Национальные рекомендации по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий (стр. 4 )

5.13. Методы картирования фибрилляции предсердий, в том числе КФЭП, основная частота, гнезда и роторы

За последние 10 лет было проведено несколько исследований по картированию у человека при ФП, которые описывали следующее: (1) ЭГМ предсердий при устойчивой ФП имеет 3 отличительных паттерна: однократный потенциал, двойной потенциал и КФЭП; (2) распределение этих ЭГМ при ФП has имеет тенденцию локализоваться в специфических областях предсердий; (3) области КФЭП отражают субстрат ФП и являются областями-мишенями для аблации ФП по мнению ряд исследователей; (4) высокая основная частота (ОЧ), оцененная с помощью быстрого преобразования Фурье (FFT) представляет собой драйверы ФП. Картирование областей, содержащих стабильные КФЭП и/или высокую ОЧ, могло бы определить регионы, поддерживающие ФП и связанные с мишенями аблации ФП.

КФЭП определяются как низковольтные (<0.15 мВ) сигналы множественного потенциала и обладают 1 или несколькими свойствами: (1) ЭГМ предсердий, которая фракционирует ЭГМ, состоит из 2 или более отклонений, и/или отрывается от основного значения с продолжительным отклонением комплекса пролонгированной активизации; (2) ЭГМ предсердий с очень короткой длительностью цикла (<120 мс), с или без множественного потенциала; однако, по сравнению с остальной частью предсердий, этот регион имеет наиболее короткую продолжительность цикла. Распределение КФЭП в правом и левом предсердиях варьируется. Несмотря на региональные различия в распределении, КФЭП на удивление стационарны и показывают относительную пространственную и временную стабильность. Поэтому, можно выполнить поточечное картирование этих областей КФЭП и наложить их на электроанатомическую карту. Каждая из доступных на сегодня систем электроанатомического картирования имеет программное обеспечение, позволяющее пользователю автоматически определять КФЭП. Картирование всегда проводится во время ФП. Проводится детальное картирование ЛП, КС и иногда ПП. Основными мишенями субстрата ФП являются стабильные области КФЭП, показывающие либо очень короткую длительность цикла (<100 мс) или длительную активность. Основными концевыми точками во время РЧ аблации являются либо полное удаление областей с помощью КФЭП, превращение ФП в синусовый ритм (СР), и/или неиндуцибельность ФП. Для лиц с пароксизмальной ФП, конечной точкой аблации этим методом будет неиндуцибельность ФП. Для лиц с устойчивой ФП, конечной точкой аблации будет прерывание ФП. Когда области КФЭП полностью удалены, но аритмия продолжается в качестве трепетания предсердий или ТП, ТП картируется и аблатируется.

Недавние наблюдения того, что повторные случаи КФЭП могут включать в себя комплексные взаимодействия нервной системы сердца на ткани предсердий. Так картирование областей КФЭП может заменить определение ГС. В разделе 2.7 имеется подробное описание. Важно признать, что КФЭП может быть вызвано "фибрилляторной проводимостью" или удаленными сигналами, и поэтому не всегда важна для поддержания ФП.

Целью ОЧ картирования является определение регионов максимальной ОЧ при ФП. Имеются данные, что аблация на таких максимальных ОЧ регионах приводит к замедлению и прекращению значительной части пароксизмальной ФП у пациента, что повреждает их роль в поддержании ФП.

Недавно была создана система спектрального картирования в режиме реального времени с помощью FFT при синусовом ритме с целью выявления областей, в которых нефильтрованные биполярные ЭГМ предсердий содержат на удивление высокие частоты, а именно фибрилляторный миокард, или гнездо ФП. Множество врачей используют усилители и программное обеспечение для спектрального картирования в режиме реального времени. Система использует FFT в нефильтрованные биполярные ЭГМ предсердий от дистальной пары электродов на аблационном катетере. Полный спектр каждой ЭГМ затем в течение долгого времени отображается в 3D формате. Аблация вышеназванных гнезд ФП вкупе с ИЛВ может улучшать исходы аблации ФП у пациентов с пароксизмальной ФП. Все выше перечисленные приемы основаны на приемах последовательном использовании одиночных катетеров со всеми их недостатками.

