Лечение травматической болезни спинного мозга с использованием клеточных технологий (стр. 2 )

  Главным критерием, определяющим показания к операции, является наличие повреждения спинного мозга и нестабильности позвоночника.

  Противопоказания к оперативному вмешательству в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы (в частности к декомпрессии) являются:

1) травматический шок;

2) сопутствующее повреждение внутренних органов;

3) ранние септические осложнения ТПСМ;

4) острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с другой бульбарной симптоматикой.
  Относительно сроков оперативного вмешательства так же не существует единого мнения. Ряд авторов считают, что оперативное вмешательство в ранние сроки не способствует большему восстановлению неврологических функций, а даже, наоборот, может приводить к ухудшению состояния. Другие приводят данные о положительном эффекте от ранних операций. J. Wilberger [75] сообщил, что, если оперативное вмешательство производилось в течение первых 24 ч, частота пневмоний уменьшалась с 21 до 10%, а пролежней - с 16 до 10%. Нет определенного мнения, что считать операцией в ранние сроки. Т. Аsazuma и соавт. [25] считают ранними сроками первые 4 нед после травмы, J. Farmer и соавт. [40] - первые 5 дней, А. Vaccaro и соавт. [70] и S. Mirsa и соавт. [54] - первые 3 дня (72 ч), F. Wagner и В. Chehrazi [72] - первые 8 ч. S. Papadopoulos и соавт. [57] проанализировали результаты хирургического лечения 91 пациента с острой шейной травмой. Они считают, что немедленная декомпрессия и стабилизация позвоночника, основанные на МРТ-исследовании, могут значительно улучшить неврологический результат. S. Mirza и соавт. [54] исследовали результаты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника, сравнивая изменения в неврологическом статусе, длительность госпитализации и частоту осложнений оперативного вмешательства при операциях, выполненных в течение 3 дней после травмы и позже 3 дней после нее. Авторы считают, что декомпрессия и стабилизация, выполненные в течение 72 ч, не приводят к увеличению числа осложнений, могут улучшать восстановление неврологических функций и сокращать время пребывания пациентов в стационаре.

  Современные подходы к хирургическому лечению спинальной травмы в позднем периоде, как правило, заключаются в ликвидации компрессии спинного мозга, стабилизации позвоночника и восстановлении ликвородинамики [6,12,14,42]. Это создает более благоприятные условия для восстановления функций спинного мозга и препятствует возникновению вторичных ишемий [8, 13, 17]. Так, и соавт. [18] проанализировали результаты хирургического лечения больных в позднем периоде травмы. Они делают вывод, что наличие сдавления спинного мозга может рассматриваться как показание к хирургическому лечению, однако в случаях полного спинального поражения целью операции является улучшение сегментарных функций. М. Zhang Shaocheng [78] считают, что в отдаленном периоде спинальной травмы, который характеризуется развитием рубцово-дегенеративных изменений вещества спинного мозга и спаечного процесса окружающих тканей, декомпрессия спинного мозга путем удаления костных фрагментов является ключевым фактором хирургического лечения. Н. Bohlman и Р. Anderson представили результаты анализа 58 операций в позднем периоде травмы у пациентов, оперированных ими в сроки от 1 мес до 9 лет после травмы (в среднем через 13 мес после травмы). 29 пациентов после операции начали ходить. 6 пациентов, которые ходили до операции, стали передвигаться значительно лучше. Только у 9 из них не было неврологического улучшения. Однако авторы не указывают, в какие сроки после операции проявилось улучшение, и сами делают оговорку, что, возможно, оно бы возникло и без вмешательства [27].
  Также у больных с травматической болезнью спинного мозга применяются реконструктивные микрохирургические операции по реваскуляризации и реиннервации спинного мозга с помощью сальника [3, 4, 7]. Свободная аутопластика сальником с микроанастомозированием его сосудов с артериальным и венозным сосудистым бассейном соответственно уровню поражения дает возможность производить оментомиелопексию при любом уровне поражения спинного мозга. Свободную оментомиелопексию необходимо дополнять менингорадикулолизом для достижения максимального эффекта хирургического лечения.
  Таким образом, хирургичсекое лечение может реально снизить неврологический дефицит у пациентов с ТПСМ. Несмотря на успехи хирургии при ТПСМ большое количество больных подвергается тяжелой инвалидизации.

