Национальные рекомендации по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий (стр. 3 )

Большинство исследований показывает, что основная клиническая польза катетерной аблации ФП – это улучшение качества жизни в результате удаления аритмия-связанных симптомов, как учащенные сердцебиения, усталость или непереносимость усилий (см. в разделе 8). Поэтому, основным критерием выбора для катетерной аблации должно быть наличие симптоматической ФП. Как сказано выше, имеется множество факторов выбора пациентов, помимо одно лишь типа ФП. В клинической практике, многие пациенты с ФП могут быть aсимптоматическими, однако им необходима катетерная аблация в качестве альтернативы продолжительной антикоагуляции варфарином или другими веществами со схожей эффективностью. И хотя ретроспективные исследования показали, что приостановка лечения варфарином после катетерной аблации может быть безопасным на протяжении среднего периода наблюдения у ряда пациентов, это полностью доказано не было крупномасштабными проспективными рандомизированными клиническими исследованиями. Кроме того, известно, что симптоматическая и/или aсимптоматическая ФП могут повториться еще раз во время долгосрочного наблюдения после аблации ФП. По этим причинам члены Рабочей группы не рекомендуют прекращать прием варфарина или эквивалентное лечение после аблации у пациентов с высоким риском по баллам шкалы CHADS2 или CHA2DS2VASc. Аспирин ли варфарин подойдут для пациентов без высокого риска инсульта. Если нужно отменить антикоагуляцию, необходим дополнительный мониторинг ЭКГ и тщательное рассмотрение рисков и пользы. Желание пациента долго не принимать антикоагулянты не должно восприниматься как критерий отбора. При написании этих рекомендаций, рабочая группа признает, что пациенты, перенесшие катетерную аблацию ФП, являются новой и неизученной популяцией пациентов. Нужны клинические испытания для выявления риска инсульта данной популяции и определения, являются ли факторы риска, указанные по баллам системы CHADS2 или CHA2DS2VASc или других систем применимыми к данному пациенту.

4. Приемы и конечные точки аблации фибрилляции предсердий

4.1. История

Кокс и коллеги показали эффективность хирургической аблации ФП. Позже хирурги оценили эффективность хирургических подходов, которые ограничивают комплекс повреждений до ИЛВ. Последней итерацией процедуры Кокса, которая называется « лабиринт» III, была основана на модели ФП, при которой поддержание аритмии требовало поддержания критического количества циркулирующих волн риентрантности. Процедура «лабиринт» была разработана с целью блокады всех возможных анатомической риентрантной активности в обоих предсердиях. Успех процедуры «лабиринт» в начале 90-ых заставил некоторых электрофизиологов попытаться воспроизвести процедуру с помощью РЧ катетерных повреждений трансвенозно. Swartz и коллеги сообщали о повторном создании комплекса повреждений процедуры лабиринт I у небольшого числа пациентов с помощью специальных проводников и стандартных РЧ катетеров. И хотя эффективность была умеренной, уровень осложнений был высок, а сама процедура и флюороскопия весьма продолжительны по времени. Это привело к попыткам улучшить катетерную процедуру. И хотя большое количество исследователей попыталось воспроизвести процедуру лабиринт при помощи либо трехмерного картирования (3D) либо многополюсных электродных катетеров, эти клинические испытания показали малый уровень успеха..

4.2. Аблация с выделением в качестве мишени легочных вен

Определение триггеров, инициирующих ФП в ЛВ привело к профилактике повторений ФП путем катетерной аблации в источнике триггера. Непосредственная катетерная аблация триггеров ограничивалась недостаточной частотой, с которой ФП могла бы воспроизводимым образом запускаться, а также сложностями точного 3D картирования в венозных структурах. Для преодоления этих ограничений, Haissaguerre и коллеги разработали процедуру, основанную на электроизоляции миокарда ЛВ. Эта сегментарная техника ИЛВ включала в себя постепенное определение и аблацию отверстия ЛВ неподалеку от ранних регионов активизации мускулатуры ЛВ. Стратегия обрисовывать ЛВ РЧ повреждениями под контролем электроанатомического картирования 3D впоследствии была разработана Pappone и коллегами.

