Национальные рекомендации по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий (стр. 8 )

Проводилось 6 проспективных рандомизированных клинических испытаний по хирургической аблации ФП в сочетании с другими хирургическими процедурами на сердце. При этом рандомизировалось 70, 30, 97, 43, 69 и 43 пациента, соответственно либо для проведения сопутствующей хирургической процедуры ФП, либо кардиохирургии без аблации ФП. Важно, что в исследовании применялись комплексы повреждений ЛП и инструменты для аблация, в том числе РЧ, микроволновые и криоаблационные устройства. Самое крупное из этих исследований было проведено в 2005 году. В этом исследовании 97 пациентов, направленные на проведение хирургии на митральном клапане с ФП 6 месяцев или дольше, были рандомизированы на проведение митральной хирургии и РЧ аблации ЛП (РЧA) или же одиночную митральную хирургию. За 12 месяцев наблюдения, синусовый ритм присутствовал у 44% РЧA пациентов и у 4.5% пациентов контрольной группы (P <.001). Восстановление синусового ритма в группе РЧA сопровождалось большим улучшением среднего расстояния челночной ходьбы по сравнению с пациентами контрольной группы (P = .003). Пациенты, рандомизированные для РЧA имели схожие значения постоперативных осложнений и смерти что и пациенты контрольной группы. Каждое из 5 рандомизированных испытаний также показало повышенные значения синусового ритма у пациентов, перенесших операцию ФП при отсутствии или наличии антиаритмического лечения и пациентов контрольной группы (79%, 82%, 80%, 73% и 57% против 27%, 21% 33%, 43% и 4%, соответственно). Этот более широкий диапазон эффективности имеет место ввиду различия эффективности источников энергии, различий повреждений и небольшого числа пациентов в каждой группе, а также опыта и навыков хирурга. Биатриальная процедура «лабиринт» применялась только в трех исследованиях. Ни одно из них не было достаточно статистическим для определения различий выживаемости по этим 2 группам.

Недавние ретроспективные исследования показали успех различных технологий, в большинстве случае биполярной РЧ аблации, для лечения ФП в сочетании с операцией на митральном клапане или другими операциями на сердце. В них, уровень успеха варьировался от 65% до 95% за 6 мес. Имелись значимые различия в результатах по различным центрам. Объясняют их различные факторы, в том числе опыт хирурга, повреждения и использование различных технологий аблации. Точное создание повреждений имеет колоссальное значение для результатов. В целом, более обширные повреждения показывают большую свободу от ФП. Имеется 1 рандомизированное исследование с участием 105 пациентов, преренесших ФП или хирургию на клапанах, которые рандомизировались на 3 группы: одиночную ИЛВ или 2 обширных повреждения ЛП, оба из которых включали в себя линию аблации в митральный клапан (истмус ЛП). Средний период наблюдения составил 41 ± 17 мес.. Процент пациентов с нормальным синусовым ритмом на последнем обследовании составил 76% при 2 или более повреждениях ЛП, и только 29% у пациентов с одиночной ИЛВ. Недостаточная эффективность ИЛВ у пациентов с длительной ФП и нарушением функции митрального клапана поддерживалась рядом других ретроспективных исследований. В самом крупном из этих исследований, 101 пациент перенес ИЛВ с помощью сферического криозонда. На последнем обследовании, нормальный синусовый ритм наблюдался только у 53% пациентов. Нормальный синусовый ритм без антиаритмического лечения отмечался у 25 пациентов. Один из самых крупным отчетов на сегодняшний день сообщал об исходах у 575 пациента, перенесших хирургическое лечение ФП в одном и том же учреждении с 1991 по 2004гг. Среди этих 35 пациентов, 6% имело ФП в качестве единственного показания для проведения операции. И наоборот, 75% требовалась операция на митральном клапане. Процедуры включали ИЛВ (N = 68,12%), ИЛВ с соединением повреждений ЛП (N = 265, 46%) и лабиринт (N = 242, 42%). Имелось 12 внутригоспитальных смертей (2%), 1.9% инсультов или ТИА, а также 5% требовалось повторное проведение операции из-за кровотечения. 50 пациентам (8.7%) имплантировали кардиостимулятор. За год, 18% пациентов оставались на антиаритмическом лечении, а 76% освободились от ФП исходя из ЭКГ. Пациент-связанные факторы риска увеличения преобладания ФП в период наблюдения включали в себя пожилой возраст, укрупненные ЛП и более продолжительную дооперационную ФП. Процедура «лабиринт» и комплексы повреждений, подобные ей, созданные с помощью альтернативных источников, имели более низкий уровень преобладания поздней постоперативной ФП. Крупномасштабный мета-анализ ретроспективных исследований показал значительно лучшие результаты при биатриальных повреждениях по сравнению с одиночными повреждениями ЛП. e711 Недавнее исследование описывало исходы проспективного многоцентрового клинического исследования Synergy Ablation System, которое применяло биполярные РЧ энергии. 55 пациентов перенесли аблацию ФП с помощью операции лабиринт во время проведения другой кардиохирургии. За 6 месяцев наблюдения, 74% пациентов избавились от ФП без антиаритмического лечения. Частота возникновения основных предварительно выявленных осложнений составила 9%.

