Лечение травматической болезни спинного мозга с использованием клеточных технологий (стр. 3 )

  Показателями, которые анализируются в ходе исследования, являются амплитуда, латентный период М-ответа, а также скорость проведения возбуждения (СПВ) по двигательным волокнам.

  Известно, что у пациентов со спинальной травмой развивается дегенерация нейронов, заканчивающаяся их гибелью, нами было решено включить данное исследование в программу с целью оценки функционального состояния двигательных волокон периферических нервов нижних и верхних конечностей до и после введение МСК.

  При этом считали, что увеличение латентного периода М-ответа и уменьшение СПВ свидетельствует о демиелинизирующем процессе, то есть о разрушении шванновских клеток. В свою очередь снижение амплитуды М-ответа о дегенерации осевого цилиндра.

  Таким образом, данные ЭНМГ позволяют оценить изменения в двигательных волокнах периферических нервов после введения МСК и косвенно является отражением процессов реиннервации.

  Сбор, консервирование и введение МСК.

  Метод складывается из выполнения ряда последовательных стадий технологического процесса: I стадия (стадия обследования), II стадия (забора и подготовки биоматериала), III стадия ( трансфузия аутологичных МСК).

  I стадия (обследование): включает в себя обязательные клинические и пара-клинические исследования. 

  II стадия (забора и подготовки биоматериала):

  А. Получения стволовых клеток.

  1. Мобилизация стволовых клеток в периферическую кровь.

  С целью увеличения количества стволовых клеток в периферической крови пациент, (он же донор) получал 8 инъекций гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) подкожно, с интервалом в 10-12 часов в течение 4 дней. Впервые три дня доза препарата составляет 2,5 мкг/кг, в последний день доза удваивается

  2. Сбор стволовых клеток.

  Осуществлялся на 5 день от начала стимуляции Г-КСФ на сепараторе крови СОВЕ - спектра с использованием одноразовой системы для сепарации и стандартных растворов. Длительность процедуры составляла 3-4 часа в зависимость от скорости процедуры, веса донора и параметров анализа крови. Процедура проводилась путем забора крови из одной вены, обработки ее внутри сепаратора, забора определенного объема стволовых клеток и возврата остальных компонентов крови донору через другую вену. Средний объем собранного материала 300-400 мл.

  Б. Определение периферических стволовых клеток.

  Установление субпопуляционного состава CD34+ клеток проводилось цитофлуори-метрически, с применением метода тройной метки. Счет стволовых клеток происходило на проточном цитофлюориметре.

  В. Криоконсервирование стволовых клеток крови.

  Криоконсервирование МСК заключалось в добавлении диметилсульфоксида к клеточной суспензии в конечной концентрации 10% и замораживании на 1 градус в минуту до -80 С или -120 С с использованием электронного программного замораживателя и хранением в жидком азоте или парах жидкого азота.

  III стадия ( трансфузия аутологичных МСК):

  А. Подготовка препарата к трансфузии и его применение. Размораживание стволовых клеток.

  Размораживание производилось непосредственно перед трансплантацией у постели больного в водяной бане при температуреС до момента перехода замороженного материала в жидкую фазу. В дальнейшем путем центрифугирования при 1500 об/мин. МСК осаждали на дно центрифужной пробирки, отсасывали надосадочную жидкость и заливали 1 мл 0,9% физиологическим раствором NaCl. Процедуру повторяли дважды. Препарат аутологичных стволовых клеток в размороженном состоянии может применяться в течение 6 часов после приготовления.

  Б. Интратекальное введение препарата аутологичных МСК.

  Интратекальное введение препарата гемопоэтических МСК проводили в условиях нейрореанимационного отделения. Трансфузию аутологичных МСК осуществляли через люмбальный прокол, выполненный в L2-L3 промежутке, под местной анестезией 1% раствора лидокаина. Затем забирали 3 мл ликвора и смешивали со 100 мкл клеточного препарата (максимальный объем до 1 мл). Ресуспензировали клеточный препарат в ликворе и медленно вводли в субарахноидальное пространство. При необходимости повторяли интратекальную трансфузию МСК через 2-3 месяца.