5.14. Стратегии картирования и линейной аблации, в том числе трепетания ЛП

Развитие ТП или трепетания в ЛП (далее ТЛП) после аблации ФП встречается часто, у 1%- 50% пациентов. ТЛП редко встречается в контексте пароксизмальной аблации ФП при которой процедура ограничивается до ИЛВ. Частота возникновения ТЛП относительно редка (<1%) когда используется криобаллон для лечения пациентов с пароксизмальной ФП. Вероятность развития ТЛП заметно возрастает у пациентов с продолжительной устойчивой ФП, заметно дилатирует предсердия.

Идет дискуссии относительно того, должно ли считаться развитие ТЛП после аблации ФП "проаритмическим" осложнением процедуры или же частичным успехом, как показывают данные о значительном изменении ЭФ субстрата предсердий по сравнению с резуьтатами до аблации. Т. к. исходы катетерной аблации ТЛП лучше по сравнению с исходами одной лишь катетерной аблации ФП, некоторые считают развитие ТЛП частичным успехом, тогда как другие так не считают. Очень важно признать, что множество пациентов с ТЛП высоко симптоматические и/или имеют не поддающийся контролю желудочковый ответ, делая выполнение еще одной аблации обязательной для множества пациентов.

5.14.1. Диагностические стратегии картирования

Оценка с помощью ЭКГ в 12 отведений играет важную роль в диагностике ТЛП. Наличие положительного или двухфазового, однако преимущественно положительного отклонения в V1 при наличии отклонений в других отведениях расходится с типичным ТП против часовой стрелки, и должно говорить о присутствии ТЛП. Важно, что наличие P зубцов на ЭКГ из 12 отведений ЭКГ, разделенных продолговатыми изоэлектрическими интервалами, не должно приводить к исключению риентрантной активности ТП, а наоборот, это должно указывать на микрориентрантность, которая включает в себя истмус с замедленной проводимостью, зачастую вблизи от одного из ранее наблюдавшихся аблационных повреждений. И хотя анализ поверхности ЭКГ применяется для прогнозирования центрифужной и макро-риентрантной активности аритмий и определяет периметральные контуры, использование ЭКГ в 12 отведениях для локализации ТЛП может ограничиваться по причине обширной ЛП аблации, нарушения и дилатации.

Наиболее применяемая стратегия картирования этого трепетания основана на 3D системе ЭФ картирования с помощью сигналов, полученных либо с помощью поточечного передвижного катетера, либо многополюсного катетера. Кроме систем стандартной активизации, применяются цветные карты, которые можно воссоздать с помощью значений возвратной длительности цикла, полученных при захвате трепетания с различных регионов. Быстрый дедуктивный подход, включающий в себя последовательность активизации и захвата картирования, также описывался исследователями. Традиционное картирование также является эффективным методом диагностики ТЛП.

5.14.2. Катетерная аблация трепетания ЛП

Контуры макрориентрантной активности, которые зависят от линии крыши или линии митрального истмуса, легко диагностируются, однако нелегко аблатируются (см. ниже). Нарисовать линию крыши, соединяющую обе верхние части ЛВ легче, чем линию истмуса митрального клапана. Линейная аблация крыши рекомендована на крыше ЛП, а не на задней части стенки ЛП, так как последняя связана с повышенным риском предсердно-пищеводного свища. После восстановления синусового ритма, наличие фронта восходящей активации в задней части ЛП во время стимуляции от крыши предсердия ЛП или ЛПA говорит о полной линейной блокаде крыши. Аблацию локализованной центрифужной аритмии можно выполнить с помощью фокусной РЧ энергии. Очаговые аритмии нериентрантной активности зачастую появляются на концах повреждений.

5.15. Стратегии, инструменты и конечные точки для создания линейных аблационных повреждений, в том числе блокады истмуса митрального клапана.

Линейное повреждение считается обоюдоострым мечом, так как не полностью блокированная линия может быть связана с искусственным созданием ТП, тогда как полностью блокированная линия избавляет от нее. Линейные повреждения обычно создаются между 2 анатомическими или электрическими барьерами. Полнота линейного повреждения может быть продемонстрирована стимуляцией или и/или картированием.

