Назначить атровент по 2 дозы 4 раза в день.
Обязательная литература:
1. Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов в 2 т./под ред. , , – Т.1, часть 2 . –М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2001. С.328-355.
Дополнительная литература:
1. Авдеев астма в таблицах и схемах. Научно-практическое медицинское издание. /Издательство «Атмосфера» Москва.20с.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г./пер. с англ. под ред. М.2002
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г./пер. с англ. под ред. М.2007
Секреты клинической диагностики. Пер. с англ. /Изд. «Бином». М. 2004 С.361-410
4. Фассахов (омализумаб): новые возможности терапии тяжёлой бронхиальной астмы.// Пульмонология.2007, №4. С100-105.
5. http/www: ginasthma. org
Тема № 17. Пневмония
Студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез пневмоний, патогенетические механизмы, условия развития
2. Классификацию пневмоний
3. Клинику пневмоний в зависимости от этиологии.
4. Критерии оценки тяжести течения, показания к госпитализации
5. Осложнения пневмоний
6. Обязательный спектр исследований при подозрении на пневмонию (рентгенограмма, анализ крови, анализ мокроты общий, посев мокроты, окраска мазка по Граму)
7. Сформулировать диагноз с учетом этиологии, формы, степени тяжести, осложнений.
8. Принципы лечения пневмоний (подход эмпирического ведения с учётом клинических особенностей, контингента заболевшего, показателей лабораторных и инструментальных исследований, коррекция по полученным ответам бакпосевов мокроты), этиотропную терапию, патогенетическую, симптоматическую.
9. Основные группы антибактериальных препаратов
Студент должен уметь:
1. Обследовать больного с пневмониями в условиях стационара
2. Использовать данные осмотра, перкуссии, пальпации для выявления синдрома локального уплотнения лёгочной ткани
3. Интерпретировать данные микроскопии, посевов мокроты, усиления лёгочного рисунка или инфильтратов на рентгенограмме, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью или лейкопении, ускорения СОЭ и т. д.
4. Назначить диету и обоснованную этиопатогенетическую терапию
5. Оказать помощь при неотложном состоянии (дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок)
6. Дать рекомендации при выписке из стационара.
Определение
Пневмония – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.
Таблица 19.Клинические ситуации и этиология
Ситуация | Наиболее частый возбудитель |
Возраст менее 25 Возраст более 60 Наличие ХОБЛ Привычка к курению Алкоголизм Семейная вспышка ОРВИ Эпидемия гриппа Контакт с птицами Потеря сознания, судороги, аспирация Наркомания ВИЧ-инфекция | Микоплазма, хламидии, пневмококк Пневмококк, гемофильные палочки, ассоциации Г(+) и Г(-) бактерий Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, Г(-) палочки Гемофильные палочки, моракселла Пневмококк. Клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулеза Вирусы, микоплазма, хламидии Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки Хламидия, гистоплазма Анаэробы Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерия туберкулёза Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, Г(-) палочки, микобактерии туберкулёза |
Обязательные условия развития пневмонии:
1. контаминация лёгких патогенным возбудителем
2. нарушение естественных механизмов санации лёгких
3. локальное или системное угнетение факторов специфической и неспецифической резистентности
Классификация
Внебольничная (домашняя, амбулаторная) – приобретённая вне лечебного учреждения, типичные возбудители ВБП – Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenzae (~10%). Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развившаяся через 48 и более часов после госпитализации при отсутствии у больного инфекции к моменту поступления, по этиологии чаще – Гр (-) нередко полирезистентные палочки, резистентные штаммы стафилококка, анаэробы Аспирационная - при гастроэзофагеальном рефлюксе, вызывается неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.), Klebsiella pneumoniae (25-35%), Pseudomonas aeruginosa (25-35%), риск развития деструкции лёгочной ткани. Пневмония лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия), часто вызываются пневмоцистами, цитомегаловирусами, патогенными грибами.Клиника
Предположение о пневмонии при наличии не менее 3 из следующих симптомов:
1. Температура выше 38 °С
2. появление или усиление кашля
3. слизисто-гнойная или гнойная мокрота
4. одышка
5. боль в груди, связанная с дыханием
Также имеются симтомы интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, потливость по ночам; не респираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея; у пожилых и\или при неадекватном иммунном ответе могут доминировать спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Современное течение пневмонии часто без лихорадки, со скудной физикальной симптоматикой.
