Лечение травматической болезни спинного мозга с использованием клеточных технологий (стр. 1 )

Лечение травматической болезни спинного мозга
с использованием клеточных технологий

Отчет о научной работе.

Москва 2005 г.

ЗАО "Клиника восстановительной и интервенционной неврологии и терапии "НейроВита".
Российский онкологический научный центр РАМН им.

Список исполнителей:
- доктор медициских наук, профессор (научный руководитель)
- доктор медицинских наук, профессор
- кандидат медицинских наук (ответственный исполнитель)
- старший научный сотрудник, доктор медицинских наук
- доктор медицинских наук
- профессор, доктор медицинских наук
- старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук
- врач-невролог
- врач невролог
- врач-нейрохирург
- доктор медицинских наук, профессор
М - кандидат медициских наук
- врач - терапевт

ОГЛАВЛЕНИЕ

Аннотация. 2

Введение. 3

Травматическая болезнь спинного мозга. Классификация, некоторые аспекты патофизиологии, патоморфологии, диагностики и лечения. 3

I. Классификация ТПСМ... 4

II. Патоморфология и патофизиология травматической болезни спинного мозга (СМ) 4

III. Методы диагностики повреждения СМ... 7

III. Методы лечения ТПСМ... 10

IV. Клеточные методы восстановления поврежденного спинного мозга. 13

Клиническая характеристика пациентов, методы исследования и лечения. 17

Нейрофизиологические методы исследования. 21

I. Двигательные изменения у больных после применения МСК.. 26

II. Изменения функций органов малого таза на фоне применения МСК.. 29

III. Чувствительные изменения. 31

Оценка клинических результатов трансфузии аутологичных обкладочных глиообанятельных клеток (ОГК) у пациентов с травматической болезнью СМ... 32

Изменения электронейромиографических показателей при клеточной реконструкции МСК нейрональной ткани. 37

Оценка восстановления мочевыводящих путей с помощью уродинамических проб. 39

Возможные механизмы действия МСК.. 41

Заключение. 49

Предварительные выводы.. 51

Список литературы.. 52

Аннотация

  В рамках межотраслевой программы "Новые клеточные технологии-медицине" было включено 78 больных, которые проходили обследование и лечение по поводу травматической болезни спинного мозга (СМ). 48 пациентов в настоящее время находятся в процессе обработки полученных данных, так имеют только одно введение МСК и, в настоящее время, у них незавершено динамическое наблюдение.

  В группе с инфузией МСК было обследовано 18 человек, 12 мужчин и 6 женщин, средний возраст 32 года. У 3 человек от момента травмы до госпитализации прошло менее 1 года, у 6 человек - от года до 5 лет и у 9 человек между травмой и госпитализацией прошло более 5 лет. У всех обследуемых больных за 2 месяца до госпитализации отсутствовали неврологические изменения. 11 пациентов характеризовались полным функциональным перерывом спинного мозга на различных уровнях, и 7 человек имели неполный перерыв спинного мозга. Все 18 человек прошли первичный курс трансфузии мобилизованными стволовыми клетками (МСК), который включал в себя 2 интратекальных введения. В среднем временной интервал между курсами введения клеток составлял 2 месяца. Число вводимых МСК при каждом введении в среднем составлял 5,3 10 в 6 степени.

  Оценка эффективности терапии проводилось по данным клинико-неврологического обследования, ЭНМГ исследования, уродинамических проб.

  На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в двигательной и чувствительной сфере, нормализовывались функции тазовых органов.

  У 5 пациентов проводилась терапия интратекальными трансфузиями глиообонятельных обкладочных клеток (ГОК). Оценка эффективности терапии так же проводилось по данным клинико-неврологического обследования, ЭНМГ исследования, уродинамических проб. Ни у одного больного не отмечено регрессии неврологической симптоматики. У одного пациента отмечался отек головного мозга, который потребовал проведения интенсивной терапии. В связи с отсутствием положительного клинического эффекта от проведения терапии ГОК и развития тяжелого осложнения исследования в данной группе прекращены.

