Национальные рекомендации по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий (стр. 1 )

Белорусское научное общество кардиологов

Белорусская ассоциация ритма сердца

Национальные рекомендации по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий.

(ПРОЕКТ)

Редакция: Академик НАНБ , проф. д. м.н. , профессор, д. м.н. , доцент к. м.н. , доцент к. м.н. , к. м.н.

Перевод: ,

Минск 2012

Список сокращений. 7

1. Введение. 8

2. Фибрилляция предсердий: определение, механизмы и обоснование аблации. 9

2.1. Определения. 9

2.2. Механизмы фибрилляции предсердий. 10

2.3. Гипотеза множественных волн. 12

2.4. Очаговые триггеры.. 13

2.5. Электрофизиология легочных вен. 13

2.6. Градиенты частоты в организации фибрилляции предсердий. 14

2.7. Автономная нервная система сердца и активированное спонтанное возбуждение ЛВ.. 15

2.8. Электрофизиологическое обоснование для проведения катетерной аблации фибрилляции предсердий 17

2.9. Обоснование для элиминации фибрилляции предсердий с помощью аблации. 18

2.10. Механизмы повторного возникновения после катетерной и хирургической аблации ФП 19

2.11. Демографические характеристики пациентов с ФП и факторами риска развития ФП. 20

2.12. Генетика ФП: связь с ФП.. 21

3. Показания для проведения катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий. 21

4. Приемы и конечные точки аблации фибрилляции предсердий. 24

4.1. История. 24

4.2. Аблация с выделением в качестве мишени легочных вен. 24

4.3. Аблации без выделения в качестве мишени легочных вен. 25

4.3.1. Линейная аблация. 25

4.3.2. Триггеры, не связанные с ЛВ.. 26

4.3.3. Аблация комплексных фракционированных электрограмм.. 26

4.3.4. Аблации ганглиозных сплетений. 27

4.4. Консенсус рабочей группы.. 27

5. Технические аспекты и оборудование. 28

5.1. Источники энергии—радиочастотная энергия. 28

5.2. Катетеры, определяющие давление контакта и системы.. 29

5.3. Источники энергии— энергия криоаблации. 29

5.4. Ультразвук и системы лазерной аблации. 30

5.5. Многоэлектродные катетеры периферической аблации. 30

5.6. Электроанатомическое картирование. 31

5.7. Роботизированная и магнитная катетерная навигация. 31

5.8. Внутрисердечная ЭхоКГ. 32

5.9. Венография легочной вены.. 32

5.10. КТ и/или МРТ и ротационная ангиография для определения анатомии предсердия, ЛВ и антрума 32

5.11. Оценка объема ЛП.. 33

5.12. Магнитно-резонансное исследование (МРТ) фиброза предсердий и аблационных повреждений. 33

5.13. Методы картирования фибрилляции предсердий, в том числе КФЭП, основная частота, гнезда и роторы.. 34

5.14. Стратегии картирования и линейной аблации, в том числе трепетания ЛП.. 35

5.14.1. Диагностические стратегии картирования. 35

5.14.2. Катетерная аблация трепетания ЛП.. 36

5.15. Стратегии, инструменты и конечные точки для создания линейных аблационных повреждений, в том числе блокады истмуса митрального клапана. 36

6. Другие технические аспекты.. 38

6.1. Стратегии антикоагуляции для профилактики тромбоэмболии во время и после аблации ФП 38

6.2. Скрининг чреспищеводной ЭхоКГ. 39

6.3. Системная антикоагуляция до аблации ФП.. 40

6.4. Внутрисердечное УЗИ и КТ для скрининга тромба ЛП.. 40

6.5. Интрапроцедурная антикоагуляция. 41

6.6. Послепроцедурная антикоагуляция. 41

6.7. Анестезия/седация во время аблации. 42

6.8. Мониторинг пищевода. 42

7. Наблюдение. 43

7.1. ЭКГ мониторинг до и после. 43

7.2. Методы мониторинга аритмии. 44

7.3. Наблюдение и рекомендации по мониторингу для рутинного клинического применения 45

7.4. Ранние повторные случаи фибрилляции предсердий. 45

7.5. Исследования тахтикардий после фибрилляции предсердий. 46

7.6. Антиаритмическое и другое медикаментозное лечение после аблации. 46

7.7. Повторные аблации фибрилляции предсердий. 47

7.8. Изменения автономной нервной системы.. 47

7.9. Очень позднее повторное возникновение (более чем через год) после аблации фибрилляции предсердий. 48