Диагноз П является определённым при наличии у больного R-подтверждённой ограниченной инфильтрации лёгочной ткани. По крайней мере двух клинических признаков из следующих:
1. острая лихорадка вначале заболевания(>38°C)
2. кашель с мокротой
3. физикальные признаки уплотнения лёгочной ткани (укорочение перкуторного звука, жёсткое или бронхиальное дыхание; фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов)
4. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%)
Синдромный диагноз (по результатам осмотра и R обследования) становится нозологическим только после определения возбудителя! Методы определения возбудителя: анализ мокроты покраска мазка по Граму; анализ мокроты на бактериологический посев (результат посева готов на 5-6 сутки), иммуноферментный анализ крови (определение антител против конкретного возбудителя), культура крови, посев плевральной жидкости (при её наличии), определение пневмококкового антигена в мокроте, крови, моче.
Таблица 20. Критерии тяжести пневмоний
Критерии тяжести | Степень тяжести (при наличии хотя бы одного признака) | ||
Лёгкая | Средняя | Тяжёлая | |
Температура тела, °С ЧДД в минуту ЧСС в минуту АД Интоксикация Осложнения Декомпенсация сопутствующих заболеваний | До 38 До 25 <90 Норма Нет или не выражена Нет Нет | 38-39 25-30 90-125 Тенденция к артериальной гипотензии Умеренная Плеврит с небольшим количеством жидкости Невыраженная | >39 Выше 30 >125 САД≤90 мм рт. ст., ДАД≤60 мм рт. ст. Выраженная Эмпиема плевры, абсцедирование, ИТШ, токсический отёк лёгких Выраженная |
Клинические признаки тяжёлой пневмонии
Тахипноэ >30/мин (ОДН)
Гипертермия>39
Нарушения сознания
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
Тахикардия
гипотония САД<90, ДАД<60 мм рт. ст.
двух-, многодолевое поражение
внелёгочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др.)
лейкопения <4х109/л, гиперлейкоцитоз >20х10 9/л
гипоксемия SaO2<90% или PaO2<60 мм рт. ст.;
Hb<100 Г/л или гематокрит<30%
ОПН: анурия, креатининемия >176 мкмоль/л, мочевина>7 ммоль/л
Осложнения пневмонии: дыхательная недостаточность; острая артериальная гипотензия; некоронарогенный отёк лёгких; инфекционно-токсический шок; бронхообструктивный синдром; сепсис; абсцедирование; гангрена; плеврит; пиопневмоторакс, эмпиема плевры, ИЭ; поражение ЦНС (энцефалит, менингит), миокарда, почек и т. д.
Лечение
Терапия должна быть комплексной и включать: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую.
Таблица 21. Амбулаторное ведение внебольничных пневмоний
Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные средства |
Нетяжёлая ВП в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | Пневмококк Микоплазма Хламидия Гемофильная палочка | Амокси циллин Амокси клав внутрь или макро лиды** внутрь | Респираторные ФХ* внутрь или доксициклин внутрь |
Нетяжёлая ВП у больных старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями | Пневмококк Гемофильная палочка Хламидия Стафилококк Энтеробак терии | Амоксиклав внутрь или Цефуроксим аксетил внутрь | Респираторные ФХ внутрь |
Примечание:
*Респираторные ФХ: лево-, мокси-, спарфлоксацин
**Макролиды: азитромици, джосамицин, каритромицин, мидекамицин, роксиромицин, спирамицин, эритромицин
Таблица 22. Программа эмпирической терапии тяжёлой ВП
Начало эмпирической терапии | Особые клинические ситуации |
ЦС III поколения в/в (цефотаксим или цефтриаксон)+макролид в/в (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) Или Амоксиклав в/в+ макролид в/в Или ФХ II поколения в/в (левофлоксацин, моксифлоксацин) | Риск Pseudomonas aeruginosa Антипсевдомонадный бета-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем) + Ципрофлоксацин в/в + Макролид в/в Деструкция или абсцедирование Защищённый пенициллин в/в (амоксиклав, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) + Макролид в/в Или Фторхинолон II поколения в/в Риск Pneumocystis carinii Фторхинолон в/в + ко-тримоксазол в/в + Макролид в/в +ко-тримоксазол в/в |
Антибиотикотерапия нозокомиальных пневмоний
Препараты широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений, амоксициллин/клавуланат) или целенаправленно против резистентных внутрибольничных штаммов стафилококков (ванкомицин, линезолид) и полирезистентной Г(-) флоры (β-лактамный антибиотик новейших генераций плюс фторхинолон или аминогликозид).