  В клинике пациентам с последствиями спинальной травмы помимо клеточной терапии проводились мероприятия, направленные на коррекцию соматической патологии.

  Изучение механизма действия МСК

  Экспрессия рецептора gp130/80 изучена нами на 12 образцах мобилизованных стволовых клеток крови больных c тяжелой вертеброспинальной травмой. Клетки окрашивали стандартными МКА к CD34 (HPCA-2, Becton Dickinson, США), напрямую меченными флуорохромами (флуоресцеином, FITC; фикоэритрином, РЕ, перидининхлорофиллом, PerCP). Экспрессию молекул gp130 и gp80 изучали путем обработки клеток МКА А1, С2, D1 и М91, меченными биотином, с последующей визуализацией связанного с клеткой биотина комплексом стрептавидинфикоэритрин. В качестве отрицательного контроля использовали биотинилированные МКА к T-клеточному рецепторному комплексу / , который, как известно, отсутствует на мембране стволовых гемопоэтических клеток. Накапливали клетки позитивные по CD34. Анализ осуществляли в гейте CD34+ клеток с низкими (близкими к таковым для лимфоидных клеток) характеристиками светорассеяния лазерного луча (Low SSC).

  Способ приготовления "Сферогеля"

  Универсальный гетерогенный коллагеновый матрикс представляет собой упругоэластичную массу, полученную из двух источников коллагена, один из которых является тканью позвоночного животного одного класса, а второй - животного другого класса. Матрикс состоит из двух фаз: твердой - в виде микросфер из коллагена ткани млекопитающих, и жидкой - образованной из денатурированного коллагена ткани птиц. Матрикс дополнительно содержит компоненты физиологических культуральных сред, добавки, способствующие росту и дифференциации клеток и тканей, антибактериальные и/или антивирусные компоненты и антиагрегационные препараты.

  Для приготовления раствора коллагена млекопитающего (РКМ) и денатурированного раствора коллагена птиц (РКП) использовали 0,3М уксусной кислоты, в конечной концентрации для РКМ 0,5-1,5%, для РКП - 3,0-5,0%. Затем РКМ обрабатывали Y-излучением в дозе 1,0 Мрад и гомонизировали до получения микросфер, после чего РКМ и РКП обрабатывали дистиллированной водой до рН не менее 6,0, промывали фосфатным буферным раствором и смешивали отмытый коллаген млекопитающих и коллаген птиц в соотношении 1:1 с полученным матриксом. В полученный матрикс дополнительно вносили антибактериальные и/или антивирусные компоненты, а также стимуляторы регенерации тканей и антиагрегационные препараты. Полученный матрикс стерилизовали Y-излучением в дозе 0,5 Мрад на 1 мл.

  Конечными продуктами биодеградации является СО2 и Н2О.

  Изделие упаковано в шприцы различной емкости, простерилизовано Y-излучением.

  Вводят матрикс непосредственно в зону дефекта.

  Также каждому больному была составлена индивидуальная программа по ребиалитации, в которую входили:

  Комплекс лечебной физкультуры

  1. Пассивно-активная гимнастика выполняется с методистом.
  2. Дыхательная гимнастика выполняется с методистом.
  3. Суставная гимнастика выполняется с методистом.
  4. Силовые упражнения на тренажёре "КРОССОВЕР" выполняется с методистом.
  5. Вертикализация пациента на специальном оборудовании, затем в коленном упоре с последующими приседаниями.
  6. Силовая гимнастика выполняется с методистом.
  7. Гимнастика с отягощениями выполняется с методистом.
  8. Гимнастика с отягощениями выполняется с методистом.
  9. Занятие на велоэргометре "МОТОМЕД" в различных режимах.
  10. Комплексные упражнения на тренажёре "Райдер-Варио" выполняется с методистом.
  Курс ЛФК составляет 15-20 процедур.

  Массаж

  1. Общий массаж.
  2. Точечный массаж.
  3. Меридианный массаж.
  4. Линейный массаж.
  5. Рефлекторный массаж.
  6. Тонизирующий массаж.
  7. Расслабляющий массаж.
  8. Криомассаж (кубиками льда на основе растворов лекарственных трав).
  9. Тракционный массаж.
  Различные виды массажа в количестве 15-20 сеансов.