Выявление стеноза ЛВ в качестве осложнения РЧ энергии в ЛВ, а также определение того, что чаще всего ФП начиналась или поддерживалась внутри антрума ЛВ, привело к смещению стратегий аблаций к выделению атриальной ткани в антруме, а не в самой ЛВ. Аблация в этих регионах проводилась либо сегментарно, под контролем катетера для окружного картирования недалеко от отверстия ЛВ, или же путем более обширной длительной периферической аблации, окружающих правую или левую ЛВ, так называемая "глобальная периферическая аблация" или ГПА. Периферическая аблация/изоляционная линия контролировалась либо 3D электроанатомическим картированием, флюороскопией, или внутрисердечной ЭхоКГ (ВСЭ). И хотя ряд предыдущих исследований по сравнению этих 2 различных процедур сообщало противоречивые данные, рандомизированные исследования показали, что изоляция обширной периферической области вокруг 2 ипсилатеральных ЛВ с подтвержденной блокадой проводимости является более эффективной терапией ФП по сравнению с сегментарной изоляцией. Концевой точкой этой процедуры является снижение амплитуды в аблатируемой области, удаление (или рассоединение) потенциалов ЛВ из одного или двух катетеров окружного картирования или корзиночного катетера внутри ипсилатеральных ЛВ, и/или блокада выхода из ЛВ.

Удаление (рассоединение) потенциалов ЛВ из одного или двух многополюсных электродных катетеров является первичной конечной точкой аблации ЛВ, с выделением в качестве мишени ЛВ для 75% членов Рабочей группы. Напротив, лишь 10% членов Рабочей группы полагаются на блокаду выхода в качестве конечной точки аблации. В недавних рандомизированных исследованиях, применение окружного катетера для подтверждения ИЛВ показали улучшенные результаты по сравнению с картированием одиночным катетером. Вслед за этими результатами, подход одиночного катетера для аблации ФП, без окружного многополюсного электродного катетера в качестве конечной точки аблации применяется менее 10% членов Рабочей группы. И хотя ряд исследований сообщали, что ТФ проба может определять спящую проводимость ЛВ и что основанный на аблации подход способен снижать уровень повторных ФП после ИЛВ, менее 1 четвертой членов рабочей группы применяют этот подход.

4.3. Аблации без выделения в качестве мишени легочных вен

4.3.1. Линейная аблация

Периферическая изоляция ЛВ стала стандартом лечения пароксизмальной ФП. Однако, из-за высокого уровня повторений у пациентов с устойчивой и продолжительной устойчивой ФП с ИЛВ, специалисты продолжают разрабатывать все новые стратегии для улучшения исходов. Одной из таких является создание линейных повреждений в ЛП похожих на те, что применялись при процедуре лабиринт III и других (Рис. 3). Наиболее распространенными местами является крыша ЛП, связывающая "передние регионы левой и правой верхней части повреждений ИЛВ, области ткани между митральным клапаном т левой нижней ЛВ (митральный истмус) и верхнюю часть между линией крыши и вблизиe левым или правым периферическим повреждением и митральным кольцом (Рис. 3). Ранее проведенные рандомизированные, проспективные исследования катетерной аблации при пароксизмальной ФП, сравнивающие сегментарные ИЛВ и периферическую аблацию ЛВ (CAFA) плюс линейную аблацию ЛП (CAFA - LALA) на крыше ЛП и инфаркта миокарда показали, что значительно более обширное количество пациентов имело трепетание ЛП в группе CAFA - LALA, предполагая, что дополнительные линии аблации не нужны при пароксизмальной ФП. Роль дополнительных линий при устойчивой ФП остается противоречивой. Рутинная изоляция задней стенки не достигает улучшенных результатов в проспективных рандомизированных исследованиях. С другой стороны, было показало, что неполная блокада по всей поверхности линий аблации может повлечь за собой повторные случаи ТП. Поэтому, если дополнительные повреждения все-таки применяются, завершенность линий нужно показать картированием или стимуляцией.

У пациентов с длительной устойчивой ФП, был предложен поэтапный подход. Стратегия начинается с легочной изоляции, а за ней идет аблация КФЭП с целью восстановления синусового ритма или ТП. Если эта конечная точка не достигнута, применяются дополнительные линейные повреждения. Однако, другие исследования не нашли каких-либо корреляций между внезапным избавлением ФП и лучшими долгосрочными исходами. Аблация кавотрикуспидального ситмуса рекомендуется рабочей группой, на основании единогласно принятого решения, у пациентов с историей типичного трепетания предсердий или трепетания предсердий на основе индуцибельного кавотрикуспидального истмуса.