  В группе трансплантации "Сферогеля" было обследовано 7 пациентов. 1 больному произведена трансплантация только "Сферогеля"; 3 больным - трансплантация "Сферогеля" с МСК; 3 больным - трансплантация "Сферогеля" с ГОК (1 пациент исключен из анализа, так как после трансплантации прошло менее 1 года). У 2 пациентов с трансплантацией "Сферогеля" с МСК и у 2 пациентов с трансплантацией "Сферогеля" с ГОК было отмечено улучшение неврологической симптоматики в двигательной, чувствительной сфере, а так же нормализации функции тазовых органов.

  Возможные механизмы действия МСК были изучены на 12 образцах крови больных c тяжелой травмой СМ, у которых отмечался положительный клинический эффект. Непосредственно исследовалась экспрессия рецептора gp130/80. Показана эффективность мобилизации стволовых (CD34+) периферических клеток у больных с травматической болезнью спинного мозга при назначении нейпогена. В целом примерно у 60% больных в популяции МСК (CD34+) присутствовало более 20% CD45-негативных клеток. Нередкую ситуацию представляли случаи, когда этих клеток было более%% среди CD34-позитивных, что может указывать на негемопоэтическую направленность дифференцировки этих клеток. Для более детального изучения этого вопроса проведен анализ экспрессии CD38 и HLA-DR на мобилизованных CD34+ клетках крови больных с тяжелой травмой СМ. Доказано существование CD45-CD38-HLA-DR - фракции среди мобилизованных стволовых CD34+ клеток крови у больных с травмой СМ, что указывает на присутствие клеток, способных дифференцироваться по мезенхимной линии.

  Кроме того, изучена экспрессия рецепторного комплекса gp130/80 на мобилизованных периферических стволовых клетках крови. Экспрессия рецептора gp130 (от слабой до умеренно положительной) имела место во всех изученных случаях. Изучение 3 эпитопов рецептора gp130 (A1, C2, D1) показало, что в отличие от перевиваемых клеточных линий интенсивность реакции одних и тех же клеток с различными МКА к gp130 могла варьировать, что могло указывать на эндогенную активацию и димеризацию рецептора. Изменение уровней экспрессии молекулы gp130 на стволовых клетках под действием ИЛ-6 не исключило димеризации gp130 на части из них.

  Полученные данные убедительно доказывают экспрессию gp130 на мобилизованных стволовых клетках крови больных с травматической болезнью спинного мозга.

  Ключевые слова: гемапоэтические стволовые клетки периферической крови, мобилизованные стволовые клетки, глиообонятельные обкладочные клетки, сферогель, трансплантация, травматическая болезнь спинного мозга, трансфузия, gp130.

Введение

  Частота травм спинного мозга варьирует от 29,4 до 50 случаев на один миллион жителей, при этом более чем в половине случаев пострадавшими являются наиболее работоспособное население. Отсутствие в настоящее время адекватных методов лечения последствий тяжелых повреждений СМ приводит к тяжелой инвалидизации пациентов, неспособности данной категории больных адаптироваться в обществе, что несет за собой огромные социальные и экономические потери. Различные реабилитационные мероприятия в некоторых случаях существенно улучшают исходы травмы и повышают качество жизни пострадавших, но не могут устранить тяжелого неврологического дефицита. Хирургические методы лечения в основном показывают свою эффективность в острый период травмы, но в большинстве случаев не приводят к улучшению неврологического статуса больных при травме СМ более 12 ч. Причина неэффективности существующих подходов к лечению данной патологии достаточно ясна. Ни реабилитационные мероприятия, ни оперативные вмешательства не приводят к устранению основной причины заболевания - повреждения невральных структур СМ.

