Современные клинико-морфологические факторы прогноза при раке почки (стр. 1 )

× 

На правах рукописи

АШУГЯН

Ваагн Робертович

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

14.01.23– урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2010

Работа выполнена в Городской клинической больнице

им.

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

·  профессор, д. м.н.

·  профессор, д. м.н.

Ведущая организация

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «___»____________2000__г. в __часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской медицинской академии им. по адресу: Москва, ул. Трубецкая, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «___»________________200__г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Профессор, д. м.н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

По уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований рак почки в мире занимает десятое место [ и соавт., 2003], прочно удерживая третье место среди злокачественных новообразований мочеполовой системы [Jemal A. et al., 2006.]. В структуре онкологической заболеваемости населения Земли на долю почечно-клеточного рака приходится 2-3% всех злокачественных новообразований, с наибольшей частотой встречаемости в развитых странах [Itano N. et al., 2000]. Рак почки характеризуется довольно вариабельным и непредсказуемым клиническим течением, что обусловлено генетической гетерогенностью и морфологическим разнообразием данной группы опухолей [ и соавт., 2003]. Несмотря на то, что в последние годы имеет место улучшение выявляемости рака почки, более частое обнаружение опухолей небольших размеров и ранних стадий, уровень смертности от рака почки не претерпел значительных изменений [Ljungberg B. et al., 2007]. Поэтому выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больного раком почки, является одной из важнейших задач современной онкоурологии. Из множества исследованных до настоящего времени прогностических параметров стадия опухоли при её выявлении является самой предсказательной в отношении вероятного течения заболевания [Sandhu S. et al., 2005]. Хотя система стадирования TNM от 2002 года в настоящее время считается общепризнанной и приводится практически во всех источниках и клинических рекомендациях, тем не менее, за последние годы опубликованы результаты множества исследований, прямо указывающих на недостатки редакции системы TNM 2002 года. Различными исследователями выявлено несоответствие показателей пятилетней безрецидивной и раково–специфической выживаемости в отношении очерёдности стадий заболевания по системе TNM. Показано, что в существенном проценте случаев опухоли клинической стадии T2 имеют размеры больше, чем местнораспространённые в стадии T3a. Выявлена неоднородность прогноза в группе локализованного заболевания. Предлагаются различные предельные величины, классифицирующие локализованный рак почки в группы клинического прогноза. Показана важность размеров рака почки в стадии pT3a. Имеется существенная разница в процентах пятилетней выживаемости между группами пациентов с опухолями pT3a ≤ 7см и pT3a ≥7см (90% против 73%, p <0.001) [Uzzo R. Et al., 2001].

В эру развития минимально-инвазивных и аблативных методов лечения, новых форм таргетной терапии и новых взглядов на молекулярные механизмы развития и прогрессирования рака почки, выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больного раком почки, является одной из важнейших задач современной онкоурологии.

В свете вышеуказанного представляется актуальным проведение исследования, направленного на выявление влияния различных клинико-морфологических параметров рака почки на показатели выживаемости, создание математической модели прогнозирования на основе статистически значимых параметров.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение точности пред - и послеоперационного прогнозирования выживаемости больных неметастатическим раком почки с использованием клинико-морфологических факторов прогноза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.  Провести корреляционный анализ зависимости показателей выживаемости от различных клинико-морфологических параметров рака почки.

2.  Посредством многофакторного регрессионного анализа вывести математическую формулу зависимости показателей выживаемости от статистически значимых клинико-морфологических параметров рака почки в комбинации друг с другом.

