Национальные рекомендации по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий (стр. 2 )

Наблюдалась также связь автономной активности ГС и комплексных фракционированных электрических потенциалов (КФЭП) атриальных ЭГМ. Локализацию ГС можно определить как места, связанные с временной АВ блокадой во время высокочастотной электростимуляции (ВЧС, 20 Гц). ГС располагаются внутри областей КФЭП. Стимуляция ГС с помощью ВЧС или инъекции ацетилхолина в жировую складку ГС вызывает КФЭП в той же области, что и во время ФП. Повторные аблации множественных (4 и более) ГС на животных моделях и у пациентов с пароксизмальной или устойчивой ФП снижает или удаляет все КФЭП и снижает или удаляет индуцибельность ФП. ФП, сохраняющаяся и после ГС аблации обычно говорит о более организованной ЭГМ предсердия с большей длительностью циклов. Эти изменения в паттернах ЭГМ с повторными аблациями ГС схожи с постепенным замедлением и организацией ЭГМ во время поэтапной аблации у пациентов с продолжительной устойчивой ФП. связь между КФЭП и активностью ГС также может объяснить уровень успеха аблации КФЭП. Исследования, описывающие повышенный уровень успеха КФЭП, показывают места аблации, сосредоточенные в близких от ГС регионах, а исследования, описывающие небольшой успех обычно показывают распространенный паттерн мест аблации. Поздние исследования могут случайно выделить мишенью периферические регионы КФЭП, практически не задев ГС.

Ряд недавно проведенных исследований на животных моделях могут повлиять на лечение ФП в будущем. Активность ГС может иметь важное значение при электрическом ремоделировании, вызванном стремительной стимуляцией предсердий. Сокращение рефракторного периода в предсердиях и ЛВ, а также индуцибельность ФП на краткосрочных моделях стремительной стимуляцией предсердий облегчается стимуляцией ГС и блокируется аблацией ГС. Еще одним новым наблюдением является ингибирование активности ГС и воспаление ЛВ путем низкоуровневой стимуляции вагосимпатического ствола. Утрата реактивности ГС на центральную вагусную стимуляцию у пожилых пациентов может объяснить огромное преобладание ФП у пожилых. Терапевтическое значение включает в себя возможность того, что постоянная низкоуровневая стимуляция вагосимпатического ствола может помочь суппрессировать ФП у пациентов с пароксизмальной ФП. И хотя эти данные показывают потенциально значимую роль автоматической модуляции в лечении ФП, очень важно признать, что доказательств пока мало, так как не представляется возможным аблатировать автономные ганглии без аблации миокарда предсердия.

2.8. Электрофизиологическое обоснование для проведения катетерной аблации фибрилляции предсердий

Общеизвестно, что для развития ФП требуется как триггер, так и подверженный субстрат. Целями аблации ФП являются профилактика ФП путем либо удаления триггера, инициирующего ФП, либо изменения аритмогенного субстрата. Наиболее часто применяемая сегодня стратегия аблации, включающая в себя электрическую изоляцию ЛВ путем создания периферических повреждений вокруг отверстий правой и левой ЛВ, вероятно влияет как на триггер, так и на субстрат ФП (Рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение наиболее часто создаваемых воздейс-твия при аблации ФП. А) Циркулярные воздействия вокруг правых и левых JIB. Первичная цель такой аблации - электрическая изоляция мускулатуры JIB. В) Некоторые наиболее часто используемые линейные воздействия, включающие в себя «линию по крыше», соединяющую циркулярные воздействия вокруг левых и правых JIB; линия «митрального перешейка», соединяющая митральный клапан и окружную линию левых JIB на уровне левой нижней JIB; переднее линейное воздействие, соединяющее «линию по крыше» или левую/правую окружные ли-нии с кольцом митрального клапана спереди. Также показано линейное воздейс-твие в каво-трикуспидальном перешейке. Это воздействие в основном применя-ется у пациентов с истмус-зависимым трепетанием предсердий в анамнезе или в том случает, если такое трепетание индуцируется во время процедуры аблации. С) Подобно схеме Б, но дополнительно показаны линейные аблации меж-ду верхними и нижними ЛВ, создающие форму восьмерки. Также показаны воздействия, окружающие верхнюю полую вену (ВПВ), приводящие к изоляции. Изоляция ВПВ выполняется в том случае, если существует фокальная активность из ее устья. Многие операторы эмпирически изолируют ВПВ. D) Некоторые из наиболее часто создаваемых воздействий для аблации участков со сложными фракционированными эндограммами.

