УДК 618.3-001.8+618.5-001.8]-06:616..31
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ С ПРИЗНАКАМИ ПОВЫШЕННОГО ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
, проф. кафедры педиатрии № 1
Сумский государственный университет
Целью работы являлось изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) тяжелой степени тяжести с признаками повышенного давления в легочной артерии. Было исследовано 28 доношенных ребенка на 5-7-е, 14-16-е, 24-28-е сутки жизни методом допплер-эхокардиографии. У 24,56% детей с ГИЭ выявлены признаки повышенного давления в легочной артерии. Более значительная объемная перегрузка и положительная динамика сократимости миокарда и скорости потока крови магистральных сосудов характерны для новорожденных исследуемой группы.
ВВЕДЕНИЕ
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является одним из наиболее распространенных патологических состояний периода новорожденности. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных и до 700‰ у детей в возрасте первых двух лет жизни [1, 2]. Тяжесть поражения при данном состоянии определяется не только выраженностью гипоксии и гипоксемии, но и степенью вовлеченности в патологический процесс других органов и систем. Особое значение имеет нарушение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы [3]. Снижение сократительной способности миокарда ведет к усугублению гипоксического воздействия на центральную нервную систему, ухудшая прогноз относительно жизни и здоровья ребенка.
Одним из вариантов поражения сердечно-сосудистой системы при ГИЭ является симптомокомлекс, сопровождающийся повышением давления в легочной артерии [4]. Частота его точно не определена, по данным ряда авторов, может составлять от 10 до 35% [3, 4]. Знание особенностей внутрисердечной гемодинамики при указанном состоянии позволит более точно его диагностировать и определить необходимый комплекс диагностических и лечебных мероприятий.
Таким образом, целью работы являлось определение особенностей внутрисердечной гемодинамики у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией тяжелой степени с признаками повышенного давления в легочной артерии в течение неонатального периода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основными методами исследования служили допплер-эхокардиография и рутинная одно - и двухмерная эхокардиография, выполняемые с помощью ультразвуковых аппаратов “Aloka-630” и “Microimager–2000” по общепринятым методикам [5]. Использовались конвексные и механические секторные датчики с рабочей частотой 5,0 и 7,5 мегагерц. Определялись следующие показатели: КДОЛЖ – конечно-диастолический объем левого желудочка; КСОЛЖ - конечно-систолический объем левого желудочка; УОЛЖ – ударный объем левого желудочка; ДПЖ – диаметр правого желудочка; ДКА – диаметр корня аорты; ДЛП – диаметр левого предсердия; СВ – сердечный выброс; DS – процент укорочения передне-заднего размера левого желудочка; максимальная и средняя скорости кровотока в аорте (VсмАо, VсрАо) и легочной артерии (VсмЛА, VсрЛА); время ускорения скорости кровотока до максимальных значений в аорте и легочной артерии (ТускАо и ТускЛА).
Было проведено предварительное исследование у 114 доношенных новорожденных – дети, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически–ишемической энцефалопатии тяжелой степени по
Volpe J. J. [6]. Сравнительным изучением показателей ТускАо и ТускЛА - косвенным образом отражающих давление в магистральных сосудах [7, 8] - и их соотношением выделена группа из 28 новорожденных. Параметры ТускАо и ТускЛА, изучаемые в соотнесении с таковыми у детей контрольной группы (группа К), а также у детей с ГИЭ тяжелой степени, но без признаков повышенного давления в легочной артерии, свидетельствовали о наличии у них признаков повышенного давления в малом круге кровообращения.
В дальнейшем, изучение внутрисердечной гемодинамики проводилось в данной группе – группе А. Всего в группе было 28 новорожденных, из них мальчиков,29±9,22%), девочек –,71±9,22%).
Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила
4,9±0,29 балла, на 5-й – 6,9±0,37 балла. Гестационный возраст новорожденных данной группы был 39,67±0,23 недель, масса тела при рождении – 3490,91±80,46 граммов, рост – 51,42±0,43 см, окружность головы – 36,67±0,32 см, груди – 34,11±0,34 см.