  Одной из попыток решения данной проблемы является применение биомолекулярных технологий на основе применения аутологичных модифицированных стволовых клеток (МСК), глиообонятельных обкладочных клетки. К сожалению, на сегодняшний день клинический опыт применения клеточных технологий в неврологической практике минимален, что связано с недостаточной научно - теоретической базой, с трудностью забора, определения и консервации стволовых клеток, а так же с неотработанными методологическими подходами применения. Разработанная программа трансфузии и трансплантации клеток, была оценена у 30 пациентов с позвоночно - спинальной травмой, включенных в межотраслевую программу "Новые клеточные технологии-медицине".

Травматическая болезнь спинного мозга.
Классификация, некоторые аспекты патофизиологии, патоморфологии, диагностики и лечения

  Сведения о количестве больных с травматической болезнью спинного мозга (ТПСМ) противоречивы, что обусловлено стремительным ростом травматизма и удельного веса спинальной травмы. (1940) утверждает, что переломы позвоночника составляют всего 0,44% от всех травм. (1975) констатирует 30-кратный рост ПСМТ (100-150 на 10 млн. жителей ежегодно). (1990) считает, что ПСМТ составляют от 0,7% до 4% всех травм; с соавт. (1999) указывает, что в 80-е годы частота осложненных травм позвоночника составляла 6-7%. с соавт. (1989) утверждает, что ежегодно в Санкт-Петербурге 300-320 человек получают осложненные ТПСМ, что соответствует уровню 600-640 человек на 10 млн. населения и превышает показагода в 4-6,4 раза. По сведениям (1999), ежегодно становятся инвалидами более 8 000 больных с ТПСМ, что составляет 547 на 10 млн. населения. Естественно, число травмированных больных намного больше, чем количество получивших инвалидность. Так как только госпитальная смертность в раннем периоде травмы составляет порядка 16,3% ( с соавт., 1993). В 1999 году ТПСМ получили не менее 654 человек на 10 млн. населения, что выше данных (1975) в 4,4-6,5 раз.

  Таким образом, наблюдается рост спинального травматизма более чем в 200 раз за 70-летний период. Анализ ситуации позволяет прогнозировать уровень 800 и более травмированных на 10 млн. населения в ближайшем будущем.

  Остается высокой летальность среди больных с осложненной травмой позвоночника, которая составляет 34,4% (Austin G. M., 1990), а инвалидизация вследствие перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы колеблеться от 60 до 100% по данным различных авторов.

  Таким образом, неуклонный рост частоты, тяжёлых последствия данного вида патологии, крайне высокая частота инвалидизации и несершенство существующих общепризнанных методик лечения требует разработки новых методов и способов лечения данной патологии.

I. Классификация ТПСМ

  Под ТПСМ понимают "комплекс обратимых или необратимых патологических изменений, которые наступают после острого повреждения вещества спинного мозга и (или) его питающих сосудов, оболочек и корешков. Данные изменения сопровождаются реологическими и ликвородинамическими расстройствами, что приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам, топически обусловленному уровнем и характером травмы".

  Различают следующие четыре периода ТПСМ спинного мозга (по ):
  1) острый период - охватывает первые 2-3 суток и характеризуется сходной клинической картиной при повреждениях спинного мозга различной степени, что обусловлено развитием спинального шока;

  2) ранний период - продолжается последующие 2-3 недели. Неврологически проявляется чаще синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга вследствие грубого его повреждения. Обратимые изменения в спинном мозге к концу этого периода обычно исчезают;

  3) промежуточный период - длится до 2-3 мес. В его начале обычно исчезают явления спинального шока и выявляется истинный характер повреждения спинного мозга;

  4) поздний период - начинается с 3-4 мес и продолжается неопределенно долгое время. Неврологически он характеризуется дальнейшим, очень медленным восстановлением функций спинного мозга или автоматизма его отдела, котрый расположен книзу от уровня полного перерыва. Сроки этих периодов могут значительно удлиняться при грубых повреждениях спинного мозга, которые сопровождаются дополнительным раздражением его костными отломками, металлическими инородными телами, арахноидальными кистами и др. 

