федерации.

Консилиум представляет собой совещание специалистов одной или различных специальностей в целях заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного, включая целесообразность направления его в специализированные диагностические и лечебные подразделения. Для решения специальных юридических, научно-технических и других особых вопросов, обсуждаемых для правильного понимания характера болезни (травмы) или для выбора методов лечения, на консилиум могут приглашаться компетентные представители соответствующих специальностей.

Консилиум созывается обычно в сложных случаях заболевания по инициативе лечащего врача или по просьбе больного и его родственников. Кроме того, он может организовываться на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности и здоровья граждан. Сроки проведения консилиума и его состав определяет заместитель начальника госпиталя по медицинской части, который является председателем.

На консилиуме выступают лечащий врач, начальник лечебного отделения, приглашенные специалисты. Заключение по рассматриваемому случаю делает председатель.

В записи о проведенном консилиуме указываются:

дата, время и состав консилиума (должность, ученое звание, ученая степень, воинское звание, фамилия, инициалы каждого члена консилиума);

состояние больного; совокупность всех данных о заболевании (анамнез, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов);

причина созыва консилиума (трудности в постановке диагноза, определение лечебной тактики, выбор метода лечения и т. д. либо «по настоянию больного»);

данные, установленные членами консилиума (новые или другая интерпретация имеющихся данных);

если мнения членов консилиума разноречивы, то они записываются отдельно с кратким обоснованием; делается заключение по диагностике, лечению и прогнозу;

даются рекомендации по дополнительному обследованию и лечению; подписывается заключение председателем и всеми членами консилиума.

Плановые хирургические вмешательства выполняются после согласования с ведущим хирургом и разрешения начальника отделения, сложные операции – только после клиниче-ского разбора больных.

В соответствии с требованиями действующего законодательства производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики должно осуществляться с согласия больных, несовершеннолетним гражданам и больным с психическими заболеваниями – с согласия их родителей и опекунов. Согласие больного оформляется записью в истории болезни и скрепляется его подписью.

Хирургические операции и сложные методы диагностики по неотложным показаниям могут быть осуществлены без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех случаях, когда промедление в установлении диагноза или производстве операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным. В этих случаях письменное заключение о необходимости срочной операции или исследования подписывается тремя врачами.

Накануне операции больного осматривает оперирующий хирург и анестезиолог. Ни одна операция, за исключением небольших вмешательств (вскрытие гнойников, обработка поверхностных ран и т. д.), не должна проводиться без участия врача-ассистента. При отсутствии второго хирурга к ассистированию привлекаются врачи других специальностей.

Больные обязаны выполнять установленный в отделении распорядок дня, правила поведения, назначения врачей и указания дежурного медицинского персонала. Для поддержания порядка и дисциплины в помощь медицинскому персоналу начальник отделения назначает из числа больных старших по палатам, а на дневное время - дневальных по отделению.

В случае грубого нарушения кем-либо из больных распорядка дня и правил поведения, несоблюдения лечебно-охранительного режима или совершения дисциплинарного проступка начальник госпиталя принимает необходимые меры (вплоть до выписки из госпиталя, если позволяет состояние больного) и сообщает об этом командиру воинской части, где больной проходит службу.

Больные должны принимать лекарства только в присутствии дежурной (палатной) медицинской сестры. Оставлять у больных медикаменты запрещается.

3.6. Центр (отделение) анестезиологии – реанимации, реанимации и интенсивной терапии

Центр (отделение) анестезиологии – реанимации, реанимации и интенсивной терапии (ЦАРРИТ) является функциональным подразделением окружного (флотского) госпиталя и предназначен для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, сложных диагностических исследований и родов, а также для проведения комплекса интенсивной терапии (далее – ИТ) с профилактикой и коррекцией функциональных расстройств и нарушений гомеостаза при тяжелых травмах, массивной кровопотере, отравлениях, острых заболеваниях, в послеоперационном периоде.

В состав центра, как правило, входят: отделение анестезиологии-реанимации; отделение реанимации и интенсивной терапии; отделение анестезиологии и реанимации; отделение гипербарической оксигенации; отделение «Искусственная почка» и отделение лабораторной экспресс-диагностики.

В соответствии с объемом выполняемых задач ЦАРРИТ (отделение) оснащается необходимой наркозной, дыхательной, контрольно-диагностической и другой аппаратурой, а также фармакологическими средствами. При проведении анестезии и интенсивной терапии должен быть обеспечен мониторинг основных функций организма.

Палаты интенсивной терапии ЦАРРИТ (отделения) должны быть едиными для больных хирургического, терапевтического, неврологического и других профилей. Для инфекционных больных такие палаты развертываются на базе инфекционного отделения.

Палаты интенсивной терапии развертываются в помещениях, обеспечивающих выполнение установленных санитарно-гигиенических требований. Размещение коек может быть боксированным и открытым. При открытом размещении необходимо выделять изолятор для больных с гнойно-септическими заболеваниями.

В палатах интенсивной терапии должен быть круглосуточный сестринский пост, обеспечиваемый за счет штатного персонала отделения анестезиологии и реанимации. При его недостатке допускается привлечение дежурного персонала других отделений.

По возможности палаты интенсивной терапии обеспечиваются постоянным врачебным постом. При невозможности этого в рабочее время врачебный контроль и лечение обеспечивают специалисты отделения анестезиологии и реанимации, а в нерабочее время – дежурный врач госпиталя.

ЦАРРИТ (отделение) необходимо размещать поблизости от хирургического отделения, операционного блока.

Каждый больной, находящийся на лечении в ЦАРРИТ (отделении), как правило, имеет 2 лечащих врачей – анестезиолога-реаниматолога и врача по профилю основного заболевания.

Врач-анестезиолог определяет объем обследований и предоперационной подготовки пациента, метод анестезии и объем послеоперационной и интенсивной терапии. В сложных случаях решение о переносимости операции принимается совместным осмотром ведущих специалистов с обязательным участием начальника отделения анестезиологии и реанимации или лица его замещающего.

Начальник ЦАРРИТ (отделения) или лицо, его замещающее, принимает решение и дает разрешение на госпитализацию в подразделение, определяет ориентировочные сроки проведения ИТ и перевод больных в профильные отделения. В профильных отделениях следует иметь резервные места по числу больных, находящихся на лечении в палатах реанимации.

Работа ЦАРРИТ (отделения) осуществляется в круглосуточном режиме.

Для оказания специализированной реаниматологической помощи на догоспитальном этапе в госпитале формируется выездная бригада во главе с врачом-анестезиологом.

Основными задачами ЦАРРИТ (отделения) являются:

· оценка функциональных резервов организма и состояния больных и пострадавших в предоперационном периоде с выявлением анестезиологического риска;

· определение объема и продолжительности предоперационной подготовки и дополнительных лабораторных инструментальных методов диагностики;

· анестезиологическое обеспечение операций, перевязок, родов, травматичных манипуляций и сложных диагностических исследований;

· проведение комплекса интенсивной терапии с профилактикой и коррекцией функциональных расстройств и нарушений гомеостаза при тяжелых травмах, массивной кровопотере, отравлениях, острых заболеваниях и в послеоперационном периоде;

· проведение интенсивной терапии у больных терапевтического профиля (кардиологического, неврологического, инфекционного) с опасными для жизни острыми нарушениями жизненно важных функций организма;

· реанимация пациентов, находящихся в стационаре в терминальных состояниях, кроме случаев, когда терминальное состояние развивается как итог длительных хронических и инкурабельных онкологических заболеваний;

· отбор больных для интенсивной терапии и определение сроков их пребывания в палатах центра (отделения).

За организацию и проведение анестезиологической помощи отвечает начальник ЦАРРИТ (отделения)[***], который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному анестезиологу и реаниматологу МО РФ.

Ответственность за анестезиологическое обеспечение хирургической операции несет врачебно-сестринская анестезиологическая бригада.

Для проведения экстренной анестезии в операционной необходимо иметь наркозно-дыхательный аппарат для проведения анестезии и контрольно-диагностическую аппаратуру. Проверку ее состояния и готовности к работе ежедневно осуществляет дежурная врачебно-сестринская анестезиологическая бригада.

Перед операцией анестезиолог-реаниматолог должен оценить полноту обследования больного, определить его состояние и функциональные резервы, степень операционно-анестезиологического риска, осуществить выбор анестезии и необходимых для нее средств, предусмотреть степень возможных осложнений (критерии Гольдмана). Об избранном методе анестезии анестезиолог докладывает начальнику отделения и ставит в известность хирурга.

Больной уведомляется о выбранном методе анестезии и возможных осложнениях при ее проведении. Согласие больного на анестезию подтверждается соответствующей записью в истории болезни.

При высоком операционно-анестезиологическом риске, неполном обследовании и недостаточной подготовке больного к операции и анестезии анестезиолог-реаниматолог вправе настаивать на переносе операции для проведения дополнительного обследования и лечения пациента. Окончательное решение об отмене операции принимает начальник ЦАРРИТ (отделения) совместно с начальником профильного лечебного отделения или консилиум врачей госпиталя.

Анестезиолог-реаниматолог во время анестезии контролирует состояние больного, проводит инфузионно-трансфузионную терапию, осуществляет другие меры профилактики и лечения функциональных и метаболических расстройств. При возникновении осложнений он обязан незамедлительно доложить начальнику отделения, а последний – начальнику ЦАРРИТ (начальнику медицинской части госпиталя).

Критерии оценки лечебной (диагностической) деятельности отделений ЦАРРИТ единые для всех госпиталей, что позволяет оценивать характер помощи, ее качество как в отдельности по каждому лечебному учреждению, так и в целом по округу и ВС РФ.

Критерии анестезиологической помощи:

- число часов анестезии из расчета на одну штатную и занятую ставку по оказанию анестезиологической помощи;

- анестезиологическая активность (%);

- неотложные анестезии (%);

- риск анестезий по состоянию больного (общее кол-во баллов/средний балл);

- риск по объему операции (общее кол-во баллов/средний балл).

Критерии реаниматологической помощи:

- среднее число больных, которым проведена интенсивная терапия, из расчета на одну штатную койку и занимаемую должность;

- процент больных, лечившихся в отделении анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии) от поступивших в медицинское учреждение;

- тяжесть состояния больных (общее количество баллов/средний балл);

- койко-день интенсивной терапии (общее количествово баллов/средний балл);

- летальность (по медицинскому учреждению/в отделении анестезиологии-реанимации (реанимации и интенсивной терапии) в %.

Нормы нагрузки: врач анестезиолог-реаниматолог – 1 круглосуточный пост на 6 коек; медицинская сестра-анестезист – из расчета 1 круглосуточный пост на 2 койки реанимации и интенсивной терапии.

3.6.1. Отделение гемодиализа

Отделение гемодиализа предназначено для оказания специализированной помощи больным с почечной, печеночной и полиорганной недостаточностью методом гемодиализа, являющегося видом экстракорпоральной хирургии. Комплекс лечения больных с ХПН включает консервативное лечение с последующим переводом на лечение программным гемодиализом или перитонеальным диализом. Часть больных лечение гемодиализом получает пожизненно. Особенности в лечении этой группы пациентов определяют необходимость организации амбулаторного гемодиализа со стационаром одного дня.

Современное отделение оборудуется по технологии «чистых помещений» с ламинарным потоком стерильного воздуха и кардиомониторным наблюдением за состоянием больных во время проведения диализа. Необходима система чистки, рециркуляции и кондицирования воздуха. Оборудуются операционная с предоперационной, перевязочная, материальная, технические помещения.

Используются современные аппараты «Искусственная почка».

В комплексе медикаментозной терапии применяются человеческий эритропоэтин (коррекция анемии); препараты витамина D3 (коррекция фосфорно-кальциевого обмена); блокаторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы пальциевых каналов (профилактика сердечной недостаточности и артериальной гипертензии). При анемии у больных с терминальной почечной недостаточностью применяется стимулятор эритропоэза – эритростим.

3.6.2. Отделение гипербарической оксигенации

Отделение гипербарической оксигенации (ГБО) предназначено для комплексного лечения гипоксических состояний различного генеза кислородом под повышенным давлением. Отделение оснащается барокамерами различных модификаций.

Основные направления применения ГБО:

- лечение отравлений СО, трофических язв и длительно незаживающих инфицированных ран, облитерирующего атеросклероза сосудов конечностей, острых гипоксий и гипоксемий, дыхательной и печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде, поражений и заболеваний периферической нервной системы, хронической коронарной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита, разлитого гнойного перитонита, лучевых ран, отравлений токсическими жидкостями.

В составе комплексной терапии ГБО используется в офтальмологической практике, челюстно-лицевой (особенно у больных, перенесших лучевую терапию) и пластической хирургии, в т. ч. для профилактики развития лучевых дерматитов, в стоматологии, оториноларингологии, урологии, в лечении анаэробной инфекции. Обоснованно использование ГБО как метода профилактики развития осложнений при полихимиотерапии у онкологических больных, а также профилактики развития возможных осложнений у хирургических больных ГБО в послеоперационном периоде.

3.7. Хирургические отделения

Хирургические отделения предназначены для оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями, ранениями и травмами, их лечения и медицинской реабилитации.

Состав отделения и профилизация коек определяется штатом госпиталя. Как правило, в штат окружного (флотского) госпиталя могут входить отделения хирургического профиля: хирургическое отделение (с операционными блоками и стерилизационной), хирургическое отделение (неотложной хирургии), отделение сосудистой хирургии, отделение гнойной хирургии, отделение торакоабдоминальной хирургии, нейрохирургическое отделение, травматологическое отделение, отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, урологическое отделение, онкологическое отделение, отделение ЛОР, офтальмологическое отделение, гинекологическое отделение и др.

За организацию и оказание хирургической помощи в госпитале отвечает ведущий хирург окружного (флотского) госпиталя, который подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному хирургу округа (флота).

В хирургическом отделении кроме палат для больных и кабинетов должны быть предусмотрены следующие помещения: операционно-перевязочный блок[†††], состоящий из операционных с предоперационными раздельно для плановых и экстренных операций, стерилизационной[‡‡‡], материальной и наркозной комнат, перевязочных № 1 («чистой») и № 2 («гнойной»), комнат для наложения гипсовых повязок, душевой; послеоперационная палата.