Основным преимуществом дополнительного введения «лабиринта» к со-операции, помимо восстановления синусового ритма, является снижение риска инсульта. e659 Для пациентов с классической операцией «лабиринт», риск инсульта за 10 лет был менее 1% исходя из данных опубликованных в крупномасштабном исследовании. Связано ли это с восстановлением синусового ритма и систолой предсердий, или же с закрытием или удалением придатка ЛП, или с длительным приемом варфарина у небольшой группы пациентов, неизвестно. Важно отметить, что все пациенты получали варфарин в течение нескольких месяцев после проведения им хирургической аблации ФП и антикоагуляции. Снижение уровня инсультов при дополнительном введении процедуры «лабиринт» также наблюдается и у пациентов, перенесших хирургию митрального клапана, в том числе замену механическим клапаном, что требует длительной антикоагуляции варфарином. Успех снижения уровня инсультов с помощью новых технологий до конца не изучен.

Недавний отчет из баз данных STS изучал вопрос, была ли связана одновременная хирургическая коррекция ФП с повышенным риском смертности и заболеваемости у пациентов с ФП, перенесших операцию на митральном клапане. Проводился ретроспективный анализ исходов для 67389 пациента с ФП, перенесших кардиохирургию с января 2004 по декабрь 2006гг. Многовариантная логистическая регрессия применялась для оценки того, повышает ли сопутствующая коррекция ФП риск при операции на митральном клапане. В целом, 38% (25,718 из 67,389) пациентов с ФП, перенесших кардиохирургию, перенесли коррекцию ФП, с увеличением с 28.1% в 2004 до 40.2% в 2006гг. Хирургическая коррекция ФП была проведена у 52% (6,415 из 12,235) пациентов при операции на митральном клапане, 28% (2,965 из 10,590) проводилась хирургия на аортальном клапане, а 24% (5,438 из 22,388) изолированное АКШ. После корректировки различий дооперационных различий, пациенты с операцией на митральном клапане с коррекцией ФП не показывали повышение риска смертности (откорректированное отношение рисков, 1.00; 95% ДИ, 0или основную заболеваемость. Риск новой постоянной имплантации кардиостимулятора был выше (откорректированное отношение рисков, 1.26; 95% ДИ, 1при коррекции ФП в группе операции на митральном клапане.

11.4. Первичная хирургическая коррекция ФП

Уже накоплено более 20 лет опыта проведения операций непосредственно для лечения ФП. Когда дополнительные хирургические процедуры на сердце не проводятся (автономные операции). И хотя термин "одиночная ФП" применяется в общепринятом смысле в хирургической литературе для автономных процедур лечения ФП, это привело к некоторой путанице среди кардиологов и электрофизиологов, так как они используют термин "одиночная ФП" для указания тщательно отобранную подгруппу молодых пациентов с ФП, не имеющих каких-либо структурных аномалий сердца. Крупное исследование автономных операций для лечения ФП изучало 112 пациента, перенесших процедуру процедуру «лабиринт III». Среди этих 112 пациентов, 96% имели синусовый ритм с/без антиаритмического лечения и 80% имели синусовый ритм без антиаритмического лечения при последнем осмотре. Имелся 1 случай позднего инсульта в данной группе и 88% пациентов не лечились постоянно антикоагуляцией при последнем осмотре. Единственным фактором риска позднего повторения являлась дооперационная длительность ФП.

