Национальные рекомендации по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий (стр. 6 )

Недавно опубликованный мета-анализ анализировал данные из 23 исследований, который описывал исходы криобалонной аблации. Среди них, 20 описывали исходы у пациентов с пароксизмальной ФП, один-исходы устойчивой ФП, а два - исходы аблации устойчивой и пароксизмальной ФП. В целом, 1221 пациент пернес процедуру криобаллонной аблации при пароксизмальной ФП и 87 при устойчивой ФП. Средний возраст пациентов составил 57.5 ± 1.9 лет, и 73.6% из них являлись мужчинами. Средние размеры ЛП составили 44.4 ± 4.8 мм. Средняя продолжительность процедуры составила 206 ± 72 минут со средней продолжительностью флюороскопии 46 ± 13 минут. Катетер размером 28мм для криобалонной абляции применялся у 80% пациентов. Специализированные центры сообщали о прогрессирующем снижении продолжительности процедуры, продолжительности флюороскопии, криоаппликаций и необходимости фокусной аблации. Полный успех процедуры был достигнут у 92% пациентов. В одном исследовании сообщалось о том, что 2.8% вен восстановили проводимость в течение 60 минут после аблации. В пяти исследованиях сообщается об исходах за 21 мес. у 73% пациентов, избавившихся от повторной ФП. В трех исследованиях сравнивались эффективность криобаллонной аблации и РЧ аблация при отсутствии рандомизации и сообщалось об отсутствии различий. Единственным проспективным рандомизированным клиническим исследованием криобаллонной аблации является STOP-AF, в котором участвовало 245 пациента, 163 из которых были рандомизированы для проведения криобаллонного лечения и 82 пациента для фармакологического лечения. Наблюдался уровень успеха в 69.9% при удалении ФП у пациентов, леченных криобаллонном, что было значительно лучше, чем значение 7.3%, наблюдаемое в группе медикаментозного лечения. 19% пациентам потребовалось проведение повторной процедуры, а 12% пациентов оставались на мембраноактивном антиаритмическом лечении.

Этот мета-анализ также содержал данные о 22 исследованиях, в которых говорилось о неблагоприятных эпизодах у 1 308 пациента, перенесшего криобаллонную аблацию. Наиболее частым осложнением являлся паралич диафрагмального нерва с частотой возникновения 4.7%. Большая часть пациентов выздоровела, и только у 0.37% из них наблюдался паралич диафрагмального нерва через 12 мес. после аблации. Частота возникновения других осложнений являлась пониженной, в том числе частота возникновения сосудистых осложнений, тампонады сердца/эффузии, тромбоэмболических осложнений, обширного стеноза ЛВ, а также предсердно-пищеводного свища составила 1.8%, 1.5%, 0.6%, 0.2% и 0%, соответственно. И хотя ни не сообщалось ни об одном случае предсердно-пищеводного свища, в трех небольших исследованиях проверялся пищевод после проведения криобаллонной аблации, и сообщалось о частоте встречаемости в 17% язвы, а два других исследования сообщали об отсутствии язвы пищевода.

8.7. Долгосрочная эффективность катетерной аблации фибрилляции предсердий

За последние 5 лет было опубликовано большое количество исследований, изучавших важность долгосрочной эффективности аблации ФП. До этого, большая часть исследований обеспечивало данные из краткосрочного периода наблюдения, зачастую менее 12 мес. Первое из этих исследований было опубликовано 5 лет назад и описывало долгосрочные исходы у 264 пациентов без ФП и без антиаритмического лечения за период 12 мес. после первой аблации. В течение 28 ± 12 мес., ФП повторно появилась у 23 пациента (8.7%). Актуальная частота рецидивов после аблации ФП через 5 лет составила 25.5%. Повторение ФП наблюдалось чаще у пациентов с ГПТ и гиперлипидемией с частотой повторного возникновения 75%, если присутствовали оба эти факторы риска. Схожие результаты сообщались и в каждом из последующих исследований. В одном из недавних исследований сообщалось, что 29% пациентов, перенесших аблацию ФП в их центре, были пациенты без ФП на протяжении 5 лет после однократной процедуры аблации. Теперь признано, что когда пациент вновь поступает в ЭФ лабораторию с повторной ФП, возобновление проводимости ЛВ наблюдается почти в 100% случаев. Этот результат обрисовывает ту сложность, с которой может быть достигнута постоянная ИЛВ при имеющихся на сегодняшний день методах. При рассмотрении результатов огромного количества исследований, сообщавших о долгосрочных исходах аблации ФП, важно отметить, что период наблюдения этих исследований был зачастую неполным и что стандартизированные протоколы мониторинга и концевых точек в целом не использовались.