В составе операционно-перевязочного блока могут оборудоваться и другие помещения (аппаратная, лаборатория, рентгеновский, ангиографический кабинеты и др.).

Некоторые помещения операционно-перевязочного блока могут быть объединены, однако обязательным является наличие операционных для плановых и экстренных операций с предоперационной, материально-стерилизационной, «чистой» и «гнойной» перевязочными.

В неспециализированных хирургических отделениях должны выделяться палаты для общехирургических, травматологических больных, для больных с гнойными заболеваниями и гнойными осложнениями.

При оборудовании операционной используются водостойкие и легко моющиеся материалы. Полы должны быть прочными, бесшовными, ровным и удобными для мытья и уборки. Потолок окрашивается белой масляной краской, стены до потолка облицовываются глазурованной плиткой светлых тонов.

Кроме естественного освещения операционная должна иметь также искусственное и аварийное освещение.

Операционная должна иметь следующее основное оснащение: операционный стол, лампу бестеневую потолочную, светильник бестеневой передвижной, наркозные аппараты, аппараты для искусственной вентиляции легких, электроотсос, столик анестезиста, столики для инструментов и материала, биксы на подставках с педальным устройством, бактерицидные лампы, стойки для инфузионных жидкостей, негатоскоп. В операционной должны быть
установлены также следящая аппаратура, дефибриллятор и др. В целях безопасности баллоны со сжатым газом должны размещаться в специальном помещении, откуда газ подается в операционную по системе трубопроводов.

Очередность и последовательность операций устанавливаются начиная с требующих наиболее строгих правил асептики (на щитовидной железе, по поводу грыжи и т. д.). Затем следуют операции, после которых возможно загрязнение операционной и персонала (на желудочно-кишечном тракте, по поводу различных свищей и т. п.).

Плановые хирургические вмешательства выполняются по согласованию с ведущим хирургом госпиталя, с разрешения начальника отделения, сложные операции – только после клинического разбора больных.

Утром в день операции больной осматривается оперирующим хирургом и анестезиологом.

Крупные плановые оперативные вмешательства целесообразно выполнять в начале недели. Вмешательства, связанные с инфицированием операционной, назначают на конец недели, приурочивая их к последующей генеральной уборке операционной.

Операционная сестра обязана вести строгий учет взятых на операцию инструментов, тампонов, салфеток и других материалов, а к концу операции проверить их наличие и доложить хирургу.

Операционные и перевязочные должны не реже двух раз в день подвергаться влажной уборке и облучению кварцевыми лампами, а один раз в неделю – генеральной влажной уборке с мытьем потолков, стен и шкафов.

Бактериологический контроль за качеством уборки, состоянием микробной обсемененности воздуха (до, во время и после окончания операции) и объектов внешней среды, за стерильностью перевязочного и шовного материала, инструментов и других предметов должен осуществляться не менее одного раза в месяц, а за стерильностью рук хирургов и кожи операционного поля – выборочно один раз в неделю.

Отделение гнойной хирургии

Отделение предназначено для диагностики и лечения больных с различными формами хирургической инфекции.

Лечебные мероприятия включают:

- лечение ран и раневого сепсиса;

- костно-пластические операции при остеомиелитах;

- закрытие обширных раневых дефектов кожно-мышечными лоскутами микрохирургическими и пластическими методами;

- лечение ран в абактериальной среде, методом внутриартериального и внутриаортального введения антибактериальных препаратов;

- лечебные мероприятия при тяжелых формах анаэробной неклостридиальной инфекции, хирургической инфекции при сахарном диабете, огнестрельном и посттравматическом остеомиелите;

- применение ультразвука и ультрафиолетового облучения при лечении ран и свищевых форм остеомиелита;

- энзимотерапия и местное лечение ферментами; иммунокоррекция при хирургической инфекции;

- лечение больных остеомиелитом с помощью близкофокусной рентгенотерапии;

- аспирационно-промывочное дренирование ран и полостей.

Отделение торакальной хирургии

В отделении выполняются:

- торакальные и сосудистые операции;

- реконструктивно-пластические операции на трахее и бронхах;

- видеоторакоскопические операции при опухолях средостения и грудной стенки;

- оперативная видеоторакоскопия при буллезной эмфиземе легкого – резекция легкого с париетальной плеврэктомией («золотой» стандарт в лечении буллезной эмфиземы);

- торакоскопическая наддиафрагмальная двусторонняя стволовая ваготомия у ранее оперированных больных по поводу язвенной болезни при рецидиве заболевания;

- бужирование и стентирование трахеи при протяженных стенозах трахеи;

- различные сложные реконструктивные операции на трахее и бронхах при опухолях и стенозах (циркулярная резекция трахеи с наложением трахео-трахеального анастомоза, резекция бифуркации трахеи с наложением анастомоза трахеи с левым главным бронхом, резекция бифуркации и надбифуркационного отдела трахеи с наложением трахеобронхиального и межбронхиальных анастомозов);

- обработка гнойных полостей при эмпиеме плевры ультразвуковым дезинтегратором;

- комбинированные операции при раке легкого с одномоментным протезированием верх-ней полой вены и резекцией бифуркации трахеи с наложением трахеобронхиального анастомоза;

- левосторонняя расширенная пневмонэктомия с удалением опухолевого тромба из левого предсердия без АИК при метастатической саркоме с поражением сердца.

Хирургическое отделение (неотложной хирургии)

В отделении выполняются:

- диагностика и лечение острой кишечной непроходимости;

- оказание помощи больным с острыми гастродуоденальными кровотечениями;

- диагностика и лечение острого панкреатита, острого холецистита, острого аппендицита;

- диагностика и лечение грыж передней брюшной стенки, осложненных ущемлением;

- диагностика и лечение патологии желчевыводящих протоков различной этиологии;

- лечение острого холангита неопухолевого генеза, транспеченочное дренирование печеночных протоков при абсцедирующем холангите и метастатическом сдавлении внутрипеченочных протоков;

- выполнение расширенных комбинированных операций у онкологических больных при распространенных формах рака желудка, печени и поджелудочной железы, осложненных распадом, кровотечением, стенозом, механической желтухой;

- выполнение операций двусторонней трансторакальной стволовой ваготомии у больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомозов, осложненных рецидивирующими кровотечениями;

- операции по поводу гигантских Ценкеровских дивертикулов ротоглотки и пищевода;

- комплексное лечение (ЛТ+операция+ХТ и ЛТ) злокачественных новообразований прямой и толстой кишки;

- реконструктивные операции на тонкой и толстой кишке, внепеченочных желчных протоках и другие операции.

Отделение сосудистой хирургии

Отделение обеспечивает специализированную ангиохирургическую помощь больным с заболеваниями вен, артерий, больным с аневризмами брюшной аорты, поражением экстра-краниальных артерий и травматическими поражениями сосудов.

3.7.1. Травматологическое отделение

Травматологическое отделение является специализированным отделением окружного (флотского) госпиталя и предназначено для обследования и оказания специализированной травматологической помощи и лечения лиц с механической травмой конечностей и термическими поражениями.

За организацию и проведение травматологической помощи отвечает начальник травматологического отделения, который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному травматологу МО РФ.

В отделении осуществляются: лечение пострадавших с открытыми и закрытыми переломами длинных трубчатых костей, повреждениями крупных суставов, переломами костей таза без повреждения внутренних органов, с клиникой синдрома длительного раздавливания, множественными и обширными повреждениями стопы и кисти и термическими поражениями.

Травматологическое отделение должно иметь: перевязочную; гипсовую; палаты для больных с термическими поражениями.

Организация работы в травматологическом отделении аналогична работе хирургиче-
ского стационара. Травматологическое отделение развертывается, как правило, совместно с хирургическим отделением.

В зависимости от лечебно-диагностических возможностей военных лечебных учреждений выделяют три уровня оказания ортопедотравматологической помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата. При этом в рамках каждого уровня помощи следует выделить обязательный объем лечебно-диагностических мероприятий и дополнительный, каждый из которых может быть выполнен только при наличии соответствующих условий, оснащения и подготовленных специалистов. Решение о возможности проведения лечебных мероприятий дополнительного объема помощи должно приниматься путем ее корректировки отдельно для каждого травматологического отделения госпиталя.

Общая характеристика объема и содержания ортопедотравматологической помощи с повреждениями опорно-двигательного аппарата для различных лечебных учреждений представлена в приложении 6 (табл. 1, ч. II).

Первый уровень помощи включает в себя неотложные лечебные мероприятия специализированной травматологической помощи. Это достигается применением современных технологий консервативного и хирургического лечения пострадавших.

Второй уровень помощи позволяет реализовывать в полном объеме лечебные мероприятия специализированной ортопедотравматологической помощи, консервативные и оперативные методы лечения, за исключением высокотехнологичных и дорогостоящих хирургических технологий, таких, как минимально инвазивный интрамедуллярный, накостный и эпипериостальный остеосинтез околосуставных переломов с использованием штифтов с блокированием и пластин с угловой стабильностью винтов, внутренний остеосинтез внутрисуставных переломов под контролем артроскопической техники, а также тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости.

Третий уровень помощи предполагает оказание ортопедо-травматологической помощи пострадавшим в полном объеме, в том числе с применением сложных дорогостоящих хирургических технологий.

Ортопедотравматологическая помощь первого уровня оказывается в травматологиче-ских отделениях гарнизонных госпиталей. При этом для лечебных учреждений с травматологическими отделениями емкостью до 30 коек или хирургическими отделениями с травматологом в штате возможна реализация только обязательного объема медицинской помощи первого уровня. Мероприятия дополнительного объема ортопедотравматологической помощи первого уровня могут выполняться только в гарнизонных госпиталях с травматологическими отделениями емкостью 30 коек и более.

Ортопедотравматологическая помощь второго уровня оказывается в травматологиче-ских отделениях окружных (флотских), а также базовых госпиталей. Обязательный объем помощи второго уровня включает проведение неотложных мероприятий травматологиче-ской помощи первого уровня, консервативное лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, выполнение внешнего и внутреннего накостного и внутрикостного (без блокирования) функционально стабильного остеосинтеза внесуставных переломов длинных костей конечностей, хирургическое лечение повреждений кисти, хирургическое лечение внесуставной ортопедической патологии, диагностическая и лечебно-диагностическая артроскопия коленного сустава (в объеме резекции менисков и обработки участков хондромаляции), лечение инфекционных поражений опорно-двигательного аппарата (в условиях специализированного отделения гнойной хирургии).

Дополнительный объем второго уровня помощи предполагает выполнение внешнего и внутреннего накостного остеосинтеза при внутрисуставных переломах; внутреннего внутрикостного остеосинтеза (с блокированием) при переломах диафиза длинных костей конечностей; внешней фиксации таза стержневыми аппаратами; однополюсного протезирования тазобедренного сустава у лиц старше 75 лет с переломами шейки бедренной кости; лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава (в объеме пластики передней крестообразной связки, артролизов).

Для оказания ортопедотравматологической помощи второго уровня начальник отделения должен иметь профессиональную подготовку по травматологии и ортопедии (1 факультет или клиническая ординатура), а также пройти циклы тематического усовершенствования по военной травматологии и ортопедии и/или по одному из направлений ортопедиче-ской хирургии. Старший ординатор и ординаторы-военнослужащие должны пройти подготовку в клинической ординатуре по травматологии и ортопедии, ординаторы – служащие МО РФ – в клинической ординатуре или на факультете послевузовского и дополнительного образования по травматологии.

Для реализации обязательного объема помощи второго уровня в штате отделения должны быть специалисты, прошедшие обучение на циклах тематического усовершенствования по соответствующим направлениям специальности: военная травматология и ортопедия, внешний функционально-стабильный остеосинтез, внутренний функционально-стабильный остеосинтез, артрология с курсом диагностической артроскопии, костная гнойная хирургия.

Кроме того, для обеспечения эффективного лечения больных с инфекционными осложнениями переломов длинных костей конечностей старший ординатор отделения гнойной хирургии военного госпиталя должен иметь подготовку в клинической ординатуре по травматологии и ортопедии и пройти цикл тематического усовершенствования по костной гнойной хирургии.

Для оказания помощи второго уровня госпиталь должен быть обеспечен соответствующим оборудованием и комплектами инструментов, сертифицированных аппаратов внешней фиксации и имплантатами для внутреннего остеосинтеза. Обязательное условие – наличие отдельной травматологической операционной с ортопедическим столом, а также артроскопа с набором инструментов.

Дополнительный объем специализированной помощи второго уровня может быть разрешен при наличии у сотрудников отделения дополнительного образования (соответствующие циклы тематического усовершенствования по направлениям, входящим в этот объем: хирургическое лечение внутрисуставных переломов с основами эндопротезирования, углубленный курс лечебно-диагностической артроскопии). Кроме того, выполнение мероприятий дополнительного объема ортопедотравматологической помощи второго уровня не может быть разрешено без наличия необходимого оборудования, комплектов инструментария и имплантатов, в том числе набора инструментов для артроскопических операций, электронно-оптического преобразователя и возможности использования определенного спектра современных диагностических технологий (КТ, МРТ, ангиография и др.).

Специализированная ортопедотравматологическая помощь третьего уровня оказывается в клиниках военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии ВМедА, Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. , в 3 ЦВКГ по шести направлениям специальности: травматология, хирургическая вертебрология, ортопедическая артрология, внесуставная ортопедия, пластическая и реконструктивная хирургия, микрохирургия и хирургия кисти, гнойная костная хирургия. Помощь оказывается в полном объеме, с применением всех современных технологий.

Обеспечение необходимым имуществом и материалами для проведения реабилитационного лечения, а также дорогостоящей высокотехнологической медицинской техникой, сопровождающей современные технологии хирургического лечения, следует проводить в соответствии с разрешенным уровнем помощи.

Объем комплектования медицинским оснащением для оказания специализированной ортопедотравматологической помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей различного уровня представлен в приложении 6 (табл. 2, ч. II).