В контексте аблации ФП, линейное повреждения митрального итсмуса было впервые показано в 2004 году. Митральный истмус –наиболее сложный вид линейного повреждения при аблации ФП. Эта происходит из-за анатомических сложностей, повышенной толщины тканей и эффекта тепловой нагрузки КС. Сообщалось о 2 отличительных стратегиях. Оригинальное описание наиболее часто применяемых подходов включало: создание повреждений внизу от основания придатка ЛП, что соответствует положению стрелок на уровне 3-4 часов. Аблация в этом месте сложна, вероятно из-за эффекта тепловой нагрузки крови, циркулирующей в эпикардиально расположенной КС. В итоге часто возникает необходимость аблации изнутри КС для достижении для трансмурального повреждения. Однако, повреждения в этом месте не вызовут локальной задержки синусового ритма, т. к. они находятся в регионе, где фронты активации передней и задней части совпадают. Недавно было показано, что линейное повреждение митрального истмуса можно проводить на передней или более верхней части, чем обычно. И хотя никаких рандомизированных сравнений с традиционным регионом аблации не проводилось, достижение полной блокады истмуса митрального клапана кажется облегчается при создания повреждения в верхней передней части. Однако, большим недостатком является то, что это может значительно изменять паттерн активации при синусовом ритме, особенно в придатке ЛП. Последний активизируется с большой задержкой, иногда одновременно с или после QRS.

Наиболее часто применяемый подход состоит из применения фиксированного искривленного проводника ЛП для облегчения аблации путем протягивания катетера из митрального кольца в отверстие левой нижней ЛВ. Однако, полная блокада истмуса остается сложной процедурой. Окклюзия части КС с помощью баллона предотвращает тепловую нагрузку и облегчает создание блокады истмуса митрального клапана, однако не часто используется в клинической практике. Линия крыши, соединяющая обе верхние части ЛВ, обычно легче провести, чем линию митрального истмуса. Анатомия крыши ЛП варьируется от плоской, выгнутой и вогнутой. Аблация выполняется с помощью проводника.

При проведении ФП оценка полной линейной блокады невозможна. Поэтому рекомендуется оценивать ее после восстановления синусового ритма. Конечной точкой линейного повреждения является полная двунаправленная блокада по всему повреждению. Оценка полной блокады основана на идее дифференцированной стимуляции, которая изначально была показана при аблации кавотрикуспидального истмуса.

Стимуляция с региона, близкого к линии блокады, создают фронт активизации по направлению к линии. Этот фронт затем идет по направлению от линии и следует по всему ЛП и наконец достигает другой стороны линии. Следующие критерии определяют диагноз полной двунаправленной блокады по всему повреждению митрального истмуса: (1) стимуляция от региона, непосредственно прилегающего к линии аблации (обычно дистальный биполярный КС 1-2 катетера внутри КС) должна ассоциироваться с продолжительной задержкой в придаток ЛП по сравнению со стимуляцией от более проксимально части (обычно биполярный КС 3-4); а также (2) стимуляция от основания придатка ЛП, переднего участка к линии блокады должна заканчиваться проксимальной и дистальной активацией катетера в КС с дистальным биполем, который является последним активированным участком пока он расположен внизу линии аблации. Единственным исключением является наличие промежутка с низкой проводимостью в линии митрального истмуса, так, что активации через промежуток занимает больше времени, чем вокруг митрального кольца. Легче определить остаточную медленную проводимость от полной блокады проводимости по всей линии митрального истмуса по сравнению с линией крыши, возможно из-за анатомических причин. Кроме того, картирование линий аблации во время стимуляции от места, прилегающего к линии, показывает широко разделяемые двойные потенциалы без соединяющей активности. Любое абсолютное значение перимитральной проводимости не должно считаться надежным индикатором блокады. Полная блокада наблюдалась с задержкой на 100 мс. с другой стороны, более 200 мс задержки может не свидетельствовать о блокаде.

Оценка полной блокады по всей крыше может проводиться во время синусового ритма или во время стимуляции из передней части ЛП. Идея в том, что во время обоих ритмов, задняя часть ЛП активизируется по направлению вниз от верхней части крыши при отсутствии блокады, тогда как при наличии полной блокады, волна активизации должна по-прежнему идти вниз (после прибытия ее от правого предсердия над пучком Бахмана при наличии синусового ритма или от места стимуляции) на передней стенке, а затем вверх на заднюю стенку. Поэтому, во время обоих ритмов, наличие блокады зависит от восходящего фронта активации задней части ЛП. Это легко показывается путем регистрации времени локальной активизации на задней стенке, внизу от линии аблации и ниже середины задней части ЛП. Последняя должна активироваться позже при наличии блокады. Абсолютное значение задержки, необходимое для того, чтобы назвать это блокадой митральной линии, также верно и для линии крыши. Электроанатомические системы могут конечно применяться и для облегчения демонстрации петли фронта активации для полной линии блокады при стимуляции после аблации.