4.3.2. Триггеры, не связанные с ЛВ

Триггеры, не связанные с ЛВ, инициирующие ФП, можно определить вплоть до одной трети невыделенных пациентов, направленных на проведение катетерной аблации при пароксизмальной ФП. Суправентрикулярные тахикардии, как АВ узловая риентри или дополнительная АВ реципрокная тахикардия могут также выявляться у 4% невыделенных пациентов направленных на проведение аблации ФП и может служить пусковым механизмом ФП. Триггеры, не связанные с ЛВ, могут быть спровоцированы у пациентов как с пароксизмальной, так и с устойчивой ФП. У выбранных пациентов удаление только триггеров, не связанных с ЛВ приводило к избавлению от ФП. Источники этих триггеров: задняя стенка ЛП, ВПВ, нижняя полая вена, the пограничный гребень, овальная ямка, коронарный синусus (КС), задняя часть евстахиева гребня, вдоль связки Маршала и смежная часть АВ кольца клапана (Рис. 1). Кроме того, контуры риентрантной активности, поддерживающие ФП, могут располагаться внутри правого и левого предсердий. Провокационные манипуляции, как прием изопротеренола увеличенными дозами до 20 мкг/мин и/или кардиоверсия индуцированной или спонтанной ФП, могут помочь определить триггеры, связанные и не связанны с ЛВ.

4.3.3. Аблация комплексных фракционированных электрограмм

Сообщалось, что регионы КФЭП потенциально представляют собой субстрат ФП и стали регионами-мишенями при аблации ФП. КФЭП – это ЭГМ с очень фракционированными потенциалами или с очень короткой длительностью цикла (< 120 мс). КФЭП обычно являются низковольтными сигналами множественного потенциала - от 0.06 до 0.25 мВ. Основные концевые точки во время РЧ аблации ФП: либо полное удаление областей КФЭП, превращение ФП в синусовый ритм (напрямую или сначала до ТП), и/или неиндуцибельность ФП. Для пациентов с пароксизмальной ФП, конечной точкой будет неиндуцибельность ФП. Для пациентов с устойчивой ФП, конечной точкой будет удаление ФП. Выяснено, что эта точка связана с улучшением исходов. Когда области КФЭП полностью удаляются, но аритмия продолжается в качестве трепетания предсердий либо ТП, предсердная аритмия картируется и аблатируется. Для пациентов с продолжительной устойчивой ФП, поэтапный подход аблации успешно превращает ФП в синусовый ритм или ТП у более чем 80% пациентов. Конечная точка неиндуцибельности ФП не изучена.

Недостатком выделения в качестве мишени КФЭП явилось огромное количество необходимых процедур аблации. В результате описывались некоторые стратегии для дифференциации "активной" и "пассивной" аблации. Они включают фармакологическое лечение, применение потенциала монофазного действия, ограничивающего аблацию до картирования областей длительной электрической активности ФП. Очень важно признать, что улучшенные исходы при КФЭП аблации у пациентов с устойчивой ФП наблюдались не всегда, и что научное обоснование для КФЭП аблации не является общепризнанным.

50% членов Рабочей группы рутинно применяют КФЭП аблацию в качестве первой аблации у пациентов с продолжительной устойчивой ФП. 50% определяют конечную точку аблации как элиминация ФП.

4.3.4. Аблации ганглиозных сплетений

Введение ГС к другим мишеням аблации может улучшить успех аблации. 4 основных ЛП ГС (левая верхняя часть ГС, нижняя левая часть ГС, верхняя правая часть ГС и нижняя правая часть ГС) расположены в эпикардиальных жировых складках на границе с антрумом ЛВ и могут быть локализованы во время аблации с помощью эндокардиальной высокочастотной стимуляции (ВЧС) (Рис. 1). Для аблации, поток РЧ можно применять эндокардиально в каждом регионе с положительным вагусным ответом на ВЧС. ВЧС проводится повторно и дополнительная РЧ энергия может использоваться пока вагусный ответ на ВЧС полностью не исчезнет. При рассмотрении аблации ГС, очень важно признать, что в настоящее время невозможно избирательно аблатировать ГС без аблации миокарда предсердия.

4.4. Консенсус рабочей группы

В Таблице 3 даны области консенсуса по приемам аблации, определенным членами рабочей группы. Рабочая группа рекомендует, чтобы аблация с выделением в качестве мишени ЛВ и/или антрума ЛВ являлись основой всех процедур аблации ФП, и чтобы целью явилась полная электрическая изоляция всех ЛВ.

Таблица 3. Рекомендации по технике аблации.