Критериями оценки качества лечебно-диагностического процесса в травматологиче-
ских отделениях военных госпиталей следует считать:

- укомплектованность отделения подготовленным врачебным и средним медицинским персоналом, имеющим базовую и дополнительную подготовку по травматологии и ортопедии, сертификаты по отдельным направлениям специальности;

- оснащенность отделения инвентарным и расходным имуществом для выполнения объема помощи, предусмотренного для данного уровня;

- статистические показатели работы отделения (число больных, количество операций, хирургическая активность, оборот койки, средний койко-день, количество осложнений, в т. ч. инфекционных, послеоперационная летальность);

- долю оперативных вмешательств с использованием высокотехнологичных методов;

- спектр применяемых хирургических методов лечения больных;

- экономическую эффективность работы отделения.

3.7.2. Нейрохирургическое отделение

Нейрохирургическое отделение является специализированным отделением окружного (флотского) госпиталя и предназначено для обследования и оказания специализированной нейрохирургической помощи и лечения лиц с заболеваниями (травмами) центральной и периферической нервной системы.

Отделение возглавляет начальник отделения, на должность которого назначается врач-нейрохирург, имеющий сертификат специалиста, высшую или первую квалификационную категорию врача-нейрохирурга. Он отвечает за организацию и проведение нейрохирургической помощи в госпитале, а как главный медицинский специалист округа (флота) – за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному нейрохирургу МО РФ.

Основными задачами в работе нейрохирургического отделения являются:

- обследование, оказание квалифицированной и специализированной помощи пациентам с заболеваниями и травмами центральной и периферической нервной системы;

- установление окончательного диагноза и специализированное лечение;

- проведение военно-врачебной экспертизы больных, находящихся на лечении в отделении;

- консультативная и профилактическая работа в войсках гарнизона.

В нейрохирургическом отделении проводится полный комплекс лечебно-диагностиче-ских исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические, иммунологические, серологические исследования крови, общий и биохимический анализы спинномозговой жидкости, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ); осуществляется проведение комплекса нейрофункциональных исследований (электроэнцефалографии,
ЭхоЭГ, а также УЗДГ магистральных сосудов головы и шеи). Больным с заболеваниями и травмами центральной и периферической нервной системы показано рентгенологическое исследование различных отделов позвоночника, включая КТ и МРТ.

По показаниям проводятся: УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы, эзофагодуоденоскопия; колоноскопия; ЭхоЭГ; холтеровское мониторирование; велоэргометрия и др.

По возможности, в отделении оборудуется нештатный кабинет нейрофункциональных методов исследования (ЭЭГ, ЭКГ, ЭхоЭГ, Транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга).

В процедурном кабинете отделения должна быть вся необходимая аппаратура для оказания неотложной помощи, нейрохирургическая укладка на выезд для оказания неотложной помощи, шкаф неотложной помощи с необходимыми медикаментами.

Объем квалифицированной и специализированной нейрохирургической помощи в зависимости от категории госпиталя различный. Так, объем оказания нейрохирургической помощи в гарнизонных госпиталях не должен превышать уровня оперативной активности при травме головного и спинного мозга и периферической нервной системы.

Плановые хирургические вмешательства при нейроонкологии, сосудистой патологии головного мозга (кроме острых гипертензивных гематом), дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника целесообразно выполнять в нейрохирургических отделениях окружных (флотских) госпиталей, в госпиталях Центра и в клинике нейрохирургии ВМедА.

В нейрохирургическом отделении окружного (флотского) госпиталя выполняются:

все виды хирургических вмешательств при травмах и последствиях травм нервной системы;

операции по поводу доброкачественных конвекситальных опухолей головного мозга и внемозговых опухолей спинного мозга;

операции при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника.

Операции с использованием высокотехнологичных методов хирургического лечения: эндоскопические методики, операции с использованием лазерной техники, передняя и задняя фиксация позвоночника, эндовазальные методики, транссфеноидальная хирургия хиазмально-селлярной области в указанных госпиталях возможно проводить с личного разрешения главного нейрохирурга МО РФ, только после прохождения специализации на кафедре нейрохирургии ВМедА на соответствующих циклах усовершенствования («Новые технологии в нейрохирургии», «Актуальные вопросы нейрохирургии» и мастер-классов, проводимых специалистами ВМедА с получением соответствующего сертификата).

3.7.2.1. Общие вопросы организации эвакуации раненых и больных нейрохирургического профиля

Организация эвакуации пострадавших с ЧМТ, позвоночно-спинальной травмой и тяжелыми заболеваниями ЦНС с места получения травмы или пункта постоянной дислокации воинской части до этапа квалифицированной медицинской помощи возлагается на начальника медицинской службы части, где произошел несчастный случай или выявлено заболевание ЦНС. Осуществляется санитарным транспортом воинской части, в положении лежа на носилках и в сопровождении медицинского работника (врача – при необходимости реаниматолога или фельдшера). Противопоказаний к транспортировке до этапа квалифицированной медицинской помощи нет.

Организация эвакуации пострадавших (заболевших) нейрохирургического профиля с этапа квалифицированной медицинской помощи в окружной (флотский) госпиталь осуществляется в строгом соответствии с инструкцией по эвакуации.

Общие вопросы организации эвакуации раненых и больных. Эвакуацию раненых, пострадавших и больных (в т. ч. авиационным транспортом) организует медицинское управление (медицинская служба) округа (флота) во взаимодействии со штабом ВВС округа и
управлением воинских перевозок округа (флота). Разрешение на эвакуацию раненых, пострадавших и больных дает начальник медицинской службы округа (флота) или его заместитель по представлению главного специалиста медицинской службы округа (флота) или начальника гварнизонного госпиталя, после согласования с главным специалистом. Непо-
средственную организацию и проведение эвакуации осуществляет начальник лечебного отдела медицинской службы округа (флота) во взаимодействии с управлением воинских перевозок округа и штабом ВВС округа (флота). Медицинское обеспечение эвакуации авиатранс-портом возлагается на начальника окружного госпиталя в случаях, когда транспортное средство идет по маршруту: окружной (флотский) госпиталь – пункт оказания медицинской помощи – окружной (флотский) госпиталь, или на начальника лечебного учреждения, из которого ведется эвакуация, если авиатранспортное средство идет по маршруту: пункт оказания медицинской помощи – окружной (флотский) госпиталь. За медицинское обеспечение эвакуации, состав эвакуационной бригады, оснащенность медикаментами и оборудованием, соблюдение правил транспортировки и качество оказания медицинской помощи во время эвакуации отвечает медицинская служба военного округа (флота).

Эвакуации из гарнизонных госпиталей в окружной (флотский) госпиталь или госпитали Центра подлежат раненные, пострадавшие и больные, нуждающиеся в отдельных видах специализированной помощи, а также по характеру ранения (заболевания) не подлежащие возращению в строй.

По критерию тяжести ранения (заболевания) в первую очередь подлежат эвакуации следующие раненые и больные:

а) раненные в череп и позвоночник, имеющие проникающие ранения и закрытые травмы черепа и головного мозга, с выраженными неврологическими расстройствами; дефекты костей черепа; инородные тела в полости черепа; инфекционные осложнения ранений и травм черепа и головного мозга; остеомиелит черепа и дефекты мягких тканей, открывающие
кости свода черепа на значительной площади; ранения позвоночника с повреждением спинного мозга:

- нейротравма в сочетании с ЛОР-ранениями: проникающие ранения придаточных пазух носа, среднего уха; контузия и ранения с глубокими нарушениями функции ЛОР-органов;

- нейротравма в сочетании с повреждением органов зрения: прободные ранения и глубокие ожоги глазного яблока; тяжелые комбинированные поражения глаз; инфекционные осложнения ранений глазного яблока и орбиты;

- нейротравма в сочетании с повреждениями челюстно-лицевой области: с нарушением функции жевания; ожоговые рубцы ротовой полости, требующие пластических операций;

- нейротравма в сочетании с повреждениями органов грудной клетки: проникающие ранения груди, осложнившиеся бронхиальными свищами, свернувшимся гемотораксом, эмпиемой плевры, ателектазом легкого, неустраненным пневмотораксом;

- нейротравма в сочетании с ранениями органов брюшной полости: тяжелые осложнения проникающих ранений (кишечные, желчные и панкреатические свищи); последствия повреждений живота, требующие восстановительных операций; пациенты с функционирующей лапаростомой;

- нейротравма в сочетании с ранениями и повреждениями мочеполовой системы: повреждения почек, осложненные воспалительным процессом, уролитиазом, мочевыми свищами, потерей функции органа; повреждения мочевого пузыря в сочетании с повреждением костей таза; повреждение мочеиспускательного канала с нарушением мочеиспускания; повреждение наружных половых органов, требующее восстановительного лечения;

- нейротравма в сочетании с ранениями и повреждением длинных трубчатых костей, крупных суставов и таза: ранения и закрытые повреждения бедренной кости, обеих костей голени, большеберцовой кости с костным дефектом; ранения тазобедренного, коленного, плечевого суставов; множественные закрытые и открытые переломы таза; переломы позвоночника без нарушения функции спинного мозга; раненые после ампутации конечностей;

- нейротравма в сочетании с повреждениями сосудисто-нервного пучка: искусственный временный протез магистрального сосуда, состояние после восстановительной операции на магистральных сосудах с признаками артериальной или венозной недостаточности конечности и (или) признаками повреждения магистральных нервных стволов;

б) заболевания ЦНС, сопровождающиеся: приступами с потерей сознания, явлениями застоя на глазном дне, нарушениями когнитивных функций, проявляющиеся очаговой
неврологической симптоматикой, выраженным болевым синдромом в конечности (конечностях), нарушениями чувствительности, нарушением функции тазовых органов;

в) пациенты с подтвержденным субарахноидальным кровоизлиянием после санации ликвора и отсутствием нарушений витальных функций.

Противопоказаниями к эвакуации раненых, пострадавших и больных являются:

- шок любой степени;

- продолжающее внутреннее или неостановленное окончательно наружное кровотечение (за исключением раненых с временно протезированными кровеносными сосудами);

- выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующая интенсивной терапии;

- некомпенсированная кровопотеря (гематокрит ниже 25%, гемоглобин ниже 85 г/л);

- выраженная гиповолемия или гемоконцентрация.

Эвакуация раненых и больных авиатранспортом имеет особенности, обусловленные влиянием на человека отрицательных факторов полета. К ним относятся: пониженное парциальное давление кислорода в атмосферном воздухе; пониженное общее барометрическое давление и его перепады; перепады температуры в самолетах и вертолетах с негерметичными кабинами; статокинетические раздражители (ускорение, болтанка, ортокинетические раздражения, эвакопеременные перегрузки); вибрация.

На самолетах и вертолетах с негерметичными кабинами эвакуация раненых и больных осуществляется на высоте не более 3000 м, а на самолетах и вертолетах, не имеющих кислородного оборудования, – до 1000 метров. Пониженное парциальное давление кислорода тяжело переносится ранеными и больными с анемией, гиповолемией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. Понижение и перепады барометрического давления вызывают декомпрессионные расстройства у раненых с наличием в полостях организма газа, который не имеет свободного выхода в окружающую среду (закрытый пневмоторакс, метеоризм, распространенная подкожная и межмышечная эмфизема, воспалительные заболевания среднего уха, анаэробная инфекция, пневмоцефалия, наличие газа в подоболочечном пространстве желудочков мозга, после люмбальных пункций с введением кислорода или воздуха). При эвакуации авиатранспортом у многих раненых и больных (до 70%) может развиться воздушная болезнь, характеризующаяся симптомокомплексом сенсорных, двигательных и вегетативных расстройств, ухудшением общего состояния в большей или меньшей степени. Кислородное голодание ускоряет и ухудшает течение воздушной болезни.

При назначении на эвакуацию авиатранспортом необходимо учитывать общее состояние раненых и больных, характер ранения или заболевания, время, прошедшее после ранения или оперативного вмешательства, тип летательного аппарата, на котором производится транспортировка, наличие сопровождающего медперсонала и уровень его подготовленно-сти, наличие на борту необходимого медицинского оборудования и оснащения, продолжительность эвакуации. Целесообразность эвакуации раненого или больного авиатранспортом в каждом случае определяется индивидуально.

3.7.3. Оториноларингологическое отделение

Оториноларингологическое отделение окружного (флотского) госпиталя является специализированным отделением госпиталя и предназначено для оказания квалифицированной и специализированной оториноларингологической помощи больным и проведения военно-врачебной экспертизы.

За организацию оториноларингологической помощи в госпитале отвечает начальник оториноларингологического отделения, который как главный медицинский специалист
округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному отоларингологу МО РФ.

Оториноларингологическое отделение развертывается, как правило, на одном этаже с отделениями хирургического профиля, где имеется общий персонал палатных медицинских сестер и пост дежурной медицинской сестры.

Оториноларингологическое отделение должно иметь в своем составе перевязочную, смотровую, аудиометрический кабинет, материальную, палаты для больных. Для изоляции больных с сомнительным диагнозом и для лечения больных с паратонзиллярным абсцессом должны быть развернуты изоляторы типа полубоксов. Больных ангиной госпитализируют в инфекционное отделение.

Смотровая должна располагаться в достаточно изолированной от шума комнате, имеющей длину не менее 6 м, для исследования слуха. Дневная освещенность ее не должна быть слишком большой. В этой комнате располагаются рабочие места врача, кушетка, стол для врачебных записей, вращающееся кресло Барани, негатоскоп, медицинский шкаф для инструментов, специальных предметов, медикаментов, растворов и др.

На рабочем месте врача должны находиться инструменты и другие принадлежности, необходимые для постоянной работы. В отдельном шкафу хранится ушной манометр Воячека, Герасимова, набор камертонов, стерильные пробирки, предметные стекла для бактериологических анализов, набор для определения обоняния во флаконах с притертыми пробками. Флаконы размещаются на штативе.

Для осмотра ЛОР-больных на дому и лежачих – в госпитале необходимо иметь укладку с набором инструментов и медикаментов.

Предоперационная комната служит для хранения, стерилизации инструментов, хранения аппаратов, медикаментов, клеенчатых фартуков, подготовки рук хирурга и сестры к операции. Инструменты хранятся в хирургических шкафах, где их целесообразно группировать соответственно операциям. В предоперационной находятся спирт, йод, новокаин, шовный, перевязочный материал, физиологический раствор, раствор фурацилина и др.