С внедрением новых технологий аблации, в том числе биполярной РЧ энергии и систем криоаблации вновь возник интерес в менее инвазивных процедурах для автономной аблации ФП. Эти новые инструменты можно применить и на открытой грудной полости или путем небольших надрезов между ребрами. При работе с открытой грудной полостью и полным комплексом биатриальных повреждений при процедуре «лабиринт» процедура называется «лабиринт» IV. Приемы для проведения этой процедуры путем небольшого правостороннего надреза под грудью значительно улучшились. Как уже было сказано по новой технологии хирургической аблации, полученные исходы процедуры лабиринт IV схожи с исходами процедуры лабиринт. Важно, что время зажима при процедуре лабиринт IV.

Минимально инвазивная хирургическая техника с помощью видео контроля аблации ЛВ и исключение придатка левого предсердия впервые было описано в 2005 г. e714 Биполярная РЧ клипса применялась при ИЛВ на бьющемся сердце у 27 пациентов, среди которых 18 имели пароксизмальную ФП. У 23 пациентов. Наблюдаемые более 3 месяцев,%) избавились от ФП и 65% не получали антиаритмического лечения. Отмечалось 4 основных осложнения, однако случаев смерти и имплантации кардиостимуляторов не было. У 50 пациентов, преимущественно с пароксизмальной ФП, проводилась изоляция «в чехол» всех 4 ЛВ с помощью эпикардиальной микроволновой энергии, проведенной эндоскопически на бьющемся сердце. При последнем осмотре, 25% пациентов лечились амиодароном, 5% пропафеноном и 50% варфарином; 79.5% пациентов имели синусовый ритм. Избавление от симптоматической ФП и повторное вмешательство при последнем осмотре составило 49%. Случаев госпитальной смерти не было, имелась одна поздняя смерть и уровень основных осложнений 4% , в том числе паралич диафрагмы. Еще одна стратегия аблации, сообщаемая в отчете была минимально инвазивная ИЛВ и частичная автономная денервация. Это исследование описывало исходы у 74 пациентов, перенесших биллатеральную ИЛВ с видеонаблюдением с подтвержденной блокадой и частичной автономной денервацией. В этом исследовании, успех определялся как избавление от ФП более 15 секундс более продолжительным мониторированием. За 6 мес. наблюдения, 84% пациентов с пароксизмальной ФП избавились от ФП и 57% пациентов с устойчивой или продолжительной устойчивой ФП избавились от ФП. Имелся один случай смерти, один гемоторакс, один случай кратковременной почечной недостаточности и один случай кратковременной плексопатией плечевой артерии. Второй более крупный отчет из этой группы с участием 114 пациентов сообщал, что 72%, 46.9% и 32% пациентов с пароксизмальной, устойчивой и продолжительной устойчивой ФП избавились от и не принимали антиаритмические препараты за 195 дней наблюдения. Еще одно одноцентровое исследование с минимально инвазивной ИЛВ и автономной аблацией ганглиев у 45 пациентов сообщало, что 65% пациентов не показывали рецидивов никакой из аритмий, большей по длительности 30 секунд за 12 месяцев наблюдения. Не было смертельных исходов одно повреждение диафрагмального нерва. Результаты этого и других исследований говорят о том, что более внушительный объем аблации необходим для успешного лечения персистирующей и длительно персистирующей ФП.

Огромной проблемой воспроизведению комплекса повреждений для процедуры лабиринт III на бьющемся сердце является соединение с кольцом митрального клапана. Другие соединяющие повреждения можно сделать через поперечную борозду. При добавлении соединяющих линий к кольцу, уровень успеха сопоставим с обычной процедурой лабиринт. В традиционных методах, соединение с митральным клапаном аблатируется по всему истмусу ЛП. Однако имеется 3 ингибитора, мешающие сделать это на бьющемся сердце. Во-первых, стандартным соединением является соединение с задним кольцом, однако визуализация за ЛП сердца очень ограничена. Во-вторых, имеется риск коллатерального повреждения огибающей ветви левой коронарной артерии перекрывающей митральный клапан. В-третих, коронарный синус, применяемый в качестве эпикардиальной метки для митрального кольца, ненадежен. Это приводит к значительному риску неполной аблации или развития трепетания предсердий из-за повторного вхождения или электрического перекрывания тканью.