·  Методы аблации, нацеленные на ЛВ и/или преддверие ЛВ - это краеугольный камень для большинства процедур аблации. ·  Если ЛВ являются целью аблации - должна быть выполнена их полная электрическая изоляция. ·  Достижение электрической изоляции требуется, как минимум, оценки и демонстрации блока входа в ЛВ. ·  Контроль за проведением ЛВ в течение 20 минут после достижения изоляции ЛВ должн быть выполнен. ·  Для хирургической изоляции ЛВ блок входа и/или выхода должн быть продемонстрирован. ·  Необходимо тщательное определение устьев ЛВ для избежания аблации внутри ЛВ. ·  Если во время процедуры фокальный триггер обнаруживается вне ЛВ, необходимо выполнить его аблацию, если это возможно. ·  Если наносятся дополнительные линейные воздействия, их целостность должна быть подтверждена картирующими или стимуляционными приемами. ·  Аблация кавотрикуспидального перешейка рекомендуется к выполнению только у пациентов с анамнезом типичного трепетания предсердий или индуцируемого истмус-зависимого трепетания предсердий. ·  Если пациент имеет длительно персистирующую ФП, то должен быть рассмотрен расширенный протокол, включающий линейные аблации и КФЭП. ·  Рекомендуется уменьшать радиочастотную энергия при создании поражений вдоль задней стенки ЛП рядом с пищеводом

5. Технические аспекты и оборудование

В этом разделе, мы даем обновленные сведения по приемам и инструментам проведения процедур аблации ФП. Очень важно признать, что это не полный список и что постоянно разрабатываются все новые приемы и технологии. Также важно признать, что энергия РЧ на сегодняшний день основной источник энергии, применяемый для проведения катетерной аблации ФП. Недавно был разработан метод кариоаблации для проведения процедур аблации ФП. Другие источники энергии и инструменты находятся на разных стадиях разработки и клинического исследования.

5.1. Источники энергии—радиочастотная энергия

Предполагаемой основой для успешной аблации ФП является создание миокардиальных повреждений, блокирующих развитие волновых фронтов ФП из стремительно воспаляющихся источников или же изменение аритмогенного субстрата, участвующего в риентерантности. Успешная аблация зависит от достижения таких повреждений, которые являются достоверно трансмуральными. Традиционным подходом, который применяет большинство кардиологов- электрофизиологов для достижения цели аблации ФП является РЧ энергия, направляемая с помощью трансвенозного электродного катетера.

РЧ энергия достигает миокардиальной аблации путем проводимости переменного электротока через ткани миокарда, среду с высоким сопротивлением. Сопротивление тканей приводит к рассеиванию РЧ энергии в качестве теплоты, а затем теплота пассивно проводится в более глубокие слои тканей. Большая часть тканей при 50°C и выше за несколько секунд подвергается необратимому коагуляционному некрозу и в том месте возникает миокардиальный рубец без проводимости. ВЧ энергия и хороший контакт электроды с тканями способствуют образованию более крупных повреждений и улучшают эффективность процедуры. ВЧ энергии можно добиться при применении катетеров с большим наконечником и катетеров с охлажденными наконечниками. Оптимальный контакт катетера с тканями достигается при сочетании вращающегося катетера, обращением с проводниками и опытом специалиста. Серьезные осложнения могут наблюдаться во время аблации ФП, если высокое напряжение применяется хаотично. Повышенный риск при аблации ФП по сравнению с аблацией других аритмий можно отнести к большей поверхности аблатируемой ткани, большой кумулятивной энергии, риску системной тромбоэмболии и близким расположением структур, подверженных коллатеральному повреждению, как диафрагмальной нерв, ЛВ, а также пищевод. Тромбов и обугленности можно избежать, ограничив поток энергии и/или температуры, мониторингом образования паровых пузырьков на наконечнике катетера при ВСЭ, а также охлаждением контакта электрода с тканью каплями солевого раствора. Интрамуральные пузырьки пара можно снизить ограничив энергию и давление контакта электрода с тканями, который увеличивается при перпендикулярном положении к стенке предсердия.

Ранние отчеты о катетерной аблации ФП описывали использование традиционных 4-мм или 5-мм наконечников аблационных катетеров. Повреждения создавались поточечным применением РЧ энергии или продолжительным применением РЧ энергии путем перетаскивания катетера по всей области миокарда. Большая часть рабочей группы применяет катетеры с орошенным наконечником. Сравнительные исследования технологий применения катетеров с орошенным наконечником и большим наконечником и традиционных электродных показали повышение эффективности и снижение длительности трепетания предсердий при аблации, но только небольшое количество исследований с катетерами с большим наконечником и катетеров с открытым орошением проводились у пациентов, которым выполняется аблация ФП. Несмотря на повсеместное использование катетеров с орошенным наконечником для РЧ аблации, нет доказательств того, что эти катетеры снижают уровень осложнений или улучшают исходы аблации. Увеличение эффективности наблюдается при применении более высокой мощности энергии.