В частности, этот подход подразумевает электрическую изоляцию ЛВ, как самую распростаренную область триггеров ФП. Другие реже встречающиеся области триггеров для ФП, в том числе вена и связка Маршала, а также задняя стенка ЛП, также входят в этот комплекс повреждений. Периферические повреждения также могут изменять аритмогенный субстрат путем удаления тканей вблизи соединения предсердия и ЛВ, что обеспечивает субстрат для риентрантной активности, которая может способствовать или удерживать ФП, и/или путем снижения массы ткани предсердий, необходимых для поддержания риентрантности. Периферический комплекс повреждений может прерывать симпатическую и парасимпатическую иннервацию от автономных ганглиев, определяемых как потенциальные триггеры ФП (Рис. 1). Обширное ремоделирование предсердий является определенной проблемой для аблации при продолжительной устойчивой ФП.

2.9. Обоснование для элиминации фибрилляции предсердий с помощью аблации

Имеется несколько гипотетических причин для проведения аблации для лечения ФП. Это: улучшение качества жизни (КЖ), снижение риска инсульта, снижение риска СН и улучшение выживаемости. В настоящем разделе документа, все это будет обсуждаться более подробно. Однако, очень важно признать, что первостепенным оправданием аблации ФП в настоящее время является наличие симптоматической ФП, с целью улучшения качества жизни пациента. И хотя любая причина может быть правильной, все они детально не изучены в рамках крупномасштабных рандомизированных клинических исследований и поэтому не доказаны.

Ряд эпидемиологических исследований показал сильные взаимосвязи ФП и повышенного риска тромбоэмболии головного мозга, развития СН и повышенной смертности. Общеизвестно, что ФП вызывает нарушения гемодинамики, в том числе снижение систолического объема сердца, увеличение давления в ЛП и объема, сокращение диастолического желудочкового периода наполнения, АВ регургитации клапанов и нерегулярность и зачастую стремительность желудочкового ритма. ФП со стремительным желудочковым ответом также может приводить к двусторонней ЛЖ систолической дисфункции. Устойчивость ФП ведет к анатомическому и электрическому ремоделированию ЛП, которые может способствовать еще большей устойчивости ФП. Важно отметить, что множество пациентов, даже с хорошим контролем ритма, имеют симптомы во время ФП.

Проводились множественные рандомизированные клинические испытания с целью ответить на вопрос, приносит ли большую пользу контроль ритма, чем контроль скорости ФП. Эти исследования показали, что восстановление синусового ритма связано с выживаемостью. Во всех испытаниях, для контроля ритма применялись антиаритмические препараты. Исследования по фармакологическому лечению ФП (PIAF) впервые показали, что контроль скорости имеет не меньшее значение, чем контроль ритма в улучшении симптомов и качества жизни. Дополнительные исследования показали схожие результаты. Исследование стратегия лечения (STAF) показали отсутствие значимых различий в первичных концевых точках смерти, системной эмболии и восстановлении сердечно-лёгочной деятельности по двум этим стратегиям. Еще одно недавно проведенное исследование показало улучшение качества жизни и способности переносить нагрузки за 12 мес. наблюдении у серии пациентов с устойчивой ФП. В исследовании ФП по наблюдению и контролю ритма (AFFIRM), в котором участвовало 4060 пациентов с ФП с высоким риском инсульта и смерти, они рандомизировались либо для контроля ритма, либо для контроля скорости. Никаких значимых различий в общей летальности между стратегиями не наблюдалось. Однако, анализ во время лечения после проведения AFFIRM выявил, что наличие синусового ритма ассоциировалось со значительным снижением смертности, тогда как использование антиаритмических препаратов повышало смертность на 49% предполагая, что благотворный эффект восстановления синусового ритма на выживаемость может быть снижен из-за неблагоприятных эффектов антиаритмиков. Ранее датское исследование аритмии и смертности при приеме дофетилида (DIAMOND) показало наличие связи синусового ритма и улучшенной выживаемости. Нужно отметить, однако, что это был ретроспективный анализ и улучшение выживаемости могло произойти по причине других факторов, а не наличия синусового ритма. Напротив, одно недавнее исследование показало, что стратегия контроля ритма или наличие синусового ритма, не связано с лучшими исходами при застойной СН у пациентов с ФП. Эти клинические испытания явно показали, что стратегия применения антиаритмиков для поддержания синусового ритма не достигает потенциальных целей синусового ритма, обозначенных выше. Однако, имеются сигналы в этих данных, которые предполагают, что синусовый ритм все-таки более желателен, чем контроль скорости, если его можно достигнуть не медикаментозной терапией. Одно исследование сравнивало эффективность и безопасность периферической аблации ЛВ с помощью фармакологического лечения у большого числа пациентов в течение долгого периода наблюдения и показало, что аблация значительно улучшала заболеваемость и смертность у пациентов с ФП. Из-за того, что это было одноцентровое исследование, без проверки исходных данных и не проспективным рандомизированным исследованием, эти результаты должны считаться весьма предварительными. Ряд недавно проведенных небольших рандомизированных исследований у пациентов с пароксизмальной ФП показал, что катетерная аблация лучше антиаритмического лечения при профилактике повторной ФП. Недостатком этих исследований явилось то, что большая часть пациентов имели опыт неудачного лечения хотя бы одним антиаритмическим препаратом. Имеется ряд опубликованных исследований, которые сообщали о низком риске инсульта у пациентов, прекративших прием системной антикоагуляции через несколько месяцев после аблации ФП. Эти результаты необходимо трактовать с осторожностью, так как ФП может повторяться раньше или позже после аблации ФП и повторные случаи вероятнее всего являются aсимптоматическими после аблации, чем до нее. Кроме того, профиль риска инсульта пациентов зачастую увеличивает по мере старения и влечет за собой со-заболевания, как гипертензия. Однако необходимо крупномасштабное проспективное многоцентровое рандомизированное клиническое испытание для того, чтобы точно установить, снижает ли синусовый ритм, полученный при аблации, заболеваемость и смертность по сравнению с контролем скорости или антиаритмическим лечением. Проводимое в настоящее время исследование катетерной аблации против антиаритмического лечения ФП (CABANA) обеспечит важные данные, так как оно изучает, является ли катетерная аблация лучшей стратегией, чем медикаментозное лечение у пациентов с ФП с высоким риском инсульта.