8.8. Подведение итогов эффективности катетерной аблации фибрилляции предсердий

Результаты исследований, описанные выше, дают значимые данные об эффективности катетерной аблации для лечения пациентов с ФП. Однако, также важно признать, что большая часть исследований включала в себя пациентов с преимущественно пароксизмальной ФП, которые не имеют значимых сопутствующих заболеваний. И хотя постоянно появляются сведения о безопасности и эффективности аблации ФП в других популяциях пациентов, особенно у очень пожилых, пациентов с продолжительной устойчивой ФП и пациентов со сниженной систолической функцией и СН, они по-прежнему остаются областью дальнейшего исследования. Мы надеемся, что рекомендации, составленные для разработки дизайна клинических исследований будут использоваться в будущем исследователями, которые будут разрабатывать дизайн клинических испытаний для дальнейшего изучения эффективности и безопасности катетерной аблации ФП у всех популяций пациентов.

8.9. Влияние катетерной аблации фибрилляции предсердий на качество жизни

Так как основной целью лечения пациентов с ФП является симптоматическое улучшение, нужна формальная оценка качества жизни, которая играет весьма значимую роль в оценке исходов аблации. Эти мероприятия помогают более глобально рассматривать изменения симптомов, симптоматическую аритмическую нагрузку, а также различия между имеющимся и желаемым уровнем здоровья и активности, чем фокальные концевые точки ритмического статуса в специфических указанных точках. Такие методы, как опросники SF-36, применяемые при широком спектре различных состояний и заболеваний, а также контрольный список симптомов (Symptom Checklist), разработанный для оценки симптомной нагрузки у пациентов с аритмиями, широко используются по всему миру. Пациенты с ФП, как отражено в стандартизированных баллах SF-36, значительно ухудшали КЖ и были сопоставимы с пациентами с ИБС и застойной СН. Ряд одноцентровых нерандомизированных обсервационных исследований по аблации ФП и исходам показал значимые и устойчивые улучшения КЖ по баллам SF-36 и списка симптомов (Symptom Checklist) после аблации. В отдельности, эти результаты необходимо интерпретировать с осторожностью из-за отсутствия группы сравнения или маскирования лечения, и эффекты плацебо также нельзя полностью исключать. Однако, в 2 недавних исследованиях было показано, что более чем через 12 месяцев периода наблюдения после лечения, изменения баллов КЖ были тесно связаны с наличием или отсутствием зарегистрированного повторного возникновения ФП в течение предыдущих 30 дней. Более значимыми являются результаты из трех рандомизированных клинических испытаний, которые сравнивали катетерную аблацию с антиаритмическим лечением у пациентов с пароксизмальной ФП, а также оценивали КЖ в качестве критерия результата. Все 3 исследования, которые включали всего 241 пациента, показал превосходство катетерной аблации над антиаритмическим лечением с помощью концевых точек контроля ритма. В каждом исследовании, катетерная аблация также была связана со значительным улучшением баллов по SF-36 относительно начальных значений. Баллы КЖ были значительно выше у пациентов, леченных медикаментозно, у которых имелись небольшие отклонения от начальных баллов. Подобные значимые тенденции наблюдались и в баллах Symptom Checklist. В этих 2 исследованиях с множественными оценками КЖ в течение 1 года после рандомизации, различия в баллах КЖ по группам наблюдались рано (уже через 3 мес.) и оставались неизменными до конца периода наблюдения. Одно рандомизированное исследование изучало КЖ у 146 пациентов с устойчивой ФП, рандомизированных для проведения катетерной аблации или кардиоверсии. Это исследование показало, что катетерная аблация была более эффективна при поддержании синусового ритма. Пациенты, пребывающие в синусовом ритме, показывали значимые улучшения в симптоматике, чем те, у которых имелись случаи повторной ФП или трепетание.

