Внутренние болезни (факультетская терапия). Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета по специальностям «лечебное дело» и «педиатрия». В четырех частях. Часть 2 (стр. 3 )

1.  Этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности

2.  Клинические проявления и объективные симптомы при хронической сердечной недостаточности

3.  Классификации ХСН.

4.  Методы обследования, применяемые для подтверждения диагноза ХСН

Основная литература:

1.Внутренние болезни/гл. ред акад. РАМН ., акад. РАМН , член-корр РАМН //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.172-1

2. , «Внутренние болезни». /Уч. Литература для студентов мед. вузов, изд-во «Медицина», 199с (с.243-249).

3. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / Под общей редакцией , изд-во «Литтерра», 975 с. (с.412-431)

4. www. *****

Дополнительная литература:

1. , Кузнецова сердечная недостаточность, Петрозаводск, 2004, 96с (6-53с).

2. Беленков -сосудистый континуум / , // Сердечная недостаточность, 2002-№1.-С.7-11.

3. Эйдер Оливия Секреты кардиологии, М «МЕДпресс - информ», 20с. (с. 174-181)

4. Крыжановский и лечение сердечной недостаточности/ М «Знание», 1998, 182с.

5. Преображенский и лечение хронической сердечной недостаточности. Третье изд-е, исправленное, М., 2004; 352с. (с.3-78)

Тема № 14. Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности

Студент должен знать:

1.  Цели и задачи терапии ХСН.

2.  Основные, дополнительные и вспомогательные группы препаратов, используемые для лечения ХСН.

3.  Механизм действия ингибиторов АПФ, их классификацию, побочные эффекты и применение при ХСН.

4.  Механизм действия диуретиков, их классификацию, побочные эффекты и применение при ХСН (активная и поддерживающая фазы).

5.  Механизм действия сердечных гликозидов, клинические проявления гликозидной интоксикации, место сердечных гликозидов в лечении ХСН.

6.  Механизм действия бета-адреноблокаторов, их классификацию, побочные эффекты и применение при ХСН.

7.  Механизм действия антагонистов альдостерона, побочные эффекты и применение при ХСН.

8.  Механизм действия антагонистов рецепторов к ангиотензину 2, побочные эффекты и применение при ХСН

Студент должен уметь:

1.  Определить цели и задачи терапии ХСН в конкретной клинической ситуации.

2.  Различать основные, дополнительные и вспомогательные группы препаратов в лечении ХСН.

3.  Выбрать разумную комбинацию основных лекарственных препаратов в зависимости от стадии и функционального класса ХСН:

4.  Определить показания к назначению дополнительных препаратов (статинов, антикоагулянтов) и вспомогательных препаратов (периферических вазодилататоров, антагонистов кальциевых каналов, антиаритмических, аспирина, негликозидных инотропных средств).

Цели терапии ХСН

·  Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН]

·  Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]

·  Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]

·  Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]

·  Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]

·  Улучшение прогноза [для стадий I–III]

Пути достижения целей

Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН Медикаментозная терапия Электрофизиологические методы терапии Хирургические, механические методы лечения

Немедикаментозные методы

Объяснение сущности заболевания, симптомов, обучение контролю веса (ежедневное взвешивание на одних и тех же весах, прибавка веса более чем на 1 кг в день означает задержку жидкости, и должна своевременно корригироваться).

Диета – ограничение соли (зависит от функционального класса: 1 ФК – до 3 г/сутки, 2 ФК – 1,5 г/сутки, 3-4 ФК менее 1 г/сутки), употребление жидкости до 1,5 л в сутки, пища должна быть калорийная, легко усваиваемая.

Умеренные физические нагрузки. Рекомендуются стабильные нагрузки, повышающие толерантность. Максимальной считается та нагрузка, при которой появляется одышка, рекомендуют при ХСН нагрузку до 70% от максимальной.

Режим физической активности можно определять по тесту 6-минутной ходьбы: 100-150 м – дыхательные упражнения, 150-300 м – по 10 км в неделю, прирост нагрузок за 10 недель до 20 км в неделю, 300-450 м – комбинированные нагрузки.

Медикаментозная терапия ХСН

Классификация лекарственных препаратов

1 группа – основные – эффект на клинику, качество жизни, прогноз доказан и сомнений не вызывает.

2 группа – дополнительные – эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения.

3 группа – вспомогательные – влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой.

