Особенности лечебной тактики у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения различной этиологии (стр. 3 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

Рис. 2. Патогенез развития стеатоза поджелудочной железы

КТ рассматривается также как неинвазивный метод исследования, позволяющий достоверно диагностировать далеко зашедший процесс атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов (кальциноз). При этом возможно объективное определение неравномерного кальциноза стенок чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с различной степенью сужения просвета сосудов.

Из числа обследованных 70 пациентов с ХПФС у 43 выявлены выраженные атеросклеротические изменения мезентериальных сосудов, сопровождающиеся кальцинозом. Проведено клиническое сравнение общей группы больных ХПФС и группы пациентов с ХПФС, у которых диагностированы тяжелые атеросклеротические изменения мезентериальных сосудов (ХПФС + КМС). Больные с ХПФС сравнивались с группой пациентов с ХПФС + КМС по возможным этиологическим факторам развития заболевания (ЖКБ, алкоголь, курение), общей продолжительности заболевания.

На рис.3 показана частота ведущего этиологического фактора в обеих группах больных (алкоголь, билиарный фактор). Обращает внимание существенное увеличение частоты развития КМС при алкогольном генезе развития заболевания, в том числе и в небольшой группе ХПС (р<0,05). Можно полагать, что у больных ХП среднетяжелого течения помимо прямого панкреотоксического действия алкоголь выступает как провоцирующий фактор КМС.

Рис. 3. Частота развития кальциноза мезентериальных сосудов

у больных с хроническим фиброзно-склеротическим панкреатитом при различной этиологии заболевания

Нами проанализировано наличие фактора курения в течение жизни у больных ХПФС с алкогольным и неалкогольным (билиарным) генезом развития панкреатита (рис. 4).

Рис. 4. Табакокурение в течение жизни у больных хроническим

фиброзно-склерозирующим панкреатитом

алкогольного и неалкогольного генеза

Больные с алкогольным генезом ХПФС достоверно более часто курили в течение жизни по сравнению с больными ХПФС неалкогольной этиологии (р<0,05).

Таким образом, выраженные атеросклеротические изменения (кальциноз) мезентериальных сосудов при среднетяжелом течении ХП алкогольной и билиарной этиологии достоверно ассоциируются с алкогольным (в сочетании с курением) генезом заболевания. Алкоголь в сочетании с курением следует рассматривать не только в качестве прямых панкреотоксических факторов, но и в качестве причин, вызывающих развитие тяжелых атеросклеротических изменений мезентериальных сосудов. Тяжелый атеросклероз мезентериальных сосудов, в свою очередь, вызывая ишемизацию ПЖ, должен рассматриваться в качестве дополнительного негативного фактора воздействия на данный орган (рис. 5).

Рис. 5. Развитие хронического панкреатита при тяжелом атеросклерозе мезентериальных сосудов при наличии факторов алкогольного воздействия и курения

У всех больных наличие КМС сочеталось с фиброзно-склеро-тической формой ХП. Продолжительность течения заболевания в группе больных ХПФС + КМС достоверно не отличалась от таковой у больных ХПФС без выраженного атеросклероза мезентериальных сосудов: 12,6±4,2 и 13,9±1,8 года соответственно (р>0,05).

Из 290 больных со среднетяжелой формой ХП у 176 пациентов врачами-интернистами были отмечены те или иные психические изменения, требующие консультации специалиста-психиатра, проведения соответствующего обследования и наблюдения (подозрение на тревожно-депрессивные изменения психики, возможность алкогольного делирия, нарушение сна, памяти и т. д.)

Первоначально от консультации психиатра и проведения соответствующего тестирования отказались 52 пациента. Однако после разъяснительных бесед о пользе проведения данных мероприятий при выработке оптимальной тактики лечения основного соматического заболевания,5%) больных согласились на проведение психиатрического обследования. В группе пациентов, требующих психиатрической «поддержки», преобладали лица с выраженной абдоминальной болью (2 и 3 балла,6%) пациентов, тогда как в общей группе обследованных больных пациенты с такой выраженностью боли составляли 36,2% (р<0,05).

Особенностью наблюдаемых нами больных ХП среднетяжелого течения алкогольной этиологии выступало то, что у большинства из них ХП развивался на фоне относительно умеренного употребления спиртных напитков, без формирования четкой психической алкогольной зависимости. Только у 10 пациентов заболевание протекало на фоне хронического алкоголизма (с периодическими запоями). Три пациента из данной группы ранее перенесли острые психотические эпизоды – делирии и острые алкогольные галлюцинозы, требовавшие лечения в психиатрических стационарах.