Поднимались вопросы и о генерических инструментах по определению КЖ, которые не являются чувствительными или не способны выявить изменения в симптомах заболеваний, связанные с ФП. Были разработаны ФП-специфические методы измерения КЖ, в том числе опросники AF Effect on Quality of Life (AFEQT) и Mayo AF Symptom, которые находятся на стадии утверждения. Недавнее исследование сообщало о том, что заболевание-специфическое определение КЖ лучше по сравнению с генерическими опросниками. предварительные результаты показывают, что эти способы могут отражать улучшения КЖ при аблации, а также способны более точно описывать ее эффективность. Их применение КЖ описывается в разделе 12.

8.10. Влияние катетерной аблации ФП на размер и функции ЛП

Ряд клинических и экспериментальных исследований показал, что ФП приводит к электрическому и структурному ремоделированию предсердия. Эти результаты предполагают, что ФП можно рассматривать как часть связанной со скоростью кардиомиопатией предсердий. В случаях когда другие типы кардиомиопатий приводят к реверсивной дилатации камеры и дисфункции, имелись предположения, что реверсивное ремоделирование также может иметь место у определенной группы пациентов, перенесших катетерную аблацию ФП.

Ряд исследований изучали размер ЛП до и после катетерной аблации. Эти исследования показали снижение на 10%-20% параметров ЛП после катетерной аблации ФП вне зависимости от того, применялись ли ЭхоКГ, МРТ или КТ для визуализации ЛП. И хотя точный механизм снижения размер неизвестен, он указывают на реверсивное ремоделирование. Еще одной возможной причиной уменьшения размеров предсердий является образование рубцов после процедуры. Объяснение не совсем подходящее, так как размеры предсердий уменьшаются только, когда синусовый ритм успешно восстановлен.

Влияние катетерной аблации ФП на транспортную функцию ЛП изучалось в рамках двух исследований с противоречивыми результатами. Однако из-за того, что ФП значительно снижает всю сократительную ЛП, имеется общее согласие, что восстановление синусового ритма у пациентов с устойчивой ФП улучшает функцию предсердий. Вопрос относительно того, улучшает или ухудшает ли катетерная аблация у пациентов с пароксизмальной ФП, которые преимущественно находятся в синусовом ритме, сократительную функцию ЛП, до конца невыяснен и требует дальнейших исследований. Однако, одно недавно проведенное исследование сообщало о группе пациентов, у которых появилась диастолическая дисфункция, у которых появилась ЛП диастолическая дисфункция и легочная гипертензия после аблации ФП. именно по этой причине "синдром жесткости ЛП" и методы профилактики будут сферой дальнейших исследований.

8.11. Предикторы успеха после аблации ФП

Больше количество исследований проводилось с целью изучения клинических предикторов эффективности аблации ФП. Факторы, установленные в качестве предикторов, более худших исходов, по крайне мере в некоторых исследованиях, включают в себя: (1) непароксизмальную ФП и в частности продолжительную устойчивую ФП, (2) апноэ во сне и тучность, (3) увеличение размеров ЛП, (4) возраст, (5) гипертензия и (6) фиброз ЛП, на который указывает МРТ сердца. e98 Недавний системный анализ предикторов повторного возникновения ФП после аблации ФП данных из 45 исследований, 25 из которых включали в себя многовариантный анализ предикторов повторного возникновения. Из 17 исследований, изучавших тип ФП в качестве предиктора повторного возникновения, 11 исследований сообщали об отсутствии влияния типа ФП на повторное возникновение, тогда как 6 исследований сообщали, что наличие непароксизмальной ФП являлось значимым предиктором повышенного уровня встречаемости повторного возникновения [отношение рисков (ОР) ]. В 17 исследованиях оценивалась ФВ как предиктора повторного возникновения. Очень мало пациентов во всех этих исследованиях имели ФВ менее 40%. Из этих 17 исследований, только 5 сообщали о значительной ассоциации пониженной ФВ и повышенной скоростью повторного возникновения ФП. В 20 исследованиях изучался диаметр ЛП в качестве предиктора повторного возникновения ФП. Очень мало пациентов имели ЛП в диаметре (ДЛП) >60 мм. Из этих 20 исследований, в 4 сообщалось о значительной ассоциации увеличенного ДЛП и повышенной скорости повторного возникновения ФП. Из 21 исследования, изучавших наличие структурных аномалий сердца в качестве предиктора, только 1 сообщало о значительной ассоциации за 12 мес. наблюдения. Большая часть исследований изучало пол пациентов, однако никаких взаимосвязей с повторным возникновением и половой принадлежностью пациентов выявлено не было. Только в одном из 22 исследований сообщалось о независимой ассоциации возраста и повторного возникновения, а в этом исследовании, с меньшей частотой встречаемости случаев повторного возникновения ассоциировался пожилой возраст.