2. Медикаментозная терапия

  Медикаментозная терапия при травме спинного мозга значительно усовершенствовалась за последние семь лет. В 1999 г. Geisler и соавт. сообщили, что моносиаловый ганглиозид (GM1), вводившийся не позднее 48 часов после травмы, и терапия метилпреднизолоном ускоряют неврологическое восстановление, но не приводят к значимому улучшению в сроки 6-12 месяцев после повреждения.

  Появилось несколько новых методов лечения нейропатической боли. В некоторых клиниках используется введение лекарств, в том числе морфина, под оболочки спинного мозга. Некоторые антиэпилептические лекарства оказывают выраженный эффект в купировании нейропатической боли, особенно большие дозы неуронтина (габапентина) и карбемапазин. Также помогают блокаторы глютаматных рецепторов и каннабиноиды. Новый метод лечения спастичного мочевого пузыря - внутрипузырное введение препаратов. Например, дитропан при введении в мочевой пузырь уменьшает его спастичность при меньших побочных эффектах. Капсаицин (сapsaicin) - экстракт перца, вводимый внутрипузырно, поглощается нервными волокнами и приводит к истощению субстанции P в спинном мозге, стойко (на 2-3 месяца) уменьшая спастичность пузыря. Тизанидин - блокатор альфа-адренорецепторов недавно был апробирован для купирования спастичности. Наконец, 4-аминопиридин (4-AP), может уменьшить боль и спастичность, а также улучшить чувствительность и двигательную функцию у больных с демиелизированными аксонами при хроническом повреждении спинного мозга. Третья фаза клинических испытаний этого препарата близится к завершению. Если результат будет положительным, 4-AP станет первым лекарством, уменьшающим спастичность, не ухудшая двигательную функцию.

 Таким образом, несмотря на появление новых препаратов для лечения при травме СМ, их клиничесакая эффективность не доказана. Необходимо проведение мультицентровых исследований для решения вопроса о эффективности той или иной группы препаратов в схему лечения ПТСМ.

3. Реабилитация

  Появилось много новых методов реабилитации. Функциональная электрическая стимуляция (FES) обычно применяется, чтобы активизировать парализованные мышцы.
  Имплантация крестцовых электростимуляторов используется для активизации мочеиспускания и предотвращения недержания мочи. Применяются наружный (Ness) и внутренний (Freehand) стимуляторы руки. Многие аппараты для электростимуляции соединяют с устройствами для тренировки такими, как велотренажер, чтобы предотвратить мышечную атрофию. Но, возможно, наиболее важным достижением в реабилитации было осознание роли феномена "learned non-use" ("разучился использовать"). Этот термин имеет отношение к нервным цепям (даже анатомически сохранным), выключающимся после длительных периодов бездеятельности. Подобно мышцам, которые атрофируются, если не используются, нервные цепи также могут подвергнуться атрофии. Поскольку люди после травмы спинного мозга восстанавливаются медленно и на долгий срок остаются неактивными, возникающий феномен "learned non-use" может препятствовать функциональному восстановлению. Несколько последних исследований показали, что "learned non-use" можно обратить интенсивными упражнениями даже после десятилетий паралича. Taub и соавт. обнаружили, что больные с гемиплегией после инсульта могут восстановить функцию, если будут принуждены пользоваться парализованными руками. Терапия с использованием обратной биологической связи также может значительно улучшить двигательную функцию. Но, возможно, наиболее впечатляющие достижения наблюдаются в восстановлении ходьбы. Wernig и другие исследователи сообщили, что интенсивная тренировка ходьбы на тредмилле (бегущей дорожке) может восстановить способность к ходьбе у большинства людей с неполным повреждением спинного мозга, даже если они никогда не ходили после травмы. Для облегчения такой тренировки разработаны различные устройства и тренажеры.