II. Патоморфология и патофизиология травматической болезни спинного мозга (СМ)

1. Действие непосредственно механического фактора

  С некрозом связывают первичное непосредственное повреждение мозговой ткани в момент приложения травматической силы - контузия паренхимы мозга, ее сдавление, а также дисциркуляторные расстройства вследствие поражения сосудов. Основным морфологическим проявлением первичного повреждения является некротический очаг, который включает в себя обломки разрушенных клеток и клетки, которые участвуют в развитии воспаления. Некротический очаг впоследствии эволюционирует в глиально-соединительно-тканный рубец, вблизи которого в дистальном и проксимальном отделах спинного мозга образуется область кавитации. Мелкие полости могут сливаться с образованием посттравматических кист различного размера.

  Таким образом, некроз характеризуется гибелью клеток в результате внешнего чрезмерного повреждающего воздействия, что приводит к нарушению их энергообеспечения, разрушению клеточных мембран, набуханию и распаду клетки.

  Наряду с первичным повреждением спинного мозга запускаются и развиваются механизмы вторичного повреждения клеток, к которым можно отнести: воспалительную реакцию, апоптоз, глиальную реакцию, ишемические нарушения.

2. Воспалительная реакция

  Воспаление является главным механизмом в санации очага повреждения. В то же время, избыточный воспалительный ответ может привести к вторичному повреждению путем черезмерного выделения медиаторов воспаления и развития гиперергических клеточных реакций. В свою очередь это вызывает и усиливает такие процессы, как ишемия и апоптоз.
  Уже через 24 ч наблюдается максимальная инфильтрация области травмы полиморфноядерными лейкоцитами; через ч - происходит пик миграции макрофагов, через 48 ч - натуральных киллеров, хелперов и супрессоров. Последние, участвуют в иммунной модуляции воспаления и наблюдаются до 16 сут. [Mofohashi 0.]. Лейкоциты, которые появляются в очаге травмы, выделяют множество прямых цитотоксичных факторов и медиаторов, что позволяет процессу воспаления самоподдерживаться и расширяться вне очага поражения. In vitro установлено вторичное повреждение путем выделения миелопероксидазы полиморфноядерными лейкоцитами [Casha S.], в то время как наличие клодроната, подавляющего макрофаги, увеличивает сохраняемость миелинизированных трактов [Plata-Salaman C. R.]. Блокирование выработки мононуклеарными фагоцитами токсичной квинолиновой кислоты (продукт обмена триптофана) уменьшает неврологический дефицит in vivo [McTigue D.]. Макрофаги, микроглия участвуют в прогрессирующем некрозе путем освобождения свободных радикалов и воспалительных цитокинов - интерлейкина-1, интерлейкина-6, туморнекротизирующего фактора, факторов адгезии тромбоцитов (IL-1, IL-1b, TNFа, PAF, соответственно) [Carlson S. L, Mofohashi 0.]. Медиаторы воспаления имеют множество мишеней, и как результат - развитие многоуровневого воспалительного иммунного ответа.