  Физиотерапевтические процедуры

  1. Электромиостимуляция.
  2. Магнитотерапия (ПМП).
  3. Электрофорез.
  4. Фонофорез (ультразвук).
  5. Ингаляции.
  6. УВЧ терапия.
  7. Ультротон терапия.
  8. Лазеротерапия.

  В процессе восстановительной терапии активно используются реабилитационные приспособления лечебной целью, так и целью профилактики возможных осложнений:
  1. Корсеты и бандажи различной степени жёсткости на отделы позвоночника.
  2. Противопролежневые системы.
  3. Лангеты и тутора на верхние и нижние конечности.
  4. Лечебные укладки для положения тела и конечностей.
  5. Компрессионные изделия.
  6. Средства для облегчения самостоятельного передвижения.

 Статистическую обработку материала осуществляли с помощью компьютерной программы "SPSS 9,0".

  Оценка клинических результатов трансфузии аутологичных мобилизованных стволовых клеток у пациентов с травматической болезнью спинного мозга.
  Применение трансфузии МСК в субарахноидальное пространство СМ, была оценено у 18 пациентов с позвоночно - спинальной травмой, включенных в межотраслевую программу "Новые клеточные технологии-медицине".
  89% исследуемых пациентов имели давность травмы более 5 лет. 96% больных до госпитализации в течение нескольких лет не имели никакой положительной неврологической динамики.

Рис. 1. Эффективность терапии у пациентов, получивших трансфузию МСК.

  Из всех обследованных больных у 61,1% имели положительный эффект от лечения МСК (рис.1).

  Через 2 - 3 месяца после первого курса трансфузии МСК отмечалась достоверная положительная динамика в виде восстановления функций тазовых органов и двигательной активности. Однако изменений по шкалам FIM и ASIA отмечено не было, что указывает на отсутствие влияния улучшения неврологического статуса на инвалидизацию пациентов и связано, вероятнее всего, с грубой шкалой оценки результатов лечения. В связи с этим оценку неврологической симптоматики в дальнейшем проводили с помощью шкалы комитета медицинских исследований, шкалы ISCSCI-92 и другими специально разработанными шкал.

  Анализ полученных результатов показал, что восстановление больных со спинальной травмой в зависимости от уровня поражения и выраженности травмы и степени функционального перерыва не одинаково.

  Рис.2. Эффективность терапии у пациентов с различным уровнем травмы.

  Рис. 3. Эффективность терапии МСК у пациентов
 с неполным и полным функциональным перерывом СМ.

  Динамика восстановление утраченных функций была хуже у больных, с уровнем травмы C4-Th2 позвонков (улучшение неврологической симптоматики отмечено у 40% больных). Ввиду малого количества больных с другим уровнем локализации травмы сравнительный анализ этих групп было провести не возможно. Вероятнее всего, сдавление спинного мозга на уровне шейного утолщения в результате травмы приводит не только к повреждению проводящих путей, но и является непосредственной причиной гибели нейронов (чувствительных, двигательных, вегетативных, вставочных и т. д.), которые участвуют в иннервации верхних конечностей. Кроме того, длительный срок, проходящий от момента травмы до ортопедической коррекции и от травмы до лечения МСК являются дополнительными неблагоприятными факторами, которые оказывают влияние на гибель нейронов.
  Больные с полным функциональным перерывом спинного мозга характеризовались лучшим восстановлением двигательной активности и функции органов малого таза (81,8 %), чем больные с неполным функциональным перерывом (28,6 %) (Рис. 3).

I. Двигательные изменения у больных после
применения МСК

Рис. 4. Oбщая характеристика динамики двигательных нарушений после трансфузии МСК.

  После первой трансфузии МСК была выявлена положительная динамика в виде уменьшения двигательных нарушений. В течение 3 месяцев после второй трансфузии МСК достоверных изменений нарушений двигательных функций не выявлено, что связано с небольшим количеством наблюдений (рис.4).

  Изменения двигательной активности у больных после первой трансфузии МСК были неодинаковые.