8.12. Рентабельность аблации ФП

Ряд исследований описывал затраты на катетерную аблацию ФП, до очень ало данных имеются относительно стоимости процедуры. В одном из исследований было показано, что РЧ катетерная аблация пароксизмальной ФП значительно снижает использование ресурсов на здравоохранение, со снижением годовых затрат (не включая затраты на процедуру) начиная с $1,920 ± $889 до аблации и заканчивая $87 ± %68 после аблации. В этом исследовании, затраты на процедуру примерно составили $17,долларов), значительно меньшие деньги, чем общие расходы на процедуру, которые обычно превышают $50 000 в США. Еще одно исследование ретроспективно сравнивало затраты на проведение РЧ катетерной аблации и медикаментозной терапии у пациентов с пароксизмальной ФП. В нем начальная стоимость катетерной аблации сотавило примерно 4,700 евро (2001 евро), а затем примерно 450 евро/год после этого. Для сравнения, средние затраты в год на фармакологическое лечение до катетерной аблации равнялось примерно 1 600 евро, предполагая, что совокупные затраты на проведение РЧ катетерной аблации будут ниже затрат на фармаколечение через 5 лет. Однако средняя продолжительность периода наблюдения составила менее года, а затраты на процедуры по восстановлению для последних повторных случаев ФП в данном анализе не учитывались.

Только в одном исследовании формально анализировались затраты на проведение катетерной аблации по сравнению с лечением амиодароном и стратегией по регулированию скорости. Это исследование проводилось с помощью Марковской модели анализа решений. Среди пациентов в возрасте 65 лет с умеренным риском инсульта, увеличение отношения затрат (ICER) на проведение катетерной аблации составило $51 долларов) на год жизни с учётом её качества (QALY). У 55-летнего пациента с умеренным риском инсульта, аблация увеличивалась на $28 700 на QALY по сравнению с регулированием скорости. Однако у пациентов без факторов риска инсульта, катетерная аблация показывала ICER на $98 900 на QALY. Дальнейший анализ показал, что у 65-летнего пациента с умеренным риском инсульта и с уровнем успеха 80% за год, относительный риск инсульта после катетерной аблации снижался на>42% по сравнению с антикоагулированными пациентами при ФП с ICER катетерной аблации < $50 000. Важно, что $50 000 считаются пороговым значением затрат на лечение. Однако эта модель предполагает, что успешная аблация ФП снизит чрезмерный риск инульта, который был показан в проспективном исследовании.

Имеются ограниченные данные по затратам, которые предполагают, что катетерная аблация ФП может быть рентабельной у пациентов с одним или более факторами риска, однако не для пациентов без каких-либо факторов риска.

9. Осложнения катетерной аблации фибрилляции предсердий

9.1. Краткий обзор

Катетерная аблация ФП – наиболее сложное оперативное электрофизиологическое вмешательство. Следует ожидать, что риск, связанный с аблацией ФП выше, чем при аблации большинства сердечных аритмий. В этом разделе рассматриваются осложнения, связанные с аблацией ФП. Особое внимание уделено наиболее часто встречающимся осложнениям, которые приводят к длительным госпитализациям, недееспособности в течение длительного времени, а также к смерти. Мы отдаем себе отчет, что могут иметь место некоторые редкие осложнения со значительными последствиями, и некоторые из них мы рассмотрим в этом разделе. Нужно помнить, что публикации, из которых были взяты эти данные, получены из крупных центров, где осложнения более редкие, чем в небольших центрах. Первое международное исследование по аблации ФП сообщало, что по крайней мере серьезные осложнения отмечались у 6% пациентов, но зарегистрировано было всего 4 смерти у 8,745 пациентов. e386 Исследование в период наблюдения, проведенных схожим образом, выявил больше данных по безопасности и эффективности аблации ФПe506 и установил наиболее летальные осложнения.. Рабочая группа настоятельно рекомендует включать стандартизированный способ сообщения об осложнениях во всех публикуемых отчетах по исходам аблации ФП. В этом документе мы даем определения наиболее важным осложнениям, связанным с с аблацией ФП, которые мы надеемся будут использоваться при составлении дизайна исследований в будущем (Таблица 6).