3. Глиальная реакция

  Глия создает особое окружение нейронов и играет важную роль в процессе санации очага травмы, обеспечивая возможность нейронального выживания и восстановления. Уже через 24 ч в зоне травмы с участием системы комплемента активируются микроглиоциты, которые превращаются в макрофаги, активно поглощающие детрит. В дальнейшем комплементнезависимым путем микроглия активируется вдоль проводящих пучков на отдалении от места травмы и участвует в процессе вторичной дегенерации волокон [Wang Ch. X.]. Микроглиальные клетки производят отростки, которые контактируют с олигодендроцитами и путем прямого фагоцитоза или выделения цитокинов (TNF) уничтожают миелин в проксимальном и дистальном отрезках мозга (по отношению к месту травмы) [Schumacher P. A.]. Прежде всего, апоптозу подвергаются клетки, которые тесно контактируют с аксоном. Апоптоз олигодендроцитов приводит к быстрому набуханию миелина и заключению оставшихся олигодендроцитов в изоляты, ловушки. Возможно, смерть этих интерфасцикулярных клеток является необходимой подготовкой для регенерации [Abe Y.]. На наиболее ранних стадиях глиального ответа - 1-3 дня после травмы - реагируют астроциты как компонент гематоспинномозгового барьера. При этом клетки перестраиваются на ранние стадии онтогенетического функционирования, что подтверждается продукцией виментина, глиального фибриллярного кислого протеина - белков быстроразвивающихся астроцитов [Bfinik N.].

  Тот факт, что травматическое повреждение не просто разрушает клеточные структуры путем травматического, ишемического некроза, но глобально изменяет всю жизнедеятельность сохранившихся клеток, подтверждается развитием отсроченной программированной гибели клеток - апоптозом.

 4. Апоптоз

  Гибель клетки путем апоптоза - есть включение травматическим агентом механизмов естественной клеточной смерти. Причиной развития апоптоза может быть прямое воздействие на геном клетки (вирусы) или непрямое влияние через нейромедиаторы (глутамат), медиаторы воспаления, ишемию и пр. Такая полиэтиологичность апоптоза связывает его со многими патологическими состояниями - травмой, ишемией, инфекцией. Современные методы позволяют выявить самые ранние стадии апоптоза в клетках травмированного СМ. При этом механизм травмы - сдавление мозга в эксперименте (drop-weight model) или его пересечение - не имеет значения. Такие методики как TUNEL, ISEL позволяют выявить изменения ДНК на самых ранних стадиях апоптоза, до того как появятся тельца апоптоза - фрагментированная ДНК в виде глыбок хроматина в ядре или в цитоплазменных каплях вне клетки [Rosenberg L. J.]. Процессы, которые связанны с апоптозом, наблюдаются уже спустя 6 ч после травмы. Первый пик гибели клеток происходит примерно через 3 дня - апоптозу подвергаются как нейроны, микроглия, так и в меньшей степени олигодендроглия; второй пик - это максимальная гибель олигодендроцитов к концу 2-й недели. Предполагают, что глиальный апоптоз может быть причиной аксональной дегенерации [CassamA. K., Yong C.].

  Таким образом, апоптоз нейронов приводит к прогрессирующей потере числа активных клеток, а апоптоз глии препятствует выживанию и прорастанию оставшихся волокон, что выражается в отсутствии полноценной регенерации в СМ.

5. Ишемические нарушения

  Ишемия СМ является непременным компонентом его травматического повреждения. Простое сдавление сосудов СМ без травматического повреждения клеток приводит к ишемическому некрозу, развитию воспалительной реакции, запускает апоптоз. Уже через 180 мин компрессии сосудов мозга наступают полностью необратимые изменения нейронов [Carlson G. D.]. Обсуждается роль Nа+/Са2+-, Nа+/Н+-насосов, возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат), ионов Са2+ в патогенезе ишемических процессов, связанных с травмой СМ [Smaivimi T., Lombard V., Rosenberg L. J.]. Ишемия приводит к повреждению гематоспинномозгового барьера - снижается содержание специальных молекул барьера - глюкозо-1-транспортер (GLUT-1) и эндотелиально связанного антигена [Jakeman L. B.].
  Таким образом, описанные клеточные реакции на субклеточном уровне реализуются путем активации биологически активных веществ, которые изменяют как функционирование клеток, так и внутриклеточную структуру. В свою очередь первичные структурные повреждения вызывают освобождение ранее неактивных веществ, которые приводят к вторичному повреждению структуры клеток. Такая связь между структурой и функцией лежит в основе формирования пространственной и временной цепи взаимосвязанных первичных и вторичных патологических реакций.