6. Другие технические аспекты

6.1. Стратегии антикоагуляции для профилактики тромбоэмболии во время и после аблации ФП

Пациенты с ФП находятся в группе повышенного риска тромбоэмболии (ТЭ) во время, сразу после и в течение нескольких мес. после аблации. Этот протромбический период приводит к повышению, хоть и временному, риска ТЭ у пациента с ФП с низким риском до аблации. Важно с осторожностью назначать антикоагуляцию для пациентов до, во время и после аблации ФП во избежание повторных случаев ТЭ. Единогласно принятые рекомендации по антикоагуляции до, во время и после аблации даны в Таблице 4. Процедура аблации оставляет у пациента повреждения эндотелия ЛП, которые могут стать источником тромбообразования. Размещение транссептального катетера и введение электрлдных катетеров может провоцировать образование тромбов на катетере или внутри самого проводника во время процедуры. Атриальная ткань может быть повреждена в течение нескольких недель или даже мес. после процедуры, что приводит к нарушению нормальной сократительной способности. Антикоагуляция, в свою очередь, приводит к ряду осложнений, в том числе гемоперикарду, тампонаде перикарда и сосудистым осложнениям. Поэтому, необходимо обращать внимание на то, чтобы достигать оптимального уровня антикоагуляции на протяжении всего процесса.

Таблица 4. Стратегии антикоагуляции: до, во время и после аблации.

До аблации •  Рекомендации по антикоагуляции, рекомендующие кардиоверсию ФП для пациентов, которым назначена аблация ФП при фибрилляции предсердий во время процедуры. Другими словами, если пациент имеет ФП уже на протяжении 48 часов или дольше, или же ее длительность не установлена, необходимо 3 недели системной антикоагуляции до процедуры, а если это не подходит, рекомендуется ЧПЭхоКГ для скрининга тромба. Кроме того, каждый из этих пациентов будет получать системную антикоагуляцию в течение 2 мес. после аблации. •  До аблации ФП нужно провести ЧПЭхоКГ у пациентов с фибрилляцией предсердий длительностью более 48 часов или при неизвестной длительности, если соответствующая системная антикоагуляция не поддерживалась минимум в течение 3 недель до аблации. •  Проведение ЧПЭхоКГ у пациентов с синусовым ритмом на время аблации или пациентов с ФП с длительностью 48 часов или менее до аблации ФП, может рассматриваться, но не является обязательным. •  Наличие тромба в ЛП является противопоказанием для катетерной аблации ФП. •  Проведение катетерной аблации ФП у пациентов, которые находится на антикоагуляции варфарином. Может быть целесообразной.

Во время аблации •  Гепарин необходим до или сразу после транссептальной пункции во время аблации ФП и откорректированным для достижения и подержания AВСК сек. •  Выполнение аблации ФП in у пациентов, которые находится на антикоагуляции варфарином не отменяет необходимость внутривенного гепарина для поддержания AВСК во время процедуры. •  Прием протамина после аблации для реверсирования гепарина может быть целесообразным.

После Аблации •  У пациента, которые находится на антикоагуляции варфарином на время аблации ФП, необходим гепарин с низким молекулярным весом или внутривенный гепарин в качестве мостика для восстановления системной антикоагуляции варфарином после аблации ФП. •  Начало приема прямого тромбина или ингибитора фактора Xa после аблации может рассматриваться в качестве альтернативы после антикоагуляции. •  Из-за повышенного риска послепроцедурного кровотечения на полнодозовом гепарине с низким молекулярным весом (1 мг/кг 2 р в сутки), можно понизить дозу до 0.5 мг/кг. •  Системная антикоагуляция варфарином или прямым тромбином или ингибитором фактора Xa рекомендуется в течение 2 мес. после аблации. •  Решение о прерывании системной антикоагуляции через 2 и более мес. после аблации нужно принимать с учетом факторов риска инсульта, а не на наличии или типе ФП. •  Прекращение системной антикоагуляции после аблации не рекомендуется у пациентов с высоким риском инсульта, оцененным на основе рекомендуемы в настоящее время схем (CHADS2 или CHA2DS2VASc). •  Пациенты, у которых рассматривается прерывание системной антикоагуляции должны получать длительный ЭКГ мониторинг для скрининга aсимптоматической ФП/ТП/ТП.