Рис. 5. Динамика двигательных нарушений после первой трансфузии МСК..

  Изменения двигательной активности у больных после первой трансфузии МСК были неодинаковые. У 7 пациентов достоверных изменений получено не было. 11 имели досто-верную положительную динамику в виде нарастание силы мышц конечностей, увеличения объема активных движений, что нашло свое отражение в балльной оценке двигательных изменений (исходные показа,1 балла, по сравнению с 36,7 баллами после 1 трансфузии; p<0,05, соответственно) (рис.5).

  Полученные данные показали неоднозначные результаты, полученные после лечения МСК у больных с полным и неполным функциональным перерывом спинного мозга.

  Больные с полным функциональным перерывом спинного мозга характеризовались положительными изменениями в виде увеличения силы мышц конечностей и объема активных движений. У пациентов с неполным функциональным перерывом спинного мозга этого не отмечено (Рис. 6). Возможно, это связано с отсутствием в настоящее время шкал специально разработанных для оценки неврологических изменений у больных после тяжелых травм спинного мозга, которые должны учитывать постепенное медленное восстановление двигательной активности. К примеру, для оценки уровня мышечной силы использовалась общепринятая 5-ти бальная система. У больных с полным функциональным перерывом спинного мозга, имевших плегию до лечения (5 баллов) появление минимальных самостоятельных движений расценивался как парез (4 балла), а у больных с неполным функциональным перерывом спинного мозга, изначально имевших парез (4 балла) незначительное увеличение мышечной силы на общий балл влияния не оказывала.

  У пациентов с неполным функциональным перерывом спинного мозга этого не отмечено (Рис. 6). Возможно, это связано с отсутствием в настоящее время шкал специально разработанных для оценки неврологических изменений у больных после тяжелых травм спинного мозга, которые должны учитывать постепенное медленное восстановление двигательной активности. К примеру, для оценки уровня мышечной силы использовалась общепринятая 5-ти бальная система. У больных с полным функциональным перерывом спинного мозга, имевших плегию до лечения (5 баллов) появление минимальных самостоятельных движений расценивался как парез (4 балла), а у больных с неполным функциональным перерывом спинного мозга, изначально имевших парез (4 балла) незначительное увеличение мышечной силы на общий балл влияния не оказывала.

Рис. 6. Динамика двигательных изменений у пациентов с частичным и полным
функциональным перерывом спинного мозга после трансфузии МСК.

  В качестве примера эффективности трансфузии МСК представляется следующий клинический случай:

  29 лет и/б № 04/00187, находилась клинике "НейроВита" с диагнозом: последствия тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы, перелома Т9 позвонка. Нижняя вялая параплегия, нарушение функции тазовых органов. Состояние после реконструктивных операций на позвоночнике - ляминэктомии на уровне 8,9,10 гр. позвонков.

  При поступлении предъявляет жалобы на отсутствие движений в нижних конечностях.

  Неврологический статус: Сознание ясное, правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Со стороны ЧМН без патологических изменений не выявлено. Мышечная сила рук - 5 баллов во всех группах. Атрофий, фасцикуляций нет. Рефлексы на руках живые, симметричные. Поверхностная и глубокая чувствительность на руках сохранена, не изменена. Нижняя спастическая параплегия. На ногах оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. Повышение тонуса мышц ног по спастическому типу. Симптом Бабинского, Россолимо с двух сторон. Клонусы коленных стоп и чашечек. Истинное недержание мочи. Анестензия с уровня Th9. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

  Дважды 07.09.2004. и 13.09.04 с информированного согласия больной, была проведена трансфузия МСК в субарахноидальное пространство. Каждый раз вводилось 2,6 106 CD 34+ клеток. Все манипуляции больная перенесла удовлетворительно.

  Катамнез через 1 год. Отмечается в сравнении с предыдущей госпитализацией наличие движения нижних конечностях, до 1 балла в правой нижней конечности, проксимальных отделах и 2 баллов в проксимальных отделах левой нижней конечности, снижение выраженности спастики в нижних конечностях.