2.10. Механизмы повторного возникновения после катетерной и хирургической аблации ФП

Общеизвестно, что и катетерная, и хирургическая аблации ФП связаны с риском позднего повторного возникновения ФП. И хотя наивысший риск повторного возникновения приходится на время первых мес. после аблации, на любой точке времени у пациента имеется риск "нового" позднего повторного возникновения ФП. И хотя точные механизмы этих повторных случаев полностью не установлены, электрическое соединение одной или более ЛВ является почти универсальным результатом серди пациентов, которые вернулись на проведение повторной аблации ФП после первой катетерной или хирургической аблации. Из-за этого большая часть сообщества ЭФ полагают, что основной механизм повторного возникновения ФП - это электрическое повторное соединение ЛВ. Дополнительные данные в поддержку этого механизма говорят о чрезвычайно низкой скорости поздней ФП после двойной пересадки легких, при которой достигается постоянная ИЛВ. Имеется ряд других потенциальных механизмов позднего повторного возникновения ФП. Во-первых, вероятно, что некоторые поздние повторные случаи ФП возникают по причине не связанных с ЛВ аритмогенных очагов, не выявленных и не выделенных в качестве мишеней во время первой аблации. Во-вторых, возможно, что поздние повторные случаи ФП - результат постаблационных изменений автономных иннерваций сердца и ЛВ. И наконец, возможно, что происходящее электрическое и структурное ремоделирование предсердий является результатом старения, СН, воспаления и других со-заболеваний, как диабет, что ведет к прогрессированию электрической нестабильности предсердий. Данные в поддержку последней гипотезы получены из исследований, в которых сообщалось, что пациенты с заболеваниями, как апноэ во сне, гипертензия и гиперхолестеринемия, а также лица с историей устойчивой ФП, имеют самый высокий риск повторных случаев.

2.11. Демографические характеристики пациентов с ФП и факторами риска развития ФП.

Есть несколько условий, известных как "факторы риска AF ", которые играют этиологической роли посредством различных механизмов. Некоторые из них, как АГ, ожирение, спорта на выносливость обучение, обструктивной апноэ сна и потребление алкоголя, являются изменяемыми и, следовательно, в теории, строго контролируя их можно предупредить аритмии или изменить эволюцию после аблации. С другой стороны, такие факторы, как генетические нарушения, возраст, пол, или стройное телосложение могут быть определены, но не предотвратить или излечить. Чтобы индивидуализировать лечение, важно установить, сопутствующие факторы ФП у каждого пациента.