6.2. Скрининг чреспищеводной ЭхоКГ

Риск тромбоэмболических эпизодов во время аблации ФП зависит от ряда факторов, в том числе: (1) типа ФП, (2) наличия, отсутствия и длительности ФП (3) профиль риска инсульта пациента, в том числе размер ЛП и балл по CHADS2 или CHA2DS2VASc. Рекомендации данной экспертной группы даны в Таблице 4. Среди этих рекомендаций, некоторые имеют особо важное значение. Во-первых, мы рекомендуем, чтобы антикоагуляция, которая относится к кардиоверсии ФП, проводилась у пациентов с ФП при прохождении аблации ФП. Другими словами, если у пациента наблюдается ФП на протяжении 48 часов или дольше или длительность неизвестна, три недели необходимо системной антикоагуляции на терапевтическом уровне до процедуры. Если это невозможно, рекомендуется ЧПЭхоКГ для скрининга тромбов. Кроме того, согласно рекомендациям по кардиоверсии, рекомендуем, чтобы пациенты принимали системную антикоагуляцию 2 мес. после аблации(Таблица 4).

Ряд исследований оценивал уровень встречаемости тромбов ЛП с помощью ЧПЭхоКГ у пациентов, которым выполняется аблация ФП на системной антикоагуляции. И результаты этих 3 исследований были во многом схожи: 1.6% - 2.1% пациентов показывают наличие тромба или "мутный осадок" в придатке ЛП. Вероятность выявить тромб напрямую была связана с баллом по CHADS2 в каждом из этих исследований. Другие переменные, определяемые как факторы риска: размер ЛП и устойчивость ФП. У пациентов с 0 баллом по CHADS2 тромб определялся у <0.3% пациентов и у > 5% пациентов с 2 или более баллами по CHADS2.

Имелись большие различия во мнениях среди членов рабочей группы относительно использования ЧПЭхоКГ до аблации ФП. Около 50% Рабочей группы проводят ЧПЭхоКГ всем пациентам, которым выполняется аблация ФП вне зависимости от ритма и балла CHADS2 или CHA2DS2VASc. Еще 20% проводят ЧПЭхоКГ, если у пациента представлена ФП неизвестной продолжительности или продолжительностью более 48 часов без системной антикоагуляции на протяжении минимум 4 недель. И остальные одна треть Рабочей группы принимают решение, исходя из конкретного случая. Например, если у пациента присутствует синусовый ритм, нормальный размер ЛП и 0 баллов по шкале CHADS2 или CHA2DS2VASc, большинство членов рабочей группы не делало бы ЧПЭхоКГ вне зависимости от допроцедурной антикоагуляции. Но если у пациента ФП длилась >48 часов, ЧПЭхоКГ необходимо получить. И наоборот, ЧПЭхоКГ можно получить, если пациент с продолжительной устойчивой ФП с 2 или более баллами по шкале CHADS2 и крупным ЛП, даже если он системно не антикоагулировался в течение 4 недель или дольше. И хотя единого мнения у рабочей группы относительно проведения и непроведения нет, многие проводят ЧПЭхоКГ у всех пациентов, которым выполняется аблация ФП.

6.3. Системная антикоагуляция до аблации ФП

Многие пациенты, которым выполняется аблация ФП, имеют высокие баллы CHADS2 или CHA2DS2VASc или имеют устойчивую ФП до аблации и поэтому получают системную антикоагуляцию варфарином или прямым тромбином, или ингибитором фактора Xa.

Есть 2 стратегии для пациентов с антикоагуляцией варфарином. Раньше пациенты прекращали приема варфарина и начинали принимать внутривенный или низкомолекулярный гепарин до и после аблации. И несмотря на применение во всем мире, этот метод привел к высокому уровню кровотечений, особенно в месте сосудистого доступа. Появились новые тенденции выполнения процедур аблации ФП у пациентов, которые принимали длительную терапевтическую антикоагуляцию варфарином. В случае устойчивого кровотечения или тампонады сердца принимался протамин для реверсирования гепарина. Замороженная плазма, концентраты протромбинового комплекса (PCC: факторы II, VII, IX и X), или рекомбинатный фактор активации VII (rFVIIa) могут применяться с целью реверсирования гепарина. Эта стратегия безопасна и эффективна, и ею пользуются примерно 50% членов Рабочей группы.