IV. Клеточные методы восстановления поврежденного спинного мозга

Трансплантация нейрональных стволовых клеток и других нейрональных линий клеток

  В последние годы стали интенсивно изучаться свойства различных типов стволовых клеток и возможность их применения в медицине, в частности при болезнях ЦНС [45, 81, 98, 109]. На моделях травмы спинного мозга (ТСМ) было показано, что нейрональные региональные стволовые клетки могут выживать, интегрироваться с мозгом хозяина, а также дифференцироваться в нейроны и глию [70, 71]. Развитие и дифференцировка трансплантированных нейрональных стволовых клеток (выделенных из эпендимиальных оболочек) совпадала с восстановлением функции экспериментальных животных с ТСМ [70]. Было высказано предположение, что плюрипотентные свойства нейрональных стволовых клеток позволяют использовать их в качестве источника донорских клеток для трансплантации при травме спинного мозга.

  Vacanti C. A. использовал региональные нейрональные стволовые клетки, выделенные из спинного мозга крысы. Клетки пересаживались в геле из плюроника P-200, при этом трансплантат во время операции закрыл диастаз перерезанного спинного мозга длинной 4 мм. В группе животных с трансплантацией нейрональных стволовых клеток наступило восстановление функции задних конечностей, тогда как в контрольной группе существенных изменений не произошло [105].

  Из линии клеток, человеческой тератокарциномы (hNT клетки от Layton Bioscience Inc) после воздействия ретиноевой кислотой была получена гомогенная популяция нейрональных клеток предшественников NT2N [14]. Это клетки (NT2N) характеризовались стабильностью нейрохимических, физиологических и морфологических свойств в культуре [10, 15, 16, 67, 79, 83, 84, 114]. NT2N клетки были успешно пересажены в мозг иммунодефицитных мышей, хорошо прижились, не образовывали опухоли, не отторгались, не некротизировались и не подверглись апоптозу в течение одного года [55, 66, 76, 77]. Более того, было показано, что пересаженные NT2N клетки, интегрировали с окружающей нейрональной тканью хозяина, посредством дендритных и аксональных отростков [103]. Эти клетки были использованы на животных моделях, имитирующих следующие неврологические состояния: инсульт [28, 29, 90], болезнь Гентингтона [60], болезнь Паркинсона [17] и нейротравма [82]. Недавно, показано, что трансплантированные NT2N клетки интегрируют с клетками хозяина в спинном мозге мыши и дают спрутинг аксонов на протяжении более чем 2 см [54]. Использование в клинике NT2N клеток сдерживается потенциальной возможностью малигнизации этих клеток.

  Другая нейрональная линия стволовых клеток RN33B была получена из ядер шва эмбрионального мозга крысы. Эти клетки были трансфецированы ретровирусным вектором, несущим ген, кодирующим температурно чувствительный мутантный протеин SV40 большого T-антигена [109]. На модели ушиба спинного мозга крысы было продемонстрировано, что пересаженные после трансфекции клетки развиваются и дифференцируются в биполярные нейроны [80], а также интегрируют с окружающей тканью спинного мозга хозяина [80, 109]. К сожалению подобных попыток применения этих клеток в клинике не было из-за развития хромосомных аберраций в эксперименте [109].

  McDonald и соавторы использовали линию эмбриональных стволовых клеток D3, обработанных ретиноевой кислотой, для трансплантации в область повреждения спинного мозга крыс [71]. Перед трансплантацией клетки были трансфецированы LacZ, экспрессирующим галактозидазу. Спустя две недели, методом двойного окрашивания были обнаружены пересаженные клетки. При этом было показано, что трансплантированные клетки окрашиваются также специфическими маркерами на нейроны (NeuN - нейрон-специфический ядерный протеин), астроциты (GFAP - глиально-фибрилярный кислый протеин), олигоденроциты (APC CC-1 - аденоматозный полипозный генетический продукт палочек). В группе животных с трансплантацией клеток было выявлено некоторое улучшение функции паретичных конечностей по сравнению с контролем. Таким образом бала доказана теоретическая и экспериментально подтверждена возможность замены патологических клеточных элементов ткани органа на региональные и стволовые клетки при их прямой трансваскулярной цитотрансфузии, а также модуляции функционального состояния органа при трансплантации донорских клеток культуры ткани.