Известными и более распространенными факторами риска являются возраст, мужской пол, АГ, сахарный диабет, гипертиреоз, и структурные болезни сердца. Старение является ключевым фактором риска что, вероятно, действует через возрастные фиброза. АГ это как связанное с повышенным риском ФП, даже если хорошо контролируется. Структурные заболевания сердца, независимо от причины, также являются одной из основных причин ФП, и как и патология митрального клапана и гипертрофическая кардиомиопатия приводят к серьезной патологии предсердий. Кроме того, систолическое или диастолическое дисфункции и сердца недостаточность любой этиологии предрасполагают к ФП, вероятно, через объемную преггрузку или пергрузку давление ЛП. Сахарный диабет и тиреотоксикоз, хорошо известны как независимые факторы риска ФП, даже когда хорошо контролируемы, ФП может рецидивировать. Факторы риска ФП как было показано имеют свою ценность в прогнозировании прогресса пароксизмальной в персистирующую форму ФП. Факторы риска, которые были определены как независимые прогностические факторы рецидива ФП включают ХСН, возраст, анамнез ТИА или инсульта, хроническую обструктивную болезнь легких, и гипертензию. На основе этого анализа была разработана шкала HATCH для прогнозирования наибольшего риска рогрессирования ФП.

В последние годы новые факторы риска были описаны, что может способствовать заметному повышению распространенности ФП, которые не полностью объясняются старением населения. Ожирение оказалось связано с более высоким риском ФП в некоторых популяциях на основе исследований. Высокий рост также связан с повышенным риском, и может объяснить гендерную разницу в распространенности ФП: ФП является более распространенной у мужчин, чем у женщин. Распространенность ФП увеличивается также у лиц с долгая длительной историей тренировки на выносливость, возможно, как это было предложено в животной модели, через связанные с профессиональной подготовкой гипертрофии, предсердной дилатацией, фиброз, или, возможно, индуцированных обучением изменения в вегетативном тонусе. Тем не менее, умеренные физические нагрузки могут уменьшить распространенность, возможно, контролируя другие факторы риска, такие как АГ и ожирение. Обструктивное апноэ во время сна также было связано с ФП. Является ли это независимым фактором или воздействует через ассоциировано через ожирением и АГ еще предстоит выяснить, но кажется, увеличивает риск рецидивов после аблации ФП. Наконец, в небольшой процент случаев, ФП связано с наследственными генетическими причинами, как описано в следующем разделе.

2.12. Генетика ФП: связь с ФП

Потомки лиц с ФП имеют повышенный риск развития ФП, даже после учета установленных факторы риска для ФП. Недавние исследования показывают, что идиопатическая ФП может быть традиционным моногенным синдромом синдром с пониженной пенетрантностью, а также несколько генетических локусов были описанные в семьях с менделевской (Mendelian) формой ФП. Тем не менее, не все ответственные гены были идентифицированы. Мутации с повышением функции в KCNE2 и KCNJ2, кодирующие выпрямитель входящего тока калия (IK1), были связанных с семейными ФП в двух китайских семьях. Аналогичный исследования доказали связаные семейные ФП с различными другими генами, в том числе гены, кодирующие a-субъединицы Kv1.5 канала, ответственного за IKur (KCNA5); разрыв соединительного белка коннексина 40 (GJA5); SUR2A, аденозинтрифосфата (АТФ) регуляторной субъединицы сердечного канала KАТФ (ABCC9) и KCNE5, которая сообщается с KCNQ1 для формирования IКc канала. Редкие формы семейной ФП вызваны мутациями в одном или нескольких субединицах генов ионных каналов К, Na, Ca, а также в протеинах ядерных пор и натрийуретического пептида, а также были связаны с наследственными каналопатиями, такими как Бругада, синдрома удлиненного и короткого QT. Генетические анализы выявили связь ФП с локусами в хромосомах 10q22-24, 6q14-16, 5p13, и 11p15.5. В случае 11p15.5 участвует генетический дефект гетерозиготной мутации недостаточности в KCNQ1, в результате чего усиливается функция KCNQ1-KCNE1 и KCNQ1-KCNE2 ионных каналов проводящих медленно активирующий запаздывающий ток IКС. Генетическая предрасположенность к ФП приобрела известность также благодаря исследованияю широкой геномной ассоциации (GWAS), которые выявили по крайней мере, два генетических варианта на хромосоме 4q25, связанных с ФП, хотя механизм действия этих вариантов остается неизвестным. Один из таких вариантов расположен рядом с гомеобоксным геном развития лево-правой асимметрии Pitx2, что подразумевает участие этого гена и его сигнальных путей в предотвращении предсердных аритмий.

Логично предположить, что расследование в деталях основных данных и других характеристик ЛП, которые отличают его от правого предсердия может значительно способствовать терапии и объяснить механизмы генезиса и поддержания хронической ФП.

3. Показания для проведения катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий.