Все новорожденные обследовались на 5-7-е, 14-16-е и 24-28-е сутки жизни. Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) с аналогичными показателями в контрольной группе (группа К) и группе новорожденных с ГИЭ тяжелой степени, но без признаков повышенного давления в легочной артерии (группа В) определялся с помощью значения (t) Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На 5-7-е сутки жизни конечно-диастолический объем левого желудочка составил 21,58±0,44 мл и был достоверно выше аналогичных параметров детей остальных исследуемых групп. Остальные объемные показатели внутрисердечной гемодинамики также оказались наибольшими. Так, КСОЛЖ был равен 8,03±0,37 мл, УОЛЖ -
11,89±0,42 мл – выше (p<0,05), нежели у новорожденных контрольной, группы В. По-видимому, данные значения свидетельствовали о наличии объемной перегрузки левого желудочка сердца. Впрочем, величина показателя ДПЖ (13,52±0,42 мм) могла говорить о перегрузке и правых отделов. Параметр ДПЖ был более высоким в сравнении с таковым контрольной и группы 1, но сравним с аналогичным новорожденных группы В. Сократительная способность миокарда левого желудочка по показателю укорочения передне-заднего размера ЛЖ (28,5±0,54%) была снижена. Степень ее снижения была такой же, как и у новорожденных группы В, и достоверно ниже, нежели у здоровых детей. Величина показателя ДЛП/ДКА (1,48±0,029) свидетельствовала как о низкой насосной функции сердца, так и об объемной перегрузке левых отделов сердца. Данный параметр оказался наиболее низким среди подобных у детей всех исследуемых групп (p<0,05).
Анализ КСК магистральных сосудов показал, что значение максимальной скорости кровотока аорты (0,94±0,039 м/с) занимало некое промежуточное положение между таковыми остальных исследуемых контингентов. С одной стороны, VсмАо новорожденных группы А было достоверно ниже VсмАо детей контрольной группы. С другой – значительно выше (p<0,05) сравнительно с VсмАо младенцев группы В. Средняя скорость аорты (0,53±0,037 м/с) имела такое же различие.
Максимальная скорость кровотока легочной артерии (0,88±0,041 м/с) была одним из наиболее низких показателей среди аналогичных у детей остальных групп, но достоверных отличий не имела. В то же время средняя скорость легочной артерии была достоверно более низкой относительно VсрЛА у здоровых. Значение данного показателя было ниже, чем у детей группы В, но незначительно (p>0,05). В отличие от остального исследуемого контингента не отмечалось достоверных различий параметров КСК аорты и легочной артерии. По-видимому, это свидетельствовало о примерно одинаковом снижении сократительной способности, точнее работы левых и правых отделов сердца.
Показатель времени ускорения потока крови аорты составил 0,063±0,0041 с, будучи более низким относительно ТускАо у детей всех остальных исследуемых групп, но достоверно – лишь в сравнении с таковым у младенцев контрольной группы. Аналогичный параметр легочной артерии (0,06±0,003 с) оказался наиболее низким (p<0,05). Он достоверно отличался от таковых у новорожденных всех исследуемых групп (p<0,05). Это свидетельствовало о большей постнагрузке на правые отделы сердца, связанной, судя по всему, с повышением давления в легочной артерии. Это положение подтверждалось величиной соотношения (1,02±0,036), которое было наибольшим среди таковых у новорожденных всех исследуемых групп.
Частота сердечных сокращений составила 105,94±1,84 уд./мин и была достоверно ниже, чем у здоровых детей и с ГИЭ средней степени. В то же время она была сравнима с таковой у новорожденных группы В. Величина сердечного выброса оказалась наибольшей
(392,74±11,07 мл/мин/кг) среди аналогичных параметров у младенцев исследуемых контингентов (p<0,05). Это определялось значительно большей объемной нагрузкой, приводящей (по закону Франка-Старлинга) к повышению ударного объема и соответственно сердечного выброса.
Таким образом, на 5-7-е сутки жизни для новорожденных исследуемой группы было характерным снижение сократительной способности миокарда левого и правого желудочков сердца. Учитывая большие значения времени ускорения потока крови на легочной артерии, а также величину соотношения ТускАо/ТускЛА, можно было предположить о повышении давления в малом круге кровообращения, соответственно большей постнагрузке и снижении сократимости. Определялась объемная перегрузка как левых, так и правых отделов, причем, судя по величинам КДОЛЖ, КСОЛЖ и ДПЖ, она была более значительной, чем у детей группы В. Это определяло больший сердечный выброс достоверно выше, нежели у младенцев остальных исследуемых групп.
На 14-16-й день жизни объемные показатели внутрисердечной гемодинамики значительных изменений не претерпевали. Значение КДОЛЖ равнялось 21,56±0,49 мл, КСОЛЖ - 8,69±0,39 мл, УОЛЖ - 12,39±0,37 мл. Данные показатели, как и на 5-7-е сутки, были достоверно выше, нежели таковые у новорожденных остальных исследуемых групп. Параметр ДПЖ так же значительных изменений не испытывал (12,84±0,51 мм), хотя и имел некоторую тенденцию к снижению. Он был достоверно выше ДПЖ у младенцев остальных исследуемых групп. Величина указанных показателей свидетельствовала о значительной объемной нагрузке сердца, продолжающей наблюдаться и к окончанию второй недели жизни.