7.10. Антикоагуляция через 2 или более мес. после аблации. 48

8. Исходы и эффективность катетерной аблации фибрилляции предсердий. 49

8.1. Краткий обзор. 49

8.2. Обзор опубликованной литературы: рандомизированные клинические испытания 50

8.3. Обзор опубликованной литературы: нерандомизированные клинические испытания 51

8.4. Обзор опубликованной литературы: результаты исследования. 52

8.5. Исходы аблации ФП у популяций пациентов, не представленных в клинических испытаниях 52

8.5.1. Исходы катетерной аблации устойчивой и продолжительной устойчивой ФП.. 52

8.5.2. Исходы аблации ФП у пожилых. 53

8.5.3. Исходы аблации ФП у пациентов с застойной СН и влияние аблации на функцию ЛЖ. 53

8.6. Исходы криобаллонной аблации. 54

8.7. Долгосрочная эффективность катетерной аблации фибрилляции предсердий. 55

8.8. Подведение итогов эффективности катетерной аблации фибрилляции предсердий 55

8.9. Влияние катетерной аблации фибрилляции предсердий на качество жизни. 56

8.10. Влияние катетерной аблации ФП на размер и функции ЛП.. 57

8.11. Предикторы успеха после аблации ФП.. 57

8.12. Рентабельность аблации ФП.. 58

9. Осложнения катетерной аблации фибрилляции предсердий. 59

9.1. Краткий обзор. 59

9.2. Тампонада сердца. 59

9.3. Стеноз легочной вены. 60

9.4. Повреждение пищевода и периэзофагеальных вагусных нервов. 61

9.4.1. Анатомические особенности. 61

9.4.2. Повреждение пищевода. 62

9.4.3. Периэзофагеальные повреждения вагусного нерва. 63

9.5. Повреждение диафрагмального нерва. 63

9.6. Инсульт, ТИА и субклиническая микроэмболия. 65

9.6.1. Инсульт и ТИА.. 65

9.6.2. Субклиническая микроэмболия. 65

9.7. Аэроэмболия. 66

9.8. Сосудистые осложнения. 67

9.9. Острая окклюзия коронарной артерии. 68

9.10. Излучение при катетерной аблации ФП.. 68

9.11. Перикардит. 69

9.12. Повреждение митрального клапана и захват циркулярного катетера. 69

9.13. Риск смерти после аблации ФП.. 70

10. Требования к обучению и компетенция. 70

10.1. Краткий обзор. 70

10.2. Правильный отбор пациентов. 70

10.3. Анатомия предсердий и смежных структур. 71

10.4. Концептуальные знания стратегий аблации ФП.. 71

10.5. Техническая компетентность. 71

10.6. Выявление, профилактика и лечение осложнений. 72

10.7. Наблюдение и долгосрочное лечение. 73

11. Хирургическая аблация ФП.. 73

11.1. Процедура «лабиринт». 73

11.2. Новые технологии аблации ФП.. 74

11.3. Хирургическая аблация ФП в сочетании с операциями на сердце. 75

11.4. Первичная хирургическая коррекция ФП.. 78

11.5. Хирургическая аблация ФП: краткое описание и действующие показания. 80

12. Клинические испытания. 80

12.1. Краткий обзор. 80

12.2. Исследования: в настоящем и будущем.. 81

12.3. Исследования смертности. 81

12.4. Многоцентровые исследования исходов. 82

12.5. Спонсируемые промышленностью исследования по одобрению устройства. 83

12.6. Реестры исследований аблации. 84

12.7. Стандарты сообщения об исходах в клинических испытаниях. 85

13. Заключение. 86

Список сокращений

ACC - Американский Колледж Кардиологии (American College of Cardiology)

AHA - Американская Ассоциация Сердца (American Heart Association)

EHRA – Европейская ассоциация ритма сердца (European Heart Rhythm Association)

HRS - Общество сердечного ритма (Heart Rhythm Society)