Эффективность и продолжительность АБ лечения
Первичная оценка эффективности АБ терапии – через 48-72 часа: должны быть нормализация Т, отсутствие интоксикации и ДН.
Сроки АБ лечения: для нетяжёлой до 7-10 дней, при тяжёлой ВП, а также хламидийной и микоплазменной -10-14, легионеллёзной -21; стафилококковой или осложнённой деструкцией или абсцедированием, Г(-) энтеробактерии – 14-21 день
Критерии отмены АБ: нормальная Т тела в течение 3-4 дней; отсутствие интоксикации; ЧД менее 20; отсутствие гнойной мокроты; нормализация лейкоформулы; ликвидация инфильтративных изменений на R –мме.
Критерии разрешения пневмонии: Т тела<37,5 формулы крови (лейкоцитов<10х10 9, нейтрофилов <80%, юных< 6%), самочувствия, физикальных данных осмотра и R картины, отсутствие интоксикации, гнойной мокроты. Если к исходу 4 недели нет полного исчезновения очагово-инфильтративных изменений, считать П не разрешающейся, медленно разрешающейся или затяжной. Причины затяжной П: возраст >55 лет; алкоголизм; сопутствующая СН; тяжёлое течение П и многодолевая инфильтрация; вторичная бактериемия, инфекционный эндокардит и др. (в т. ч. нераспознанные осложнения, приобретённая антибиотикорезистентность; ошибка в определении этиологии). Показаны: бронхоскопия, R-томография, КТ органов грудной клетки, ЭхоКС.
Синдромная терапия пневмоний
Респираторная поддержка
Бронхолитики, мукорегуляторы
Дезинтоксикация
Гепаринотерапия (при ДВС-синдроме)
Иммунотропная терапия: введение человеческого иммуноглобулина, антистафилококковой плазмы и т. п.
Профилактика
Пневмококковая и противогриппозная вакцины. Обе могут вводиться одновременно в разные руки.
Ситуационные задачи к теме «Пневмония»
Задача №1
Больной 43 лет, больной ХОБЛ, злоупотребляет алкоголем, страдающий сахарным диабетом второго типа, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, тягучую обильную с запахом пригоревшего мяса, кровянистую мокроту. Направлен на анализ крови и рентгенограмму, после выполнения которой – к фтизиатру. Состояние больного спустя сутки прогрессивно ухудшилось: появилась одышка, фебрильная температура, выраженная слабость, отсутствие аппетита, боли в груди. Фтизиатр госпитализировал больного в стационар. Результаты исследований: на R-грамме органов грудной клетки сегментарные и долевые инфильтраты верхней и нижней доле правого лёгкого с формированием трёх тонкостенных больших полостей. Нейтропения с Л -3,1 Г/л. В мокроте – диплококки. Больной получал адекватное лечение в отделении ИТАР, однако спустя сутки погиб при явлениях нарастания ДН и интоксикации. Каков диагноз?
Ответ: у больного группы риска по типичному описанию – Фридлендеровская (клебсиелла) пневмония cубтотальная, осложнённая полостями распада и плевритом справа, ДНII - крайне тяжёлая.
Задача №2
Пациентка 23 лет. Обратилась к участковому врачу в связи с повышением температуры тела до 38,8 , ознобами, кашлем со скудно отходящей слизистой мокротой, осиплостью голоса. Приём арбидола не влиял на данную клинику, и больная пришла на приём для контрольных анализов и осмотра, после которых представление у врача сложилось в пользу острого бронхита. Назначен ципрофлоксацин и рентгенография. На следующий день в прикорневой зоне левого лёгкого выявлена полисегментарная инфильтрация, что побудило врача сменить антибиотикотерапию на азтреонам. В дальнейшем через 2,5 недели отмечены клинико-лабораторное и рентгенологическое выздоровление. Поставьте диагноз.