Для решения этих проблем, разработан комплекс повреждений Далласа (Dallas Lesion Set). Он воспроизводит повреждения ЛП процедуры лабиринт III. Ранние результаты описывали 30 пациентов. Группа включала в себя 10 пациентов с устойчивой ФП и 20 пациентов с продолжительной устойчивой ФП. Электрокардиографический длительный мониторинг и данные по антиаритмическому лечению были собраны через 6 месяцев после процедуры, и наблюдение было 100%. Связанные с процедурой осложнения не отмечались в период наблюдения, так же как не было случаев смерти. За 6 мес. 90% с устойчивой ФП и 75% с продолжительной устойчивой ФП показывали наличие синусового ритма. Антиаритмическая терапия продолжилась у 22% пациентов с устойчивой ФП и у 53% пациентов с продолжительной устойчивой ФП. Дальнейшие неопубликованные результаты многоцентрового реестра с 124 пациентами, показали менее оптимальную оценку эффективности, однако исходы оставались удовлетворительными. Оперативная смертность составила 0.8% и связанные с процедурой основные осложнения, имевшие место у 10% (почечная недостаточность, перикардит, пневмоторакс, плевральная эффузия, повторная операция по причине кровотечения). Через 6 мес., синусового ритма достигли 71%-94% пациентов, в зависимости от ранее проведенной катетерной аблации и измерений ЭКГ или длительного мониторирования. Одногодичный уровень успеха, полученный путем долгосрочного мониторинга, показал уровень успеха 63% в группе пациентов, ранее перенесших процедуру катетерной аблации (N = 21).

При рассмотрении результатов автономной хирургической аблации ФП, важно отметить, что никаких рандомизированных исследований по сравнению автономного хирургического лечения ФП и эндокардиальной катетерной аблации не проводилось. В будущем будут рассмотрены исходы гибридных стратегий.

11.5. Хирургическая аблация ФП: краткое описание и действующие показания

Так как операция по лечению ФП уже выполняется более 20 лет, имеется необходимость проведения проспективных многоцентровых клинических испытаний с целью повышения знаний о безопасности и эффективности различных инструментов и приемов хирургической аблации. Для будущих исследований очень важно улучшить регистрацию возможной пользы для выживаемости адъюнктивной хирургии ФП. В настоящее время проходит рандомизированное многоцентровое исследование National Institutes of Health (NIH), изучающее эффективность хирургической аблации у пациентов с устойчивой ФП и болезнью митрального клапана. Более того, хирургам необходимо владеть определениями процедурного успеха и методами последующего наблюдения, как указано в настоящем и ранее опубликованных документах - экспертных заключениях, с целью сопоставления различных хирургических пациентов и результатов по катетерной аблации. Тип и частота наблюдения широко варьируются между пациентами. Истинный уровень успех этих процедур вероятно будет ниже, чем сообщаемый, если будет проводится более экстенсивный мониторинг в будущем. Даже с учетом этих недостатков, процедура «лабиринт» показывает хорошие долгосрочные результаты при применении ее в качестве автономной процедуры или в качестве со-процедуры у пациентов с другими показаниями на проведение хирургии сердца. С приходом аблации упростилось хирургическое лечение ФП и расширились показания, в частности для сопутствующих процедур ФП у пациентов, перенесших другие виды кардиохирургии. Минимально инвазивные и гибридные технологии могли бы расширить показания для автономной процедуры ФП в будущем.

В Таблице 2 и в разделе 3 этого документа имеется показания для хирургической аблации ФП, разработанные рабочей группой. На основе результатов клинических испытаний и врачебного опыта, мы полагаем, что необходимо рассматривать всех пациентов с симптоматической ФП, перенесших другие виды кардиохирургии на проведение им аблации ФП. Процедура на ЛП должна состоять из изоляции ЛВ, в идеале с соединяющим повреждением с кольцом митрального клапана. Биатриальная процедура должна рассматриваться для лиц с персистирующей и длительно персистирующей ФП. При безопасном проведении необходима полная окклюзия ушка ЛП.

Направление пациентов на операцию с симптоматической, рефракторной ФП вместо катетерной аблации остается противоречивым. Никаких сравнений один на один исходов катетерной и хирургической аблации ФП не проводилось. При принятии решений необходимо полагаться на опыт учреждения, приобретенный в ходе проведения катетерной и хирургической аблации ФП, относительных исходов и рисков для пациентов.

12. Клинические испытания

12.1. Краткий обзор

Несмотря на огромный прогресс в развитии катетерной и хирургической аблации ФП, а также в определении исходов этих процедур, на многие вопросы ответы пока не найдены. Тем не менее, долгосрочное воздействие катетерной и хирургической аблации ФП на смертность и заболеваемость, в частности на фоне основного заболевания, в настоящее время не известно. Другие нерешенные вопросы включают в себя следующее:

1. Что есть долгосрочное воздействие катетерной и хирургической аблации ФП?