Еще одна экстренная стратегия антикоагуляции включает в себя применение ингибитора тромбина (дабишгатрана) или ингибитора фактора Ха ривароксабана, апиксабана) для системной антикоагуляции пациентов с ФП. Прогнозируемый фармакологический профиль этих новых агентов позволяют использовать эти препараты без рутинного мониторинга антикоагуляци. Клинический опыт касательно этих новых агентов, связанный с процедурой аблации ФП в настоящее время ограничен.

6.4. Внутрисердечное УЗИ и КТ для скрининга тромба ЛП

Внутрисердечная ЭхоКГ и КТ обычно используются до или во время процедур аблации ФП. Ряд исследований изучали, можно ли применять их для скрининга тромбов ЛП, в надежде не проводить ЧПЭхоКГ у пациентов с высоким риском. К сожалению, эти исследования дали противоречивые данные. Тогда как одни исследования показали, что и ЭхоКГ, и КТ снижают чувствительность в определении тромбов ЛП по сравнению со стандартной ЧПЭхоКГ, другие исследования сообщали, что КТ может распознавать тромбы в придатке ЛП с хорошей чувствительностью, однако средней специфичностью. Согласно этим результатам, члены Рабочей группы не рекомендуют ВСЭ или КТ для скринирования тромбов ЛП у пациентов с высоким риском инсульта и ЧПЭхоКГ. Некоторые члены рабочей группы являются защитниками того, что ВСЭ, хотя и не заменяет ЧПЭхоКГ у пациентов с высоким риском, может быть ценна у пациентов с низким риском для выявления спонтанного эхоконтраста и истинных тромбов.

6.5. Интрапроцедурная антикоагуляция

Оптимальная антикоагуляция гепарином для поддержания терапевтической дозировки во время процедуры имеет важное значение. Рабочая группа рекомендует (Таблица 4), чтобы гепарин назначался до или сразу после транссептальной пункции при аблации ФП и корректировалась для достижения и поддержания целевой AВСК (активное время сворачивания) секунд. Эта рекомендация отражает то наблюдение, что тромбы могут образовываться на транссептальном проводнике и/или электродном катетере почти сразу же после пересечения им септума, и что ранняя гепаринизация значительно снижает риск. Более 50% рабочей группы назначают гепарин до транссептальной пункции. Нагрузочная доза гепарина должна назначаться сразу после стандартной инфузии гепарина. И хотя никаких научных данных нет относительно частоты, с которой уровень AВСК может отслеживаться, единогласно было решено, что уровень АКТ нужно проверять через каждые 10-15-минут до терапевтической антикоагуляции, а затем через каждые 15-30 минут на протяжении всей процедуры. Доза гепарина должна корректироваться для поддержания AВСК в течение минимум 300-350 секунд на протяжении всей процедуры. Примерно одна треть Рабочей группы использует целевую AВСК в 350 секунд, особенно у пациентов со спонтанным эхоконтрастом или увеличеннымЛП. Также необходимо, чтобы гепаринизированный раствор инфузировался продолжительное время через каждый транссептальный проводник для еще большего снижения риска. Риск системной эмболизации тромба на проводнике можно снизить путем выведения проводника в ПП как только катетер расположен в ЛП. Инфузия гепарина должна быть прекращена как только все катетеры будут удалены из ЛП, а проводники удалены из паховой области, при AВСК менее 200-250 секунд. Эффект гепарина можно реверсировать протамином. Этот метод используют примерно 50% Рабочей группы. Контролированные данные в поддержку одной из этих рекомендаций отсутствуют и другие методы также могут применяться.