В 2007 году экспертное заключение ОРS/EОРA/ESC по катетерной и хирургической аблации ФП рекомендовало, чтобы основным назначением для аблации ФП являлось наличие симптоматической ФП, рефракторность или непереносимость как антиаритмических препаратов минимум класса 1 или 3. В 2007 году члены Рабочей группы также отмечали, что в редких случаях можно проводить катетерную аблацию ФП в качестве терапии первой линии. С момента опубликования этого документа 5 лет назад, было написано масса литратуры, в том числе проведен ряд проспективных рандомизированных клинических испытаний, которые подтвердили безопасность и эффективность катетерной аблации ФП. Множество литературных источников, описывающих безопасность и эффективность катетерной аблации ФП, приведено в Разделе 8 документа. Схожим образом, литература по безопасности и эффективности хирургической аблации ФП выполненной либо совместно с другой процедурой на сердце, либо автономно, приведена в Разделе 11 документа.

В Таблице 2 даются показания для проведения катетерной и хирургической аблации ФП. Как указано во введении, эти показания стратифицированы как показания Класса I, Класса IIa, Класса IIb и Класса III. Данным в их поддержку присвоены степени от Уровня A до C. Готовя эти рекомендации, рабочая группа учитывала вышедшую в свет литературу, с определениями безопасности и эффективности катетерной и хирургической аблации ФП. И количество клинических испытаний, и качество этих исследований также принимались во внимание.

Таблица 2. Показания для выполнения катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий.

Показания к катетерной аблации ФП	Класс	Уровень
Симптомная ФП, резистентная к ААП 1 или 3 класса (либо непереносимость)
Пароксизмальная	I	A
Персистирующая	II a	B
Длительно персистирующая	II b	B
Симптомная ФП, до назначения ААП 1 или 3 класса
Пароксизмальная	II a,	B
Персистирующая	II b	С
Длительно персистирующая	II b	С
Показания к первичной хирургической (Stand Alone) аблации ФП	Класс	Уровень
Симптомная ФП, резистентная к ААП 1 или 3 класса (либо непереносимость)
Пароксизмальная	II b	С
Персистирующая	II b	С
Длительно персистирующая	II b	С
Симптомная ФП, до назначения ААП 1 или 3 класса
Пароксизмальная	III	C
Персистирующая	III	C
Длительно персистирующая	III	C
Показания к сопутствующей хирургической (Concomitant) аблации ФП	Класс	Уровень
Симптомная ФП, резистентная к ААП 1 или 3 класса (либо непереносимость)
Пароксизмальная	II a	С
Персистирующая	II a	С
Длительно персистирующая	II a	С
Симптомная ФП, до назначения ААП 1 или 3 класса
Пароксизмальная	II a	С
Персистирующая	II a	С
Длительно персистирующая	II a	С

При присвоении класса показаниям, очень важно кое-что запомнить. Во-первых, это классы показаний, которые определяют показания для проведения катетерной и хирургической аблации ФП при проведении ее электрофизиологом или хирургом, получившим должное обучение и/или имеющий необходимый опыт в специализированном центре (см раздел 10). Катетерная и хирургическая аблации ФП считаются сложными процедурами, требующими тщательной оценки пользы и риска для каждого пациента. Во-вторых, эти показания стратифицируют пациентов только на основе типа ФП и того, проводится ли процедура до или после приема антиаритмического лечения препаратами Класса 1 или 3. Как указано в Разделе 8, имеется множество дополнительных клинических переменных и переменных, основанных на визуализации, которая применяется для определения эффективности и риска аблации у отдельного пациента. Некоторые переменные, которые можно применять для определения пациентов, у которых можно прогнозировать более низкий уровень успеха или повышенный уровень осложнений, включают в себя наличие сопутствующих заболеваний сердца, тучность/апноэ во сне, размер ЛЖ и длительность ФП. Каждую из них нужно учитывать при определении рисков и пользы аблации ФП у каждого отдельного пациента. В-третих, важно учитывать предпочтение пациентов. Некоторые пациенты не желают проводить серьезную операцию или процедуру и предпочитают медикаментозное лечение. У этих пациентов нужно рассмотреть применение дополнительных антиаритмических веществ и амиодарона вместо аблации. С другой стороны, некоторые пациенты желают немедикаментозное лечение. В-четвертых, также важно признать, что есть пациенты, у которых ФП прогрессирует медленно и они не проявляют никаких эпизодов течение многих лет и/или могут отвечать на хорошо переносимое антиаритмическое лечение. И наконец, очень важно помнить, что решение проводить катетерную и хирургическую аблацию ФП нужно принимать после рассмотрения рисков и пользы, или других альтернатив лечения.