Трансплантация эмбриональных клеток головного
и спинного мозга

  В течение последнего десятилетия был накоплен значительный опыт по пересадке эмбриональных клеток для восстановления функции спинного мозга [7]. Были установлены оптимальные сроки для забора эмбрионального мозга (7-9 неделя) и трансплантации эмбриональных клеток [96]. Так было показано, что при трансплантации эмбриональных клеток коры и спинного мозга крысам (взрослым и новорожденным) с повреждениями спинного мозга в период до семи дней от момента травмы, имеет место сохранение пересаженных нейронов. Если клетки пересаживали после 7 дней, то выживаемость их уменьшилась.
  Показано, что крысиная зародышевая неокортикальная ткань способна развиваться и дифференцироваться в нормальные нейроны в поврежденном спинном мозге крысы [38]. Было установлено [24], что уже спустя 7 дней в зоне трансплантации выявляются дифференцированные нейроны и нейроглия. Имеются данные по клеточной миграции донорских клеток: трансплантированные астроциты были идентифицированы дистальнее места пересадки до 3,5 см [50].

  Вследствие того, что гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) спинного мозга при травме нарушается [85], трансплантат, пересаженный в место повреждения спинного мозга, постепенно вовлекается в реакцию иммунного ответа. Несмотря на это, трансплантированные клетки интегрируют с тканью хозяина и пролиферируют, заполняя область повреждения [101]. Использование иммунносупрессии позволяет уменьшить иммунную реакцию на трансплантат [23]. Исследованиями Homer и соавторов было показано, что использование - аминоизобутириковой кислоты при пересадке эмбриональных клеток не вызывает значительного повреждения ГЭБ, но при этом в области трансплантата происходит значительное уменьшение проницаемости ГЭБ [56]. Приведенные результаты указывают на возможность использования кратковременной иммунносупрессии после трансплантации, поскольку вместе с развитием трансплантата, восстанавливается и целостность гематоэнцефалического барьера.

  Несмотря на наличие доказательств о выживании трансплантата и о функциональном восстановлении после трансплантации фетальной ткани [4, 31, 33, 46, 65, 89], ряду авторов не удалось обнаружить спрутинг аксонов хозяина сквозь трансплантат больше чем на 1-2 мм в каудальную часть спинного мозга [18, 32, 61, 78]. Напротив, результаты пересадки эмбриональных клеток новорожденным щенкам при травме спинного мозга показывают, что нисходящие аксоны проникают через трансплантат и протягиваются дистальнее от места трансплантации более чем на 4 мм [25, 40, 75]. Имеется также доказательство, что трансплантация эмбриональных клеток на модели полной перерезки спинного мозга у новорожденной крысы улучшила функциональное восстановление по сравнению с контролем [100]. Эти данные свидетельствуют о том, что окружающая среда развивающегося спинного мозга также способствует не только выживанию трансплантированных клеток, но и восстановлению их контактов со спинным мозгом реципиента.

  Возможности ксенотрансплантации, с помощью эмбриональных клеток спинного мозга человека также изучали на модели травмы спинного мозга крысы [13, 47, 48]. После трансплантации на модели ушиба, человеческие эмбриональные клетки спинного мозга были идентифицированы иммуногистохимически спустя 2-3 месяца [73]. В качестве трансплантата использовались тканевые (твердые или солидные) трансплантаты и суспензия эмбриональных клеток. При этом было показано, что тканевые трансплантаты, помещенные в область повреждения, в острой фазе имели выживаемость 83%, тогда как при трансплантации в позднем периоде после повреждения спинного мозга (14-40 дней после травмы) выживаемость составила 92% [48]. При использовании суспензии клеток в позднем периоде травмы выживание составило 85%. Эти исследования указывают на тот факт, что выживаемость человеческих эмбриональных клеток при трансплантации, а также дифференцировка и интеграция этих клеток зависят от выбора времени трансплантации и типа трансплантата (тканевой трансплантат или суспензия клеток).

Трансплантация модифицированных стволовых клеток
костного мозга

  Наряду с вышеперечисленными типами клеток для нейротрансплантации, мобилизованные стволовые клетки костного мозга так же рассматриваются, как потенциальный источник клеток для пересадки в поврежденный спинной мозг [62].