Было предложена масса приемов для минимизации коллатеральных повреждений. Температурные сенсоры на наконечнике электродного катетера могут обеспечить мощную обратную связь температуры поверхности, но из-за пассивного конвекционного охлаждения из циркулирующего кровотока или активного охлаждения в наконечнике катетера, пиковые температуры тканей иногда составляют несколько миллиметров ниже эндокардиальной поверхности. Три четверти рабочей группы рутинно снижают поток РЧ энергии при аблации в задней части ЛП. Ограничение энергии сведет к минимуму коллатеральные повреждения, однако за счет достоверно трансмуральных повреждений. ВСЭ применятся для мониторинга образования повреждений. Если ткань показывает увеличение эхогенности, или если наблюдаются маленькие пузырьки газа, нужно снизить мощность энергии или вовсе выключить ее. Очень важно отметить, однако, что наличие газовых пузырьков нельзя применять в качестве мониторинга образования повреждений при применении катетера с открытым орошением. Время до равновесной температуры ткани во время РЧ катетерной аблации составляет примерносек.

5.2. Катетеры, определяющие давление контакта и системы

Большой проблемой при катетерной аблации является оптимизация контакта электрода и тканей. При отличном контакте, связывание энергии с тканями оптимизируется и меньше энергии рассеивается в циркулирующий кровоток. Поэтому, более предсказуемые и надежные повреждения можно создать при отличном контакте с эндокардом. Были предприняты попытки мониторинга контакта катетера и эндокарда средствами визуализации, в основном ВСЭ. Однако имеется прием, который непосредственно измеряет силу катетерного наконечника или силу контакта, на основе локального сопротивления. Предполагается, что мониторинг контакта электрода и тканей улучшит эффективность образования трансмурального повреждения и улучшит успех процедуры. Предполагается также, что мониторинг контакта электрода и тканей снизит уровень осложнений, в частности тампонаду сердца.

5.3. Источники энергии— энергия криоаблации

Криотермальная энергия является альтернативным источником энергии, применяемый на протяжении нескольких десятков лет кардиохирургами для лечения сердечных аритмий. Недавно был разработан ряд поточечных и баллонных систем криоаблации для эндокардиального применения. Катетеры для эндокардиальной аблации изначально использовались для лечения суправентрикулярных аритмий, особенно тех из них, кторые находятся вблизи АВ узла, а затем и для аблации ФП с помощью сегментарной изоляции ЛВ. И хотя этот подход криоаблации был связан с низким уровнем осложнений, процедура была длительной, а долгосрочная эффективность довольна низкой. Это повлияло на развитие криобаллонной аблации.

Системы криоаблации работают путем доставки жидкой закиси азота под давлением через катетер к его наконечнику или внутри баллона, где он преобразуется в газ, что приводит к охлаждению окружающих тканей. Затем этот газ снова проходит через вакуумный просвет. Механизм тканевого повреждения является результатом заморозки ткани при создании кристаллов льда внутри клетки, которые разрывают мембраны клетки и прерывают клеточный метаболизм и любую электрическую активность в этой клетке. Кроме того, прерывание макроваскулярной перфузии может прерывать кровоток, схожим образом вызывая смерть клетки.

Достижение оптимальных криоаблационных повреждений в большой мере зависит от регионарного кровотока вокруг наконечника катетера или баллона. Что касается РЧ энергии, то хороший контакт тканей является важным при создании эффективных повреждений. Продолжительный поток противостоит эффекту охлаждения, снижая возможности достижения полнослойного повреждения. Из-за этого, требуется полная окклюзия вены для создания периферических повреждений ЛВ и электрической ИЛВ с помощью катетера криобаллонной аблации. Клинические результаты катетерной аблации ФП описаны в Разделе 8.