9.2. Тампонада сердца

Тампонада сердца – часто встречающееся и потенциально опасное для жизни осложнение, связанное с аблацией ФП. Оно известно, однако случается нечасто при рутинном проведении электрофизиологических процедур на сердце. Заметно более высокий уровень встречаемости тампонады сердца при аблации ФП можно отнести на счет значимых различий, в том числе экстенсивных интракардиальных катетерных манипуляций и аблации, необходимостью проведения 2 или более транссептальных пункций, а также системной антикоагуляции. Наиболее вероятными причинами прободения сердца, которые приводят к тампонаде сердца при аблации ФП: (1) неверное направление транссептальных пункций либо пункции, выполненные на наиболее заднем регионе, выходя из правого предсердия в перикард до входа в ЛП или пункции, выходящие из ЛП через крышу, придаток ЛП, или же латеральную область стенки ЛП, (2) прямая механическая травма, особенно через придаток ЛП, а также (3) перегрев при доставке РЧ энергии. После серии отчетов по аблации ФП сообщалось о тампонаде сердца в качестве осложнения у двух третей пациентов, с частотой встречаемости до 6%. Факторами риска для тампонады являлись линейные поражения для аблации и высокая мощность аблации. В 8 из 10 случаев при процедуре был слышен треск. Еще сообщалось о тампонаде сердца при 15 из 632 процедурах аблации (2.4%). Двое из этих пациентов требовали проведение хирургического вмешательства. В противовес первому исследованию, никакого "треска" не отмечалось. Два международных исследования по аблации ФП сообщали об уровне встречаемости в 1.2% и 1.3% тампонады сердца, соответственно. A мета-анализ криобалонной аблации сообщал об общем уровне встречаемости тампонады сердца, которые был равен 1.5%. Новейший отчет из группы международного исследования обратил внимание на задержку тампонады сердца, определяемую как тампонада сердца через 1 или более после проведения аблации ФП. Это осложнение встречалось после процедуры в 45 изслучаях (0.2%).

Тампонада сердца –это либо внезапное резкое падение АД или же постепенное снижение АД. В последнем случае, прием жидкости может вернуть АД в норму пока оно полностью не упало. Однако очень важно проявлять осторожность при развитии тампонады, т. к. отсрочка диагностики может иметь летальные последствия. Все члены рабочей группы непрерывно отслеживают системное артериальное давление после аблации ФП. Две трети рабочей группы применяет артериальный катетер для мониторинга АД при проведении аблации ФП. Развитие гипоетнзии у пациентов должно наводить на мысль о тампонаде сердца, после чего нужно срочно сделать ЭхоКГ. Ранним признаком тампонады является снижение отклонения силуэта сердца на флюороскопии с одновременным снижением системного АД.

9.3. Стеноз легочной вены.

стеноз ЛВ - часто встречающееся осложнение аблации ФП, которое приводит к термальному повреждению ЛВ, в том числе субстрата, интимы, адвентиции, а также мускулатуры ЛВ. С момента первого упоминания в 1998 году, множество исследований пыталось определить частоту возникновения, причины, диагностические стратегии и подходы к лечению стеноза ЛВ. И хотя точные патофизиологические механизмы все еще неизвестны, сообщалось о прогрессирующей сосудистой реакции, приводящей к замещению некротического миокарда коллагеном после экстенсивного применения РЧ энергии для ЛВ собаки. e562 Опубликованная частота возникновения стеноза ЛВ широко варьируется от 0% до 38%. Это происходит в результате различий в методах аблации, определения сеноза ЛВ, интенсивности скрининга для данного осложнения, а также датах, когда проводилось исследование. Изначально предполагалось, что криоаблация не может вызывать это осложнение. Однако, недавние публикации указывали на то, что стеноз ЛВ редко осложняется криоаблацией, предполагая, что любое термальное повреждение ЛВ может приводить к стенозу. Таким образом, как и в случае РЧ аблации, важно проводить криоаблацию за пределами отверстий ЛВ. Это одна из причин почему многие врачи применяют изначально баллон размером 28 мм. Когда аблация ЛВ для лечения ФП только начинала применяться в 90-ых годах, исследователи не знали о том, что стеноз ЛВ являлся потенциальным осложнением. Сегодня же, они понимают, что стеноз ЛВ можно предупредить путем избегания поставки РЧ энергии внутрь ЛВ. Это знание и улучшения методов визуализации помогли лучше определять истинные отверстия ЛВ и привели к драматическому снижению частоты возникновения стеноза ЛВ. Важно отметить, что менее одной четвертой рабочей группы рутинно применяет скрининг для выявления aсимптоматического стеноза ЛВ в период наблюдения. Неизвестно, является ли ранняя диагностика и лечение aсимптоматического стеноза ЛВ преимуществами для пацента. С целью контроля качества, центры в начале проведения аблации ФП или же центры, переходящие к новым способам проведения аблации ФП, должны позаботиться о получении КТ или МРТ в течение 3-6 мес. после процедуры процедурах на предмет стеноза ЛВ у пациентов.