II. Изменения функций органов малого таза на фоне применения МСК

  Рис. 7.Общая характеристика динамики изменений функций
 органов малого таза после трансфузии МСК.

  Рис. 8.Пациенты без динамики функций органов малого таза
 и с положительной динамикой после трансфузии МСК.

  После первой трансфузии МСК отмечалось восстановление тазовых расстройств в виде появления ощущения наполненности мочевого пузыря (рис.7). Эти положительные изменения достигали достоверности не только по сравнению с исходной группой, но и с пациентами, которые после первого введения МСК динамики не отмечали (рис.8). После второй трансфузии МСК достоверных изменений получено не было, что, вероятно, также связано с малой группой исследуемых больных (рис.4).

  Для больных с нарушением функций тазовых органов оценка результатов лечения также была также зависила от выраженности функционального перерыва спинного мозга. Больные с полным функциональным перерывом спинного мозга после первой трансфузии МСК характеризовались достоверными положительными изменениями со стороны функции органов малого таза, и с группой с неполным функциональным перерывом спинного мозга (Рис. 9). Больные с неполным функциональным перерывом, спинного мозга достоверной положительной динамики от лечения МСК не отмечали. Однако, как и в случае с двигательными нарушениями, такая динамика неврологической симптоматики вероятнее всего связана с погрешностями в градации полученных изменений. Больные, которые не в состоянии оценивать наполнение мочевого пузыря расцениваются как больные с истинным недержанием мочи, и при появлении ощущения наполненности мочевого пузыря переходят в разряд больных с императивными позывами на мочеиспускание. Пациенты, изначально относившиеся к группе с императивными позывами на мочеиспускание, в виде положительной динамики отмечают урежение количества мочеиспусканий, ощущение прохождение мочи по мочевыделительному тракту, попрежнему оцениваются как больные с императивными позывами на мочеиспускание. У части больных с улучшением функции мочеиспускания на фоне лечения МСК происходит незначительная нормализация стула, что, возможно, связано, с усилением функции мышц тазового дна или является результатом восстановления чувствительности малого таза.

  Рис. 9. Динамика изменений функций органов малого таза у пациентов
 с неполным и полным функциональным перерывом спинного мозга после трансфузии МСК.

  В качестве примера эффективности трансфузии МСК представляется следующий клинический случай:

  28 лет, и/б 04/00202 находился в клинике "НейроВита" с клиническим диагнозом: Последствия тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы, компрессионно-оскольчатый перелом С-7 позвонка.

  При поступлении предъявлял жалобы на отсутствие движений и чувствительно-сти в нижних конечностях, слабость мышц рук, недержание мочи, запоры.

  Неврологический статус при поступлении: сознание ясное. ЧМН без патологии. Чувствительных нарушений в верхних конечностях нет. Плегия мышц плечевых суставов и мышц разгибателей локтевых суставов. Снижение тонуса этих мышц. Парез мышцсгибателей локтевых составов до 3 баллов. Сила дистальных мышц рук - 5 баллов. Рефлексы на руках: периостальные не изменены, сухожильные с мышц бицепса и трицепса - угнетены, S=D. Патологических рефлексов на руках нет. Брюшные рефлексы не вызываются. Нижняя спастическая параплегия. Гипотрофия мышц ног. Рефлексы на ногах оживлены, больше справа, с расширением рефлексогенных зон. Клонусы коленных чашечек и стоп. Рефлексы Бабинского, Гордона и Шеффера вызываются с обеих сторон. Отсутствие всех видов чувствительности с уровня Т1. Истинное недержание мочи.

  Единожды 15.09.2004. с информированного согласия больного, была проведена трансфузия МСК в субарахноидальное пространство. Каждый раз вводилось 3,5 106 CD 34+ клеток. Все манипуляции больной перенёс удовлетворительно.

  Катамнез через 6 месяцев. У больного появилось ощущение наполненности мочевого пузыря, стал контролировать мочеиспускание, однако ввиду периодических недержаний мочи пользуется памперсами.