На фоне обострения заболевания депрессия с чувством фиксации на болевых ощущениях (алгическая депрессия) выявлена у,9%) из 144 больных со среднетяжелой формой ХП. С помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии уровень депрессии составил 9-12 баллов, причем у большинства (32 пациента) диагностировался клинически выраженный уровень депрессии (11 баллов и выше). Была проанализирована частота развития алгической депрессии в зависимости от уровня интенсивности абдоминальной боли (при обострении) и этиологической формы заболевания (рис. 6).

У больных среднетяжелыми формами ХП отмечена достоверная связь частоты развития алгической депрессии от уровня абдоминальной боли (р<0,05). Таким образом, развитие алгической депрессии при ХП, очевидно, связано не с этиологической формой заболевания, а с непосредственным уровнем абдоминальной боли в период обострения.

У 25 пациентов с ХП среднетяжелого течения, подвергшихся психиатрическому обследованию, при проведении КТ диагностировались явления КМС. Эти пациенты в связи с характерными психоневрологическими особенностями были выделены нами в отдельную группу. В нее вошли 18 пациентов женского пола и 7 - мужского. Возраст больных колебался от 56 до 83 лет. В генезе хронического панкреатита у 9 пациентов данной группы имело значение употребление алкоголя в прошлом, однако особенностью рассматриваемых нами клинических случаев выступало отсутствие в настоящее время у всех этих лиц эксцессов употребления алкоголя или алкогольной привязанности. В группе больных ХП + КМС причиной обращения к психиатру в подавляющем большинстве случаев выступали возрастные изменения головного мозга, тогда как алгическая депрессия довольно редко служила показанием к консультатции соответствующего специалиста (лишь у 3 пациентов - 12%). Кардинальный критерий, типичный для всех пациентов рассматриваемой группы, и, собственно, определяющий необходимость «психиатрической поддержки», состоял в наличии у всех пациентов в той или иной степени выраженных церебрально-сосудистых изменений (дисциркуляторная энцефалопатия). Клинически она выражалась в изменении поведенческих особенностей пациентов (появление тревожности, эмоциональной лабильности), нарушениях памяти, сна. У 10 больных отмечались нечеткость походки, головокружения. Также у 10 пациентов в анамнезе прослежены эпизоды нарушений мозгового кровообращения. Таким образом, в данной группе больных выраженный атеросклероз мезентериальных сосудов выступал как проявление общего системного атеросклероза, часто проявлявшегося и церебральными формами.

Проведено неконтролированное исследование эффективности применения классических таблеток панкреатина с кислотоустойчивой оболочкой (препарат «Мезим 10000» фирмы «Берлин-Хеми») и капсулированного препарата, в котором гранулы панкреатина заключены в энтеросолюбильную оболочку (препарат «Креон 10000» фирмы «Солвей Фарма») у пациентов со среднетяжелым течением болевой формы ХП и умеренными нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ. Содержание липазы в обоих препаратах составлялоед. Препарат «Мезим 10000» назначался на протяжении 4 недель 30 больным ХП алкогольной и билиарной этиологии (основная группа). Капсулированный препарат («Креон 10000») получали на протяжении такого же периода времени 25 пациентов (группа сравнения).

Ферментные препараты назначались по 1 таблетке или соответственно по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, т. е. пациенты в обеих группах получали во время приема пищи поед. экзогенной липазы. На фоне приема препаратов панкреатина абдоминальная боль уменьшилась или исчезла у большинства пациентов. Уменьшение или полное исчезновение боли отмечено у%) больных, получавших классические таблетки панкреатина, и у%) пациентов, получавших микрокапсулированный препарат панкреатина. Достоверно значимых различий в динамике абдоминальной боли на фоне применения классических таблеток и микрокапсулированных препаратов панкреатина не наблюдалось (р>0,05) (рис.7).

Вместе с тем у 6 пациентов при неэффективности лечения абдоминальной боли микрокапсулированным препаратом панкреатина назначение классических таблеток панкреатина практически полностью купировало болевые проявления.

Рис. 7. Динамика уровня абдоминальной боли на фоне лечения

(2 недели) таблетированными и микрокапсулированными

препаратами панкреатина

Было исследовано влияние стандартной терапии, включающей таблетированный препарат панкреатина («Мезим 10000» - 3 раза в день во время еды) и блокатор протонной помпы (омепрозол - 20 мг/сут на ночь), на уровень абдоминальной боли у пациентов-курильщиков с ХП среднетяжелого течения. Данная терапия назначалась двум группам пациентов с болевой формой ХП среднетяжелого течения: табакокурильщикам (1-я группа) и не употребляющим табачные изделия (2-я группа).