Ответ. У больной была внебольничная полисегментарная левосторонняя пневмония, лёгкая форма, предположительно – микоплазменная. Из комплекса средств эффективна антибиотикотерапия азитромицином по 500 мг, затем по 250 мг/сут
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. На чём основана классификация пневмоний?
2. Каковы этиология и патогенез пневмоний?
3. Какими критериями для постановки диагноза надо пользоваться?
4. Критерии тяжести пневмоний
5. Каковы осложнения пневмоний?
6. Какие критерии служат поводом для госпитализации?
7. В чём концепция лечения пневмонии? Что служит поводом отмены антибиотиков?
8. Что такое препараты первой линии, второй, альтернативные?
Обязательная литература
Учебник для ВУЗов «Внутренние болезни» в 2 т. под ред , , . Т №2 М. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД»С. 372-390.
Дополнительная литература
1.Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Всероссийское научное общество пульмонологов.20с.
2.Клиническое руководство по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей (опуб. в ERJ 2005;26;2б:1138-80). Пульмонология №3. 2006 С.14-61
3.,,Саперов пневмонии (этиология, патогенез. диагностика и лечение). Пособие для врачей под общей редакцией СПб, изд. дом «Новости правопрорядка». 2006.-60 с.
4., Мовшович врачебная практика (внутренние болезни – интернология). Практическое рук-во. М.20с.
Тема № 18. Хроническое лёгочное сердце
Студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез, клинику, классификацию ХЛС по Е (течение, компенсация, три основные формы генеза, клинические ситуации),
2. Классификацию ЛГ (Венеция, 2003)
3. Методы диагностики лёгочной гипертензии (ЛГ): анамнез, ЭКГ, ВКГ, ФКГ, R-графия грудной клетки, ЭХОКГ, катетеризация правых отделов сердца и ЛА, ФВД, ВПСЛ, КТ лёгких, МРТ сердца и крупных сосудов, АПГ, тип ТФН, тест 6-минутной ходьбы.
4. Методы диагностики гипертрофии правого желудочка
5. Основные клинические синдромы хронического лёгочного сердца
6. Цели и задачи лечения (снижение давления в малом круге, уменьшение постнагрузки правого желудочка).
7. Основные группы препаратов для лечения пациентов с ХЛС, их характеристики (вазодилататоры, диуретики, простагландины, ИАПФ, сердечные гликозиды); показания к хирургическим методам.
Студент должен уметь:
1. При осмотре выявлять признаки дыхательной недостаточности, оценить размеры сердца, определять стадию компенсации и декомпенсации лёгочного сердца
2. Собрать анамнез, предшествовавший проявлениям заболевания, предположить генез (бронхогенный, торако-диафрагмальный, сосудистый).
3. Назначить обследование и интерпретировать полученные данные
4. Назначить диету и лекарственные средства, которые необходимы больному с выявленной стадией заболевания и признаками компенсации или декомпенсации сердечной деятельности
5. Оказать неотложную помощь больному с клиникой нарастания сердечно-лёгочной недостаточности
6. Составить перечень важнейших рекомендаций при выписке больного из стационара.
Определение
Легочное сердце - это комплекс нарушений гемодинамики в малом кругу кровообращения, развивающийся вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, деформаций грудной клетки, и первичного поражения легочных артерий, который на конечном этапе проявляется гипертрофией правого желудочка и прогрессирующей недостаточностью кровообращения.
Легочную гипертензию (ЛГ) диагностируют, если СДЛА >25 мм рт. ст. в покое и >30 мм рт. ст. при физической нагрузке (ФН);
ЛГ – группа заболеваний с прогрессирующим повышением ЛСС, которое приводит к развитию ПЖ СН и преждевременной гибели пациентов; в патогенезе ЛГ – четыре основных патофизиологических феномена:
1.- вазоконстрикция
2.- редукция лёгочного сосудистого русла (ЛСР)
3.- снижение эластичности лёгочных сосудов
4.- облитерация лёгочных сосудов: тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК).