2. Имеет дли концепция "замедленного прогрессирования ФП" какую-либо клиническую значимость в контексте аблации ФП?

3. Имеется ли сравнительная эффективность в пользу катетеров или хирургическим вмешательствам?

4. Какой сравнительный уровень успехов различных методов аблации при дифференциации популяций пациентов, в частности с устойчивой и продолжительной устойчивой ФП?

5. Какова польза аблации ФП у пациентов, которые плохо представлены в клинических испытаниях по аблации ФП, в том числе пожилые, женщины, лица с СН и лица с продолжительной устойчивой ФП?

6. Есть ли возрастной предел для успешного аблативного вмешательства?

7. Имеются ли пациенты, у которых пероральная антикоагуляция может быть безопасно прервана после аблации и каково влияние прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов фактора Xa на антикоагуляционные стратегии до, во время и после аблации ФП?

8. Имеется ли приемлемое обоснование для аблации, которая применяется в качестве терапии первой линии для лечения ФП?

9. Является ли аблационное вмешательство рентабельным или же медикаментозное лечение более экономически выгодно?

10. Поимом эффекта плацебо, какова польза для качества жизни аблации и фрамакологического лечения?

11. Какова безопасность и эффективности более новых аблациионных технологии: криобаллонной или лазерной баллонной аблации?

12. Можно ли разработать полезные, солидные показатели качества работы, характеризующие исходы аблации?

13. Каковы очень долгосрочные исходы (>5 лет) катетерной и хирургической аблации ФП?

12.2. Исследования: в настоящем и будущем

Эти нерешенные вопросы дают огромное поле для поведения дополнительных клинических испытаний особого дизайна с целью получения ответов на критические вопросы аблации. Это рандомизированные исследования смертности, многоцентровые исследования исходов, исследования сравнительной эффективности, спонсируемые промышленностью исследования по утверждению устройств и тщательно разработанные одно - и многоцентровые исследования реестров.

12.3. Исследования смертности

Тогда как крупномасштабные, многоцентровые рандомизированные клинические испытания являются дорогостоящими и требуют несколько лет для полного завершения, они являются архиважными для определения влияния терапии на смертность и долгосрочные исходы. Дизайн для проведения рандомизированных испытаний вероятно обеспечит непротиворечивые данные об исходах и специфических аспектах аблации и сведения, которые можно будет экстраполировать в очень крупное количество пациентов. Эти исследования должны сравнивать аблативное лечение с наилучшей медикаментозной терапией, или же другими видами аблативного вмешательства, поддерживающихся большим массивом данных из ранее проводившихся исследований. Исследование CABANA, которое в скором времени начнет проводиться, разработано так, чтобы набрать достаточно больше количество пациентов и в течение длительного периода времени изучать, имеется ли польза для смертности при проведении катетерной аблации ФП. Более того, исследование CABANA будет изучать и другие исходы аблации ФП и фармакологического лечения, в том числе смерть, инсульт с недееспособностью, серьезные кровотечения и остановку сердца. Вместо сравнения какой-либо отдельной медикаментозной терапии и отдельного аблативного вмешательства, исследование будет изучать процент фармакологического контроля и контроля ритма и аблативного по удалению ФП. Надеемся, что это исследование сможет собрать сведения о смертности и расширит наше понимание роли медикаментозного и не медикаментозного лечения у лиц старшего возраста, с основными заболеваниями сердца и установленной ФП, что впоследствии можно будет применить у более широкого круга пациентов, наблюдаемых в обычной клинической рутинной практике. И наконец, испытание соберет информацию, необходимую для оценки влияния терапии на качество жизни и уход за больными.

Испытание EAST так же будет в скором времени проводится в Европе с целью изучения композитных серьезных концевых точек, в том числе смертности и других основных заболеваний. EAST будут изучать, может ли ранний контроль ритма как дополнение к обычному лечению, улучшать исходы ФП у пациентов по сравнению с обычным лечением. И в противовес исследованию CABANA, EAST не будет сравнивать аблацию ФП и антиаритмического лечения, а проверит, может ли структурированное, ранее применение контроля ритма, включающее аблацию, антиаритмики или же оба способа, предупреждать инсульты, с-с смерть, острые коронарные синдромы или декомпенсированную СН по сравнению с обычным лечением. Обоснование для "раннего контроля ритма" рассматривалось ранее. CABANA и EAST помогут ответить на вопрос, оказывает ли аблация ФП позитивное влияние не только на качество жизни.