Операционная представляет собой комнату, смежную с предоперационной, размер которой должен позволять оперировать сидячего больного или лежачего на операционном столе. Естественная освещенность помещения должна быть небольшой, с приспособлением для затемнения окон. В операционной должно быть достаточное количество электрических розеток для одновременного применения нескольких приборов (бинокулярная лупа, осветитель, хирургическая диатермия, электрические лампы и др.). Необходимы также бактерицидная кварцевая лампа и аварийное освещение.

Перевязочная должна располагаться рядом с операционной или смотровой, имея приспособление для затемнения окон. Она служит для перевязок больных, удаления и смены тампонов, вакуумдренирования околоносовых пазух, гальванокаустики, оказания неотложной ЛОР-помощи (трахеотомии, бронхоэзофагоскопии, передней и задней тампонады носа и других врачебных манипуляций). В перевязочной должен быть стандартный набор хирургической мебели и рабочее место для осмотра больных (хирургический столик и два стула). На стерильном столе в постоянной готовности находятся инструменты для осмотра ЛОР-больных и необходимых врачебных манипуляций.

Материальная служит для хранения операционного белья, биксов со стерильным материалом, приготовления салфеток, шариков, турунд к стерилизации, хранения белья, тапочек для хирурга. В этой комнате должны быть шкаф, стол и стул. Стерилизация операционного белья и материала должна производиться централизованно на базе хирургического отделения.

Аудиометрическая представляет собой отдельную, небольшую комнату, изолированную от шума и приспособленную для тональной, речевой аудиометрии. Если такие условия размещения отсутствуют, то аудиометрия выполняется в смотровой.

В отделении осуществляются следующий объем квалифицированной и специализированной помощи:

неотложная помощь при кровотечениях, удушье, травмах, острых ЛОР-заболеваниях и т. д.;

проводится обследование и лечение по поводу: острого и хронического гнойного среднего отита (в фазе обострения); острого и обострившегося хронического гнойного гайморита; хронического ринита, требующего хирургического лечения; искривления перегородки носа; полипов носа; аденоидов; хронического тонзиллита; паратонзиллярных абсцессов; инородных тел ЛОР-органов; необширных доброкачественных опухолях, травмах и кровотечениях из уха, горла и носа; фронтитах, хронических эпитимпанитах; мастоидитах.

В ЛОР-отделении должен применяться следующий перечень основных методов диагностических исследований и врачебных манипуляций (оперативных вмешательств и т. д.): исследование дыхательной функции носа; определение обоняния; передняя и задняя рино-
скопия; диафаноскопия; пункция верхнечелюстной пазухи; мезофарингоскопия; гипофарингоскопия; непрямая ларингоскопия; прямая ларингоскопия; трахеобронхоскопия; отоскопия; исследование слуха шепотной и разговорной речью; исследование слуха камертонами; тональная пороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; исследование проходимости слуховой трубы; определение спонтанного нистагма; определение прессорного нистагма; калорическая, вращательная пробы; отолитовая реакция по Воячеку; координационные пробы; мазок из полости ЛОР-органов для цитологического исследования и изучения микрофлоры и другие.

В отделении могут выполняться следующие операции: биопсия; тонзиллэктомия; аденотомия; вскрытие околоминдаликового абсцесса; конхотомия; удаление полипов из носа; удаление полипов из уха; пластические операции; удаление инородных тел пищевода; операции при травмах; трахеотомия; операция на решетчатом лабиринте; трепанация лобной пазухи; вскрытие лобной пазухи; эндоназальная операция на гайморовой пазухе; радикальная операция на гайморовой пазухе; подслизистая резекция перегородки носа; мирингопластика; мастоидальная операция; эндоларингеальное удаление доброкачественных опухолей гортани; удаление небольших доброкачественных опухолей ЛОР-органов; радикальная операция на ухе; перевязка наружной сонной артерии.

Пластические, косметические и слухулучшающие операции выполняются специалистами, прошедшими соответствующую специализацию.

Больные, переболевшие ОРЗ, острыми заболеваниями органов дыхания и другими инфекционными заболеваниями, на плановые ЛОР-операции направляются не ранее чем через месяц после выздоровления.

Тяжелобольные, нуждающиеся в срочном лечении, сразу направляются врачом части в госпиталь без предварительной консультации отоларинголога.

Срочному направлению в ЛОР-отделение госпиталя подлежат следующие больные:

· с заболеваниями гортани воспалительного характера (острый отек гортани, стеноз гортани), с обширными флегмонами дна ротовой полости или шеи, вызывающими затруднение дыхания, глотания, если удушье не требует неотложной трахеотомии по жизненным показаниям, которую необходимо провести немедленно;

· с подозрением на мастоидит и внутричерепные осложнения заболеваний уха, носа, околоносовых пазух (менингит, сепсис, лабиринтит, абсцесс мозга), отогенный парез лицевого нерва, болезнь Меньера;

· с орбитальными осложнениями заболеваний околоносовых пазух (флегмона, абсцесс, тромбофлебит, периостит, остеомиелит орбиты);

· с глубокими обморожениями и ожогами ЛОР-органов;

· с кровотечениями из ЛОР-органов;

· с инородными телами ЛОР-органов;

· со злокачественными опухолями ЛОР-органов;

· с фурункулами, карбункулами носа;

· с тяжелыми травмами ЛОР-органов;

· с паратонзиллярными абсцессами;

· с острыми гнойными средними отитами или обострением хронических гнойных отитов;

· с острыми гнойными параназальными синуситами;

· с другими профильными заболеваниями, протекающими тяжело и требующими специализированной ЛОР-помощи или срочного хирургического вмешательства.

В плановом порядке в ЛОР-отделение госпиталя направляются больные:

· с затянувшимися ларингитами при наличии афонии или дисфонии, что должно вы-звать подозрение на туберкулез, новообразование;

· с ЛОР-заболеваниями, подозрительными на туберкулез, волчанку и склерому;

· с ЛОР-заболеваниями, при которых согласно заключению отоларинголога, требуется оперативное лечение (плановые операции в медицинском пункте запрещены);

· с хроническими заболеваниями или функциональными нарушениями ЛОР-органов, нуждающиеся во врачебной экспертизе для определения годности их к военной службе.

Больные с онкологическими заболеваниями ЛОР-органов, требующими специализированного лечения, а также больные, нуждающиеся в выполнении функционально-реконструктивных операций на среднем ухе, гортани, трахее, по согласованию с начальниками соответствующих отделений переводятся и направляются в госпитали Центра.

Критериями оценки качества лечебно-диагностического процесса в ЛОР-отделениях госпиталей следует считать:

- наличие развернутых лечебных и диагностических подразделений (согласно штату), их оборудование, оснащение, соответствие решаемым задачам;

- оборот койки, использование фактической и плановой коечной емкости отделения, среднюю длительность занятости койки, использованную коечную емкость, количество пролеченных больных (общее и по категориям), среднее число дней занятости койки;

- выполнение установленного содержания и объема медицинской помощи и лечения больных (согласно стандартам лечения);

- соответствие проводимых лабораторных, функциональных и других исследований структуре заболеваний;

- организацию системы диагностики и преемственность исследований в звене: поликлиника (поликлиническое отделение) – госпиталь;

- организацию системы оказания неотложной медицинской помощи и интенсивного лечения больных;

- соответствие сроков лечения (обследования) рекомендованным стандартами;

- среднюю длительность обследования (диагностического периода) у плановых больных, сроки постановки окончательного диагноза;

- частоту расхождения предварительного и окончательного диагнозов, в случае летального исхода – клинического и патологоанатомического диагнозов;

- организацию системы диагностики и лечения больных, поступивших из нижестоящих госпиталей;

- применение высокотехнологического и дорогостоящего оборудования в лечебно-диагностической работе;

- долю оперативных вмешательств высокой категории сложности;

- организацию проведения семинаров, конференций по специальности;

- своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведение консилиумов, направление на дальнейшее лечение в вышестоящее лечебное учреждение;

- внедрение новых методов диагностики и лечения, оценку их эффективности;

- повторную госпитализация больных по поводу одного и того же заболевания в течение года после выписки;

- наличие дефектов в оказании медицинской помощи, их влияние на исходы заболеваний, результаты лечения, меры, принимаемые для предупреждения дефектов, частоту случаев внутригоспитальной инфекции;

- хирургическую активность (% от числа выбывших);

- среднюю длительность предоперационного периода и послеопера­ционного периода у плановых больных;

- частоту послеоперационных осложнений (% от числа оперированных);

- послеоперационную летальность (% от числа оперированных), общую летальность
(% от числа выбывших с определившимся исходом);

- частоту положительных клинических исходов (доля выписанных с выздоровлением и улучшением в % от общего количества выбывших с определившимся исходом);

- своевременность прохождения учебы медицинского персонала по специальности;

- состояние медицинской документации;

- организацию лечебного питания;

- научно-практическую и рационализаторскую работу.

3.7.4. Офтальмологическое отделение

Офтальмологическое отделение окружного (флотского) госпиталя является специализированным отделением госпиталя и предназначено для оказания (амбулаторно и стационарно) квалифицированной и специализированной офтальмологической помощи больным с патологией органа зрения, с использованием современных медицинских технологий и в соответствии с полученной лицензией и сертификатами, а также для оказания неотложной офтальмологической помощи при острых заболеваниях, травмах и ожогах глаз.

За организацию офтальмологической помощи в госпитале отвечает начальник офтальмологического отделения, который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному офтальмологу МО РФ.

Офтальмологическое отделение должно иметь смотровую, перевязочную, аппаратную для офтальмоскопии, послеоперационные палаты с приспособлением для затемнения окон.

Офтальмологическое отделение, как правило, использует для работы помещения общегоспитального операционно-перевязочного блока и должно иметь в своем составе смотровую и перевязочные: № 1 («чистую») и № 2 («гнойную»).

Лечение больных вирусным эпидемическим кератоконъюнктивитом осуществляется офтальмологом в инфекционном отделении.

В палатах отделения кроме стандартной мебели на столике оборудуется специальная подставка с глазными каплями, которые меняются два раза в неделю. Здесь же на столике необходимо иметь стерильные пипетки, стеклянные палочки и салфетки.

В смотровой-аппаратной должна быть предусмотрена возможность затемнения окон.

Больные с заболеваниями и травмами глаз направляются из приемного отделения в офтальмологическое, а больные вирусным эпидемическим кератоконъюнктивитом – в инфекционное, где их лечение осуществляется офтальмологом. На прикроватной тумбочке каждого больного с вирусным кератоконъюнктивитом оборудуется специальная подставка с глазными каплями, которые меняются два раза в неделю.

При первичном осмотре всем больным необходимо проводить визометрию с коррекцией, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и по показаниям – периметрию и измерение внутриглазного давления.

Очередность и последовательность офтальмологических операций устанавливают начиная с требующих наиболее строгих правил асептики (операции со вскрытием глазного яблока), затем следуют операции на вспомогательном аппарате глаза.

Объем специализированной офтальмологической помощи включает:

· консервативное лечение заболеваний глаза и его вспомогательных органов: воспалительные заболевания придатков глаза, роговицы, склеры, увеального тракта, стекловидного тела, зрительного нерва; аллергические, дистрофические, сосудистые заболевания органа зрения; помутнения хрусталика; атрофии зрительного нерва различного генеза; глаукома; аномалии рефракции; травмы и ожоги глаза и его вспомогательных органов и их последствия;

· оперативное лечение заболеваний глаза и его вспомогательных органов: проникающие ранения глазного яблока; воспалительные заболевания вспомогательных органов и слезного мешка; доброкачественные новообразования глазного яблока, век и конъюнктивы, халязион; косоглазие; нарушение положения век (заворот, выворот, птоз); прогрессирующая близорукость; повреждения вспомогательных органов глаза;

· коррекцию аметропии;

· оказание неотложной офтальмологической помощи при острых заболеваниях, травмах и ожогах глаз.

В отделении должны применяться следующие основные методы диагностических исследований и врачебных манипуляций (оперативных вмешательств).

А. Специальные диагностические исследования: определение остроты зрения (визометрия) по таблице Сивцева; определение рефракции методом скиаскопии или на рефрактометре; офтальмоскопия зеркальная; офтальмоскопия прямая; офтальмохромоскопия с помощью офтальмоскопа Водовозова; биомикроскопия глаза с помощью щелевой лампы; измерение внутриглазного давления с помощью тонометра Маклакова или бесконтактного тонометра; суточная тонометрия; тонография по Нестерову с помощью тонометра Маклакова; периметрия с помощью ручного периметра и проекционного периметра; гониоскопия; рентгенография орбит с протезом Комберга - Балтина для локализации внутриглазных, инородных тел; исследование цветового зрения с помощью пороговых таблиц Юстовой – Алексеевой; исследование бинокулярного зрения на цветотесте.

Б. Врачебные манипуляции и операции: зондирование и промывание слезных путей; подконъюнктивальное, парабульбарное и ретробульбарное введение лекарств; удаление инородных тел роговицы; вскрытие и дренирование абсцессов век, флегмоны слезного мешка; удаление халязиона; удаление доброкачественных новообразований и кист век, конъюнктивы; увеличение слезных точек при их сужении; устранение заворота и выворота век; устранение птоза; устранение птеригиума; пластические операции на прямых мышцах при косо-глазии; склеропластика при прогрессирующей близорукости; меридиональная конъюнктивотомия при ожогах; хирургическая обработка ран век, в том числе с повреждением свободного края; хирургическая обработка проникающих ранений глазного яблока; энуклеация (эвисцерация) при разрушении глазного яблока.

Больные с онкологическими заболеваниями органов зрения, требующими специализированного лечения, а также больные, нуждающиеся в выполнении функционально-реконструктивных операций на глазном яблоке, по согласованию с начальниками соответствующих отделений переводятся и направляются в госпитали Центра.

3.7.5. Гинекологическое отделение

Гинекологическое отделение предназначено для оказания квалифицированной и специализированной акушерско-гинекологической помощи с использованием высокотехнологичных методов диагностики и лечения военнослужащим женского пола и членам семей военнослужащих, а также прочих женщин, поступающих на лечение в госпиталь[§§§].

За организацию гинекологической помощи в госпитале отвечает начальник гинекологического отделения, который как нештатный главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному гинекологу МО РФ.

Гинекологическое отделение должно иметь в своем составе смотровую, процедурную, малую операционную, кольпоскопический кабинет.