В 1-ю группу включено 20 пациентов, активных курильщиков. Средний возраст пациентов составлял 59,4±10,8 года. В группу входили 14 мужчин и 6 женщин. У 13 больных уровень абдоминальной боли составлял 1 балл, а у 7 пациентов – 2 балла. Индекс курильщика у 8 больных составлял ниже 120 баллов (подгруппа А). У остальных 12 - более 120 баллов (подгруппа Б). Продолжительность курения колебалась у пациентов от 5 до 45 лет. Подсчет индекса пачко/лет не производился, поскольку 8 пациентов из 20 не смогли точно определить величину потребления сигарет в различные временные периоды.

Во 2-ю группу вошло 20 пациентов, не употреблявших табачные изделия: 12 женщин и 8 мужчин. Средний возраст лиц, входящих в группу сравнения, составил 54,3±6,4 года. По величине уровня абдоминальной боли состав данной группы был вполне сопоставим с 1-й группой. Так, уровень абдоминальной боли в 1 балл определялся у 11 пациентов, а уровень в 2 балла – у 9 больных.

Из 8 больных с низким индексом курильщика на фоне лечения в течение 4 недель уменьшение или исчезновение абдоминалгии наблюдалось у 6 (75%) человек. В то же время у больных с высоким индексом курильщика (подгруппа Б) только у 50% больных отмечен аналогичный эффект лечения. Выраженное уменьшение или исчезновение боли наблюдалось после 4 недель вышеописанной терапии у%) больных из 20, не страдающих табакокурением (рис.8).

Рис. 8. Динамика уровня абдоминальной боли на фоне стандартной терапии у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, страдающих табакокурением, и в группе сравнения (не курящие)

Таким образом, хотя полученные результаты и не являются статистически достоверными (р>0,05), все же у пациентов, не страдающих курением и курящих сравнительно немного (индекс курильщика ниже 120 баллов), отмечена более высокая эффективность стандартной терапии абдоминальной боли.

Обращает внимание крайне малая осведомленность пациентов курильщиков о панкреотоксическом воздействии курения. Среди таких пациентов со среднетяжелым течением ХП нами был проведен опрос о степени их информированности в отношении негативного влияния курения на заболевание. В опрос было включено 30 больных (18 - с ХПА и 12 - с ХПБ). Возраст больных, участвовавших в опросе, составлял от 24 до 67 лет (16 мужчин и 14 женщин). В группу опрошенных пациентов не входили лица с алкогольной зависимостью. Все участвовавшие в опросе - социально адаптированные горожане. Большинство из них (22 человека – 73,3%) имели высшее образование. Участвовавшим в исследовании было предложено ответить на вопрос: «На какие органы, по Вашему мнению, курение оказывает негативное влияние?» Результаты опроса приведены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты опроса курильщиков,

больных хроническим панкреатитом

Негативное влияние табакокурения

Ответившие утвердительно

Легкие

30 (100%)

Сердце

25 (83,3%)

Желудок

16 (53,3%)

Потенция у мужчин

14 (46,7%)

Поджелудочная железа

3 (10%)

Вышеприведенные результаты опроса показывают почти полную неосведомленность социально адаптированных горожан, страдающих табакокурением и больных ХП среднетяжелого течения, о панкреатогенном влиянии курения. Как пояснили позже свои ответы пациенты, никому из них ранее на догоспитальном этапе лечащими врачами не было сообщено о вредном влиянии курения на ПЖ. Трое пациентов, ответивших утвердительно о вреде курения при панкреатитах, имели об этом лишь некую отрывочную информацию.

Большинство больных СПЖ предъявляли жалобы на относительно малоинтенсивные абдоминальные боли (1 балл). Из 42 больных СПЖ с подобным типом болей проследить эффект консервативной терапии удалось у 29 человек. 11(37,9%) пациентов из данной группы наряду с болями предъявляли жалобы на учащенный неоформленный стул (2 раза и более в сутки). При лабораторном исследовании кала стеаторея определялась у,4%) пациентов.