PIAF - исследование Pharmacological Interventions in Atrial Fibrillation

STAF - исследование Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation

AFFIRM - исследование Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

DIAMOND - исследование Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide

ABCК — активированное время свертывания крови

ВПВ - верхняя полая вена

ВСЭХО - внутрисердечная эхокардиография

ВЧС — высокочастотная стимуляция

ГС — ганглионарные сплетения

ЛВ - легочные вены

ЛВЛВ - левая верхняя легочная вена

JIHЛВ - левая нижняя легочная вена

ЛП - левое предсердие

MHO - международное нормализованное отношение

МРТ/КТ - магнитнорезонансная/компьютерная томография

НПВ - нижняя полая вена

ПВЛВ - правая верхняя легочная вена

ПНЛВ - правая нижняя легочная вена

ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий

СФПЭ - сложная фракционированная предсердная эндограмма

ФП - фибрилляция предсердий

ЧПЭХО - чреспищеводная эхокардиография

1.  Введение.

За последние 10 лет, катетерная аблация фибрилляции предсердий (ФП) стремительно развилась из исследовательской процедуры до статуса аблационной процедуры в большинстве больниц по всему миру. Хирургическая аблация ФП, применяющая либо стандартные, либо минимально инвазивные подходы, также выполняется в большей части клиник во всем мире.

В 2007 году было разработано первое экспертное заключение по катетерной и хирургической аблации ФП совместными усилиями Общества сердечного ритма, Европейской Ассоциации сердечного ритма и Европейского Общества сердечной аритмии. Документ от 2007 года также готовился совместно с Обществом торакальных хирургов и Американским Колледжем кардиологии. С момента опубликования в 2007 году этого документа, произошли многие изменения в области аблации ФП и показаниях для проведения этой процедуры.

Данные национальные рекомендации разработаны на основе перевода и адаптации Экспертного заключения 2012 года в области катетерной и хирургической аблации ФП Рабочей группы совместно с ЕОК, Европейской Ассоциации сердечного ритма и Европейского Общества сердечной аритмии с описанием показаний, приемов и исходов процедуры.

Рассматриваются литературные новшества и опыт. Документ предназначен для всех специалистов, задействованных в лечении и уходе за пациентами с ФП, в частности лиц, переносящих или рассматриваемых на проведение катетерной или хирургической аблации ФП. Документ не предназначен для рекомендации и популяризации катетерной аблации ФП.

При написании "единогласного" документа, признано, что единогласное мнение не является окончательным соглашением всех членов Рабочей группы. Исследования всех членов Рабочей группы применялись при определении областей единогласно принятых решений и разработке рекомендаций относительно показаний для проведения катетерной и хирургической аблации ФП. Система градаций по уровням достоврености корректировалась на основе применяемой системы Американским Колледжем кардиологии и Американской ассоциацией сердца. Однако, важно отметить, что этот документ не является рекомендацией. Показания для проведения катетерной и хирургической аблации ФП представлены в рамках класса и уровня рекомендации, которые читатель привык видеть в рекомендациях. Рекомендации класса I означает, что польза аблации ФП заметно превышает риски, и что аблацию ФП нужно выполнять. Рекомендации класса IIa означает, что польза аблации ФП превышает риски, и целесообразно проводить аблацию ФП. Рекомендации класса IIb означает, что польза аблации ФП больше или равна рискам, поэтому аблация ФП может рассматриваться. Рекомендации класса III означает, что польза аблации ФП не обладает доказанной эффективностью и поэтому не рекомендуется.

Комитет рассмотрел и разбил по градациям данные в поддержку настоящих рекомендаций с упором на данных уровня A, если данные были получены из рандомизированных клинических испытаний или мета-анализов (выбранных исследований) или выбранных мета-анализов. Комитет присваивал данным уровень B, если данные были получены из одного рандомизированного atrial или нерандомизированных исследований. Комитет присваивал данным уровень C, если основным источником рекомендаций являлось единогласно принятое решение, описанием случая или же стандарт лечения. В определенных условиях, когда имеются неадекватные данные, рекомендации основываются на единодушном мнении и клиническом опыте, и им присваивался уровень C.

Главной целью данного документа является улучшение качества лечения пациентов путем усовершенствования знаний специалистов, участвующих в проведении катетерной аблации ФП. Данная область знаний развивается очень стремительно. В период подготовки данного документа, планировались к проведению клинические испытания катетерной и хирургической аблации ФП.

Настоящий документ делает особый акцент на катетерной и хирургической аблации ФП.

Редакция: Академик НАНБ , проф. д. м.н. , профессор, д. м.н. , доцент к. м.н. , к. м.н. , к. м.н.