Соотношение ДЛП/ДКА снижалось к 14-16-му дню до 1,37±0,035 (p<0,05). Оно было более высоким (p<0,05) относительно аналогичных параметров у здоровых новорожденных. Значение ДЛП/ДКА говорило, по-видимому, как об объемной нагрузке, так и о снижении сократительной способности миокарда левого желудочка. Динамика показателя DS (28,07±0,58%, p>0,05) подтверждала указанное положение. Он был также ниже сравнительно с таковыми у детей контрольной группы.
При анализе КСК магистральных сосудов было выявлено их увеличение, однако достоверное – только для VсмЛА. Так, показатель VсмАо составил 1,05±0,041 м/с, VсрАо - 0,59±0,039 м/с, VсмЛА - 1,04±0,037 м/с, VсрЛА - 0,52±0,045 м/с. Параметры КСК аорты не имели отличий от таковых у новорожденных остальных исследуемых групп, хотя были и выше (p>0,05) относительно таковых у детей группы В. Показатели КСК легочной артерии имели некоторые отличия. Максимальная скорость ЛА оказалась наибольшей, правда, значительно только по отношению с VсмЛА новорожденных группы В (p<0,05). Средняя скорость ЛА достоверных отличий не имела. Так же, как и в предыдущий день исследования, КСК аорты и легочной артерии значительных различий между собой не имели. Динамика КСК магистральных сосудов свидетельствовала, видимо, о некотором улучшении сократимости миокарда.
Время ускорения потока крови аорты и легочной артерии на 14-16-е сутки жизни достоверных изменений не испытывало. Так, параметр ТускАо составил 0,072±0,0032 с, ТускЛА - 0,064±0,0048 с. Из них только ТускЛА был достоверно ниже аналогичных значений у новорожденных остальных исследуемых групп. Это говорило, возможно, о сохранении повышенной постнагрузки на правый желудочек. Данное положение подтверждало значение соотношения ТускАо/ТускЛА - 1,06±0,037. Оно, как и ТускЛА, имело достоверную разницу с аналогичным параметром у детей остальных исследуемых групп – было более высоким (p<0,05).
Частота сердечных сокращений на 14-16-е сутки увеличивалась и равнялась 118,75±1,91 уд./мин. Ее значение было более низким в сравнении с таковым у здоровых младенцев (p<0,05). Сердечный выброс соответственно возрастал до 462,98±10,84 мл/мин/кг. Он был более высоким, нежели у новорожденных группы В (p<0,05).
На 24-26-й день жизни объемные показатели левого желудочка достоверной динамики не испытывали (как и в течение всего времени наблюдения). Параметр КДОЛЖ был равен 21,09±0,51 мл, КСОЛЖ - 8,43±0,34 мл, УОЛЖ – 13,37±0,32 мл. Показатель ДПЖ, наоборот, достоверно снижался и составил 12,13±0,49 мм. Все указанные параметры были выше таковых у здоровых новорожденных (p<0,05), тогда как УОЛЖ – выше и относительно аналогичного у детей группы В (p<0,05). По-видимому, это свидетельствовало о сохраняющейся объемной перегрузке сердца (примерно одинаковой для младенцев с ГИЭ тяжелой степени) и, по величине УОЛЖ, улучшении сократимости миокарда. Действительно, показатель DS достоверно увеличивался (31,27±0,68%, p<0,05), но все же был ниже такового у здоровых новорожденных. Соотношение ДЛП/ДКА значительно уменьшалось (p<0,05) и составило 1,22±0,031. Его величина в то же время была достоверно более высокой относительно таковой у детей остальных исследуемых групп. Возможно, это могло говорить как о сниженной сократимости миокарда левого желудочка, так и о право-левом шунтировании крови на уровне внутрилегочных анастомозов. Последнее, в определенной степени, могло приводить к объемной перегрузке левых отделов сердца.