  Стромальные клетки костного мозга способны дифференцироваться в адипогенном, хондрогенном, миогенном, остеогенном и кардиомиогенном направлении, а также в другие ткани, которые имеют общее мезодермальное происхождение [62]. В исследовании Jun Kohyama [62], было показано, что нейрональную дифференцировку, можно получить из клеток стромы костного мозга при культивировании в среде со специфическими индукторами, на подложке из фибронектина и орнитина. Нейроны и глия, полученные из костно-мозговой стромы, формировали аксоны, экспрессировали нейронспецифические маркеры (MAP-2, NF, Nestin, GFAP) и отвечали на деполяризующие стимулы, как функционирующие зрелые нейроны. Трансдифференцировка клеток стромы костного мозга в этом эксперименте была вызвана Noggin-агентом. Идея использования Noggin-агента для трансдифференцировки стромальных клеток костного мозга аналогична идее обработки клеток 5-азацитидином - препаратом, способствующим изменению экспрессии генов путем диметилирования ДНК.

Трансплантация Шванновских клеток

  Известно, что Шванновские клетки продуцируют миелин, а также составляя основу оболочки аксонов, выделяют различные нейротрофические факторы: фактор роста нервов (NGF) [20], нейротрофический фактор, синтезируемый в головном мозге (BDNF) [11] и реснитчатый нейротрофический фактор (СNTF) [44]. Эти факторы, также как внеклеточные матричные молекулы [34], могут играть значительную роль в аксональной регенерации. Значение нейротрофических факторов, выделяемых Шванновскими клетками, было изучено в эксперименте. Так культура Шванновских клеток, выделенных из седалищных нервов крысы, была пересажена в зону повреждения, созданную путем моделирования неполной перерезки спинного мозга в грудном отделе позвоночника [112]. При гистологическом исследовании были обнаружены признаки регенерации аксонов только в области трансплантации. При этом не имелось никаких доказательств аксональной регенерации ростральнее и каудальнее места трансплантации [112]. Между тем исследование Chen [111], выполненное на той же модели, демонстрирует не только обширную регенерацию спиномозговых аксонов ростральнее и каудальнее зоны повреждения, но также и ограниченный спрутинг аксонов в каудальный конец трансплантата. Эти наблюдения были подтверждены в других исследованиях [69], которые показали выживание и интеграцию трансплантированных Шванновских клеток с окружающими тканями спинного мозга хозяина. Несмотря на положительные гистологические результаты, по мнению Martin [72] не существует пока убедительных доказательств наличия спрутинга аксонов хозяина сквозь трансплантат [72], т. к. никем не показано восстановление функции спинного мозга у экспериментальных животных.

  Дополнительное введение нейротрофических факторов через мини-насос в область трансплантации Шванновских клеток увеличивало число миелинизируемых волокон в зоне трансплантации. Чтобы увеличить свойственную Шванновским клеткам способность выделять нейротрофические факторы, в эксперименте стали использовать генетически модифицированные Шванновские клетки [74, 104, 93, 106]. Было показано, что генмодифицированные трансплантаты Шванновских клеток спонтанно образуют скопления в пределах спинного мозга и вызывают увеличение роста аксонов, а также ремиелинизацию, по сравнению с немодифицированными клетками [106]. На модели полного пересечения спинного мозга крысы было продемонстрировано, что трансплантация человеческих Шванновских клеток также ведет к ускорению аксональной регенерации. При этом наблюдалось некоторое восстановление функции паретичных конечностей [54].