6. Роль ионов Са2+, К+, Nа+

  Cтало бесспорным, что изменения в Са2+-обмене играют роль в патофизиологическом каскаде клеточных изменений, которые ведут к нейрональной смерти и дегенерации после травмы ЦНС. Изменения в гомеостазе ионов Са2+ лежат в основе клеточной смерти при ишемии СМ. Отмеченные изменения в концентрации ионов Са2+ в зоне травмы линейно коррелируют с размером нанесенной травмы СМ в эксперименте [Mofohashi 0.]. Са2+ является одним из вторичных месенджеров между мембраной и клеточными ферментными системами, между мембраной и генным аппаратом. Отмечена экспрессия некоторых генов при достижении концентрации Са2+ определенного уровня. Повышение внутриклеточного Са2+ приводит к абсорбции его митохондриальными мембранами и последующим блокированием дыхательной цепи электронов. Повышенное внутриклеточное содержание Са2+ активирует нелизосомальную цистеиновую протеазу кальпейн, приводя к лизису цитоскелета, деградации энзимов (киназ, фосфолипаз), мембрано-ассоциированных белков (ионных каналов, переносчиков, рецепторов, молекул адгезии). Расположенный и в нейронах, и в глии, кальпейн оказывается вовлеченным в постишемическую и посттравматическую цитотоксическую реакцию, связанную с повышением внутриклеточного Са2+. Несмотря на большое число публикаций, вопрос о роли Са2+ при травме СМ остается открытым [Agrawal S. K.-1998; Carlson G. D; Smaivimi T., Rosenberg L. J.]. Отмечено, что хотя снижение внеклеточного Са2+ важно для выживания клеток, это может быть препятствием к новому росту аксонов[Chii G. K. T.].

 7. Влияние нейромедиаторов

  Особую роль в механизмах первичного и вторичного повреждения клеток уделяют возбуждающим медиаторным аминокислотам - глутамату и аспартату. На моделях животных доказана токсичность этих аминокислот в отношении нейронов. Избыточное содержание данных медиаторов при травме, ишемии может привести как к некрозу, так и к апоптозу клеток. Установлены некоторые механизмы их влияния на клетку: путём трансмембранного перемещения Са2+ в клетку либо через лизис фосфатидилинозитола фосфолипазой С с освобождением Са2+ из внутриклеточных депо (эндоплазматической сети, митохондрий). Данные о влиянии возбуждающих аминокислот in vitro и in vivo имеют некоторые противоречия, и механизмы их действия спорны. Но какой бы механизм не был, доказательства на моделях животных их цитотоксичности указывают на возможную ответственность за посттравматические эффекты, которые можно блокировать антагонистам рецепторов возбуждающих аминокислот [Faden A., Mofohashi 0., Obrenovitch T. P., Yoon K. W.].

  Таким образом, в развитии повреждения спинного мозга принимает участие достаточно большое количество различных механизмов, находящихся в тесной взаимосвязи.

III. Методы диагностики повреждения СМ

 В настоящее время для оценки уровня и тяжести ТПСМ наиболее часто используются следующие диагностические методы:

·  Неврологический осмотр с оценкой по шкале ASIA;

·  рентгенограммы (спондилограммы) в двух (передне-задней и боковой) проекциях;

·  спондилограммы в специальных укладках;

·  рентгеновская компьютерная томография (КТ);

·  миелография восходящая или нисходящая;

·  КТ-миелография;

·  магнитно-резонансная томография (МРТ).( В. В. 2001г.)

  Одним из основных способов оценки функций спинного мозга остается неврологический осмотр. Однако при исследовании неврологического статуса используется много субъективных критериев. Это мешает сравнивать данные осмотра, контролировать изменения в статусе, анализировать результаты лечения и давать прогноз.

  С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра и была предложена единая классификация неврологических проявлений травмы позвоночника и спинного мозга.