В качестве анальгетической и заместительной терапии больным СПЖ назначались классические таблетки панкреатина, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, содержащиеед. липазы. На фоне применения данной терапии через 4 недели боли практически полностью прекратились у,4%) пациентов, существенно уменьшились у,3%) пациентов. Стул по консистенции и частоте нормализовался у 9 (81,8%) пациентов из 11. Стеаторея исчезла или уменьшилась у 6 (50%) больных, у которых она определялась в начале лечения. Таким образом, у большинства больных СПЖ на фоне монотерапии препаратами панкреатина отмечена положительная динамика выраженности абдоминальной боли и клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

При проведении ЭГДС, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки диагностированы у,5%) пациентов из 43 из группы больных с ХП + КМС. У 12 больных при эндоскопическом исследовании выполнен Кло-тест. При этом наличие пилорического хеликобактера установлено у 9 пациентов. У 15 пациентов ЭГДС проводилась повторно после терапии. Было установлено, что на фоне стандартной терапии омепразолом (40 мг/день), а при обнаружении хеликобактерной инфекции и эрадикационной терапии - дополнительно в течение 10 дней кларитромицин – 1 г/день и амоксициллин – 2 г/день, полного заживления эрозий или явно положительной динамики в 2 недельный период удалось добиться только у 7 (46,7%) пациентов из 15. Остальным пациентам с диагностированными при первичной ЭГДС эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки контрольные исследования после проведения терапии по различным обстоятельствам выполнить не удалось.

Из 27 больных ХПФС без выраженных изменений мезентериальных сосудов при проведении ЭГДС гастродуоденальные эрозии диагностированы только у 5 (18,5%) пациентов. При проведении описанной выше стандартной терапии в течение 2 недель полная эпителизация эрозий отмечена у 4 больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной этиологии не удалось выявить существенной связи между продолжительностью употребления алкоголя до появления первых клинических симптомов заболевания и величиной еженедельного его употребления (17,3±1,4 лет при употреблении менее 200 мл чистого этанола в неделю и 16,8±1,7 лет при употреблении более 200 мл чистого этанола в неделю, р>0,05), что говорит в пользу отсутствия прямого дозозависимого характера развития заболевания. Вместе с тем отмечена тенденция к более быстрому появлению первых клинических симптомов заболевания у лиц с «ударным» типом приема алкоголя (1-2 приема в неделю по 60-150 мл чистого этанола) - 14,8±1,7 лет по сравнению с более равномерным «почти ежедневным» потреблением аналогичных недельных доз - 18,6±1,9 года.

2. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этиологии отсутствовали достоверные различия в частоте и выраженности большинства клинических симптомов (абдоминальной боли, диареи, вздутия живота), а также в уровне лабораторных показателей (р>0,05). Отмечена тенденция к большей потере массы тела в течение заболевания у больных ХП алкогольного генеза (5,4±1,9 кг) по сравнению с больными хроническим панкреатитом билиарной этиологии (3,9 ±1,3 кг).

3. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения с фиброзно-склеротическим характером морфологических изменений поджелудочной железы отмечены наибольший средний возраст (58,7±2,6 лет) и наибольшая длительность анамнеза заболевания (13,2±2,6 лет) по сравнению с другими морфологическими формами хронического панкреатита. Вместе с тем при данной морфологической форме наблюдается наибольшая длительность периода установления правильного диагноза на догоспитальном этапе. Подобная ситуация может быть обусловлена наличием у большинства таких больных относительно малоинтенсивных абдоминальных болей и умеренных изменений поджелудочной железы, диагностируемых с помощью лучевых методов исследования.

4. Компьютерная томография – метод, позволяющий улучшить и объективизировать диагностику стеатоза поджелудочной железы. Критериями СПЖ при КТ-исследовании брюшной полости выступает снижение денситометрических показателей во всех отделах поджелудочной железы (р<0,05), наличие характерных жировых прослоек в ткани органа (в головке поджелудочной железы - 20,4% случаев, в ,3%, в хвостовой части - 20,4%).

5. Стеатоз поджелудочной железы может рассматриваться как диффузный процесс развития жировой ткани во всех отделах поджелудочной железы, сочетающийся с вялотекущим воспалением органа под воздействием панкреатогенных факторов (алкоголь, желчнокаменная болезнь). Развитие стеатоза поджелудочной железы чаще всего происходит на фоне метаболического синдрома (59,2% случаев). Клинически стеатоз поджелудочной железы проявляется умеренными абдоминальными болями и внешнесекреторной недостаточность поджедудочной железы.