Пересадка обкладочных клеток обонятельной зоны коры
головного мозга

  Другая группа миелин-формирующих клеток - обкладочные клетки обонятельной зоны коры головного мозга - также используются в нейротрансплантации. В отличие от Шванновских клеток, обкладочные клетки обонятельной зоны коры локализуются в ЦНС и поддерживают рост аксонов от обонятельной луковицы [42]. Обкладочные клетки обонятельной зоны коры миелинизируют аксоны в культуре [39]. Li и соавторы [68] пересадили суспензию культивированных обкладочных клеток обонятельной зоны коры в спинной мозг взрослой крысы в область неполного рассечения его на уровне шейного отдела позвоночника. Было установлено, что клетки трансплантата миелинизировали часть аксонов, функция пораженных конечностей улучшилась у животных с трансплантацией, тогда как в группе контроля улучшения не наблюдалось. Восстановление функции, при трансплантации обкладочных клеток обонятельной зоны коры было подтверждено и в других исследованиях [87, 88]. Возможность значительной ремиелинизации демиелинизированного спинного мозга крыс после трансплантации в него человеческих обкладочных клеток была показана также в работе Kato [64]. Все эти исследования вселяют надежду на возможность и целесообразность применения обкладочных клеток обонятельной зоны коры с лечебной целью.

Использование биополимеров

  В работах братьев Ваканти с соавт.(1999) была доказана в эксперименте на крысах возможность полного восстановления функции движения при реконструкции полного перерыва спинного мозга путём имплантации твёрдого полимерного матрикса (фирма Albani Corparation (USA)) со стволовыми нервными клетками. В работах S. Woerly(1999) был использован биополимер NeuroGel. Биополимер не содержал стволовых клеток и факторов роста - т. е. в область полного перерыва спинного мозга имплантировался чистый биосовместимый гидрогель. Полученные результаты показали, что без применения NeuroGel'я в зоне повреждённого спинного мозга образовывались рубцы, спайки и кисты, а применение биополимерного моста ведёт к восстановлению структуры мозга без морфологического дефекта. Джефри Райзман (J. Raisman et al., 1из Национального института медицинских исследований в Люндоне в своих работах использовал биополимерную коллагеновую биодеградирующую матрицу с добавлением собственных стволовых клеток обонятельного эпителия. Это также позволило добиться восстановления двигательной активности у крыс после полного пересечения спинного мозга по прошествию 2-х месяцев, в то время как животные контрольной группы остались парализованными.

  Таким образом, несмотря на разнообразие применения различных клеточных технологий единой концепции их применения на сегодня не существует. Причиной этого в певую очередь является недосточное понимание механизмов действия различных клеток и отсутствие правильных методичиеских и методологиеских подходов к оценке неврологического статуса у пациентов с ТПСМ. Кроме того, значительную часть клетоных технологий невозможно применить из-за этических, моральных и религиозных проблем (например, эмбриональные стволовые клетки). Возможно, решением данной проблемы является использование для лечения травматической болезни СМ аутологичных стволовых клеток.

Клиническая характеристика пациентов, методы
исследования и лечения

 Пациенты, поступившие в клинику, с травматической болезнью спинного мозга проходили обследование (Таблица 1), после чего решался вопрос о включение их в межотраслевую программу РАМН "Новые клеточные технологии - медицине".

 Таблица 1. Программа обследования пациента.
  - Клинический анализ крови, ликвора, мочи
  - Рентгенография органов грудной клетки
  - Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  - RW, HCV, HBS, ВИЧ
  - Группа крови и резус-фактор
  - Коагулограмма
  - Биохимия крови
  - ЭКГ, ЭНМГ, Эхо-КГ, ЭЭГ с картированием
  - Иммунологический статус
  - ПЦР - диагностика крови и ликвора на инфекции
  - Комплексные уродинамические пробы
  - Комплексное УЗИ
  - Анализ нейроспецифических антигенов и антител в ликворе и сыворотке крови
  - Консультации невролога, нейрохирурга, психолога, терапевта, уролога, гематолога

 Абсолютными противопоказаниями для трансфузии и трансплантации клеток считали:
  1) Острые инфекционные заболевания.
  2) Тяжелые гематологические заболевания.
  3) Острые состояния с декомпенсацией нарушенных витальных функций организма (агональное состояние, кровотечения, интоксикация, психотические состояния).
  4) Полиорганная недостаточность и кахексия.
  5) Гнойно-септические осложнения (пролежни, сепсис и т. д.).

  Было обследовано 78 пациентов, однако данные по 48 из них не были включены в исследование. Это было связано с тем, что у некоторых больных имелись противопоказания к введению аутологичных клеток. Часть пациентов госпитализировалась однократно, в связи с чем не было возможности оценить эффективность терапии. У одного пациента был имплантирован электростимулятор для уменьшения болевого синдрома.