В многопрофильных госпиталях операционная для гинекологических больных может быть общей с хирургическими отделениями.

Для операций искусственного прерывания беременности следует иметь самостоятельную операционную.

К работе отделения может привлекаться начальник (заведующий) гинекологического кабинета гарнизонной поликлиники.

На госпиталь возлагается обязанность организации работы госпитальной военно-врачебной комиссии и проведение, при необходимости, экспертизы военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих.

В гинекологическом отделении оказываются следующие виды помощи:

неотложная: лечение острых воспалительных процессов гениталий, вскрытие абсцессов бартолиниевой железы, выскабливание матки при кровотечениях, связанных с прерыванием беременности и нарушением менструального цикла, проведение операций по поводу внематочной беременности, апоплексии яичника, перекрута кисты яичника, рождающегося миоматозного узла, нарушения питания миоматочного узла с использованием эндовидеохирургической техники (операционных лапароскопов, гистероскопов);

плановая: прерывание беременности в сроки до 12 недель; обследование больных с гинекологической патологией, включающее цитологические и гистологические исследования эндометрия и материала с шейки матки, лучевые методы диагностики (рентген и УЗИ), гистеросальпингографию, гистероскопию, кольпоскопию; лечение воспалительных процессов гениталий; выполнение плановых гинекологических операций (гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистой матки, диагностическая лапароскопия с удалением доброкачественных новообразований придатков матки, стерилизацией).

Объем плановых хирургических вмешательств зависит от возможности проведения в госпитале предоперационного обследования, выполнения оперативного вмешательства при адекватном анестезиологическом пособии и проведения послеоперационного периода, наличия специалистов-патологоанатомов.

Больные с онкологическими заболеваниями женских половых органов, требующими специализированного лечения, а также больные, нуждающиеся в выполнении сложных функционально-реконструктивных операций, по согласованию с начальниками соответствующих отделений переводятся и направляются в госпитали Центра (таб. 1).

Т а б л и ц а 1

Критерии оценки качества лечебно-диагностической

деятельности отделения

3.7.6. Отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (с зубопротезной
лабораторией)

Отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии окружного (флотского) госпиталя является специализированным отделением госпиталя и предназначено для оказания (амбулаторно и стационарно) квалифицированной и специализированной челюстно-лицевой и стоматологической помощи военнослужащим и членам их семей, с использованием современных медицинских технологий и в соответствии с полученной лицензией и сертификатами, а также оказания неотложной стоматологической помощи при острых заболеваниях и травмах.

За организацию стоматологической помощи в госпитале отвечает начальник офтальмологического отделения, который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному стоматологу МО РФ.

На отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (далее – стоматологическое отделение) возложены следующие задачи:

· оказание специализированной хирургической помощи больным с острыми и хроническими заболеваниями, травмами челюстно-лицевой области, а также организация и проведение санации полости рта стационарным больным;

· медицинское освидетельствование лиц, находящихся на обследовании и лечении, в соответствии с Положением о медицинском освидетельствовании в ВС РФ и др. руководящими документами;

· оказание методической и практической помощи медицинской службе воинских частей и соединений, военных учреждений, военно-учебных заведений, дислоцированных на территории округа (флота), в организации проведения профилактической, диспансерной и лечебно-диагностической работы;

· проведение военно-научной, рационализаторской и изобретательской работы;

· содержание отделения в высокой боевой и мобилизационной готовности.

Оказание лечебно-диагностической работы в стоматологическом отделении госпиталя предусматривает:

оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи челюстно-лицевым и стоматологическим больным;

оказание неотложной стоматологической помощи всем нуждающимся в ней больным;

стационарное обследование и лечение челюстно-лицевых и стоматологических больных военнослужащих и других категорий граждан, имеющих на это право;

проведение лабораторных, функциональных, инструментальных обследований больных;

проведение консультаций больных, консилиумов врачей;

проведение военно-врачебной экспертизы больных, проходящих лечение в стоматологическом отделении госпиталя.

Диагностический процесс в стоматологическом отделении госпиталя организуется в соответствии с принятой системой диагностики, которая осуществляется в виде программ (стандартов обследования) по соответствующим нозологическим формам болезней с отражением перечня и объема диагностических исследований на всех этапах движения больного: стоматологическая поликлиника (кабинет), поликлиническое, приемное отделения, лечебное, лабораторное, рентгеновское, функциональной диагностики и другие отделения и кабинеты с момента поступления в стоматологическое отделение госпиталя до завершения лечения. При этом в диагностическом процессе должны соблюдаться принципы: преемственность, последовательность, достоверность, соответствие объема и структуры диагностиче-ских исследований структуре лечившихся больных.

В стоматологическом отделении должны быть операционная с предоперационной, кабинет терапевтической стоматологии, кабинет хирургической стоматологии, ортопедиче-
ский кабинет с зуботехнической лабораторией, помещение для ирригации полости рта,
«чистая» и «гнойная» перевязочные.

В инфекционном и туберкулезном отделениях оборудуются отдельные стоматологиче-ские кабинеты. При отсутствии в штате этих отделений стоматологов больные в них обслуживаются по графику специалистами стоматологического отделения.

Стоматологический кабинет предназначен для оказания стоматологической помощи. Кабинет оснащается табельным оборудованием, обеспечивающим выполнение установленного объема помощи, и должен иметь стоматологическую установку (электрическую бормашину с осветителем), зубоврачебное кресло, аппараты для электродиагностики и диатермокоагуляции, столики для инструментария и пломбировочного материала, шкаф для инструментария и медикаментов, шкаф вытяжной, стол письменный, стул, стерилизатор сухожаровой, умывальник, кушетку.

Стоматологический кабинет целесообразно размещать в двух смежных комнатах, одна из которых используется для приема больных и оказания терапевтической стоматологиче-ской помощи, вторая – для удаления (экстракции) зубов и производства других оперативных вмешательств. При размещении кабинета в одной комнате выделяются дни для экстракции зубов и прочих операций. Накануне такого дня проводится уборка кабинета в соответствии с требованиями, обусловленными необходимостью соблюдения правил асептики, предъявляемых к перевязочной.

Размещение, состав основных и вспомогательных помещений стоматологического отделения должен соответствовать требованиям СанПиН 5179-90.

В каждом коечном стоматологическом отделении должны быть профилированные палаты для больных (60% палат – на четыре койки и по 20% палат – на две и одну койки). Должны выделяться палаты для офицеров, военнослужащих по призыву, по контракту, военно-
служащих женщин, членов семей офицеров, гражданского персонала, в том числе проходящих лечение по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

В отделениях выделяются также помещения для кабинета начальника, ординаторской, комнат старшей медицинской сестры отделения и сестры-хозяйки, оборудуются одна-две процедурные, буфетная-раздаточная, столовая на 60-80% посадочных мест от коечной емкости отделения, моечная, помещения для хранения инвентаря, аппаратуры, чистого и грязного белья, ванная с душами, туалеты с умывальниками (раздельно – для мужчин и женщин), помещение (рекреация) для дневного пребывания больных, с телевизором.

Условия размещения больных в стоматологическом отделении, отделка, окраска, оснащение госпитальных палат должны способствовать улучшению настроения больных, повышению эффективности лечения, а также их скорейшей физической и психологической реабилитации.

В палатах должны быть: госпитальные кровати, прикроватные тумбочки (по одной на каждую койку), стулья, стол, вешалка или шкаф для хранения госпитальной одежды, умывальник с зеркалом, графин с промаркированными стаканами, общее и местное электриче-ское освещение, электрические розетки для подключения диагностической и лечебной аппаратуры, у каждой койки – радиоточка, устройство для вызова дежурной медицинской сестры.

На каждой кровати для больного должны быть матрац, простыня, пододеяльник, одеяло, две перовые подушки, два полотенца (одно – для ног). На одного больного в палатах должно отводиться не менее 7 м2 площади.

На наружной стороне входной двери каждого помещения вывешивается табличка с указанием номера комнаты, ее назначения (форма и размеры табличек, высота их размещения, образцы надписей на дверях помещений, фон, цвет и шрифт должны соответствовать приложению 13 УВС ВС РФ).

Внутри каждой комнаты вывешивается табличка с описью имущества, находящегося в ней.

В коридоре отделения, как правило, рядом с постом дежурной медицинской сестры вывешиваются распорядок дня отделения и правила поведения больных.

Пост дежурной медицинской сестры размещают, как правило, в коридоре отделения с таким расчетом, чтобы обеспечить хороший обзор отделения и быстрый доступ в палаты и процедурную (перевязочную), возможно размещение поста дежурной медсестры в отдельной комнате. Пост оборудуют шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода за больными и документации, столом, стульями. Целесообразно расположение поста огораживать деревянной перегородкой высотой до 1,5 м для удобства работы дежурной медсестры с документами, лекарственными средствами, приготовляемыми для раздачи больным.

На посту должны быть: телефон, табло сигнализации или переговорное устройство для связи с больными, настольная лампа, список больных по палатам с указанием режима, диеты, листы назначений, переносной ящик (кювета) с отделениями для раскладывания лекарственных средств для больных перед их раздачей.

На посту дежурной медицинской сестры, а также в коридоре отделения необходимо иметь аварийное освещение (аккумуляторные фонари, керосиновые лампы, свечи).

Процедурную отделения оснащают шкафом для лекарственных средств и инструментов, сейфом для хранения наркотических и ядовитых лекарственных средств, оборудованном сигнализацией. В процедурной должны быть также таблицы высших разовых и суточных доз, шкаф неотложной медицинской помощи, кушетка, процедурный столик, стол для стерилизаторов, письменный стол, стулья, холодильник, умывальник.

Лекарственные средства для текущего использования потребностью не более чем на пять дней размещают в шкафу раздельно по группам: «Внутреннее», «Наружное», «Инъекционное». Запас наркотических и ядовитых лекарственных средств в отделениях госпиталя не должен превышать трехдневной потребности, а на посту дежурной медицинской сестры однодневной потребности (в выходные и праздничные дни – на их продолжительность).

В кабинете начальника и в ординаторской должны быть столы письменные, стулья, кушетка, книжный и платяной шкафы, умывальник. На стенах – стенды с планом работы отделения; таблицы с заболеваемостью по частям гарнизона (по специализации отделения); структурой лечившихся в отделении больных (ежемесячно, за квартал, год); показателями лечебно-диагностической работы (в таблице должны быть три графы: за округ, госпиталь, отделение). В ординаторской необходимо иметь таблицы стандартов (программ) диагностики и лечения, таблицы высших разовых и суточных доз сильнодействующих лекарственных средств.

Работа стоматологического отделения организуется и проводится в соответствии с приказом начальника госпиталя об организации лечебно-диагностической работы, распорядком дня и регламентом служебного времени, а также планом работы отделения на месяц.

На видном месте на стенде у поста дежурной медицинской сестры вывешиваются распорядок работы отделения, правила поведения больных, обязанности дежурного медицин-ского персонала, дневального, адреса и телефоны должностных лиц отделения и госпиталя, других отделений, инструкция по действиям по сигналу «Сбор», инструкция по мерам пожарной безопасности, схема оповещения личного состава отделения.

У начальника отделения должна быть папка с документами по боевой готовности отделения, списком личного состава отделения с адресами и номерами телефонов, боевым расчетом личного состава отделения, обязанностями личного состава по степеням боевой готовности, планом эвакуации в загородную зону, планом перевода отделения на режим работы при массовом поступлении больных с накладными на получение имущества по службам и схемой переоборудования помещений отделения.

Начальник стоматологического отделения разрабатывает в плане работы отделения на месяц раздел – лечебно-диагностическая работа, в котором приводятся содержание лечебно-диагностической работы, сроки проведения мероприятий и исполнители.

Начальник стоматологического отделения лично осматривает всех поступивших больных в первые сутки и назначает ординаторов для ведения больных; в последующем еже-дневно осматривает тяжелобольных, не реже одного раза в неделю осматривает всех больных в отделении; следит, чтобы больные своевременно осматривались ординаторами, проходили диагностические исследования и получали соответствующие лечебные назначения; решает вопросы о необходимости проведения консилиумов и консультаций, о представлении на госпитальную ВВК; систематически проводит обход палат с ординаторами, контролируя при этом правильность и полноту ведения историй болезни; утверждает выписку вы-здоровевших и перевод больных из своего отделения в другие; подписывает ординаторские требования и требования в аптеку на лекарственные средства и медицинское имущество.

В день поступления больного в отделение ординатор (лечащий врач) по указанию начальника отделения осматривает и обследует больного, организует (назначает) необходимые исследования, записывает в историю болезни план обследования и назначает соответствующее лечение, режим, лечебное питание. Ежедневно в установленное распорядком дня время ординатор делает обход закрепленных за ним больных. Дневник в истории болезни записывается ежедневно на больных, находящихся в тяжелом и средней тяжести состоянии, с острыми заболеваниями, неясным диагнозом. На остальных больных разрешается делать записи об их осмотрах по усмотрению лечащего врача, но не реже трех раз в неделю.

Данные о проведении сложных диагностических и лечебных мероприятиях (операция, пункция, переливание крови, исследования с введением рентгеноконтрастных средств, инструментальные исследования и др.) должны быть подробно записаны в историю болезни.

Общие анализы крови и мочи должны быть проведены больному не позднее двух дней после поступления в госпиталь, рентгенологическое исследование органов грудной клетки – в первые три дня (при заболеваниях органов дыхания – в день поступления). Повторные анализы крови и мочи, другие исследования в последующем выполняются больному по показаниям для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения.

Лечение больных в отделении должно быть строго индивидуальным и комплексным с использованием лечебно-охранительного режима, рациональных схем медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебного питания, трудотерапии и других методов. Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться, как правило, одновременно с лечением основного заболевания.

Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психологического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении.

В процессе лечения больной должен быть обеспечен надлежащим уходом. В отдельных случаях с разрешения начальника госпиталя уход за тяжелобольным разрешается осуществлять его родственникам или представителям благотворительных организаций.

Военнослужащие, находящиеся на стационарном лечении в госпитале и в текущем году не проходившие углубленное медицинское обследование, обследуются врачами-специали-стами госпиталя в полном объеме, с заполнением соответствующих разделов медицинской книжки и отметкой в истории болезни.