6.6. Послепроцедурная антикоагуляция

Предсердия почти всегда повреждаются после РЧ аблации так же как и после кардиоверсии. Оптимальная антикоагуляция после аблации может предупреждать образование тромбов. После удаления всех проводников, нужно вновь назначать варфарин в течение 6 часов и низкомолекулярный гепарин (НМГ) (эноксапарин 0.5-1.0 мг/кг дважды в день) или внутривенный гепарин для восстановления МНО 2.0-3.0. Прямой тромбин или ингибитор фактора Xa можно назначать после аблации. Если варфарин не прерывался до аблации, можно не назначать НМГ; продолжайте прием варфарина с поддержанием МНО на уровне 2.0-3.0. Еще одной рекомендацией от Рабочей группы (Таблица 4) является прием системной антикоагуляции варфарином или прямым тромбином или ингибитором фактора для всех пациентов в течение минимум 2 мес после аблации ФП. Хотя одноцентровые сообщаемые данные предполагают, что выбранные пациенты с низким риском и с 0 баллов по CHADS2 могут быть безопасно выписаны после аблации ЛП на аспирине, этот метод используется не везде. Другие единодушно принятые рекомендации от Рабочей группы включают: (1) решения касательно приема системной антикоагуляции более 2 мес. после аблации должны основываться на факторах риска инсульта у пациентов, а не наличии и типе ФП, (2) прекращение системной антикоагуляции после аблации не рекомендуется у пациентов, которые имеют высокий риск инсульта исходя из шкал (CHADS2 или CHA2DS2VASc) и (3) пациенты с повышенным риском инсульта, у которых прекращение системной антикоагуляции рассматривается, должны проходить длительный ЭКГ мониторинг для выявления aсимптоматической ФП/ТП и ТП. При рассмотрении этих рекомендаций, стоит отметить, что некоторые пациенты с повышенным риском инсульта желают прекратить прием системной антикоагуляции и готовы к повышенному риску инсульта. Для этих пациентов мы рекомендуем, чтобы проводился длительный мониторинг на предмет наличия латентной ФП регулярными интервалами пока они не применяют системную антикоагуляцию. Эта тема обсуждается в Разделе 7.10.

Меньше сведений имеется относительно оптимальных подходов к антикоагуляции после хирургической аблации ФП. Нужно много переменных рассмотреть, в том числе перенес ли пациент лигатуру придатка ЛП, а также риск инсульта. Хирурги, члены этой Рабочей группы рекомендуют, чтобы антикоагуляция продолжалась и после хирургической аблации ФП несколько мес. из-за относительно высокого уровня встречаемости ранней тахиаритмии предсердия. Антикоагуляция зачастую прекращается из-за отсутствия симптоматической или aсимптоматической аритмии предсердия, которая не видна на ЭКГ. Необходима послеоперативная эхокардиограмма с целью исключить стаз предсердия или тромб до прекращения антикоагуляции.

6.7. Анестезия/седация во время аблации

Пациенты, которым выполняется катетерная аблация ФП, должны лежать без движения в течение нескольких часов. Повторные стимулы иногда болезненны. По этим причинам, большинству пациентов назначается седация с сохранением сознания или общая анестезия. Выбор метода определяет учреждение и оценка пригодности пациента для той или иной анестезии. Общая анестезия используются для пациентов с риском обструкции дыхательных путей, лица с историей апноэ во сне и лиц с повышенным риском отека легких. Общая анестезия также может использоваться для здоровых пациентов с целью улучшения переносимости процедуры. Анестезия или анальгезия должна назначаться квалифицированным и опытным специалистом при мониторинге ЧСС, неинвазивной или АД артериальной линии и сатурации кислорода. Рекомендации по оценке уровня анестезии и требования к обучению при назначении внутривенной седации при процедурах были разработаны Американским Обществом анестезиологов и их можно найти на их сайте. Глубокая седация является третьей альтернативой седации катетерной аблации ФП. Эта стратегия может достигать безболезненной глубокой седации без интубирования и общей анестезии. В проспективным исследовании с участием 650 человек, была достигнута цель введения пациентов в состояние глубокой седации при поддержании спонтанной вентиляции и с-с гемодинамики. В этом исследовании седация назначалась средним медперсоналом под наблюдением квалифицированного врача-электрофизиолога. Общая анестезия со струйной вентиляцией применялась во многих центрах. Среди членов Рабочей группы примерно 50% рутинно используют общую анестезию для всех процедур аблации ФП. Очень важно признать, что этот подход отличается от центра к центру.

6.8. Мониторинг пищевода

Редкое, однако потенциально значимое осложнение аблации ФП- повреждение пищевода с возможным предсердно-пищеводным свищом или прободением пищевода, что приводит к медиастинальному заражению, инсульту, и/или смерти. Еще одно осложнение, связанное с термальным повреждением периэзофагеальным вагусным сплетением, является гастропарез. Подробнее об этом читайте в Разделе 9.