3.  Создать математическую модель прогнозирования показателей выживаемости при раке почки в зависимости от её статистически значимых клинико-морфологических параметров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Построены математические модели пред - и послеоперационного прогнозирования показателей 5-летней выживаемости при раке почки, которые могут быть полезны как при консультации пациентов и выборе метода лечения, так и для прогнозирования его клинического течения, выбора режима наблюдения, целесообразности назначения системных форм терапии рака почки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты планируемого исследования могут способствовать повышению точности предсказания биологического поведения неметастатического рака почки для выбора пациентов на активное наблюдение, минимально-инвазивное и аблативное лечение, а также предсказание постоперационной раково-специфической выживаемости для включения пациентов в группы интенсивного наблюдения, адъювантных или неоадъювантных системных форм терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанные в диссертации положения внедрены в работу урологических отделений ГКБ им , в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялось 05 июня 2009 года на базе кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования».

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. Тезисы работы опубликованы в сборнике тезисов Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», посвященной 100-летию Саратовского государственного медицинского университета, прошедшей 14—16 мая 2009 года на базе ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 113 листах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 36 отечественных и 140 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц, 28 рисунков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанная нами модель прогнозирования вероятности 5-летней раково-специфической выживаемости при неметастатическом раке почки небольших размеров (<7см) по ряду параметров превосходит существующие, и позволяет делать более точный предоперационный прогноз течения заболевания.

2. Разработанная нами модель послеоперационного прогнозирования вероятности 5-летней раково-специфической выживаемости больных неметастатическим раком почки по ряду параметров превосходит имеющиеся в настоящее время аналогичные модели, и позволяет делать более точный послеоперационный прогноз течения заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В основу настоящего исследования положено ретроспективное изучение историй болезни 229 больных раком почки, оперированных на базе клиники урологии и хирургической андрологии РМАПО в период с 01.01.1999г по 31.12.2004г. Пациентам с локализованным или местнораспространённым раком почки в зависимости от размеров опухоли и её расположения были произведены органосохраняющие операции или радикальная нефрэктомия. При диссеминированных формах заболевания в большинстве случаев произведена циторедуктивная нефрэктомия. Постоперационое наблюдение проводилось согласно принятому в клинике протоколу. На момент проведения исследования установить состояние пациентов удалось в 73 случаях. Характеристика пациентов и характеристика опухолей приведены в таблице 1.

Таблица 1
Общая характеристика обследованных пациентов
Общее кол-во пациентов	229
мужчины	101	44,1%
женщины	128	55,9%
Возраст
<40	12	5,2%
40-55	78	34%
55-70	131	57,2%
>70	8	3,6%
продолжение таблицы 1
Патологическая стадия
Т стадия
T1a	69	30,1%
T1b	78	34%
T2	29	12,7%
T3a	30	13,1%
T3b	15	6,5%
T4	8	3,6%
N стадия
N0	212	92,6%
N+	17	7,4%
Визуальное увеличение регионарных лимфоузлов	46	20,1%
M стадия
M0	224	97,8%
M1	5	2,2%
Гистологический тип опухоли
светлоклеточный c-r	203	88,6 %
кистозная форма светлоклеточного рака	20	10%
папиллярный c-r	6	2,6%
хромофобный c-r	8	3,5%
саркоматоидный c-r	3	1,3%
онкоцитома	1	0,4 %
ангиолипома	4	2%
C-r протоков Беллини	2	0,8%
Мультилокулярная кистозная нефрома	2	0,8%
Степень дифференцировки
Высокая	100	43,7%
Умеренная	109	47,6%
Низкая	20	8,7%
Симптоматика по ESOG
S1	99	43,2%
S2	102	44,5%
S3	28	12,3%
Инвазия опухоли в надпочечник
Присутствует	4	1,7%
Участки некроза опухоли
Присутствуют	65	28,4%
Мультифокальный рост опухоли
Присутствует	13	5,6 %
Синхронная опухоль контралатеральной почки
Присутствует	2	0,9%
Опухолевый венозный тромбоз
Присутствует	21	9%

В таблице 2 представлена характеристика пациентов с известным исходом, в которой изучалась выживаемость.