  Таким образом, в нашей работе мы анализировали результаты 30 пациентов, из которых было сформировано несколько групп:

  1. С введение мобилизованных стволовых клеток (МСКпациентов (Табл. 2);
  2. С введением глиообонятельных нейрональных клеток (ГОК)- 5;
  3. С введением "Сферогеля"- 1;
  4. С введении "Сферогеля" и МСК - 3;
  5. С введением "Сферогеля" и ГОК - 3.

Характеристика пациентов.
Возраст	От 19 до 51 года
Пол	Мужчин - 12, женщин - 6
Давность травмы	Меньше 1 года - 3   От 1 года до 5 - 6   Больше 5 лет - 9
Уровень травмы СМ	Шейный отдел - 7   Грудной отдел - 7   Поясничный отдел - 4
Наличие функционального перерыва СМ	Полный - 11   Неполный - 7
Количество введений	За 2 госпитализации - 4 введения
Среднее количество вводимых клеток	5,3 млн.

 Характеристика группы с трансфузией аутологичных МСК.

 Было обследовано 5 пациентов травматической болезнью СМ.

 Клинико-неврологические методы обследования.

  Для клинической оценки полученных результатов лечения применялись шкалы FIM (Functional Independence Measure) и ASIA (American Spinal Injury Assosiation Impairment Scale), которые входят в протокол мультицентровых исследований для больных со спинальной травмой.

  Шкала FIM позволяет характеризовать самообслуживание, перемещение, подвижность больного и его способность контролировать функции тазовых органов (всего 13 пунктов, из которых каждый оценивается по 7-ми балльной шкале).

  Шкала ASIA выявляет наиболее каудальный уровень, на котором чувствительные и двигательные функции еще сохранены с обеих сторон. Для этого с каждой стороны исследуется 10 миотомов и 28 дерматомов.

Шкала комитета медицинских исследований (по R. Van der Ploeg and al, 1984)
Объем пассивных движений	движения отсутствуют - 5 баллов   минимальные движения в конечностях - 4 балла   1/4 амплитуды движения в конечностях - 3 балла   1/2 амплитуды движения в конечностях - 2 балла   3/4 амплитуды движения в конечностях - 1 балл   полный объем движений - 0 баллов
Объем активных движений	движения отсутствуют - 5 баллов минимальные движения в конечностях - 4 балла 1/4 амплитуды движения в конечностях - 3 балла 1/2 амплитуды движения в конечностях - 2 балла 3/4 амплитуды движения в конечностях - 1 балл полный объем движений - 0 баллов
Сила мышц туловища и конечностей	полный паралич - 5 баллов   пальпируемые или видимые сокращения - 4 балла   активные движения в облегченном положении - 3 балла   активные движения в обычном положении - 2 балла   движения с преодолением некоторого сопротивления - 1 балл   движения против полного сопротивления - 0 баллов

  Оценка неврологического статуса включало в себя тестирование двигательных, чувствительны систем, функции тазовых органов, определение выраженности функционального перерыва и уровня травмы.

  I. Для оценки двигательной активности использовалась шкала комитета медицинских исследований (Табл. 3), благодаря которой можно оценить (от 0 до 5 баллов в зависимости от степени выраженности изменений) объем активных, пассивных движений, а также силу мышц туловища и конечностей.

  Оценка рефлексов, тонуса мышц и степени выраженности гипотрофии проводилась по специально разработанным шкалам, представленным в таблицах 4, 5.

  Для облегчения статистической обработки данных, а также, учитывая тот факт, что нам пришлось использовать различные шкалы для оценки двигательной активности, был введен как общий балл нарушения двигательной функции. Для двигательных нарушений общий балл находился в диапазоне от 0 до 90.

  II. Оценку чувствительных нарушений проводили с помощью шкалы ISCSCI-92 (отсутствие чувствительности - 2 балла, снижение чувствительности - 1 балл, нормальная чувствительность - 0 баллов). Для чувствительных нарушений общий балл находился в диапазоне от 0 до 16.