12.4. Многоцентровые исследования исходов

Недостатком исследований смертности являются затраты и длительность проведения. Поэтому теории аблации будет способствовать ряд более мелких, гибких, многоцентровых исследований. Это имеет преимущество быстрее ответить на специфические вопросы, упомянутые ранее. Скоро будет проведено исследование по РЧ аблации и антиаритмическим препаратам для лечения ФП для дальнейшей оценки безопасности и эффективности РЧ катетерной аблации в качестве терапии первой линии и медикаментозного лечения у пациентов с ФП. Схожие исследования у пациентов с различными типами ФП или основными заболеваниями могут обеспечить сведения об исходах для более крупного числа пациентов.

Не так давно медицинский институт США обозначил ФП как одно из ключевых нарушений здоровья в США и определил необходимость оценки фармакологического и аблативного лечения в качестве наиболее значимых тем в медицине. Кроме того, национальный институт сердца, легких и крови недавно обозначил необходимость проведения исследования сравнительной эффективности ряда с-с областей знаний. Сравнительные исследования у пациентов с ФП вошли в список исследований, имеющих большое значение для будущего лечения пациентов.

12.5. Спонсируемые промышленностью исследования по одобрению устройства

На сегодняшний день имеется ряд проспективных, рандомизированных клинических испытаний, готовящихся к проведению с целью оценки безопасности и эффективности аблации ФП с помощью катетеров и систем в составе FDA и других процессов регулятивных органов. Так большая часть этих исследований спонсируется промышленностью, они имеют почти универсально ограниченный набор пациентов с пароксизмальной ФП. Ряд различных стандартов или новых систем аблации оцениваются в настоящее время в составе в рамках этих испытаний и должны обеспечить важные данные относительно безопасности и эффективности катетерной аблации. Эти исследования ограничиваются, однако, рестриктивными критериями включения и исключения и тем, что они зачастую проводятся в высшей степени специализированных центрах. Несмотря на эти ограничения, спонсируемые промышленностью исследования устройств могут предоставить высококачественные данные по безопасности и эффективности стратегий аблации и этим предоставить информацию по улучшению лечения пациентов.

На сегодняшний день, проведено 2 крупномасштабных спонсируемых промышленностью рандомизированных клинических испытания, изучавшие катетеры и системы, которые были опубликованы в рукописном виде или представлены на национальном конгрессе. Кроме этого, имеется ряд спонсируемых промышленностью исследований, изучавших другие устройства и приборы для получения одобрения регулятивных органов. Учитывая однородность и непротиворечивость данных клинических исследований по превосходству аблации над медикаментозным лечением симптоматической пароксизмальной ФП и учитывая сложности при наборе и проведении исследований по медикаментозному лечению и аблации, эти новыейшие исследования были разработаны для сравнения новейших устройств и существующих одобренных устройств. В будущем мы ожидаем, что устройства для лечения симптоматической пароксизмальной ФП можно будет оценивать в рамках нерандомизированных исследований с помощью критериев результатов работы в качестве концевой точки. Однако, учитывая стремительное развитие области лечения ФП, необходимо понимать, что подобные критерии полностью невозможно установить. Необходимо будет учитывать: (1) нагрузку ФП изучаемой популяции; (2) в высшей степени вариативную презентацию клинических случаев у пациентов после аблации; (3) тот факт, что более длительный (1-5 лет) период наблюдения выявил, что поздние случаи являются весьма значимой проблемой; и (4) электрическое присоединение ЛВ. В частности по причине последнего, необходимо рассматривать дизайны для дальнейших исследований с целью напрямую исследовать электрические концевые точки, которые явно показали значимость в клинических исходах. К примеру, тогда как электрическая изоляция ЛВ не является адекватной концевой точкой, должна учитываться концевая точка производительности, как длительность ИЛВ; т. е., пациенты, перенесшие аблацию, могут все проходить повторную процедуру через несколько месяцев (примерно через 3 мес.) для оценки длительности ИЛВ.