5.4. Ультразвук и системы лазерной аблации

Хотя поточечная РЧ энергия и криобаллонная аблация являются на сегодняшний день 2 стандартными системами аблации при катетерной аблации ФП, баллонная УЗ аблация, РЧ аблация, и лазерная аблация также применимы при проведении аблации ФП. Также разрабатывается новейшая технология РЧ поточечной аблации, основанная на визуальной аблации посредством виртуального солевого электрода. Первые из этих систем баллонной аблации были одобрены в Европе и делали акцент на фокальное применение УЗ. И хотя эти баллонные системы аблации показали свою эффективность, они были сняты с рынка из-за высокого уровня возникновений предсердно-пищеводных свищей, некоторые из которых приводили к смерти пациентов. Ранние сведения из Японии покали безопасность и эффективность системы горячей баллонной аблации, основанной на применении РЧ энергии для разогревания солевого раствора в баллоне в ЛВ. И наконец баллонная лазерная система абляции включает в себя комплиарный баллонный катетер, через который проходят струи лазера под контролем визуализации. Начальные результаты небольших клинических испытаний показали безопасность и эффективность это системы, которая теперь одобрена по всей Европе и начинает исследоваться в стержневых рандомизированных клинических исследованиях в США.

5.5. Многоэлектродные катетеры периферической аблации

Для облегчения аблации ФП был разработан ряд периферических многоэлектродных катетеров, которые прошли клиническую оценку. Основной целью этих многоэлектродных окружных систем является обеспечение аблации и картирования на единой платформе. Одна из этих систем основана на фазовой РЧ энергии для поведения аблации а другая применяет стандартную РЧ энергию посредством новейшего сетчатого электрода. Одним из недостатков таких катетеров является то, что пользователи продвигаются больше к области отверстия, нежели к более обширной области периферической антральной аблации, которую можно достигнуть катетером для поточечной аблации под контролем 3D. Клинические результаты, связанные с многоэлектродным окружным аблационным катетером, показали ту же безопасность и эффективность, что и у катетеров для поточечной аблации. Однако, ряд недавно проведенных исследований описывал повышенную встречаемость латентных микроэмбол после аблации с помощью многоэлектродных катетеров (см. в Разделе 9.5.2 Латентные микроэмболы.) Точные механизмы их развития до конца не выяснены и в настоящее время исследуются. Появились новейшие результаты исследования TTOP. Оно включало в себя 210 пациентов с устойчивой или продолжительной устойчивой ФП, который совмещал применение нескольких многоэлектродных аблационных катетеров, либо для аблации либо для антиаритмического лечения. За 6 мес. наблюдения 55.8% пациентов, перенесших 1 или более аблаций, показали снижение >90% нагрузки ФП на холтере за 48 ч по сравнению с 26.4% пациентов, леченных медикаментозно. Уровень основных осложнений составил 12.3%, в том числе 2.3% инсультов.

5.6. Электроанатомическое картирование

ФП – быстро прогрессирующее заболевание от пароксизмальной до устойчивой ФП. Механизмы, лежащие в основе процесса сохранения аритмии также сложны. Основной вклад в понимание запуска процесса и факторы, участвующие в поддержании, можно получить из картирования у пациентов и животных с ФП. Общеизвестно, что картирование и аблация ФП требуют отличного умения передвигаться внутри ЛП. Этого можно добиться при помощи флюороскопии или же электроанатомическим картированием, сочетающим в себе анатомические и электрические сведения катетерного поточечного картирования, что позволяет точно провести анатомическое воспроизведение в 3D каркаса камеры сердца.

В клинической практике применяется 2 различные системы электроанатомического картирования. Система картирования CARTO (CARTO-3) основана на магнитной локализации визуализации катетера и импендансной системе, позволяющей визуализировать и наконечник, и искривление катетера, а также одновременно визуализировать множественные электроды. Вторая система электроанатомического картирования - это электрическая импендансная система (NavX, St. Jude Medical Inc., Minneapolis, MN, USA), при которой для локализации используется напряжение и сопротивление. При применении этих систем было показано, что они снижают продолжительность флюороскопии. Чтобы еще больше облегчить анатомическую точность карт, совмещают 3D визуализацию путем КТ или МРТ и отображениями, полученными с помощью ВСЭ во время процедуры (до транссептальной пункции). Совмещение отображений проводится путем определения ключевых точек на КТ или МРТ ЛП, а затем наложения КТ или МРТ на анатомическую карту, составленную с помощью катетера для картирования. Еще один подход использует 3D отображение ротационной ангиографии, которую можно наложить на двухмерную флюороскопию. Однако, нужно подчеркнуть, что КТ или МРТ не являются отображениями в реальном времени, и что точность отображения зависит от точности совмещения. Еще одним недостатком электроанатомического картирования является то, что они способны только картировать поэтапно, а не одновременно. Поэтому нельзя одновременно картировать фибрилляцию предсердий и другие нестабильные сердечные аритмии.