Перевод:

Печатается с разрешения Европейкой ассоциации ритма сердца (EHRA). Ассоциация не несет ответственности за содержание рекомендаций на любом ином языке, кроме английского.

2. Фибрилляция предсердий: определение, механизмы и обоснование аблации.

2.1. Определения

ФП – распространенная суправентрикулярная аритмия, характеризующаяся хаотическим сокращением предсердия. Электрокардиограмма (ЭКГ) является необходимым инструментом для диагностики ФП. Любая аритмия, имеющая ЭКГ свойства ФП и большой длительностью на ЭКГ из 12 отведений, или по меньшей мере 30 секунд на фрагменте непрерывной ЭКГ ритма, должна считаться эпизодом ФП. Диагностика требует, чтобы ЭКГ или фрагмент непрерывной ЭКГ показывали: 1) "абсолютно" нерегулярные интервалы RR (при отсутствии полной АВ блокады), 2) ни одного различимого зубца P на поверхности ЭКГ, и 3) длительность цикла (если его видно) менее 200 мс. И хотя имеется несколько классификационных систем ФП, для настоящего документа мы решили использовать систему, разработанную ACC/AHA/ESC в 2006 году в рамках «Рекомендаций для лечения пациентов с ФП» и ESC в 2010 году «Рекомендации по лечению Фибрилляции предсердий». Мы рекомендуем, чтобы эта система классификации применялась для будущих исследований катетерной и хирургической аблации ФП.

Каждый пациент с признаками ФП в первый раз, считается впервые диагностированным ФП, в независимости от длительности аритмии.

Пароксизмальная ФП - повторная ФП (>2 эпизодов), которая внезапно проходит в течение 7 дней (Таблица 1). Персистирующая ФП - повторная ФП, которая продолжается >7 дней. Кроме того, мы рекомендуем, чтобы пациенты с продолжительной ФП, которые проходят кардиоверсию в течение 7 дней классифицировались как имеющие пароксизмальную ФП, если кардиоверсия выполняется в течение 48 часов после наступления ФП, и персистирующая ФП, если кардиоверсию проводят спустя более 48 часов после наступления ФП. Третья категория ФП - это "длительно устойчивая ФП', которая определяется как ФП с длительностью более 1 года. Термин «постоянная» ФП определяется как ФП, при которой присутствие ФП принимается пациентом и врачом. В контексте любой стратегии по контролю ритма, в том числе катетерной аблации, термин «постоянная» ФП не имеет значения. Термин «постоянная» ФП представляет собой совместное решение пациента и врача принимать дальнейшие попытки по восстановлению и/или поддержанию синусового ритма в определенный интервал времени. Очень важно, признать, что термин "постоянная ФП' представляет собой терапевтическое отношение со стороны пациента и врача, а не какое-либо изначально присущее патофизиологическое свойство ФП. Подобные решение могут меняться исходя из симптомов, эффективности терапевтических вмешательств, а также предпочтений врача и пациента. Если после повторной оценки рекомендуется какая-либо из стратегий контроля ритма, ФП должна изменять категорию на пароксизмальную, устойчивую или продолжительную устойчивую ФП. Латентная ФП - aсимптоматическая ФП, часто случайно диагностируемая ЭКГ или фрагментом непрерывной ЭКГ. Любой из перечисленных видов ФП может быть латентным (т. е., aсимптоматическим). Признано, что пациент может иметь эпизоды ФП, подпадающие сразу в несколько категорий. Рекомендуется, чтобы пациенты попадали в категорию исходя их наиболее частотного у них паттерна ФП в течение 6 месяцев до проведения аблации.

Рабочей группой признано, что данные определения ФП являются весьма широкими, и что при описании популяции пациентов, которым выполняется аблации ФП, необходимо иметь дополнительные сведения. Это особенно важно при рассмотрении категории устойчивой ФП и продолжительной устойчивой ФП. В это помогают патофизиологически-ориентированные классификации ФП, как та, которая была предложена не так давно, а также сообщающая о сопутствующих сердечнососудистых заболеваниях. Исследователи пытаются выявить длительность ФП у пациента до аблации, а также указать, имел ли пациент, которому выполняется аблация ФП, опыт неуспешного медикаментозного лечения, электрической кардиоверсии, и/или катетерной аблации. В Таблице 1 показаны определения типов ФП, которые нужно применять в будущих процедурах аблации ФП и в литературе для облегчения стандартизации подачи отчетов об исходах и популяциях.