И наконец, тогда как большинство спонсируемых промышленностью исследований набирали пациентов с пароксизмальной ФП без значимых основных заболеваний, имеется по крайней мере одно спонсируемое промышленностью испытание, которое приводится в настоящее время и изучает роль аблации в лечении непароксизмальной ФП. В будущем необходимо использовать дизайны для проведения рандомизированных клинических исследований и фармакологического лечения.

12.6. Реестры исследований аблации

Также необходимо составлять национальные реестры по сбору данных по аблации. Важно, чтобы реестры обеспечивали сведения относительно "реальных" случаев практики по всему миру и исходам, которые вероятно будут отличаться от тех, которые получены в аандомизированных клинических испытаниях, проводившихся на тщательно отобранных пациентах в большинстве специализированных центрах. Реестры также облегчат сбор достаточного обширного опыта по пациентам и обеспечат сведения по эффективности и безопасности аблации ФП в условиях менее распространенных основных заболеваний, как ГОКМП или болезни клапанов. Лучшее понимание повторных случаев редких осложнений, как стеноз легочной вены и предсердно-пищеводный свищ также скорее всего появятся в данных реестрах.

Реестры, однако, имеют свои недостатки, в том числе и то, что данные в них обычно низкого качества по сравнению с данными из рандомизированных клинических испытаний. Одной из достижимых целей реестров является акцент на краткосрочный коэффициент возникновения госпитальных осложнений. В свою очередь эти данные можно применять для разработки мер по улучшению качества данных по аблации ФП. В этой связи, сбор полных данных по безопасности в каждом центре и каждым врачом должно способствовать улучшению анализа и улучшать понимание практики и деятельности других центров. И наоборот, сложнее исследовать продольную эффективность аблации ФП в формате реестра, так как тогда может потребоваться долгосрочное наблюдение и мониторинг аритмии. Также важно рассмотрение необходимости информированного согласия пациента для составления реестра, разработанные так, чтобы обеспечивать продольные оценки эффективности.

Первое и второе международное исследование по аблации ФП, сообщали о весьма значимых данных по исходам аблации ФП вне крупных академических центров. Однако, в настоящее время эти исследования не проводятся. Другие региональные реестры вот-вот начнут проводиться в различных частях света, что позволит собрать данные по пациентам и/или центрам. Эти реестры в дальнейшем будут способствовать лучшему пониманию воздействия и исходов аблации ФП в «реальных» условиях. За несколько лет в США было предпринято ряд попыток по изучению целесообразности составления реестров по ФП. Форма сбора данных и определения были разработаны совместно с FDA. Сейчас планируется начать проведение пилотного исследования реестра SAFARI. Будущее реестра по ФП показано на примере базы данных реестра National Cardiovascular Data Registry (NCDR), который сейчас присоединен и к Medicare и Medicaid продольным административным данным реестра CathPCI и национального реестра ИБС. Эта связь поможет выработать данные о долгосрочных исходах, создав возможности играть ключевую роль в Post Market Surveillance.

Реестры имеют самую большую пользу, если имеется равная прозрачность с источником, процессом анализа и финансирования. Потенциальная значимость внедрения реестра SAFARI относительно оценки краткосрочной безопасности и эффективности, а также долгосрочной эффективности для клинического сообщества и пациента также велика. В настоящее время постоянно разрабатываются методы по преодолению барьеров для развития реестров с целью повышения оценки и качества данных по безопасности и долгосрочной эффективности аблации фибрилляции предсердий в сообществе.