6. Больные стеатозом поджелудочной железы по сравнению с лицами, страдающими хроническим воспалительным панкреатитом, характеризовались более высоким уровнем гликемии, триглицеридемии, а также более высокими показателями в сыворотке крови уровня гамма-глютамилтранспептидазы (р<0,05). Стеатоз поджелудочной железы часто сочетался со стеатозом печени (36,7 % случаев), с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (24,5% случаев), а также с ишемической болезнью сердца (24,5% случаев).

7. Компьютерная томография - высокоинформативный метод исследования в диагностике выраженных атеросклеротических изменений мезентериальных сосудов (кальциноза). Развитие кальциноза мезентериальных сосудов у больных со среднетяжелыми формами хронического панкреатита достоверно коррелировало не только с пожилым возрастом больных, но и с наличием алкогольной этиологии заболевания поджелудочной железы (р<0,05). Курение может рассматриваться как дополнительный фактор развития кальциноза мезентериальных сосудов у больных хроническим алкогольным панкреатитом.

8. У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, протекающего на фоне кальциноза мезентериальных сосудов, отмечена высокая частота заболеваний, обусловленных развитием системного атеросклероза: гипертоническая болезнь (79,1% случаев), ишемическая болезнь сердца (58,1% случаев). Необходимость психоневрологической помощи в отношении этих больных обуславливается, главным образом, не наличием алгической депрессии, как у прочих больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, а частым наличием у них сосудистой энцефалопатии (58,1% случаев.)

9. В лечении болевой формы хронического панкреатита среднетяжелого течения с умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы классические таблетки панкреатина оказались у ряда больных более предпочтительны при коррекции абдоминальной боли, чем микрокапсулированный препарат панкреатина. Однако достоверных различий в эффективности лечения абдоминальной боли при использовании обоих типов препаратов панкреатина не получено (р > 0,05). Так, полное уменьшение или исчезновение абдоминальной боли выявлено у 80% пациентов, получавших классические таблетки панкреатина, и у 74% больных, получавших микрокапсулированный препарат.

10. У пациентов с болевой формой ХП активное табакокурение (индекс курильщика 120 баллов и выше) снижает эффективность стандартной антиангинальной терапии (классические таблетки панкреатина и омепрозол). Так, уменьшение или исчезновение абдоминальной боли наблюдалось только у 50% активных курильщиков, в группе же сравнения (у некурящих) – у 85% больных. Начало консервативного лечения пациентов с болевой формой ХП среднетяжелого течения должен предварять отказ больных курильщиков от вредной привычки или, во всяком случае, уменьшение числа выкуриваемых сигарет в день (до 10 сигарет и меньше).

11. У больных ХП среднетяжелого течения, протекающего на фоне тяжелого атеросклероза мезентериальных сосудов (кальциноза), отмечалась высокая частота выявления гастродуоденальных эрозий (59,5% больных), отличавшихся торпидностью к лечению. При лечении абдоминальной боли у пациентов с ХП, протекающим на фоне кальциноза мезентериальных сосудов, целесообразно добавление к стандартной терапии препаратов с анальгетическим действием (из-за низкой эффективности ферментных препаратов и блокаторов протонной помпы). В этой связи оптимальным представляется назначение данным больным парацетамола (препарата с минимальным отрицательным воздействием на гастродуоденальную слизистую оболочку).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  «Ударный тип» потребления больших доз алкоголя (120-300 мл чистого этанола 1-2 раза в неделю) наиболее быстро приводил к появлению клинических симптомов панкреатита, поэтому при проведении санитарно-просветительской работы по профилактике развития панкреатитов необходимо особенно подчеркивать вредность данного варианта потребления алкоголя.

2.  Для улучшения диагностики и более раннего выявления больных с фиброзно-склеротической формой хронического панкреатита среднетяжелого течения при подозрении на данную форму заболевания целесообразно изучение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а при проведении лучевых методов исследования необходимо обратить особое внимание на возможное наличие у пациентов диффузного фиброза поджелудочной железы.

3.  В связи с крайне низкой информированностью больных со среднетяжелым течением хронического панкреатита о наличии панкреотоксического влияния табакокурения (даже среди лиц с высоким уровнем образования) целесообразно усилить санитарно-просветительскую работу в этом отношении не только среди контингента больных хроническим панкреатитом, но, с учетом социальной значимости заболевания, среди всех групп населения.

4.  В диагностике стеатоза поджелудочной железы особое внимание следует обращать на возможное наличие у больных проявлений метаболического синдрома. В случае подозрения на стеатоз поджелудочной железы желательно проведение компьютерной томографии брюшной полости с оценкой денситометрических показателей ткани поджелудочной железы в ее различных отделах.