Три синдрома – критерии ЛС
1.Лёгочная гипертензия (ЛГ)
2.Гипертрофия или дилатация правого желудочка (ПЖ)
3.Сердечная недостаточность по ПЖ типу
Диагностические признаки ЛГ
1. При аускультации сердца акцент и расщепление II тона над ЛА
2. Рентгенологические признаки:
· выбухание ствола ЛА в I косом положении,
· усиление сосудистого рисунка корней лёгкого,
· увеличение диаметра правой нисходящей ветви ЛА(17 мм)
· При ТЭЛА (крупный тромб) – признак Вестермарка (редукция кровотока); при ТЭЛА мелких ветвей - признак Хамптона (периферические клиновидные инфильтраты), высокое стояние купола диафрагмы, дисковидные инфильтраты.
3. ЭХО КС: повышение давления в ЛА>25 мм рт. ст
4. Дополнительные методы исследования: ангиопульмонография, компьютерная томография (СКТ и МРТ) при подозрении на ТЭЛА, дуплексное сканирование бассейна НПВ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких (ВПС)
Диагностические признаки гипертрофии правого желудочка
1. ЭХОКС: гипертрофия ПЖ (толщина его передней стенки желудочка превышает 0,5 см); дилатация правых отделов сердца (конечный диастолический размер ПЖ> 2,5 см), парадоксальное движение МЖП в диастолу, Д-образная форма ПЖ, трикуспидальная
регургитация
2. ЭКГ – признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка
Диагностические признаки недостаточности по правожелудочковому типу
- Тахикардия Акроцианоз Набухание и пульсация шейных вен Гепатомегалия Периферические отёки Полостные отёки (асцит, гидроторакс, гидроперикард)
Признаки декомпенсированного ЛС
- Нарастание одышки Экспираторная+ инспираторный компонент Диффузный гипоксемический цианоз+ застойный акроцианоз Набухание вен шеи Появление отёков на ногах Увеличение печени Асцит Прогрессирование расширения сердца
Осложнения ХЛС
- Гиперкапническая энцефалопатия с прогрессированием до лёгочно-сердечной комы Кашлево-обморочный синдром (беталепсия) Язвы желудка и 12-перстной кишки
Оценка степени тяжести:
- тест 6-минутной ходьбы оценка функционального класса (ФК) (оценка тяжести ЛГ и динамики клинического состояния на фоне лечения)
Оценка ФК
- Класс I - обычная ФА без одышки, слабости, боли, г-кружения, т. е. ЛГ без ограничения ФА Класс II – обычная ФА вызывает эти жалобы, комфорт только в покое Класс III - выраженное огр. ФА (небольш. ФА приводит к жалобам) Класс IV - любая! ФН приводит к симптоматике, которая м. б. уже и в покое
Таблица 23. Классификация ХЛС по
Характер течения | Состояние компенсации | Патогенез | Особенности клиники |
ОЛС в течение нескольких часов | Де компенсация | Васкулярный Бронхолёгочный | Массивная ТЭЛА, клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум, затяжной приступ БА Крупозная пневмония большой площади |
Под острое ЛС в течение нескольких месяцев нед. | Компенсация | Васкулярный Бронхолёгочный Торако диафрагмальный | Повторные мелкие ТЭЛА Повторные затяжные приступы БА Раковый лимфангит Хроническая гиповентиляция |
ХЛС в течение нескольких лет | Компенсация; Де компенсация | Васкулярный Бронхолёгочный Торако диафрагмальный | Первичная ЛГ, артерииты, повторные эмболии, резекция лёгкого, ХОБЛ, рестриктивные процессы - фиброзы, гранулематозы, поликистоз, поражение позвоночника, грудной клетки с деформацией, плевральные шварты, ожирение (с. Пикквика) |
Классификация ЛГ (Венеция, 2003 г.)
n Легочная артериальная гипертензия
-Идиопатическая (первичная) легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ)
-Семейная ЛАГ
-ЛАГ, связанная с другими факторами риска:
· Заболевания соединительной ткани
· Шунты между кругами кровообращения
· Портальная гипертензия
· ВИЧ инфекция
· Воздействия некоторых лекарств и токсинов
· Другие (гемоглобинопатии, спленэктомия, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, и т. д.)