12.7. Стандарты сообщения об исходах в клинических испытаниях

Своевременное понимание безопасности и эффективности аблации ФП также ускоряется правильно выбранными определениями и концевыми точками, которые применяются в отчетах из единых центров. Имеются значимые различия в стратегиях аблации и комплексах повреждений, концевых точках долгосрочного успеха, постаблационных слепых периодов, интенсивности, длительности и характеристиках наблюдения, частоты и свойств повторных процедур и перекрестных видов лечения, а также вариабельности сообщаемой aсимптоматической ФП и не полностью описанных осложнений. При подготовке данного документа мы разработали серию единодушно принятых определений различных типов ФП (Таблица 1) и определения осложнений (Таблица 6), которые мы хотели бы, чтобы применяли врачи, каким-либо образом связанные с процедурой аблации ФП. Более того, мы разработали рекомендации относительно длительности слепого периода, определения успеха, рекомендации о минимальном мониторинге, времени повторных процедур и определение основных осложнений и осложнений, возникающих при применении определенных устройств (Таблица 6). Рабочая группа единодушно решила, что избавление от ФП/трепетания/ тахикардии без антиаритмического лечения является основной конечной точкой аблации ФП. В целях изучения, время повторного возникновения ФП/трепетания/ тахикардии после аблации является приемлемой конечной точкой после аблации ФП, однако может не в полной мере представлять истинную пользу. Однако, также признано, что избавление от ФП/трепетания/ тахикардии на различных точках после аблации может быть лучшим маркером истинной пользы и это необходимо учитывать в качестве вторичной конечной точки аблации. Мы рекомендуем, чтобы исходы однократной процедуры сообщались во всех испытаниях по аблации ФП. Мы надеемся, что широкое распространение этих определений и рекомендаций для дизайна клинических испытаний смогут быть полезными при разработке будущих клинических испытаний. Только с помощью общепринятого стандартизированного языка область аблации ФП может развиваться в заданном направлении.

И хотя признано, что концевые точки определенного исследования должны быть связаны с дизайном и целью исследования, необходимо применять методы мониторинга. Очень важно, чтобы указания о проценте приверженных лечению с требованиями к мониторингу указывались в каждом опубликованном исследовании аблации ФП. Длительность мониторинга может варьироваться в зависимости от типа ФП. Рекомендации относительно минимального скрининга в период наблюдения при клинических испытаниях показаны в Таблице 5. Рабочая группа признает, что инструменты для мониторинга по–прежнему находятся в стадии разработки и пока недоступны повсеместно для всех пациентов. Предлагаемые методы мониторинга представляют собой целевой стандарт оценки эффективности процедуры.

Рабочая группа полагает, что сообщения обо всех этих категориях касательно исходов позволяет читателям более точно самим определить исход и может обеспечить важные сведения о роли аблации ФП при лечении ФП. Однако, золотым стандартом правильного сообщения данных об эффективности новых технологий должно оставаться избавление от ФП/трепетания/ тахикардии длительностью более 30 секунд без антиаритмического лечения. Если используется длительность ФП более 30 секунд, необходимо уточнить обоснование, почему необходимо делать именно так.

И хотя методы анализа Каплан-Майера повсеместно используются при сообщения исходов аблации ФП, особенно при рандомизированных клинических испытаниях, этот метод может не до конца оценивать истинную эффективность аблации ФП. Это происходит в результате того, что довольно часто наблюдаются изолированные повторные случаи ФП после катетерной аблации за пределами слепого периода. Члены рабочей группы понимают, что пациент с этими типами внезапными рецидивами могут продолжать получать отличное лечение и контроль ФП, а также клиническую пользу процедуры. Так как этот паттерн пользы не учитывается при анализе Каплан-Майера, рекомендуется, чтобы использовались другие альтернативы и/или вторичные концевые точки в рамках клинических испытаний. Мы также предлагаем, чтобы клинические испытания также сообщали о ФП/трепетаниях/тахикардии на различных временных интервалах после аблации. Еще одной конечной точкой, которую необходимо учитывать в клинических испытаниях, является оценка "нагрузки ФП" на различных временных интервалах в период наблюдения. Важно, чтобы используемый метод мониторинга при лечении и контрольные группы упоминались в анализе.

Мы полагаем, что соответствующий дизайн клинических испытаний сможет обеспечить солидный массив данных, на основании которого смогут быть разработаны будущие рекомендации.

13. Заключение

Катетерная и хирургическая аблация ФП - наиболее часто проводимые во всем мире процедуры. В настоящем документе рассматривается самая новая информация по показаниям, методам и исходам катетерной и хирургической аблации ФП. Указаны области, по которым можно достигнуть единогласного решения относительно аблации ФП и ряд единодушно принятых определений, разработанных для использования в будущем при проведении клинических испытаний аблации ФП. Они включают рекомендации класса I, IIa, IIb и III по соответствующим показаниям проведения хирургической и катерной аблаций ФП. Мы надеемся, что настоящий документ поможет улучшить лечение пациентов на базе рекомендаций, предназначенных для специалистов указанной области. Данная область продолжает развиваться, и в настоящий документ через некоторое время необходимо будет вносить изменения. Успешная аблация ФП возможна только при создании скоординированной команды электрофизиологов и хирургов, соблюдающих данные рекомендации, тщательно отбирают проводимые процедуры и грамотно проводят последующее наблюдение за пациентами.