5.  У больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, протекающим на фоне кальциноза мезентериальных сосудов, высок риск развития сопутствующей сосудистой энцефалопатии, что требует своевременного обращения за психоневрологической помощью.

6.  Таблетированные препараты панкреатина могут широко использоваться в лечении болевых форм хронического панкреатита со среднетяжелым течением и умеренными проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а также при лечении больных со стеатозом поджелудочной железы.

7.  С учетом высокого риска развития у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения, сочетающегося с кальцинозом мезентериальных сосудов, гастродуоденальных эрозий, в качестве анальгетической терапии основного заболевания целесообразно назначение парацетамола.

Список работ,

опубликованных по теме диссертации

1.  Клиническое применение пензитала при хроническом панкреатите // Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол№1.- С. 32-34 (соавт. ).

2.  Клиническое применение препарата мезим-форте 10000 при болевой форме хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктолТ. XIV, №4. - С.42-46 (соавт. ).

3.  Гастродуоденальные эрозии у больных хроническим панкреатитом с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г№5. - С. 73 (соавт.: , , , ).

4.  Кальциноз мезентериальных сосудов и возрастные особенности больных хроническим панкреатитом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г№5. - С. 73 (соавт.: , , ).

5.  Октреотид в лечении болевой формы хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Одиннадцатой Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г№1.- С. 102 (соавт.: , , ).

6.  Переносимость урсодезоксихолевой кислоты в лечении билиарного микрохолелитиаза у больных хроническим панкреатитом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Одиннадцатой Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г. -2006. -№1.- С.101 (соавт.: , ).

7.  Показатели амилаземии и амилазурии у больных хроническим панкреатитом с выраженным атеросклеротическим поражением мезентериальных сосудов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г№5. - С. 73 (соавт.: , , , , ).

8.  Половозрастные особенности у больных стеатозом поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г№5. - С. 72 (соавт.: , , ).

9.  Психические нарушения у больных хроническими панкреатитами // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктолТ. XVI, №2. - С. 84-87 (соавт.: , ).

10.  Стеатоз поджелудочной железы и его клиническое значение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктолТ. XVI, №4. - С. 32-37 (соавт.: , , , , ).

11.  Стеатоз поджелудочной железы и печени: особенности жирового обмена // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Двенадцатой Рос. Гастроэнтерол. Недели, 16-18 окт. 2006 г№5. - С. 72 (соавт.: , , ).

12.  Стеатоз поджелудочной железы и показатели липидного обмена у больных хроническим панкреатитом алкогольной и билиарной этиологии. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Одиннадцатой Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г№1. - С. 102 (соавт.: , , ).

13.  Урсодезоксихолевая кислота в лечении болевой формы хронического билиарного панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Одиннадцатой Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г. -2006. - №1.- С. 102 (соавт.: , , ).

14.  Фактор курения и лечение болевой формы хронического алкогольного панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Одиннадцатой Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г.- 2006. -№1. - С. 102 (соавт.: , , ).

15.  Эффективность лечения болевой формы панкреатита у пациентов с депрессивным синдромом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - Приложение : Матер. Одиннадцатой Рос. конф. Гепатология сегодня, 27-29 марта 2006 г.- 2006.-№1. - С. 101 (соавт.: , , ).

16.  Sulffsalasin-induced pancreatitis in patients with ulcerative colitis // FALK SIMHOSIUM Inflammatory Bowel Disease-Diagnostic and Therapeutic Strategies, June 9-10, 2006, Moscow, Abstracts, P.84 (соавт.: Ivashkin V., Galimowa S.).

17.  Клинические особенности хронического панкреатита у больных с кальцинозом мезентериальных сосудов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктолТ. XVII, №1. - С. 20-24. (соавт.: , , , , , , ).

18.  Психоневрологические нарушения у больных хроническим панкреатитом с кальцинозом мезентериальных сосудов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктолТ. XVII, №5. - С.41-45 (соавт. ).

19.  Ферментные препараты в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы // Cons. Med. Гастроэнтерол№1.- С.14-15.

20.  Ферментные препараты в лечении пациентов с болевой формой хронического панкреатита и умеренными нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктолТ. XVII, №4. - С. 55-60.

21.  Pancreatic lipomatosis and metabolic syndrome // Gut 2007; 56 (Suppl III), A179 (соавт.: Ivashkin V., Sokolina I., Morozova M.)

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Панкреатит

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.