  Первое издание классификации было опубликовано в 1982 г. Американской ассоциацией повреждений спинного мозга - American Spinal Cord Injury Association, сокращенно ASIA [Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injured Patients. American Spinal Cord Injury Association. - Chicago, 1982.].

  В 1992 г. после очередной редакции международным обществом параплегии данная классификация была принята и получила признание в качестве международных стандартов неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга - ISCSCI-92 (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [Ditunno J. F. 1994.]. Последняя редакция состоялась в 1996 г.

  В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность. Особое внимание уделено проверке двигательных и чувствительных функций нижних крестцовых сегментов.

  К сожалению, функции тазовых органов, живость рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.

  Для определения мышечной силы общепринята Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт, 1984). Возможно, более точное определение мышечной силы возможно в рамках теста , который предусматривает, пятиуровневую оценку движущих сил.

  Чувствительность проверяется в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии. Для оценки чувствительности используется следующая шкала:

·  0 баллов - отсутствие чувствительности,

·  1 балл - нарушенная чувствительность,

·  2 балла - нормальная чувствительность

  В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления и боли, которые оцениваются как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Также для оценки мышечно-суставного чувства предлагается тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп.

  На основании тестирования двигательной и чувствительной функций, в соответствии с международным стандартом, определяется:

 Неврологический уровень - наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов).

 Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Однако большинство мышц иннервируется более чем одним нервным корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. При этом необходимо учитывать, что для каждой мышцы наличие иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости. По соглашению, если мышечная сила равна по меньшей мере 3, то считается, что верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен. Например, если никакой активности не выявляется в мышцах С7-сегмента, а мышцы С6 имеют силу 3, то двигательный уровень на тестируемой стороне соответствует С6 (при условии, что С5 мышцы имеют силу 5 баллов), т. е. двигательный уровень определяется как наиболее низкий сегмент с силой мышц по меньшей мере 3 балла при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов.

 Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией.

 Зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Если ниже сегментов с нормальной функцией имеются сегменты с нарушенной двигательной или чувствительной функцией, точное число таких сегментов должно быть указано с двух сторон как зона частичного поражения. Термин относится только к полным поражениям. Здесь следует указать, что под дерматомом понимается область кожи, иннервируемая чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка.

  По степени повреждения спинного мозга больные классифицируются на 5 групп:

·  А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-5-сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности;

·  В - неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-5;

·  С - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;

·  D - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам;

·  Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены

  Кроме того, при неполном повреждении спинного мозга выделяют следующие клинические синдромы:

·  синдром поражения центральной части спинного мозга - повреждение встречается почти исключительно в шейном отделе, вызывает сохранение чувствительности в крестцовых сегментах и большую слабость в верхних, чем в нижних, конечностях;

·  синдром поражения передних отделов спинного мозга - нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности;

·  синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны;

·  синдром поражения конуса и конского хвоста - повреждение конуса и поясничных корешков внутри позвоночного канала, вызывающее арефлекторный мочевой пузырь, вялый паралич ног.

  Классификация использует следующие определения:

  Тетраплегия - нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга. Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов не включаются.

  Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Термин относится к повреждению конуса и конского хвоста. Поражения пояснично-крестцового сплетения или периферических нервов не включаются.

  Несмотря на достаточно объемную характеристику неврологических нарушений, данная классификация имеет и серьезные недостатки. Главным из которых, является наличие так называемого феномена "потолка". Кроме того, остаётся проблема диагностики синдрома полного перерыва спинного мозга, особенно в раннем периоде. (1994), указывает, что в раннем периоде заболевания различные формы повреждения спинного мозга идентичны. и (1987) отмечают, что в остром периоде трудно определить характер повреждения вещества спинного мозга, но "... достоверными и ранними симптомами полного перерыва спинного мозга являются приапизм, плотные (индуративные) отеки, раннее развитие пролежней".