Балльная оценка рефлекторной активности.
Сухожильные и периостальные рефлексы (сгибательно-локтевой; разгибательно-локтевой; карпорадиальный; коленные рефлексы; ахилловы рефлексы; подошвенные рефлексы)	повышен или утрачен - 2 понижен - 1 норма - 0
Брюшные, подошвенные:	отсутствуют - 1 сохранены - 0
Патологические рефлексы на коненчостях	есть - 1 нет - 0

Балльная оценка уровня мышечного тонуса.
Тонус мышц верхних и нижних конечностей	резко повышен с формированием контрактур - 2 понижен или повышен по спастическому типу - 1 норма - 0
Гипотрофия мышц верхних и нижних конечностей	есть - 1 нет - 0

 III. Для оценки нарушений функции тазовых органов общий балл находился в диапазоне от 0 до 5. При этом нарушение функции тазовых органов оценивался так же по разработанной нами шкале

Балльная оценка нарушений функций тазовых органов
Мочеиспускание	не нарушено - 0   периодическое недержание мочи - 1   императивные позывы на мочеиспускание - 2   истинное недержание мочи - 3   задержка мочи - 4
Дефекация	не нарушена - 1   запоры - 0

  IV. Оценка функционального перерыва спинного мозга проводилась по данным неврологического статуса (нижняя параплегия, анестезия по проводниковому типу, задержка мочи). Наличие минимальных движений или гипестезии ниже зоны повреждения оценивались как неполный функциональный перерыв спинного мозга (нет - 0, неполный функциональный перерыв спинного мозга - 1, полный функциональный перерыв спинного мозга - 2).

  V. Также для оценки уровня травмы использовались данные МРТ. В основе балльной оценки тяжести травмы использовались позвонки, соответствующие шейному и пояснично-крестцовому утолщению (Табл. 7).

Балльная оценка в зависимости от уровня травмы.
Уровень травмы	Балльная оценка
С1-С3 позвонки	5 баллов
С4-Th2 (шейное утолщение)	4 балла
Th3-Th8	3 балла
Th9-L1(пояснично-крестцовое утолщение)	2 балла
L2 и ниже	1 балл

Нейрофизиологические методы исследования

  Комплексные уродинамические пробы.

  Исследование проводилось на уродинамической установке Дует Мульти-Р (Medtronic, Дания). Используемая терминология и методика проведения уродинамического исследования соответствует стандартам, рекомендованным ICS (International Continence Society - международное общество по проблеме удержания мочи). Внутрипузырное давление измерялось c помощью двухпросветного катетера 6 или 8 Fr. Измерение абдоминального давления производилось с помощью ректального баллонного катетера. Электромиография выполнялась наложением поверхностных ЭМГ электродов, расположенных на 3 и 9 часах соответственно около анального отверстия пациента, согласно рекомендациям ICS.

  Обязательным условием проведения уродинамических проб являлось нахождение пациента в горизонтальном положении. Скорость наполнения при выполнении цистометрии составила от 20 до 25 мл/мин.

  При выполнении уродинамический тестов оценивались следующие параметры:

  1. Активность детрузора в фазу наполнения и опорожнения мочевого пузыря;
  2. Чувствительность детрузора:
  А. первое ощущение наполнения мочевого пузыря
  Б. нормальный позыв к мочеиспусканию
  В. сильный позыв к мочеиспусканию;
  3. Комплайнс (адаптационная способность детрузора):
  А. комплайнс 1 (начало наполнения)
  Б. комплайнс 2 (при максимальной цистометрической емкости);
  4. Максимальная цистометрическая емкость;
  5. Электромиографическая активность мышц промежности.

 Повторное уродинамическое исследование выполнялось в сроки от 2 до 3 месяцев.

  Электронейромиография.

  Электронейромиография (ЭНМГ) метод диагностики, основанный на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и периферических нервных волокон, как спонтанной, отражающей состояние их в покое и при мышечном напряжении, так и вызванной, т. е. обусловленной электрической стимуляцией нерва или мышцы различной интенсивности и частоты. ЭНМГ позволяет получать объективные характеристики функций нервно-мышечного аппарата с учетом возраста пациента, патогенеза и патоморфологии заболевания.