Перечень и объем исследований, а также лечения больных в отделении должны соответствовать принятым стандартам (программам) обследования и лечения.

При направлении больного на диагностическое исследование ординатор должен указать диагноз, цель и область исследования. Заключение о результатах исследования записывается в историю болезни. Результаты лабораторных, функциональных, в частности электрокардиографических, исследований подклеиваются в историю болезни.

Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее трех суток со дня поступления больного в госпиталь. В историю болезни записывается обоснование изменения диагноза. При изменении окончательного диагноза новый диагноз выносится на титульный лист истории болезни с указанием даты.

Выписка выздоровевших военнослужащих и других лиц из лечебного отделения госпиталя осуществляется после завершения их обследования, лечения и восстановления здоровья. В некоторых случаях больной может переводиться в другое лечебное учреждение для продолжения лечения или реабилитации.

Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, могут выписываться для прохождения реабилитации в медицинский пункт (медицинскую роту) воинской части. В этом случае в медицинской книжке в выписном эпикризе даются подробные рекомендации врачу части о содержании реабилитационных мероприятий.

По показаниям лечившиеся в госпитале военнослужащие представляются на госпитальную ВВК, которая может вынести решение о необходимости предоставления им отпуска по болезни или освобождения от исполнения служебных обязанностей.

Сведения о выписываемых из отделения лицах передаются за день до выписки в приемное отделение.

Истории болезни на выписываемых из отделения подписывает начальник отделения, затем они передаются в медицинскую часть госпиталя.

Выписка военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, должна проводиться в первой половине дня. Начальник приемного отделения извещает командира воинской части (извещение по ф. 21 за подписью начальника госпиталя) за день до выписки военнослужащего (приказ МО РФ 1999 г. № 000).

Запрещается отпускать выписанных из госпиталя военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в части самостоятельно. Начальник приемного отделения передает документы и выписанных военнослужащих сопровождающему, прибывшему из воинской части. Военнослужащие по контракту, другие граждане, выписываемые из госпиталя, убывают, получив документы в приемном отделении, самостоятельно.

Старшая медицинская сестра отделения ежедневно:

ведет учет больных, прибывших в отделение и выписываемых;

представляет сведения дежурному врачу о движении больных и количестве свободных мест (к 8.00);

фиксирует эти сведения в ф. 13;

сдает истории болезни в медицинскую часть госпиталя на выписанных лиц;

заполняет, подписывает у начальника отделения и представляет в продовольственную службу ординаторские требования.

Выписка выздоровевших из госпиталя осуществляется после завершения обследования и лечения больного в лечебном отделении. Выписка производится только в первой половине дня. О дне выписки лечившихся начальник лечебного отделения (старшая медицинская сестра отделения) извещает накануне приемное отделение. Если необходим сопровождающий, то в часть высылается извещение с указанием дня выписки. Документы выписываемого из лечебного отделения направляются в приемное отделение. Военнослужащему или сопровождающему документы передаются в запечатанном конверте.

В медицинской книжке записывается выписной эпикриз с указанием диагноза основного и сопутствующих заболеваний, особенностей их течения, проведенное лечение, даются рекомендации врачу части по проведению диспансерного динамического наблюдения и назначаются лечебно-оздоровительные мероприятия. Эпикриз подписывается начальником отделения и лечащим врачом.

В случаях когда возможности госпиталя не обеспечивают оказание больному необходимой медицинской помощи, он может быть переведен в госпитали Центра.

3.7.6.1. Организация санитарно-противоэпидемического режима при оказании стоматологической помощи

Оказание стоматологической помощи связано с высоким риском заражения пациентов и персонала ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В, С, D, G, TTV, цитомегаловирусной и некоторыми другими инфекциями, передающимися с помощью так называемого «артифициального» механизма передачи в ходе лечения больных.

Для уменьшения риска возникновения внутрибольничных заражений необходимо соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима (СПЭР).

Основные правила работ. В целях предупреждения инфицирования персонала необходимо избегать контактов кожи и слизистых оболочек со слюной, кровью и другими биологическими жидкостями пациентов. Медицинский персонал должен работать в сменной одежде и обуви, резиновых перчатках, масках и при необходимости в защитных очках, соблюдая правила асептики и антисептики. Все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем, напальчниками. При загрязнении кожи рук слюной или кровью их тщательно моют проточной водой с мылом, после чего обрабатывают антисептиком.

Необходимо осторожно обращаться с острыми предметами. Использованные одноразовые иглы и т. п. помещаются в прочные одноразовые контейнеры с дезинфектантом, которые необходимо размещать непосредственно на рабочих местах. По мере наполнения, но не реже 1 раза в неделю, контейнеры должны закрываться и утилизироваться установленным порядком.

Использованные иглы не должны сгибаться, отламываться вручную. Необходимо избегать надевания колпачков на использованные иглы, отсоединения игл от одноразовых шприцев руками.

При попадании крови или других биологических субстратов на кожу, слизистые или на поверхности во внешней среде, а также при травмах необходимо немедленно провести профилактические мероприятия.

Любое загрязненное выделениями больных оборудование или белье необходимо рассматривать как потенциально зараженное. С ним следует обращаться так, чтобы предотвратить экспозицию кожи и слизистых оболочек, контаминацию одежды и передачу микроорганизмов другим пациентам и во внешнюю среду. Во время лечения больного следует избегать контактов, способствующих загрязнению объектов и распространению инфекции (ведение записей, телефонные переговоры и т. п.).

Лицевая сторона медицинских книжек военнослужащих (ф. № 2 и 3), бланки направлений в лабораторию должны иметь отметку о перенесенном ими ранее или существующем вирусном гепатите. Запрещается помещать бланки направлений в пробирки с кровью или биологическими жидкостями.

Удаление отходов производится в соответствии с требованиями СаНПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».

Запрещается прием пищи, использование косметики и курение на рабочем месте.

Дезинфекционные мероприятия и санитарное содержание помещений

В кабинетах должны проводиться ежедневная (2 раза в день) и генеральная (1 раз в неделю) уборка. Кроме того, после каждого пациента проводится дезинфекция кресла, манипуляционного столика, оборудования и др. предметов. Дезинфекция поверхностей помещения кабинета, мебели, медицинского и санитарно-технического оборудования проводится методом протирания или орошения с использованием аламинола 1%, самаровка 3%, ника-экстра М 0,5% – с экспозицией 30 мин, хлорамина 1%, полидеза 0,25% – с экспозицией 60 мин и др.

В кабинете должно быть 2 комплекта маркированного уборочного инвентаря (для мытья стен и полов). После использования ветошь замачивается в дезинфицирующем растворе на 1 ч, затем промывается, высушивается и хранится в чистом сухом виде. Тазы, педальные ведра для использованного материала после его удаления промывают дезинфицирующим раствором.

После влажной уборки включают бактерицидные лампы (из расчета 1 Вт мощности на
1 м3 помещения, 1 ч работы). Поверхность УФ лампы ежедневно очищается от пыли. Продолжительность работы бактерицидных облучателей регистрируется в журнале.

Использованные материалы, одноразовые изделия обеззараживают в основном в растворах хлорсодержащих средств: 3% растворе хлорамина или хлорной извести в течение
120 мин; 0,2% растворе ДП-2Т или «Клорсепт» в течение 60 мин. Дезинфекцию проводят в закрытых емкостях в специальном помещении, оборудованном вентиляцией. Затем использованные материалы утилизируют установленным порядком.

Все использованные стоматологические инструменты сразу по окончании лечения подлежат дезинфекции (кипячение в дистиллированной воде – 30 мин или в 2% растворе питьевой соды – 15 мин, аламинол 5% – 60 мин, лизафин 1,5% – 30 мин, самаровка 3% – 60 мин и др.).

После дезинфекции стоматологические инструменты многократного применения, за исключением зубоврачебных зеркал, подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации в соответствии с установленными режимами. Согласно «Методическим указаниям по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения» № МУ-287-г., применение аламинола, лизафина, самаровки и некоторых других средств позволяет объединить процесс дезинфекции и предстерилизационной очистки в одном этапе обработки.

Для каждого пациента выделяется индивидуальный набор, в состав которого входят все необходимые инструменты (зонд, пинцет, зубоврачебное зеркало, гладилка, штопфер, боры, а также необходимые эндодонтические инструменты). Для хранения стерильных инструментов используют стерильный стол, который накрывают на 6 ч, либо камеру для хранения стерильных инструментов с бактерицидным излучателем типа «Панмед».

Ватные шарики упаковывают в двухслойные бязевые мешочки или в бумагу по 20 штук в каждом и закладывают в бикс для стерилизации. При этом стерильность сохраняется до
3 сут. Стерилизация биксов проходит при двух атмосферах и температуре 132°С, экспозиция – 20 мин, химический контроль – мочевина, никотинамид или ИС-132. На этикетке бикса ставятся даты и подписи после стерилизации и после вскрытия бикса.

Пинцеты для забора стерильного материала и емкости для их хранения стерилизуются ежедневно. В течение рабочей смены инструменты хранят в сухом виде в стерильной укладке. При использовании для хранения пинцетов емкости из темного стекла с 6% раствором перекиси водорода емкость перед заменой раствора моется и стерилизуется.

Оборудование и предметы многократного применения (магистральные системы слюноотсосов, боры, дриль-боры, коронкосниматели, диски, стакан для ополаскивания полости рта и т. п.) должны подвергаться тщательной очистке и дезинфекции перед использованием для других пациентов.

Отсасывающие установки необходимо дезинфицировать два раза в день. Рабочий
раствор дезинфекционных средств объемом 1 л пропускают через отсасывающую систему зубоврачебной установки в течение 2 мин и затем оставляют в ней на 30 мин. После хирургических манипуляций перед дезинфекцией необходимо пропустить через систему 0,5 л холодной воды.

При лечении больных с пульпитом и периодонтитом выделяют емкость с дезраствором для использованных пульпоэкстракторов. Повторное использование пульпоэкстракторов у одного и того же пациента не допускается.

Обработка зеркал. Предварительную очистку удобнее производить с использованием дезинфицирующих средств, которые объединяют дезинфекцию и очистку в один этап (аламинол 5% – 60 мин, лизафин 1,5% – 30 мин, самаровка 3% – 60 мин и др.). После экспозиционной выдержки зеркала моют щетками или тампонами в растворе указанных дезинфектантов. После этого тщательно промывают сначала в проточной, а затем в дистиллированной воде до исчезновения запаха средства. Высушенные зеркала перекладывают в стерильный лоток и хранят под стерильной салфеткой в течение рабочей смены.

Зеркала, используемые при хирургических вмешательствах, после дезинфекции и предстерилизационной очистки подвергают стерилизации химическим или паровоздушным методами.

Обработка зубоврачебных наконечников. Чистка наконечника производится путем тщательного протирания поверхности, канала, полости тампонами, смоченными в воде или моющем растворе. Следующий этап – дезинфекция путем 2-кратного протирания стерильным тампоном, смоченным одним из дезинфицирующих средств (3% хлорамин, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, 70о спирт, 0,5% водно-спиртовой раствор дезина и т. п.) с интервалом 10-15 мин, с последующей экспозиционной выдержкой, соответствующей применяемому препарату. При применении для дезинфекции спирта, хлоргексидина, дезина и т. п. возможно 3-кратное протирание наконечника без интервала тремя смоченными тампонами с последующей экспозиционной выдержкой.

Наконечники фирмы «Сименс», «КаВо» обрабатываются в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией по обработке с последующей стерилизацией в паровых стерилизаторах соответствующих фирм.

Обработка карпульного шприца (многоразового применения). Карпула перед использованием протирается 70° этиловым спиртом 2-кратно, с интервалом 15 мин или 3-кратно, без интервала тремя смоченными спиртом тампонами. Карпульный шприц после использования обеззараживают 2-кратным протиранием стерильным марлевым тампоном, смоченным 70° спиртом, или путем погружения в дезинфицирующий раствор в соответствии с установленными режимами. После дезинфекции шприц тщательно ополаскивается дистиллированной водой. До применения шприц хранится в асептических условиях в стерильном лотке, под стерильной салфеткой.

Обработка стоматологических оттисков. Оттиски из альгинатных, силиконовых материалов, полиэфирной смолы и гидроколлоида, зубопротезные заготовки из металла, керамики, пластмасс и других материалов, коррозионнностойкие артикуляторы обеззараживаются в следующей последовательности:

- заготовки предварительно отмывают водой, соблюдая правила индивидуальной защиты (резиновый фартук, перчатки);

- погружают в дезинфицирующий раствор (глутарал, сайдекс, перекись водорода, дезоксон-1, МД-520) в соответствии с режимами, указанными в методических рекомендациях по использованию применяемых средств;

- промывают проточной водой по 30 с с каждой стороны или погружают в емкость с водой на 5 мин.

Контроль качества предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицин-ского назначения проводят в соответствии с руководящими документами и регистрируют в журналах.

3.7.6.2. Критерии оценки диагностической и лечебной деятельности стоматологиче-ского отделения (кабинета) госпиталя

Количественные и качественные показатели работы врачей-стоматологов

Перечень основных количественных и качественных показателей, оценивающих оказание стоматологической помощи, определен «Указаниями по ведению медицинского учета и отчетности в Вооруженных Силах Российской Федерации на мирное время» (утверждены начальником ГВМУ МО РФ в 2001 г.) и включает в себя следующие основные показатели:

- общий показатель обращаемости военнослужащих (по категориям) за стоматологиче-ской помощью (‰);

- среднее число обращений военнослужащих (по категориям) в день;

- показатель охвата профосмотром полости рта военнослужащих (%);

- показатель нуждаемости военнослужащих в санации полости рта (%);

- показатель охвата санацией полости рта военнослужащих (%);

- показатель применения односеансовых методов лечения пульпита и периодонтита (%);

- соотношение количества наложенных пломб к количеству удаленных зубов;

- показатель нуждаемости военнослужащих в протезировании зубов (%);

- показатель изготовления зубных протезов в назначенные сроки (%);

- показатель брака при изготовлении зубных протезов (%);

- показатель охвата протезированием зубов военнослужащих (%);

- объем выполненной работы специалистом (ами) за год в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Цифровые таблицы годовых отчетов отражают всестороннюю работу врачей-стоматологов, но для объективной оценки работы каждого врача-стоматолога необходимы дополнительные количественные и качественные показатели, принятые в гражданском здравоохранении (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Количественные показатели за 1 день работы врача-стоматолога
на терапевтическом и хирургическом приеме

Качественные показатели работы врачей-стоматологов:

На терапевтическом приеме:

1. Соотношение количества пломб, наложенных при кариесе, с количеством пломб, наложенных после лечения пульпитов и периодонтитов (не менее чем в 3 раза).