Таблица 1. Классификация фибрилляции предсердий.

Эпизод ФП	Эпизодом ФП считается документированная ФП на ЭКГ, длительностью не менее 30секунд, или менее 30 секунд, на протяжении всей ленты ЭКГ (длительность ленты менее 30 секунд)
Пароксизмальная	Пароксизмальная ФП определяется как возвратная ФП (>2 эпизодов) и прекращающаяся спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП, которые конвертируются в синусовый ритм фармакологически или с помощью ЭИТ в первые 48 часов.
Персистирующая	Персистирующая ФП определяется как ФП, продолжающаяся более 7 дней, или менее 7 дней, но требующая фармакологической или электрической кардиоверсии по прошествии более 48 часов.
Длительно персистирующая	Длительно существующая персистирующая ФП определяется как продолжающаяся более 1 года.
Постоянная	Термин «постоянная ФП» неуместен по отношению к пациентам, подлежащим аблации, поскольку относится к группе пациентов, к которым принято решение не восстанавливать синусовый ритм, включая процедуры катетерной или хирургической аблации.

2.2. Механизмы фибрилляции предсердий

Много лет три главных направления пытались объяснить механизм(ы) ФП: множественных произвольных распространяющихся волн, очаговых электрических выбросов, а также локализованной риентрантной активности с фибрилляторной проводимостью. Значительный прогресс был достигнут в определении механизмов возникновения и устойчивости ФП. Возможно важнейшим прорывом стало признание того, что у подгруппы пациентов ФП вызывалась стремительным воспалением очага и ее можно было вылечить локализованной катетерной аблацией. Это эпохальное наблюдение побудило сообщество сместить акцент на легочные вены (ЛВ) и заднюю стенку левого предсердия (ЛП), а также автономную иннервацию в этой области (Рис. 1). Этот также усилило концепцию, что развитие ФП требует "триггера" и автономного или функционального субстрата, способного вызывать и удерживать ФП.

Рис. 1. Структура и механизм ФП. А: Схематическое изображение левого и пра-вого предсердий, вид сзади. Можно видеть тяжи мышечных волокон в ЛВ. Желтым изображены четыре главных автономных ганглионарных сплетения ЛП и их аксоны (левый верхний, левый нижний, правый передний, правый нижний). Синим показан коронарный синус, окруженный мышечными волокнами, имеющими сообщения с предсердиями. Также синим показаны вена и связка Маршалла, которая идет от коронарного синуса к области между левой верхней ЛВ и ушком ЛП. В: Крупные и малые волны риентри, играющие роль в инициации и поддержании ФП. С: Наиболее частое расположение триггеров ФП в ЛВ (указаны красным) и триггеров вне ЛВ (указаны зеленым). D: Комбинирование анатомических и аритмических механизмов ФП.

В данном разделе документа дается современное понимание механизмов ФП. Как показано на Рис. 2, ряд авторов предлагают идею что при наличии соответствующего разнородного субстрата ФП очаговый триггер может приводить к возникновению драйверов (роторов) устойчивой высокочастотной риентрантной активности ФП. Волны, появляющиеся из роторов, проходят фрагментацию и способствуют возникновению фибрилляторной проводимости. Данные показывают, что когда высокочастотной активизация предсердий не проходит в течение как минимум 24 часов, ремоделирование ионовых каналов изменяет электрофизиологический субстрат, способствуя устойчивой риентрантности и увеличению активности триггеров, еще больше способствуя устойчивости ФП. Устойчивые повышенные уровни в предсердии и/или наличие заболевания сердца связаны со структурным ремоделированием предсердий и изменяет субстрат еще больше и способствует устойчивости ФП. ФП также может быть результатом ранее существующего заболевания предсердия. И хотя многое известно о механизмах ФП, они поняты не до конца. Из–за этого, до сих пор невозможно точно определить стратегию аблации для каждого отдельного механизма ФП у большей части пациентов.

Рис.2. Фокальные триггеры, инициирующие риентри. Схематически показано как фокальные триггеры инициируют риентри (роторы). В конечном счете, предсердное ремоделирование приводит в образованию новых фокальных триггеров и поддержанию риентри.