Несколько исследований, поведенных с целью определить клиническую пользу наложения отображений по сравнению с аблацией под контролем стандартной системы электроанатомического картирования дали смешанные результаты. Одновременно ряд исследований сообщали, что эти системы с и без наложения улучшают безопасность и эффективность аблации ФП, другие исследования дали противоречивые результаты. 90% рабочей группы используют электроанатомическое картирование рутинно при аблации ФП (за исключением случаев применения баллонных систем аблации).

5.7. Роботизированная и магнитная катетерная навигация

Катетерные аблации ФП требуют навыков и опыта от электрофизиолога. Целью новых технологий является улучшение эффективности и безопасности процедур, одновременно со снижением затрат на их проведение. Идея дистанционной навигации очень привлекательна, так как пользователь снижает уровень излучений и риск ортопедических нарушений, связанных с длительным применением свинцовых фартуков во время продолжительных процедур. Также они облегчают анализ внутрисердечных ЭГМ и 3D отображений, т. к. катетерную навигацию и анализ можно осуществлять с рабочей станции, где сидит пользователь. Двумя технологиями, которые соответствуют этим требованиям, являются система магнитной навигации от Stereo-taxis, Inc., и роботизированная катетерная система от Hansen Medical. Обе технологии применяются для аблации ФП. Ни одно рандомизированное многоцентровое исследование по сравнению этих технологий и ручных катетеров не изучало вопросы относительно возможного сокращения длительности процедуры, снижения затрат, улучшения исходов аблации или профиля безопасности этих и других процедур.

5.8. Внутрисердечная ЭхоКГ

Внутрисердечная ЭхоКГ, позволяющая в реальном времени отобразить сердечную анатомию, применятся во многих ЭФ лабораториях по всему миру для облегчения процедур аблации ФП. Защитника ВСЭ утверждают, что она (1) помогает определить анатомические структуры, связанные с аблацией, в том числе ЛВ и пищевод, (2) облегчить транссептальный доступ, (3) контролировать размещение многоэлектродных окружных аблационных катетеров и/или баллонных систем аблации, (4) позволяет титровать доставляемую энергию, (5) помогает отслеживать образование тромбов на проводниках и катетерах, и (6) на раннем этапе выявлять прободение сердца и/или развитие перикардиальной эффузии. ВСЭ не заменят ЧПЭхоКГ на предмет наличия тромба в ЛП. 50% Рабочей группы рутинно применяют ВСЭ для упрощения транссептальной процедуры и/или для контроля катетерной аблации.

5.9. Венография легочной вены

Венография ЛВ проводится во многих центрах во время катетерной аблации. Ее целью является облечение манипуляций с катетером, определении размеров и локализации отверстий ЛВ и оценка стеноза ЛВ, в частности у пациентов, которым выполняется повторная аблация. 50% рабочей группы рутинно используют венографию ЛВ во время аблации ФП. Имеется 3 приема для проведения венографии ЛВ. Первая включает в себя избирательную доставку контрастного средства в отверстие каждой ЛВ. Этого можно добиться, разместив транссептальный проводник в область стволов правой и левой ЛВ и выпрыснув контрастное средство, или избирательно захватив 1 из 4 отверстий ЛВ с помощью отклоняющегося катетера или катетером для многоцелевой ангиографии. Недостатком избирательной ЛВ венографии является то, что можно упустить некатетризированную ЛВ, если не имеется предварительно полученного КТ или МРТ для достоверности того, что все ЛВ выявлены. Второй метод выполняется путем впрыскивания контрастного средства в левую и правую легочные артерии или легочный ствол. Затем можно оценивать локализацию ЛВ во время венозной фазы легочной артериографии. Третий метод включает впрыск контрастного средства в тело ЛП или в крышу правой или левой верхней ЛВ сразу после доставки болюса аденозина для провокации АВ блокады. Средство заполнит тело ЛП, антрум ЛВ и проксимальную часть ЛВ во время фазы желудочковой асистолы.

5.10. КТ и/или МРТ и ротационная ангиография для определения анатомии предсердия, ЛВ и антрума

Анатомия ЛП сложна. Понимание анатомии важно для безопасной и эффективной аблации ФП. Отображение ЛП может облегчить аблацию ФП (1) обеспечив детальное анатомическое описание ЛВ и ЛП до процедуры и (2) определив после процедуры имеющиеся осложнения.