III. Чувствительные изменения

  Достоверных изменений для болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности получено не было. Отсутствие достоверной динамики в чувствительной сфере у исследуемых больных может быть связано:

  1. С отсутствием общепринятых шкал адекватной оценки и объективных методов оценки изменений, в т. ч. сенсорной сфере, что приводит к неадекватной оценке полученных результатов.

  2. С отсроченными изменениями в чувствительной сфере.

  3. С плохим восстановлением чувствительности после введения МСК.

  Однако у ряда пациентов на фоне клеточной терапии отмечается незначительная положительная динамика в виде появление чувствительности по мозаичному типу (см. клинический пример).

  В качестве примера эффективности трансфузии МСК представляется следующий клинический случай:

  17 лет, повторно находилась в клинике "НейроВита" с диагнозом: тяжелая позвоночно-спиномозговая травма. Компресионный перелом тела D5 и компрессионно-оскольчатый перелом тела D 7-8 с компрессией спинного мозга на этом уровне и полным функциональным перерывом спинного мозга, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Состояние после операции: ляминэктомия D5-8 позвонков. Передняя декомпрессия с удалением клина Урбана D7-8 и на уровне D-5 позвонков. Задний транспедикулярный спондилодез D4-D6-D9-D10.

  При поступлении жалобы слабость мышц ног, недержание мочи, отсутствие чувствительности ниже уровня Th-5, императивные позывы на мочеиспускание.

  Неврологический статус: Сознание ясное. ЧМН - без патологии. Мышечная сила рук - 5 баллов во всех группах. Атрофий, фасцикуляций нет. Рефлексы на руках живые, симметричные. Поверхностная и глубокая чувствительность на руках сохранена, не изменена. Нижняя спастическая параплегия. На ногах оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон. Повышение тонуса мышц ног по спастическому типу. Симптом Бабинского, Россолимо с двух сторон. Клонусы коленных стоп и чашечек. Истинное недержание мочи. Анестензия с уровня Th5. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

  Дважды 04.08.04 и 18.08.04 с информированного согласия больной была проведена трансфузия МСК в субарахноидальное пространство. Каждый раз вводилось 2,28 106 CD 34+ клеток. Все манипуляции больная перенесла удовлетворительно.

  Катамнез через 1 год. Больная отметила увеличение промежутков времени между мочеиспусканиями, увеличилась сила мышц спины, в результате чего был убран карсет, уменьшилась спастика мышц ног, восстановилась чувствительность в области правой лопатки, увеличилось время в течении которого больная могла самостоятельно при помощи рук, удерживаясь за опору, стоять на ногах, появились парестезии в ногах в виде покалывания, ползания мурашек, стала ощущать усталость ног после физической нагрузки, появилась ощущение болезненности пальцев ног, появилась мозаичная болевая чувствительность в ногах.

  Таким образом, данные наших исследований предварительно показали, что на фоне терапии МСК положительная динамика отмечается более чем у половины пациентов в виде улучшения двигательных функций и функций тазовых органов. В настоящее время в мире не разработаны методы, позволяющие объективно оценить динамику неврологических изменений у пациентов со спинальной травмой. Используемые шкалы, в частности FIM и ASIA не отражают в полной мере изменения клинической картины на фоне лечения МСК. В связи с этим в нашей клинике планируется разработка программы, которая позволит более адекватно оценить динамику неврологического статуса.

  В качестве примера эффективности трансфузии МСК представляется следующий клинический случай:

  22 лет, повторно находился в клинике "НейроВита" с 08.03.04.г. по 15.04.04 г. с клиническим диагнозом: Последствия тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы, перелом Th-12 позвонка. Нарушение функции тазовых органов.

  При поступлении предъявлял жалобы на отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях, недержание мочи, запоры.

  Неврологический статус при поступлении: сознание ясное. ЧМН без патологии. Двигательных и чувствительных нарушений в верхних конечностях нет. Тонус мышц рук не изменен. Рефлексы на руках не изменены. Патологических рефлексов на руках нет.

  Брюшные рефлексы не вызываются. Нижняя спастическая параплегия. Гипотрофия мышц ног. Рефлексы на ногах оживлены, больше справа, с расширением рефлексогенных зон. Клонусы коленных чашечек и стоп. Отсутствие всех видов чувствительности с уровня Th-12 слева и L-1 справа. Рефлексы Бабинского, Гордона и Шеффера вызываются с обеих сторон. Недержание мочи.