2. Соотношение количества наложенных пломб с количеством удаленных зубов (не менее чем в 3 раза).

3. Количество посещений на постановку 1 пломбы при лечении зуба (среднее количество не более 2 посещений на 1 пломбу).

4. Отсутствие осложнений после лечения зубов.

5. Длительность сохранения наложенной пломбы в зубе не менее 2 лет.

6. Применение обезболивающих средств при обработке кариозных полостей.

7. Расширение показаний к консервативной терапии периодонтитов зубов с учетом новейших технологий стоматологии.

8. Применение односеансовых методов лечения пульпитов и периодонтитов не менее чем в 25% случаев.

9. Применение современных физических методов при лечении пульпитов и периодонтитов не менее чем в 30% случаев.

10. Применение рентгенодиагностики во всех случаях лечения пульпитов и периодонтитов, а при ее отсутствии – апекслокаторов.

11. Снятие диагностируемых зубных отложений у больных, обращающихся за стоматологической помощью.

12. Диспансеризация стоматологических больных.

13. Своевременная госпитализация стоматологических больных (не позднее 24 ч с момента появления медицинских показаний).

На хирургическом приеме:

1. Применение анестезии во всех случаях удаления зубов.

2. Доведение операции удаления зубов до конца.

3. Отсутствие осложнений после удаления зубов.

4. Оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи при травме челюстно-лицевой области.

5. Ранняя диагностика и своевременная госпитализация при онкологических заболеваниях.

6. Применение хирургических методов лечения заболеваний пародонта.

7. Учет и своевременный анализ случаев позднего направления больных для хирургического вмешательства или госпитализации.

Количественные показатели работы врача-стоматолога

на ортопедическом приеме:

- принято больных в день;

- выработано врачом УЕТ в день;

- количество УЕТ, выполненных больному в одно посещение;

- количество протезов на врача в год;

- количество протезов на 1 зубного техника в год;

- количество УЕТ, выработанных в год.

Качественные показатели работы врача-стоматолога

на ортопедическом приеме:

1. Правильная и полноценная подготовка полости рта к протезированию на терапевтическом и хирургическом приеме.

2. Стопроцентный рентгенологический контроль депульпированных зубов и корней, используемых для зубного протезирования.

3. Изготовление съемных или несъемных протезов по клиническим показаниям.

4. Соотношение количества коронок и межуточных зубов как 1:1,2 при изготовлении мостовидных протезов.

5. При наличии возможности изготовления литых деталей протезов отдается предпочтение наиболее рациональным и современным их видам (цельнолитые конструкции, бюгельные протезы, штифтовые зубы, пластмассовые коронки, фасетки, полукоронки, вкладки и т. д.).

6. Проведение в 80-90% эстетического протезирования.

7. Применение методов обезболивания при обработке интактных зубов.

8. Максимальное ограничение изготовления зубных протезов из разных металлов одному пациенту.

9. Срок изготовления отдельных съемных протезов не более 3 недель и комбинированных (съемных и несъемных у одного больного) – не более 1 мес.

10. Точное выполнение протезов в назначенные сроки.

Количественные показатели работы врача-стоматолога

на ортодонтическом приеме:

- принято больных в день;

- выполнение плана УЕТ (%);

- число пациентов, взятых на лечение (в год);

- число пациентов, закончивших лечение (в год);

- изготовление аппаратов (протезов) на 1 врача в год;

- изготовление аппаратов (протезов) на 1 зубного техника в год;

- осмотрено с профилактической целью (в год на врача);

- количество консультаций на 1 врача в год;

- количество ортодонтических аппаратов на 1 аномалию.

3.7.6.3. Критерии оценки результатов плановой санации, рекомендуемые нормы нагрузки врачей стоматологического профиля и зубных техников в условных единицах трудоемкости (табл. 3).

Т а б л и ц а 3

Критерии оценки результатов плановой санации

Рекомендуемые нормы нагрузки врачей стоматологического профиля в условных единицах трудоемкости

Терапевтический, хирургический прием (приказ МЗ СССР 1988 г. № 50)

За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для лечения среднего кариеса
(1-й класс по Блеку), завершенного наложением пломбы из цемента, на выполнение которого требуется 20 мин.

Врач должен выполнить в смену:

- при шестидневной рабочей неделе – 21 УЕТ,

- при пятидневной рабочей неделе – 25 УЕТ.

Ортодонтический прием

На ортодонтическом приеме за 1 УЕТ принят объем работы врача, на выполнение которого требуется 15,7 мин, при этом врач-ортодонт должен выполнить в смену:

- при шестидневной рабочей неделе – 21 УЕТ,

- при пятидневной – 25 УЕТ.

Ортопедический прием (УЕТ в год) (табл. 4)

(приказ МЗ СССР от 4.02.50 г. № 87, определивший нормы нагрузки на одного врача-протезиста в производственных зубопротезных единицах в год).

Т а б л и ц а 4

На ортопедическом приеме за 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для изготовления одной штампованной металлической коронки.

Зуботехнические работы

Рекомендуемая норма нагрузки на одного зубного техника в месяц в среднем составляет 180 УЕТ.

Для зуботехнических работ за 1 УЕТ принят объем работы зубного техника, необходимый при изготовлении одной штампованной металлической коронки.

Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий, выраженных в УЕТ представлен в приложении 49 (ч. II). Данный классификатор содержит УЕТ учета работы врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не предусмотренных приказом Минздрава СССР от 25.01.88 № 50.

3.7.7. Урологическое отделение (центр)

Урологическое отделение (центр) предназначено для оказания специализированной помощи раненым и больным с поражениями (заболеваниями) органов мочеполовой системы у мужчин и мочевыводящей системы у женщин.

За организацию и проведение урологической помощи отвечает начальник урологиче-ского отделения (центра), который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному урологу МО РФ.

Основные задачи отделения:

· лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями органов мочеполовой системы;

· анализ уровня урологическими заболеваниями на основании материалов проверок и медицинской отчетности воинских частей (соединений) и лечебных учреждений округа (флота);

· участие в разработке предложений по улучшению профилактики урологических заболеваний в частях округа (флота);

· участие в организации работы по пропаганде здорового образа жизни и медицинских знаний по вопросам профилактики урологических заболеваний в войсках;

· организация в округе рациональной системы неотложной медицинской помощи военнослужащим с острыми заболеваниями мочеполовых органов, порядка эвакуации их в лечебные учреждения гарнизона;

· организация взаимодействия с лечебными учреждениями Минздравсоцразвития России по оказанию специализированной медицинской помощи военнослужащим с заболеваниями органов мочеполовой системы;

· внедрение новых методов обследования и лечения урологических больных;

· проведение учебных сборов и научных конференций врачей округа (флота) по вопросам профилактики урологических заболеваний в частях и совершенствования урологиче-ской помощи в гарнизоне;

· контроль качества диспансерного наблюдения за военнослужащими с последствиями травм и заболеваниями органов мочеполовой системы.

Урологическое отделение в своем составе должно иметь следующие помещения: кабинет начальника отделения (центра); ординаторскую; комнату старшей медицинской сестры; комнату среднего медицинского персонала; палаты для больных, специализированные по коечному фонду (для тяжелых и послеоперационных больных, для женщин, для военнослужащих по контракту; для военнослужащих по призыву и общего профиля); процедурную; перевязочную с эндоскопическим кабинетом; столовую с раздаточной и моечной комнатами; душевую комнату; туалеты с умывальниками; рентгеноурологический кабинет, кабинет дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Из диагностических методов исследования органов мочеполовой системы применяются:

- функциональные;

- лабораторные (клинико-гематологические, биохимические, иммунологические, цитологические, морфологические и др.);

- лучевые (УЗИ, КТ, МРТ, радиоизотопные, рентгенологические);

- эндоскопические и др.

Объем медицинской помощи включает:

- комплект консервативных и оперативных мероприятий при острой задержке мочи и почечной колике;

- операции при травмах, ранениях, аномалиях развития органов мочеполовой системы;

- пластические, реконструктивно-восстановительные, органосохраняющие операции;

- расширенные и комбинированные операции при онкологических заболеваниях;

- различные методы разрушения и удаления камней мочевыделительной системы;

- чрескожные и эндоурологические вмешательства;

- использование современных фармакологических средств;

- регионарную полихимиотерапию;

- лазеротерапию;

- имплантацию радиофармпрепаратов;

- иммунотерапию;

- гипербарическую оксигенацию;

- физиотерапию и др.

3.8. Терапевтические отделения

Терапевтические отделения предназначены для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным терапевтического профиля, их лечения и медицинской реабилитации.

За организацию и оказание терапевтической помощи в госпитале отвечает ведущий терапевт окружного (флотского) госпиталя, который подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному терапевту округа (флота). Он осуществляет организацию оказания как плановой, так и неотложной терапевтической помощи в госпитале. В своей повседневной деятельности он руководствуется нормативными документами и настоящим Руководством.

Состав отделений (центров) и профилизация коек определяются штатом госпиталя. Как правило, в штат окружного (флотского) госпиталя могут входить отделения терапевтического профиля: терапевтическое, неврологическое, кожно-венерологическое, гастроэнтерологическое, кардиологическое, инфекционное, пульмонологическое, туберкулезное, психиатрическое, эндокринологическое, нефрологическое, гематологическое и др.

В специализированных отделениях могут иметься специализированные кабинеты (эндоскопические, бронхоскопические, аллергологические) и другие помещения.

Терапевтическое отделение должно иметь процедурную для выполнения стерильных манипуляций (внутривенных вливаний, пункций), процедурную для желудочного и дуоденального зондирования.

Палаты в отделении профилируются. Палаты кардиологического и пульмонологического профиля должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода.

В отделении должны быть оборудованы палаты на 1-2 койки для тяжелобольных, а также отдельные палаты для военнослужащих по контракту и женщин.

Специализированные терапевтические отделения (неврологические, пульмонологиче-ские, гастроэнтерологические, кардиологические и др.) окружного (флотского) госпиталя могут объединяться в соответствующие центры.

Концепция развития специализированной помощи в многопрофильных лечебных учреждениях заключается в создании специализированных отделений, внутригоспитальных центров, обеспечивающих высокотехнологическую помощь больным с патологией одной системы органов и тканей. Это позволяет полноценно использовать современные достижения науки и техники, разрабатывать новые подходы к лечению и реабилитации больных, а также стандарты и протоколы их ведения.

3.8.1. Неврологическое отделение

Неврологическое отделение предназначено для оказания квалифицированной и специализированной неврологической помощи больным с заболеваниями (поражениями) центральной и периферической нервной системы, их лечения и медицинской реабилитации.

За организацию и проведение неврологической помощи отвечает начальник неврологического отделения, который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному невропатологу МО РФ.

Состав отделений и профилизация коек определяются штатом госпиталя. В штат окружного (флотского) госпиталя могут входить неврологические отделения:

- для больных с поражением головного мозга, сопровождающимся параличом (парезом) конечностей и расстройством функций тазовых органов;

- для больных с поражением спинного мозга, сопровождающимся параличом (парезом) конечностей и расстройством функций тазовых органов;

- для больных с поражением спинного и головного мозга, сопровождающимся параличом (парезом) конечностей и расстройством функций тазовых органов;

- для восстановительного лечения с больных с заболеваниями и последствиями травм периферической нервной системы.

Основными задачами в работе неврологического отделения являются:

- прием, медицинская сортировка, оказание помощи больным и пораженным психоневрологического профиля;

- полноценное клиническое обследование, установление окончательного диагноза и специализированное лечение этой категории больных;

- проведение военно-врачебной экспертизы профильным больным, находящимся на лечении в данном лечебном учреждении;

- консультативная и профилактическая работа по специальности в других отделениях госпиталя и в войсках гарнизона, оказание практической и методической помощи в организации лечебно-профилактической работы войсковым врачам.

Неврологическое отделение для больных с поражением головного мозга, сопровождающимся параличом (парезом) конечностей и расстройством функций тазовых органов, является структурным подразделением многопрофильного военного лечебного учреждения, имеющего отделение анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии и нейрохирургическое отделение, и предназначено для оказания специализированной лечебно-диагностической помощи только больным с нарушениями мозгового кровообращения. Отделение в своей деятельности использует все лечебно-диагностические и вспомогательные подразделения госпиталя, в составе которого оно организовано. В отделение госпитализируются больные с мозговыми инсультами и преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (коматозное, сопорозное состояние, другие острые нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной системы) обязательно должны быть госпитализированы в палаты для реанимации и интенсивной терапии.

Неврологическое отделение должно иметь процедурную для внутривенных вливаний и люмбальных пункций, палату для временной изоляции больных с психическими расстройствами (при отсутствии в госпитале психиатрического отделения), кабинеты специальных исследований.

Процедурный кабинет и пост отделения оборудуются необходимыми медикаментами, медицинскими предметами и аппаратурой для оказания медицинской помощи: шкаф не-отложной помощи с необходимыми медикаментами, переносной кислородный аппарат, дефибриллятор, дыхательный мешок Амбу, роторасширитель, электроотсос, воздуховодные трубки, мочевые катетеры и т. д.

В неврологическом отделении (на базе диагностических отделений госпиталя) в соответствии с нозологической формой заболевания проводится полный комплекс диагностических исследований (в зависимости от штата госпиталя и наличия медицинской аппаратуры и техники):

- общеклинические анализы крови и мочи, биохимические, иммунологические, серологические анализы крови, общий и биохимический анализ спинномозговой жидкости;

- флюорография органов грудной клетки, рентгенологические исследования, КТ головного и спинного мозга, позвоночника;

- УЗ-исследования, эхофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия, колоноскопия и т. д;

- ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия, РЭГ, ЭхоЭГ, ЭКГ и монитирование АД, УЗДГ МАГ, ЭЭГ, нейроэлектродиагностика, вегетативные пробы и т. д.