2.3. Гипотеза множественных волн

До конца 80-ых годов была распространена гипотеза множественных волн ФП в качестве основного механизма ФП. Ее разработали Moe и коллеги а впоследствии подтвердил ряд работ. Согласно ей, ФП является результатом наличия множества независимых волн, двигающихся в хаотичном порядке и одновременно по всей области двух предсердий. Эта модель предполагает, что количество этих волн на любом временной интервале зависит от скорости проводимости предсердий, рефракторного периода и возбудимой массы. Устойчивость ФП требует максимального числа сосуществующих волн и ей способствует замедленная проводимость, более короткие рефракторные периоды и увеличенная масса предсердий. Усиление пространственной дисперсии рефракторности способствует устойчивости задержке гетерогенной проводимости и блокаде. Важно отметить, что разработка хирургической процедуры «лабиринт» была обусловлена этой моделью ФП и концепцией, что для поддержания ФП необходимо критическое количество циркулирующих волн, каждая из которых требует критической возбудимой массы тканей предсердий. Однако, экспериментальные и клинические результаты предполагают, что, тогда как поддержание ФП хаотично распространяющимися волнами в некоторых случаях может происходить, атриальные рефрактороные периоды и длительность циклов кажется не распространяются хаотично. Наоборот, как было показано на предсердиях собаки, длительность цикла ФП (ДЦФП) значительно короче в ЛП по сравнению с ПП, а задняя часть ЛП имеет значительно более короткую ДЦФП.

2.4. Очаговые триггеры

Haissaguerre и колеги наблюдали, что ФП запускается чаще всего фокусным источником им что аблация этого триггера может избавить от ФП. Об этом наблюдении сообщали в 3 монографиях. Сначала было опубликовано сообщение о 3 пациентах, перенесших успешную катетерную аблацию ФП в 1994 году. У каждого из этих пациентов, ФП была вызвана "из фокусного источника." Успешное лечение этих пациентов катетерной аблацией предположило, что у некоторых ФП может быть вызвана фокальным триггером, и что аблация этого триггера может избавить от ФП. Важно отметить, что исследование до этого на животных моделях показало, что ФП может быть вызвана местным применением аконитина, которые вызывает стремительную фокусную тахикардию предсердия (ТП). Этот тип "фокусной ФП" можно вылечить с помощью изолирования места аконитин-индуцированной фокусной ТП из оставшегося предсердия.

Далее сообщалось о 45 пациентах с частыми препаратоустойчивыми эпизодами ФП, Haissaguerre и коллеги обнаружили, что одиночная правосторонняя линейная аблация приводила к чрезвычайно низкому уровню успеха. Также было выявлено, что линейные повреждения являлись аритмогенными из-за пробелов в линиях аблации и что многие пациенты в конце концов вылечились аблацией одного стремительно воспаляющегося эктопического очага. Эти эктопические очаги были обнаружены в отверстиях левой и правой верхней ЛВ или же вблизи верхней полой вены (ВПВ). Последнее наблюдение привело к систематическим попыткам вылечить пароксизмальную ФП картированием и аблацией отдельных очагов эктопической активности. Множество этих очагов были найдены в ЛВ, вне силуэта сердца, где расширяется рукав миокарда. Эти наблюдения водтвердили важность очагового триггера в развитии ФП. Поэтому, общепринято, что ЛВ является ключевым источником триггеров, приводящих к возникновению ФП.