Таблица 2
Характеристика группы пациентов с известным исходом
Общее кол-во пациентов	73
мужчины	26	35,6%
женщины	47	64,4%
Возраст
<40	4	5,5%
40-55	24	33%
55-70	27	37%
>70	18	24,5%
Патологическая стадия
Т стадия
T1a	23	31,5%
T1b	20	27,5%
T2	10	13,7%
T3a	10	13,7%
T3b	5	6,8%
T4	5	6,8%
Размер опухоли
<4 см	22	30%
4-7 см	33	45,4%
7-10 см	12	16,4%
>10 см	6	8,2%
N стадия
N0	66	91,4%
N+	7	9,6%
Визуальное увеличение лимфоузлов	11	15%
M стадия
M0	73	100%
M1	0	0
Гистологический тип опухоли
светлоклеточный c-r	65	87,8 %
кистозная форма светлоклеточного рака	6	9,2%
папиллярный c-r	3	4%
хромофобный c-r	1	1,4%
саркоматоидный c-r	3	4%
ангиомиолипома	1	1,4%
C-r протоков Беллини	1	1,4%
продолжение таблицы 2
Степень дифференцировки
Высокая	40	54,8%
Умеренная	24	32,8%
Низкая	9	12,4%
Симптоматика по ESOG
S1	32	43,8%
S2	32	43,8%
S3	9	12,4%
Уровень тромбоцитоза крови
<200000	7	9,6%
200-350 000	57	78%
>350000	9	12,4%
Уровень эритроцитоза крови
<4млн/мкл	14	19,2%
4-5млн/мкл	49	67,1%
>5млн/мкл	10	13,7%
Инвазия опухоли в надпочечник
Присутствует	2	2,7%
Инвазия в собирательную систему
Присутствует	12	16,4%
Участки некроза опухоли
Присутствуют	26	35,6%
Мультифокальный рост опухоли
Присутствует	3	4,1 %
Опухолевый венозный тромбоз
Присутствует	7	9,6%

Общее число пациентов с известным исходом 73. Средний возраст пациентов при выявлении заболевания 59 лет (18-84). Мужчин было,6%), женщин,4%). Средний размер рака почки составил 6,1см (1-25 см). Четыре группы пациентов, составленные исходя из размеров опухоли (до 4 см, 4-7 см, 7-10 см и более 10см), включили%),,4%),,4%) и 6 (8,2 %) пациентов соответственно, то есть самую многочисленную группу составили пациенты с размером опухоли от 4 до 7 см. Заболевание протекало асимптомно (S1 по ESOG) у,8%), пациентов, в то время, как симптоматику S2 и S3 имели,8%) и 9 (12,4%) пациентов соответственно. Тремя самыми частыми гистологическими разновидностями рака почки оказались светло-клеточный тип (65 случаев, 89%), папиллярный рак почки (3 случая, 4,1%) и саркоматоидный рак почки (3 случая, 4,1%). Кистозная форма светло-клеточного рака почки наблюдалась в 6 (9,2%) случаях. Локализованные формы рака почки (стадии T1 и T2) наблюдались в 53 случаях (72,6%), в то время, как стадии T3a, T3b и T4 составили 20 случаев (27,4%). Мультифокальный характер опухоли выявлен в 3 (4,1%) случаях. По степени дифференцировки распределение пациентов было следующее: высокая степень -,8%) случаев, умеренная степень -,8%) случая, низкая степень ,4%) случаев. Интраоперационно визуальное увеличение регионарных лимфоузлов выявлено у%) пациентов, однако подавляющее большинство пациентов не имело раковых метастазов в регионарные лимфоузлы (n=66: 91,4%). Отдалёных метастазов в приведённой группе пациентов не имел никто. Инвазия опухоли в надпочечник выявлена в 2 случаях (2,7%). Участки некроза при гистологическом исследовании препарата выявлены в,6%) случаях. Опухолевый тромбоз почечной вены или нижней полой вены имел место у 7 (9,6%) пациентов.

Статистическая обработка получаемых данных Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).