-ЛАГ, связанная с поражением вен или капилляров:
· Вено-окклюзионная болезнь
· Капиллярный гемангиоматоз легких
-Стойкая легочная гипертония новорожденных
n Легочная гипертония, связанная с заболеваниями левых отделов сердца
n Нарушение наполнения левого желудочка
n Патология клапанов левых отделов сердца
n ЛГ, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксемией
n Хронические обструктивные заболевания легких
n Интерстициальные заболевания легких
n Нарушение дыхания во время сна
n Альвеолярная гиповентиляция
n Длительное пребывание на большой высоте (высокогорная)
n Нарушения развития (неонатальная)
n ЛГ вследствие хронических тромботических и/или эмболических заболеваний
n Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий
n Тромбоэмболическая обструкция дистальных легочных артерий
n Не тромботическая легочная эмболия (опухоли, паразиты, чужеродный материал)
n Смешанная
n Саркоидоз
n Гистиоцитоз Х
n Сдавление легочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит)
Принципы лечения
1. Этиотропная терапия - лечение основного, причинного заболевания, которое привело к формированию ЛС:
2.Патогенетическая терапия – направлена на снижение ЛГ, уменьшение постнагрузки правого желудочка:
- Нитраты Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем при выраженной относительной тахикардии>80) - после предварительного теста с антагонистом кальция Гепарины - НМГ в стандартных лечебных дозах При симптомах ПЖН: диуретики (петлевые, калий-сберегающие; возможно введение редуцированных доз СГ только при выраженных признаках застоя) При симптомах ацидоза – инфузии гидрокарбоната натрия Ингибиторы АПФ (диротон) Простагландин Е1 (вазапростан, алпростадил). Ингибитор эндотелина1 (бозентан 125 мгх2 р/сут) селективный ингибитор цГМФ-зависимой ФДЭ - силденафил – 5 по 25-100 мг/сут Ингаляции оксидом азота NO - 2-3 нед. по 5 час/сут Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК
Хирургическое лечение
1. Предсердная септостомия: создание сброса справа-налево перфорацией МПП (снижает давление в правом предсердии), показания – ЛГ с III, IV ФК с частыми синкопе и рефрактерная к терапии правожелудочковая недостаточность
2. Тромбэндатерэктомия - при тромботической обтурации проксимальных отделов ЛА.
3. Трансплантация лёгких или комплекса «сердце-лёгкие» (синдром Эйзенменгера, терминальная стадия НК, сложные пороки сердца, ДМЖП).
Вопросы для самостоятельной подготовки
1. Что входит в понятие «лёгочное сердце»?
2. На чём основана отечественная классификация, предложенная ?
3. Патогенетические механизмы развития синдрома лёгочного сердца.
4. Что из патоморфологических особенностей отличает лёгочное сердце?
5. Что необходимо из диагностических синдромов для наличия лёгочного сердца?
6. Что входит в диагностические признаки лёгочной гипертензии?
7. Что такое правожелудочковая недостаточность, критерии диагностики гипертрофии правого желудочка, клинические проявления декомпенсации лёгочного сердца.
8. Какие подходы к лечению ХЛС существуют?
Обязательная литература
Учебник для ВУЗов «Внутренние болезни» в 2 т. под ред , , . Т №1 М. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». С.363-371.
Дополнительная литература
1. , Мовшович врачебная практика (внутренние болезни – интернология). Практическое руководство. М.2001. С.69-80.
2. Диагностика и лечение лёгочной гипертензии. Российские рекомендации. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 6(6) М.2007.С.3-17.
3. Руководство по диагностике и лечению лёгочной артериальной гипертензии. Рабочая группа по диагностике и лечению лёгочной артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов.//Пульмонология №6, 2006. С.12-52
4.Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная программа (издание второе, переработанное и дополненное). Под. ред. акад. РАМН, проф. .- М, 2004.-61с.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