2.5. Электрофизиология легочных вен

Nathan и Eliakim впервые обратили внимание на наличие рукавов сердечной ткани, которые расширяются в ЛВ (Рис. 1). Однако, исследование анатомических и электрофизиологических свойств ЛВ оставались незначительными, пока не была определена значимость триггеров ЛВ в развитии ФП. Сейчас имеется общее соглашение, что мышечные волокна миокарда расширяются с ЛП во все ЛВ длиной 1 - 3 см; толщина мышечного рукава наивысшая на проксимальных концах (1-1.5 мм) и постепенно сужаются в дистальной части. Очаговое воспаление в ЛВ может вызвать ФП или вести себя как стремительный драйвер, поддерживающий аритмию. Механизмы этого воспаления до конца не выяснены. До конца выясняется локализация прекурсоров системы проводимости, во время эмбрионного сердца, путем процесса петлевания сердечной трубки. Клеточные маркеры, обычные для прекурсовров специализированной проводимой ткани из трубы сердца были обнаружены в рукавах миокарда. Наличие P клеток, переходных клеток и клеток Пуркинье были обнаружены в человеческой ЛВ. Кардиомиоциты рукава ЛВ имеют дискретный ионный канал и потенциальные свойства, предрасполагающие их к аритмогенности. У них небольшой профиль IK1, который может вызывать спонтанный автоматизм, а также снижать связывание с предсердной тканью, свойство, обычное для структур электростимуляции. Другие работы показывают, что подверженность Ca2+-зависимым механизмам аритмии, возможно из-за клеток меланоцитного происхождения. Изолированные кардиомиоциты ЛВ кролика и собаки показали нарушение автоматизма и запущенную активность во время манипуляций, усиливающих нагрузку Ca2+. Эти свойства могут объяснить электрическую активность внутри ЛВ, часто наблюдаемую после электрического рассоединения ЛВ и предсердия.

Другие исследования предполагают, что ЛВ и задняя часть также являются регионами риентрантной активности аритмий. Кроме того, ЛВ показывает нарушенную проводимость, которая способствует риентрнтности из-за внезапных изменений в ориентации волокон, а также инактивации канала Na+ при снижении потенциалов покоя по причине небольшого IK1. И еще одно исследование изучало влияние увеличенного атриального давления на активизацию ЛВ, и выявило, что так как давление ЛП было выше 10 см H2O, соединение ЛП-ЛВ и стало источником доминантных роторов. Это помогло объяснить клиническую взаимосвязь ФП и увеличением давления предсердия. Ряд исследований сообщали о более коротком рефракторном периоде в ЛВ по сравнению с ЛП, снижением проводимости в ЛВ и более легкой индукции риентрантной активности ЛВ при предварительной стимуляции из ЛВ. Поэтому описывалась стремительная риентрантная активность с явлением захвата внутри ЛВ после успешной изоляции ЛВ (ИЛВ). Электрофизиологическая оценка ЛВ с помощью мультиэлектродного корзиночного катетера выявила гетерогенность эффективного рефракторного периода и свойства анизотропной проводимости внутри ЛВ и на соединении ЛВ-ЛП, что может обеспечить субстрат для риентрантности. Ответ активности ЛВ на аденозин у пациентов с пароксизмальной ФП более соответствует риентрантной активности, чем механизму очаговой эктопической активности. Кроме того, анализ доминантой частоты указывает на прогрессирование механизмов у пациентов с ФП, с менее преобладающими источниками ЛВ, так как ФП становится более устойчивой и прогрессирует ремоделирование предсердия. Существуют данные о роли автономной регуляции ФП и локализации автономных ганглиев вблизи ЛВ, которые предполагают наличие вклада в специфическую иннервацию аритмогенности ЛВ и благотворные эффекты процедуры аблации ЛВ.

2.6. Градиенты частоты в организации фибрилляции предсердий

Ряд экспериментальных и клинических исследований проводилось за последние несколько лет, которые показали значимость скорости локальной активизации предсердий (длительность цикла) в поддержании ФП, роль ремоделирования предсердий при устойчивой ФП, важность обрывания волны и риентрантности в задней части ЛП, а также наличия иерархической организации и градиентов слева направо электрической частоты возбуждения. Кроме того, оптическое картирование предсердий у животных показало, что турбулентная электрическая активность, наблюдаемая на электрограмме (ЭГМ) предсердий при ФП, может быть иногда объяснена фибрилляторной проводимостью из небольшого числа стремительно вращающихся источников в ЛП. На подклеточной уровне, высокая плотность автономных сплетений и нервов на задней стенке ЛП и ее большая плотность внутренних выпрямляющих калиевых каналах разумно объясняет более короткий рефракторный период в этой области и иерархическое распределение градиентов доминантой частоты, характеризующей ФП. Недавно одно исследование показало, что при синусовом ритме имеются внутрипредсердные неоднородности в реполяризующих потоках. Хроническая ФП снижает ITo1 и IKur по-разному в каждом предсердии и увеличивает IKs в обоих предсердиях, что еще больше способствует риентрантности и вероятно вызывает устойчивость аритмии.