Таблица 5. Классификация препаратов для лечения ХСН

Основные	Дополнительные	Вспомогательные
Ингибиторы АПФ Бета-адреноблокаторы Антагонисты альдостерона Диуретики Сердечные гликозиды Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2	Статины Антикоагулянты (при мерцательной аритмии)	Периферические вазодилататоры Антагонисты кальциевых каналов Антиаритмические Аспирин Положительного инотропного действия

Ингибиторы АПФ

Таблица 6. Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ

	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза	Стартовая доза (при гипотонии)
Эналаприл	2,5 х 2	10 х 2	20 х 2	1,25 х 2
Каптоприл	6,25 х 3(2)**	25 х 3(2)	50 х 3(2)	3,125 х 3(2)
Фозиноприл	5 х 1(2)	10-20 х 1(2)	20 х 1(2)	2,5 х 1(2)
Периндоприл	2 х 1	4 х 1	8 х 1	1 х 1
Лизиноприл	2,5 х 1	10 х 1	20 х 1*	1,25 х 1
Рамиприл	2,5 х 1	5 х 2	5 х 2	1,25 х 1
Квинаприл	5 х 1(2)	10-20 х 1(2)	40 х 1(2)	2,5 х 1(2)
Спираприл	3 х 1	3 х 1	6 х 1	1,5 х 1
* В исседовании ATLAS лизиноприл назначался в дозаъ до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным и такие дозы не могут быть рекомендованы; ** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.

Бета-адреноблокаторы

Таблица 7. Дозы бета-адреноблокаторов

	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Бисопролол	1,25 мг х 1	10 мг х 1	10 мг х 1
Метопролол сукцинат	12,5 мг х 1	100 мг х 1	200 мг х 1
Карведилол	3,125 мг х 1	25 мг х 1	25 мг х 1
Небиволол *	1,25 мг х 1	10 мг х 1	10 мг х 1
* – у больных старше 70 лет

Общие правила начала терапии бета-блокаторами

Пациенты должны находиться на терапии ингибиторами АПФ (при отсутствии противопоказаний к ней).

Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений.

Лечение следует начинать с небольших доз (1/8 от терапевтической) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок. При условии хорошей переносимости терапии бета-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 1-2 нед. Большинство пациентов, получающих бета-блокаторы, могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или усугубление СН, что требует их своевременного выявления и устранения.

Антагонисты альдостерона

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактон должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

увеличение диуреза в пределах 20–25 %, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках; уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического "печеночного" запаха изо рта; стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказанности А).

Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ, требует тщательного клинического и лабораторного контроля. При таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина плазмы, через 2 и четыре недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом раз в 6 месяцев.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Таблица 8. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Препарат	Показания	Стартовая доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Кандесартан	ХСН I–IV ФК, диаст. ХСН	4 мг x 1 р/д	16 мг x 1 р/д	32 мг x 1 р/д
Валсартан	ХСН II–IV, после ОИМ	20 мг x 2 р/д	80 мг x 2 р/д	160 мг x 2 р/д
Лосартан	Непереносимость ИАПФ, профилактика ХСН	25 мг x 1 р/д	50 мг x 1 р/д	100 мг x 1 р/д

Диуретики

Задачей активной фазы лечения является устранение избыточно накопленной в организме жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на 800 мл – 1 л в сутки. Параллельно масса тела должна ежедневно снижаться на 750 г –1 кг за сутки.

После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи (оптимально пациент должен выделять на 200 мл больше) и масса тела оставаться стабильной.

Таблица 9. Рекомендуемые дозы диуретиков

	Показания	Стартовая доза	Максимальная доза	Длительность действия
Тиазидные	Гидрохлоротиазид	II–III ФК (СКФ>30мл/мин)	25 мг x 1-2	200 мг/сут	6–12 час
Индапамид СР	II ФК (СКФ>30мл/мин)	1,5 мг x 1	4,5 мг /сут	36 час
Хлорталидон	II ФК (СКФ>30мл/мин)	12,5 мг x 1	100 мг/сут	24–72 часа
Петлевые	Фуросемид	II–IV ФК СКФ>5 мл/мин	20 мг x 1-2	600 мг/сут	6–8 час
Буметанид	II–IV ФК СКФ>5 мл/мин	0,5 мг x 1-2	10 мг/сут	4–6 час
Этакриновая к–та	II–IV ФК СКФ>5 мл/мин	25 мг x 1-2	200 мг/сут	6–8 час
Торасемид	II–IV ФК СКФ>5 мл/мин	10 мг x 1	200 мг/сут	12–16 час
ИКАГ	Ацетазоламид	Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)	250 мг x 1 3–4 дня с перерывами 10–14 дней*	750 мг/сут	12 час
Калий-сберегающие	Спиронолактон**	Декомпенсация ХСН	50 мг x 2	300 мг/сут	До 72 час
Триамтерен***	Гипокалиемия	50 мг x 2	200 мг/сут	8–10 час
* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применении неуонкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиаваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мс (или невозможности использования) спиронолактона

Сердечные гликозиды