  Трижды 22.03.04., 25.03.04. и 05.04.04 г. г. с информированного согласия больного, была проведена трансфузия МСК в субарахноидальное пространство. Каждый раз вводилось 6,3 106 CD 34+ клеток. Все манипуляции больной перенёс удовлетворительно. Катамнез через 1 год. У больного увеличилась мышечная масса ног практически до нормального состояния, самостоятельно ходит с опорой на "ходунки", восстановилась половая функция, полностью стал контролировать дефекацию, появилось ощущение наполненности мочевого пузыря, но мочеиспускание осуществляет с использованием катетеризации, появилась мозаичная болевая чувствительность в ногах.

Оценка клинических результатов трансфузии
аутологичных обкладочных глиообанятельных клеток (ОГК) у пациентов с травматической болезнью СМ

  Трансфузия ОГК в субарахноидальное пространство СМ, была проанализирована у 5 пациентов с позвоночно - спинальной травмой. Анализ клинических эффектов проводился различными шкалами оценки неврологического статуса и инвалидизации пациентов.

  Двигательная активность, чувствительность и функция тазовых органов ни у одного больного не изменились в течение 1 года после введения ОГК. Кроме того, у одного пациента развился тяжелый отек головного мозга, который потребовал проведения всего комплекса интенсивной терапии, направленного на поддержание жизненно важных функций. Неудовлетворительные клинические результаты привели к прекращению проведения клинических испытаний трансфузии ОГК.

  Скорее всего, отсутствие клинических улучшений неврологического статуса было связано с неспособностью ОГК "перемещаться" к области повреждения спинного мозга.

  Таким образом, трансфузия ОГК бесперспективна для лечения больных с поражением спинного мозга и не может быть рекомендована для внедрения в широкую клиническую практику.

Моделирование поврежденной ткани спинного мозга биодеградируемым полимером "СФЕРОГЕЛЬ"

  Моделирование поврежденной ткани спинного мозга биодеградируемым полимером "Сферогель" является одним из методов доставки и мобилизации МСК или ГОК в зону поражения спинного мозга.

  Биодеградируемый полимер "Сферогель" по результатам предварительного анализа осуществляет роль нейроматрицы, а также питательной среды для клеток в течение до 6 месяцев.
  Показания к применению "Сферогеля":
  1.Полный анатомический перерыв спинного мозга;
  2.Отсутствие эффекта от традиционной терапии.
  Противопоказания: 1.Острые инфекционные заболевания.
  2.Тяжелые гематологические заболевания.
  3.Острые состояния с декомпенсацией нарушенных витальных функций организма (агональное состояние, кровотечения, интоксикация, психотические состояния).
  4.Полиорганная недостаточность и кахексия.
  5.Гнойносептические осложнения (пролежни, сепсис и т. д.).
  В клинике было прооперировано 7 пациентов. В данном отчете учитываются результаты лишь шестерых пациентов, так как один больной был прооперирован менее одного месяца назад и оценить динамику процесса не представляется возможным (Табл. 1).

Табл. 1 Результаты трансплантации "Сферогеля" с аутологичными клетками.
	Введение "Сферогеля" и МСК	Введение "Сферогеля" и ГОК
Всего пациентов	3	3
Положительная динамика	1	2
Без динамики	2	1

  Производимые хирургические манипуляции требуют определенной осторожности во избежание дополнительной травмы спинного мозга. До операции необходимо уточнить состояние костных структур и топографию поврежденного участка спинного мозга в месте повреждения. Наиболее информативными в этом отношении является комплекс обследования, включающий в себя - рентгенографию позвоночника в 2-х проекциях, МРТ, КТ-миелографию, спиральную 3D КТ.