Вышеназванные исследования предлагают механистическое обоснование эмпирическому наблюдению путем клинической электрофизиологии, что ЛП является регионом, который сдерживает источники ФП у большинства пациентов. Также они объясняют необходимость периферической и линейной аблации, а также другие анатомические приемы, которые включают не только ЛВ, но и большую часть ЛП. Включение миокарда предсердия в аблационные стратегии в частности важно у пациентов с устойчивой ФП, которые фактически представляют собой большинство пациентов с аритмией. Недавно полученные данные об устойчивой ФП показывают, что источники являются фактически риентрантными, и они расположены за пределами ЛВ. Другие исследования у пациентов применяли анализ энергетических спектров и картирование для локазализации областей частоты активизации. Они показали, что при пароксизмальной ФП, регион отверстия ЛВ сдерживает наиболее высокие области частоты и ФП можно успешно удалить, выделив в качестве мишени радиочастотную (РЧ) аблацию в этих регионах вплоть до 87% пациентов. Однако при продолжительной устойчивой ФП редко удается найти области доминантной частоты в регионе ЛВ и это вполне согласуется с незначительным успехом РЧ аблации у таких пациентов. Данные предполагают, что у пациентов с продолжительной устойчивой ФП, ремоделирование предсердий каким-то образом увеличивает количество драйверов ФП и смещается подальше от ЛВ/отверстия.

2.7. Автономная нервная система сердца и активированное спонтанное возбуждение ЛВ

Автономные вход в предсердия начинается из центральной автономной нервной системы (преганглиозной) и внутренней автономной нервной системы сердца (АНС). Внутренняя АНС сердца включает в себя кластеры ганглиев, известных как автономные ганглиозные сплетения (ГС), расположенные в специфических эпикардиальных жировых складках и внутри связки Маршала. ГС получает вход от центральной (внешней) АНС и содержит афферентные нейроны, постганглиозные эфферентные парасимпатические и симпатические нейроны и множественные связанные друг с другом нейроны, обеспечивающие сообщение внутри и между ГС. на животных моделях, стимуляция вагосимпатического ствола ("вагусного нерва") позволяет поддерживать ФП, однако требует кардиостимуляции или других стимулов для запуска ФП. Напротив, стимулирование ГС вызывает повторные короткие вспышки стремительного, нерегулярного воспаления в смежной ЛВ, запуская устойчивую ФП. Очаговое воспаление в ЛВ имеет пауза-зависимый паттерн запуска и вызывает ЭГМ, очень схожий с паттерном воспаления, зарегистрированным у пациентов с пароксизмальной ФП. Очаговое воспаление в ЛВ при стимуляции ГС требует сокращает длительность потенциального действия (и эффективного рефракторного периода) в атриальных и ЛВ миоцитах, а симпатическая стимуляция повышает нагрузку кальция и автоматичность. Вместе взятые, они вызывают пауза-индуцированную раннюю следовую деполяризацию (РСД) и способствуют активности в ЛВ и миоцитах предсердия. Механизм запущенного воспаления может быть связан с комбинацией очень непродолжительного потенциала действия и увеличенной выработкой кальция во время систолы, что приводит к высокому уровню внутриклеточного кальция во время и после реполяризации. Это предполагает, что высокая концентрация кальция может активизировать обмен натрия/кальция, что приводит к сетевой входящий ток, РСД и запуску воспаления. По сравнению с миоцитами предсердия, ЛВ миоциты имеют менее продолжительный потенциал действия и большую чувствительность к автономной стимуляции, что и объясняет преобладание очагового воспаления ЛВ у пациентов с пароксизмальной ФП и прерывание очагового воспаления аблацией автономной ГС. Разрывание нервов от ГС к ЛВ может объяснить, хотя и частично, частичное удаление воспаления в ЛВ путем процедур ИЛВ. Этот факт предполагает, что разрывание нервов от ГС может способствовать успеху ИЛВ и успеху аблации предсердий с выделением в качестве мишени только ГС у пациентов с пароксизмальной ФП. Регенерация аксонов может способствовать поздним случаям повторного возникновения ФП после ИЛВ. Аблация клеток нервов путем выделения в качестве мишени ГС, может постоянно денервировать ЛВ. Дополнительное введение аблации ГС к ИЛВ оказывает синергетическое действие, т. к. каждая процедура не является полной: все ткани ГС не могут быть локализованы для аблации с помощью имеющихся в наше время приемов эндокардиальной стимуляции; и ИЛВ часто связаны с поздним воссоединением с предсердием.