Из-за тяжелых последствий предсердно-пищеводного свища, очень важно попытаться избежать этого осложнения. В настоящее время, ряд подходов используется для его профилактики. Эти подходы: (1) изменение уровня подачи энергии, (2) визуализация пищевода и применение "невмешательства," (3) термальный мониторинг пищевода и (4) активная защита пищевода. Изменение подачи энергии применятся наиболее часто. При использовании открытой ирригационной РЧ энергии в задней части ЛП, нужно снижать мощность подачи до менее 25 Ватт. Однако, даже снижение мощности может повредить пищевод, если увеличивается длительность аблации или очень сильный контакт тканей и катетера, когда применяется отклоняющийся катетер. Другая стратегия заключается в использовании катетера каждыесекунд на задней стенке; однако, эффект этих стратегий на долгосрочную длительность электрической ИЛВ полностью не изучен. Some Некоторые используют легкую седацию при сохранения в сознании пациента и по боли определяют потенциальное пищеводное повреждение; однако, данные противоречивы касательно специфичности этого подхода. Также имеется ряд отчетов по альтернативным источникам энергии, как криоэнергия при приближении ее к пищеводу с целью минимизации повреждения. И хотя нет отчетов касательно предсердно-пищеводных свищей при проведении криоаблации, одно исследование описывало наличие пищеводной язвы в подгруппе пациентов. Также есть данные, что другие тепловые источники энергии, как УЗ энергия, могут повреждать пищевод. Вторая стратегия - это визуализация пищевода, которая использует "невмешательство" либо путем вырисовывания аблационных повреждений, избегая пищевода, с помощью низкой мощности и и продвигаясь быстро над пищеводом или применяет криоэнергию, когда нужны повреждения над пищеводом. Локализация пищевода может быть "визуализирована" с помощью ряда подходов, в том числе многодетекторной КТ, топографическим маркировванием положения пищевода при помощи систем электроанатомического картирования, бариевой пасты, и ВСЭ. Третья стратегия использует мониторинг температуры просвета пищевода для выявления потенциально опасного нагревания пищевода. Так как пищевод большого размера, латеральная позиция при температурной пробе или картировании может не совпадать с электродом аблации, и пользователь может неправильно оценить безопасность. И хотя есть общее согласие у тех, кто пользуется температурными пробами, что увеличение температуры пищевода должно запускать прерывание подачи РЧ энергии, общего мнения нет относительно того, до какой степени подъем температуры должен способствовать прекращению РЧ энергии. И последняя стратегия - эта защита пищевода с помощью активного охлаждения или смещения.

Среди членов рабочей группы 75% снижают мощность РЧ энергии при аблации на задней стенке предсердия, две трети используют температурную пробу пищевода, одна четвертая применяет ВСЭ для мониторинга локализации пищевода, 10% используют бариевую пасту и 10% - совмещение 3Dотображений и перенос локализации пищевода на электроанатомическую карту.

7. Наблюдение

7.1. ЭКГ мониторинг до и после

Мониторинг аритмии – значимый компонент начальной оценки пациентов, для которых необходима проведение катетерной аблации ФП. До выполнения катетерной аблации, очень важно подтвердить, что симптомы пациента происходят в результате ФП и определить, имеет ли пациент пароксизмальную или устойчивую ФП. Это важно, т. к. метод аблации, исходы, стратегии антикоагуляции и ЧПЭхоКГ до процедуры могут изменятся исходя из точной катетеризации и типа нагрузки ФП. Оценка контроль скорости в частности важна у пациентов с пониженной функцией ЛП, которые могут показывать признаки реверсивной тахикардии и кардиомиопатии. Препроцедурная аритмия должна отслеживаться с целью определить, имеет ли пациент признаки регулярной суправентрикулярной тахикардии, которая дегенерируется в ФП в качестве пускового механизма или имеет ли место паттерн повторного "очагового воспаления." Этот паттерн "очагового воспаления" характеризуется наличием частых экстрасистол предсердия (> 1,000/24 часов) со стремительными групповыми экстрасистолами неустойчивой ТП. Очаговая фибрилляция предсердий характеризуется локализованными триггерами, возникающими из ЛВ. Любые из этих паттернов ФП указывает на пациента, которому нужная ограниченная процедура аблации, с выделением в качестве мишени очага аритмии или ЛВ.

ЭКГ мониторинг также играет важную роль в наблюдении после аблации. Ранние повторные случаи ФП часто встречаются первые 1- 3 месяца после катетерной аблации. Поэтому нужно проводить мониторинг аритмии для оценки эффективности катетерной аблации только через 3 мес. после катетерной аблации, пока не потребуется оценка симптомов аритмии. Защитники ЭКГ мониторинга во время 3-мес. слепого периода спорят, что регистрация повторов ФП позволяет определять пациентов с высоким риском проведения повторной аблации или антиаритмического лечения (ААЛ) т. к. ранние повторные случаи являются мощными предикторами поздних случаев.