У пациентов имеются различия относительно числа, размера и бифуркации ЛВ. Понимание этих различий помогает применять аблационные повреждения вокруг или за пределами отверстий ЛВ. Одним распространенным вариантом является наличие лишней правой ЛВ. Она наблюдается у 18% - 29% пациентов. Знания о наличии правой средней или правой врехней ЛВ поможет избегнуть размещения аблационных повреждений над их отверстиями, что может привести к окклюзии ЛВ. Еще одним вариантом является наличие общего ствола ЛВ. Чаще встречается на левой стороне ЛВ (>30%). Паттерн ветвления ЛВ может изменять при процедуре. Значительное более продолжительное расстояние между отверстием ЛВ и первой ветвью было показано в левой, а не в правой части ЛВ. Знание до процедуры о паттерне бифуркации также может быть важно во время криобаллонной ИЛВ, где нужны различные ветвления для обеспечения максимальной окклюзии.

Допроцедурные КТ и МРТ также применяются при наложении, что позволяет облегчить аблацию ФП с помощью детальной информации по анатомии. При применении этих систем, важно подтвердить точность регистрации. Недавно стало использоваться ротационная ангиография объема ЛП по ходу процедуры.

После введения контрастного средства в правые камеры сердца, с-тип флюоросокпии начинает быстро вращаться вокруг пациента и получать изображения по всей окружности для создания 3D объемного анатомического изображения ЛП-ЛВ. Затем отображения можно наложить на флюороскопические проекции сердца или совместить с системой электроанатомического картирования. Эта техника может получать изображения в различное время относительно процедуры аблации, однако значимыми ограничивающими факторами являются нагрузка йодированного контрастного вещества и доза излучения. Менее одной трети Рабочей группы используют ротационную ангиографию при процедуре аблации ФП.

5.11. Оценка объема ЛП

Объем ЛП можно оценить рядом методов. Наиболее распространенным является измерение конечного диастолического ДЛП в парастернальной продолговатой оси в соответствии с рекомендациями Американского Общества эхрокардиографии и хотя этот параметр широко используется для определения пригодности к аблации ФП с ДЛП пределами от 5 до 5.5 см, недавние отчеты описывают, что этот параметр не сильно коррелирует с истинным объемом ЛП, оцененного с помощью КТ. Альтернативой является 3D эхо, КТ, МРТ, ангиография ЛП, 3D электроанатомическое картирование, и ЧПЭхоКГ. Все их можно применять. Недавние исследования показали, например, что измерение объема ортогональных измерений ЛП ЛП полученное с помощью КТ, МРТ, или 3D эхо занижает истинный объем ЛП, считаемый золотым стандартом, на 10-20%. И напротив, инвазивные методы, как ангиография и поточечное электроанатомическое картирование приводит к завышению объема ЛП. Ряд недавно проведенных исследований показал, что объем ЛП является одним из мощных предикторов исходов после аблации ФП.

5.12. Магнитно-резонансное исследование (МРТ) фиброза предсердий и аблационных повреждений.

МРТ используется для визуализации воспалений миокарда и фиброзной ткани путем замедленного клиренса гадолиния из миокардиальных областей с высоким содержанием фиброзной ткани, повышенным объемом внеклеточной матрицы и повышенной воспалительной активностью. Все это приводит к усиленной экстравазации гадолиния и замедленному выведению из тканей сердца, что впоследствии можно определить как "замедленное усиление," т. е., определяемые отложения гадолиния через определенное время, необходимое для его выведения из тканей. Этот прием одобрен повсеместно для визуализации миокардиальных рубцов в миокарде ЛЖ. Замедленное усиление также способно визуализировать повреждения, вызванные радиочастотной катетерной аблацией в ткани предсердий. Более недавние исследования показали, что степень фиброза ЛП до аблации может прогнозировать исходы катетерной аблации ФП. Необходимы дальнейшие работы для определения воспроизводимости измерений МРТ фиброза различными центрами и одобрения прогностической точности МРТ определяемого фиброза в прогнозировании исходов аблации ФП. На основании этих работ, предпринимаются попытки проведения катетерной аблации ФП под контролем МРТ. Несмотря на использование в будущем этих приемов МРТ для улучшения исходов аблации ФП, очень важно признать, что технические аспекты визуализации МРТ фиброза предсердий аблационных повреждений затрудняют их адаптацию для клинического применения на сегодняшний день.