При анализе КСК магистральных сосудов было выявлено их увеличение различной выраженности. Так, динамика VсмАо и VсмЛА (1,12±0,04 м/с и 1,09±0,044 м/с соответственно) была достоверной относительно 5-7-го дня жизни, а VсрАо и VсрЛА (0,73±0,042 м/с и 0,68±0,039 м/с соответственно) – как относительно 5-7-го, так и 14-16-го дня. Это показывало улучшение сократимости миокарда. В то же время КСК магистральных сосудов были более высокими относительно таковых у новорожденных остальных исследуемых групп (p>0,05), но достоверно лишь VсмЛА и VсрЛА и только сравнительно с таковыми у здоровых детей. Показатели ТускАо и ТускЛА увеличивались и составили 0,075±0,0031 с и 0,073±0,0047 с соответственно. Но они были достоверно выше лишь в сравнении с такими же параметрами на 5-7-й день жизни. В то же время ТускАо и ТускЛА были ниже аналогичных у здоровых детей, а ТускЛА еще и относительно подобного показателя у новорожденных группы В (p<0,05). По-видимому, это свидетельствовало о большей постнагрузке для левого и, особенно, правого желудочков сердца. О преобладающей нагрузке на правые отделы мог говорить и параметр ТускАо/ТускЛА, значение которого было наиболее высоким (1,01±0,048), но достоверно лишь по сравнению с таковым у младенцев группы В.
Частота сердечных сокращений увеличивалась как относительно
5-7-го, так 14-16-го дня жизни (124,48±1,98 уд./мин, p<0,05). Величина сердечного выброса значительных изменений не претерпевала (465,18±12,27 мл/мин/кг), но была большей (p<0,05) относительно
5-7-го дня жизни. Данный параметр не имел отличий от таковых у новорожденных остальных исследуемых групп.
Таким образом, на 24-28-е сутки жизни происходило улучшение сократительной способности миокарда обоих желудочков. Сохранялась объемная перегрузка, преимущественно левых отделов, возможно частично объясняемая право-левым шунтированием по внутрилегочным анастомозам. Персистировала повышенная постнагрузка левых и правых (особенно) отделов сердца.
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что у новорожденных исследуемой группы имелось снижение сократительной способности миокарда левого и правого желудочков. Более значительное (в сравнении с группой В) вовлечение в патологический процесс правых отделов объяснялось повышенной на него постнагрузкой, связанное с повышением давления в малом круге кровообращения на фоне перенесенной гипоксии. Характерным являлось наличие объемной перегрузки, более выраженной (для левого желудочка) уже на 5-7-й день жизни. Улучшение сократимости миокарда отмечалось к 24-28-му дню жизни (в отличие от новорожденных группы В), но все же оно не достигало нормативных значений. Характерным являлось и увеличение параметров КСК магистральных сосудов уже на 14-16-й день жизни (в том числе и легочной артерии).
ВЫВОДЫ
Частота симптомокомплекса повышенного давления в легочной артерии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией тяжелой степени составляет 24,56%.
Характерными состояниями внутрисердечной гемодинамики для новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией тяжелой степени с признаками повышенного давления в легочной артерии являлись более значительная объемная нагрузка, более выраженная для левого желудочка, и в то же время более выраженная положительная динамика сократимости миокарда и параметров кривых скоростей магистральных сосудов.
Требуется дальнейшее изучение допплер-эхокардиографических данных для углубления и детализации представлений о происходящих изменениях у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.
SUMMARY
The purpose of work was study the intracardiac hemodynamics features at newborn with hypoxemic-ischemic encephalopathy (HIE) of a serious degree of gravity and increased pulmonary arteria pressure. The 28 term newborns was investigated by dopplercardiography method on 5-7, 14-16, 24-28 day of life. The increased pulmonary arteria pressure are revealed at 24,56% of children with HIE. More appreciable volumetric overload and positive dynamics of the myocardium contractibility and the main vessels blood flow rates are characteristic for newborn researched group.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. , Мартинюк і напрямки розвитку дитячої неврологічної служби в Україні та зниження інвалідності у дітей// Укр. вісн. психоневрології. – 1999. -
№ 7. – С. 6-9.
2. , Шабалов - ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. – СПб.: Издательство «Питер», 2000. – 224 с.
3. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии/ , , и др.// Педиатрия. – 2000. - № 5. – С. 13-18.
4. Постгипоксическая дезадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей/ , , и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2001. – Т. 46, № 2. – С. 8-12.
5. , , Сафронов диагностика в педиатрии. –Л., 1987. – 160 c.
6. Neonatology: Pathophysiology and manadgment of the newborn / Eds. G. B. Avery,
M. A. Fletcher, M. G. Macdonald. – Philadelphia; New York, 1994. - P. .
7. Pulmonary arterial pressure can be estimated by transesophageal pulsed doppler echocardiography/ S. Kawahito, H. Kitahata, K. Tanaka et al.// Anesth. Analg. – 2001. – Vol. 92, N 6. – P. .
8. Positive end-expiratory pressure titration in acute respiratory distress syndrome patients: impact on right ventricular outflow impedance evaluated by pulmonary artery Doppler flow velocity measurements/ J. M. Schmitt, A. Vieillard-Baron, R. Augarde et al. // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29, N 6. – P. .
Поступила в редакцию 11 мая 2005 г.