Объем квалифицированной и специализированной неврологической помощи, оказываемый в госпитале, включает:

- неотложные мероприятия по жизненным показаниям (борьба с отеком мозга, коллапсом, острой дыхательной и сердечной недостаточностью, купирование судорог, рвоты, острых реактивных состояний, анафилактических реакций, острого болевого синдрома и др.);

- мероприятия, направленные на окончательное купирование острых проявлений неврологической патологии;

- проведение специализированного лечения в установленном медицинской службой объеме и медицинской реабилитации больных.

Лечение больных в неврологическом отделении госпиталя должно быть строго индивидуальным и комплексным с использованием лечебно-охранительного режима, рациональных схем медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебного питания, трудотерапии и других методов. Лечение сопутствующих заболеваний должно проводиться, как правило, одновременно с лечением основного заболевания.

Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психологического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении.

В процессе лечения больной должен быть обеспечен надлежащим уходом. В отдельных случаях с разрешения начальника госпиталя уход за тяжелобольным разрешается осуществлять его родственникам или представителям благотворительных организаций.

Больной, поступивший в неврологическое отделение, осматривается лечащим врачом, который выясняет жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводит тщательное и последовательное обследование больного, организует выполнение необходимых исследований,
устанавливает предварительный диагноз заболевания, составляет план дальнейшего обследования и назначает необходимые лечебные мероприятия.

Общие анализы крови и мочи должны быть произведены больному не позднее первых двух дней после поступления в госпиталь, флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки - в первые три дня, если флюорография не производилась больному в течение последнего месяца и отсутствуют противопоказания для ее проведения. Повторные анализы крови и мочи, а также другие исследования выполняются больному по показаниям для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения.

При направлении больного на диагностическое исследование лечащий врач должен указать диагноз, цель и область исследования. Заключение о результатах исследования записывается в историю болезни. С результатами исследования лечащий врач знакомится в день их поступления.

Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее трех суток со дня поступления больного в госпиталь. Исключение составляют случаи, сложные в диагностическом отношении; при этом в истории болезни указывается причина задержки в установлении диагноза и намечаются дополнительные диагностические исследования и консультации специалистов. В день установления окончательного диагноза в дневнике должна быть запись, обосновывающая диагноз.

Окончательный диагноз должен отражать этиологию и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, стадию болезни, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания.

При изменении окончательного диагноза новый диагноз должен быть вынесен на титульный лист истории болезни с указанием даты.

В процессе лечения больные должны ежедневно осматриваться лечащим врачом, а начальником отделения – в день поступления и в последующем: находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии – ежедневно, все остальные – не реже одного раза в неделю.

Результаты осмотра записываются лечащим врачом в историю болезни ежедневно на больных, находящихся в тяжелом и средней тяжести состоянии, с острыми заболеваниями, с неясным диагнозом. На остальных больных разрешается делать записи об их осмотрах по усмотрению лечащего врача, но не реже трех раз в неделю.

Данные о проведении сложных диагностических и лечебных мероприятий (операция, пункция, переливание крови и др.) должны быть подробно записаны в историю болезни.

Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными.

Во всех сложных и неясных в диагностическом и лечебном отношении случаях, а также тяжелобольным должны проводиться консультации специалистов и консилиумы врачей госпиталя.

3.8.1.1. Критерии оценки лечебной (диагностической) деятельности неврологического отделения

Оценка качества лечения больного складывается из следующих составляющих показателей:

своевременность установления диагноза;

соблюдение стандартов обследования;

адекватность назначенного лечения;

соблюдение сроков лечения;

отношение медицинского персонала к пациенту;

развитие осложнений;

качество ведения медицинской документации и др.

При оценке лечебной (диагностической) деятельности важно учитывать и другие
составляющие технологии оказания медицинской помощи (медицинской услуги):

полноту сбора анамнеза, осмотра больного и динамики наблюдения за ним;

правильность интерпретации полученных диагностических данных;

своевременное и логическое обоснование диагноза и назначенного лечения;

своевременность осмотра больного другими должностными лицами;

привлечение для осмотра смежных специалистов и использование их рекомендаций;

своевременность привлечения консилиумов и выполнение их назначений;

ошибки в выполнении лечебных мероприятий (манипуляций, операций и т. д.), повлекшие серьезные осложнения;

раннее выявление возможной причины клинико-диагностической ошибки;

определение значимости ошибочного клинического диагноза в лечении и исходе заболевания;

способность распознавания причины не проведенного или несвоевременно проведенного лечения.

Для оценки эффективности деятельности неврологического отделения по профилактике заболеваний и травм нервной системы у обслуживаемого контингента могут использоваться и другие критерии:

динамика состояния пациента в ходе лечебно-диагностического процесса;

перевод лиц, состоящих под диспансерным динамическим наблюдением, из одной группы состояния здоровья в другую;

исходы лечения; длительность лечения амбулаторных больных по нозологическим формам;

средняя длительность пребывания больного на койке;

среднее число посещений к специалисту в час;

доля повторных поступлений по поводу одного и того же заболевания;

летальность;

процент расхождения между клиническим и патологоанатомическим диагнозами с экспертной оценкой каждого случая смерти;

удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью;

текучесть кадров (как критерий не вполне благополучного состояния коллектива) и др.

Оценка деятельности врача-невролога складывается из следующих составляющих:

профессионализм;

знание этиологии, патогенеза и методов лечения;

стремление к повышению квалификации;

отсутствие обоснованных жалоб со стороны пациентов.

По окончании лечения пациента начальник (заведующий) неврологического отделения оценивает:

правильно ли запланирован конкретный результат,

достигнут ли запланированный результат лечения;

адекватно ли выбраны тактика лечения и использованные медицинские технологии.

При необходимости экспертиза может проводиться с участием больного. Контроль и оценка качества выполнения медицинской услуги осуществляются порядком, определенным отраслевым стандартом.

Начальник неврологического отделения ежемесячно проводит экспертизу медицинских документов не менее 25% амбулаторных и 50% стационарных больных с определившимся исходом лечения.

Обязательной экспертной оценке подлежат все случаи:

- оказания медицинской помощи, в которых не достигнут запланированный клиниче-ский результат;

- летальных исходов, внутригоспитальных инфекций и осложнений;

- переводов больных в другие лечебные учреждения;

- досрочного увольнения по болезни с военной службы;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (временной нетрудоспособности);

- с расхождением диагнозов, сопровождавшимся жалобами пациентов или их родственников.

Способы лечения, имеющие большой объем вмешательств, высокий риск или вызывающие проблемы, должны подвергаться более тщательному контролю и оценке.

При оценке эффективности деятельности неврологического отделения подлежит оценке и деятельность среднего медицинского персонала, результатами которой являются:

полноценное и своевременное выполнение врачебных назначений;

качественный уход за больными;

соблюдение санитарно-эпидемического режима;

состояние медицинской документации;

состояние медоборудования, инструментария и предметов ухода.

Старшая медицинская сестра отделения не реже 1 раза в неделю проводит проверку выполнения каждой медицинской сестрой должностных обязанностей.

Для изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью рекомендуется проводить опрос (анкетирование) по каждому из лечебных подразделений не менее 40-50 пациентов, получивших медицинскую помощь.

Аналогичным образом проводится социологическое изучение удовлетворенности медперсонала работой лечебных, диагностических и вспомогательных подразделений (кабинетов) неврологического отделения.

3.8.2. Кожно-венерологическое отделение

Кожно-венерологическое отделение окружного (флотского) госпиталя предназначено для оказания (амбулаторно и стационарно) специализированной дерматовенерологической помощи военнослужащим, членам их семей и другому прикрепленному контингенту с использованием современных медицинских технологий в соответствии с полученной лицензией и сертификатами.

Кроме общих задач на кожно-венерологическое отделение возлагается проведение совместно с эпидемиологом госпиталя профильного эпидемиологического контроля и участие в планировании целевых программ по снижению заболеваемости и предупреждению распространения инфекций, передающихся половым путем (ИПП), и заразных кожных болезней.

За организацию и проведение дерматовенерологической помощи отвечает начальник дерматовенерологического отделения, который как главный медицинский специалист округа (флота) отвечает и за организацию и состояние лечебно-диагностической работы в округе (на флоте) по своей специальности. Он подчиняется непосредственно заместителю начальника госпиталя по медицинской части, а по специальности – главному дерматовенерологу МО РФ.

Кожно-венерологическое отделение госпиталя размещается в отдельном помещении или здании. Отделение должно иметь перевязочную для больных с кожными заболеваниями; урологический кабинет; процедурную; отдельные палаты для больных с заболеваниями кожи, чесоткой, микозами, сифилисом, уретритами; столовую с отдельными столами для больных сифилисом и специально выделенной посудой (маркированной или отличающейся по внешнему виду от остальной); буфетную и моечную с оборудованием для дезинфекции посуды (сухожаровой шкаф, емкости для замачивания посуды в дезрастворе); душевую; отдельные туалеты для больных кожными и венерическими заболеваниями, а также для персонала отделения.

Отделение оснащается специальным медицинским оборудованием, включая: шкафы сухожаровые в процедурной, урологическом кабинетах, перевязочной и буфетной; гинекологический диагностический стол в урологическом кабинете; уретроскоп комбинированный; электронож (диатермокоагулятор); осветитель для люминесцентной диагностики; микроскоп биологический (для микроскопической диагностики); микроскоп стереоскопиче-
ский; сосуд Дюара для жидкого азота; снег углекислоты в баллоне.

Стационарному лечению подлежат больные, нуждающиеся в специализированном обследовании и лечении, со следующими заболеваниями:

· распространенными, осложненными и хроническими формами пиодермии, дерматофитий, паразитарных и вирусных болезней кожи;

· ограниченными формами пиодермии у военнослужащих по призыву со сроком лечения более 10 сут;

· распространенными аллергическими дерматитами, токсикодермией;

· многоформной экссудативной эритемой диффузным нейродермитом, различными видами экзем, распространенным псориазом, красным плоским лишаем, острой и хрониче-ской крапивницей, алопецией, конглобатными и абсцедирующими акне, пустулезными, розовыми угрями;

· раздраженным розовым лишаем, дискоидной красной волчанкой в период обострения, ограниченной склеродермией в стадии прогрессирования, кожными формами васкулитов, пузырными дерматозами, кожным зудом неясной этиологии, редкими и трудно диагностируемыми дерматозами;

· хроническими и осложненными формами венерических уретритов, вторичным рецидивным и скрытым сифилисом, всеми формами уретритов и сифилиса у военнослужащих по призыву;

· множественными остроконечными кондиломами аногенитальной области, баланопоститом с фимозом, уретрогенным простатитом, болезнью Рейтера в острой фазе на время необходимое для лечения уретрита (лечение суставного синдрома проводится в терапевтическом отделении).

Больные со сложной патологией (редкие дерматозы, необходимость проведения гистологических и других трудоемких и дорогостоящих диагностических исследований), неясным диагнозом, тяжелым течением заболевания направляются для лечения в госпитали Центра или ВМедА.

Объем диагностических мероприятий при основных кожных и венерических заболеваниях составляет:

при пиодермитах: определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам; при хронических пиодермитах необходимо исключать нарушения углеводного обмена;

при грибковых заболеваниях кожи: микроскопическое исследование чешуек кожи, ногтей и волос на мицелий; осмотр очагов в лучах лампы Вуда;

при чесотке: микроскопическое исследование соскоба эпидермиса в целях обнаружения чесоточного клеща или продуктов его жизнедеятельности;

при аллергическом дерматите, токсикодермии, крапивнице: исследование кала на гельминты, простейшие, дисбактериоз; эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ органов брюшной полости; выявление очагов хронической инфекции (зубы, ЛОР-органы, желчный пузырь, толстая кишка, мочеполовая система);

при экземе и атопическом дерматите: выявление очагов хронической инфекции; исследование кала на гельминты, простейшие, дисбактериоз, копрограмма; эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ органов брюшной полости; определение патогенной микрофлоры на коже и ее чувствительности к антибиотикам; исследование биохимических показателей крови; ведение пищевого дневника;

при псориазе: исследование биохимических показателей крови; при поражении суставов выполняют рентгенологические исследования суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;

при алопеции: исследование на грибы из очагов поражения; осмотр очагов в лучах лампы Вуда; выявление очагов фокальной инфекции; рентгенография турецкого седла; УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы; исследование биохимических показателей крови;

при себорее, вульгарных и розовых угрях: микроскопическое исследование на демодекс; определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам; диаскопия угрей для дифференцировки с туберкулезом кожи;

при туберкулезе и саркоидозе кожи: реакция Манту; диаскопия высыпаний; рентгенография легких, по показаниям других внутренних органов и костей; гистологическое исследование биоптата; консультация фтизиатра;

при пузырных дерматозах: цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности эрозий на акантолитические клетки; исследование крови и содержимого пузырей на количество эозинофилов; определение чувствительности к йоду; биохимическое и серологическое исследование крови; исследование органов пищеварения; гистологическое исследование;

при кожных формах диффузных болезней соединительной ткани: исследование крови на клетки красной волчанки, СРБ, белок и его фракции, иммуноглобулины, сиаловые кислоты, фибриноген; гистологическое исследование; для исключения системного характера поражения оценивают сердечно-сосудистую систему, органы пищеварения, легкие, почки; выполняются ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое и рентгенографическое исследование пищевода, желудка, пробы Адисса, Нечипоренко, Реберга, Зимницкого, рентгенография костей; больные консультируются терапевтом (ревматологом);

при васкулитах кожи: выявление очагов фокальной инфекции; анализ крови на СРБ, белок и его фракции, иммуноглобулины, сиаловые кислоты;

при сифилисе: микроскопическое исследование отделяемого язвы, эрозии, папулы, на бледную трепонему в «темном поле»; серологические исследования крови на сифилис; исследование ликвора (при наличии признаков поражения нервной системы, в скрытых,
поздних и неуточненных стадиях); исключают поражения внутренних органов во всех стадиях сифилиса, кроме первичного; больные осматриваются терапевтом, окулистом (с
осмотром глазного дна), невропатологом, отоларингологом, по показаниям – другими специалистами;