  Осуществляется линейный кожный разрез с иссечением послеоперационного рубца. Жировая клетчатка рассекается до остистых отростков. Далее скелетируют остистые отростки. Важно, что технические особенности скелитирования остистых отростков и дужек позвонков определяются необходимостью оперировать в патологически измененных топографо-анатомических условиях, где образовался мощный костнорубцовый конгломерат, или же нарушена целостность позвоночного столба. Топографо-анатомическими ориентирами, позволяющим судить о средней линии, глубине позвоночного канала являются остистые отростки неповрежденных позвонков. Важность топографо-анатомических ориентиров при иссечении рубцовой ткани особенно велика в области пояснично-крестцового отдела, где глубина раны может быть более 10см.

  В ряде случаев для осуществления доступа к месту повреждения необходимо удаление металлоконструкции. В этих случаях после удаления металлоконструкции необходимо интраоперационно убедиться в отсутствии нестабильности в поврежденном сегменте позвоночного столба.

  После вскрытия эпидурального пространства иссекают рубцово-измененную эпидуральную клетчатку.

  Под контролем микроскопа осторожно рассекается рубцово-измененная твердая мозговая оболочка (т. м.о.), к которой могут быть припаяны как корешки, так и спинной мозг.

  Выраженные рубцово-измененные ткани вызывают сдавление спинного мозга с формированием ликворного блока. Интраоперационно это проявляется отсутствием пульсации дурального мешка в зоне операции.

  Хирургическое вмешательство предполагает обязательное использование микрохирургической техники и эндоскопического контроля дистального и проксимального концов поврежденного участка.

  После разреза т. м.о. обнаруживается поврежденный спинной мозг, который может быть истончен, рубцово изменен и выглядит как "тяж". При анатомическом перерыве диастаз между центральным и периферическим концом заполнен рыхлой рубцовой тканью, а концы прерванного спинного мозга окружены более плотными соединительнотканными разрастаниями. Но даже под микроскопом иногда крайне сложно дифференцировать остатки рубцово-измененного спинного мозга, в связи с чем все манипуляции должны осуществляться крайне деликатно.

  Далее выполняется менингомиелорадикулолиз, в процессе которого осуществляется деликатное разделение анатомо-морфологических структур зоны поврежденного спинного мозга и удаление рубцово-спаечных образований.

  Техническая сложность зависит от наличия выраженных, хорошо кровоснабжаемых рубцовых сращений спинного мозга, его корешков с т. м.о., при этом дифференцировать анатомические структуры крайне сложно. Принципиально важно сохранить мелкие кровеносные сосуды, кровоснабжающие вещество мозга. По возможности избегать кровотечения и затекания крови, что может привести к повторному образованию рубцово-спаечного процесса. В процессе миеломенигорадикулолиза могут вскрываться арахноидальные кисты.

  Менингомиелорадикулолиз предполагает обязательное восстановление ликвородинамики.
  При наличии интрамедуллярной ликворной кисты, она вскрывается и дренируется. Они формируются в результате взаимодействия ряда факторов: наличие очага гематомиелии или ишемии приводит к формированию полости, в которой собирается спинномозговая жидкость. Наличие рубцовых сращений способствует увеличению размеров кисты при повышении абдоминального и внутригрудного давления, передающегося и на ликворное давление. При наличии нарушения ликвородинамики в зоне повреждения ликвор стремится вверх и над суженным участком субарахноидального пространства давление повышается по сравнению с нижележащим. Перепад давления создает условия для смещения границ кисты вниз, что способствует ее увеличению.

  Под контролем микроскопа киста вскрывается микроскальпелем в месте наибольшего выбухания для ее дренирования.

  Параллельно ex tempera проводится подготовка биодеградируемого полимера "Сферогель" для имплантации. В стерильных условиях производится добавления в сертифицированный концентрат "Сферогеля" физиологического раствора (до 50% объема) до операционно подготовленной суспензии ГОК и МСК. Полученный субстрат центрифугируют в течение 3-5 минут до образования гомогенной массы с равномерным распределением в ней имплантируемых клеток. Далее также в стерильных условиях, которая передается оперирующей бригаде для имплантации в зону повреждения спинного мозга. Объем имплантируемого материала определяется с учетом 40-60% заполнения дефекта органического поражения спинного мозга. Это связано с высокой гидрофильностью "Сферогеля" и дальнейшим послеоперационным увеличением его объема.