  По с соавт. (1995), для обратимых изменений в спинном мозге характер-на положительная динамика в остром периоде ТПСМ. С другой стороны, (1966) сообщает, что из 74 пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга в остром периоде травмы, в сроки от 3 до 25 лет после травмы картина полного анатомического перерыва подтвердилась только у,5%); у остальных,5%) наблюдалось различной степени восстановление ранее нарушенных функций.

  Наиболее точным методом диагностики степени повреждения спинного мозга на сегодняшний день является ЯМРТ, всё же имеет место гипердиагностика полного анатомического поражения спинного мозга, даже после проведения данного обследования.

  Таким образом, использование для оценки неврологического статуса разработанных международных шкал, в том числе и ASIA, нельзя считать решенным. Это касается как той или иной степени субъективности, так и невозможности определения медленной незначительной динамики неврологической симтматики, особенно в поздний период ТПСМ. Поэтому необходим дальнейший поиск возможной оценки неврологического дефицита у больных с травмой СМ с обязательной объективизацией различными нейрофизиологическми методами исследования. К сожалению, использование для этих целей объективных нейрофизиологических методов зачастую невозможно и требует больших капиталовложений. Применение различных рентгенологических методов исследования, в том числе и ЯМРТ, безусловно, являются наиболее точными методами диагностики характера и уровня ТПСМ, но имеют свои ограничения и должны использоваться в комплексной оцеке больного.

III. Методы лечения ТПСМ

  Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении ТПСМ смертность и инвалидизация пациентов остается на высоком уровне. Прежде всего, это связано с дезинтеграцией функции ЦНС, что в свою очередь отражается на гомеостатических и адапционных механизмах организма больного.

  Все методы лечения ТПСМ можно разделить на 4 группы: хирургические, медикаментозные, реабилитация, а также различные виды клеточной терапии. Безусловно, для лечения больных с ТПСМ применяется комплекс лечебных мероприятий, так как каждый в отдельности не может привести к положительным результатам.

1. Хирургическое лечение

  По мнению и соавт. хирургическая тактика при осложненной травме шейного и травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга предусматривает скорейшую декомпрессия спинного мозга. Большинство специалистов [ 1996, ,1999, Byrd J. A., 1996, Howard S., -1998, Letts M., 2002, McLain R. F,1999] указывают на малую эффективность оперативного лечения пострадавших с осложненной травмой позвоночника, выполняемого позднее 72 ч после травмы. При осложненной травме в грудном и верх-непоясничном отделах позвоночника (т. е. на уровне спинного мозга) декомпрессия должна обязательно дополняться ревизией спинного мозга под оптическим увеличением. Это необходимо для выявления внутримозговых гематом и подоболочечных кровоизлияний, которые следует удалять, так как они приводят к образованию кист и рубцов. Спайки между оболочками, корешками и веществом спинного мозга образуются очень быстро, и поэтому уже в раннем периоде может потребоваться выполнение менингомиелорадикулолиза, обязательно с использованием оптического увеличения и микроинструментов. В поясничном отделе позвоночника при травме корешков конского хвоста производятся аналогичные манипуляции, которые в случае разрыва корешков должны дополняться их микрохирургическим швом. Существуют различные мнения относительно способа декомпрессии спинного мозга, необходимости его ревизии. Одни авторы не считают обязательным выполнение ревизии спинного мозга у таких пациентов, если нет признаков медуллярного конфликта внутри дурального мешка по данным компьютерной и магниторезонансной томографии (, , 2000). Другие полагают, что ревизию спинного мозга необходимо осуществлять во всех случаях проведения декомпрессии, чтобы избежать оставленной ликворной кисты, рубцов и спаек, препятствующих нормальной ликвороциркуляции (, , 1998). Третьи к этому вопросу подходят дифференцированно, при этом критерием для осуществления ревизии спинного мозга считают отсутствие пульсации дурального мешка после костного этапа декомпрессии, что может указывать на нарушение ликвороциркуляции (, , 1989).