КТ или МРТ ЛВ до, и через несколько месяцев после катетерной аблации – наиболее точные методы определения стеноза ЛВ. Исследования показывают, что и КТ и МРТ точны в равной степени при определении размеров ЛВ и определении стеноза ЛВ. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких может помочь при скрининге наличия тяжелой степени стеноза ЛВ когда КТ или МРТ получить невозможно. Согласно значением снижения диаметра просвета, степень тяжести стеноза ЛВ в целом может быть легкой (<50%), средней (50%-70%), или тяжелой (>70%). В данном экспертном заключении мы рекомендуем, чтобы тяжелой формой стеноза ЛВ мог считаться уровень >70% снижения диаметра просвета (Таблица 6). Симптомы, наиболее связанные с тяжелыми формами стеноза, а также тяжелая форма стеноза ЛВ или полная окклюзия ЛВ могут быть aсимптоматическими. Симптомы стеноза ЛВ включают в себя боль в груди, диспноэ, кашель, кровохарканье, повторяющиеся инфекции легких и симптомы легочной гипертензии. Пациенты, перенесшие аблацию ФП, должны знать о потенциальных симптомах во избежание неверной последующей презентации к специалисту по респираторных нарушениям и другим специалистам. Симптоматическое улучшение отмечалось после окклюзии ЛВ без лечения, указывая на коллатеральное образование или открытие объема легких. Сообщается о позднем прогрессировании стеноза ЛВ, однако точная частота возникновения пока не определена на 100%. Среди случаев аблации ФП, рассмотренных в настоящем документе, стеноз ЛВ сообщался в <10%. И хотя это может отражать нерегулярность стеноза ЛВ, немногие рутинно выполняют последующий КТ или МРТ для скрининга aсимптоматического стеноза ЛВ. Saad et al недавно сообщали о тяжелых формах стенозов ЛВ в 21 из 608 аблации ФП (3.4%), с развитием симптомов, связанных с тяжелой формой стеноза ЛВ с вовлечением более одной ЛВ. Всемирное исследование по аблации ФП сообщало о 0.32% острого стеноза ЛВ и 1.3% устойчивого стеноза ЛВ. Подкожное или хирургическое вмешательство для лечения стеноза ЛВ требовалось в 53 случаях (0.6%).

Предпочтительной терапией для лечения тяжелой формы симптоматического стеноза ЛВ является ангиопластика ЛВ. Имеется ли дополнительная польза от избирательного стентирования ЛВ неизвестно, но она может понадобиться, если баллонная ангиопластика не помогает или после нее вновь появился стеноз. Однако, повторный стеноз может появится независимо от стентирования. Роль хирургии не определена до конца, однако она может рассматриваться в клинически значимых случаях окклюзии ЛВ, когда ангиоплатика и стентирование не помогли.

9.4. Повреждение пищевода и периэзофагеальных вагусных нервов

9.4.1. Анатомические особенности

Пищевод опускается в средостение в задней части от ЛП и вправо от нисходящей аорты; однако, учитывая, что он спускается ближе к низу, он находится спереди и слегка влево от аорты до того, как проходит через диафрагму в брюшную полость. Связь пищевода с задней стенкой и ЛВ различна. Он располагается на наибольшем расстоянии от правой верхней части ЛВ, однако он может находиться ближе к любой другой, в зависимости от своего течения, и может находиться в нескольких миллиметрах от точки наибольшей приближенности. Более того, имеются данные, что пищевод может смещаться от времени проведения КТ или МРТ до того, как пациент будет доставлен в ЭФ лабораторию, или же его положение может изменяться при проведении аблации. Т. к. он неизменно располагается в близкой оппозиции к задней стенке ЛП или более чем одной ЛВ, пищевод и периэзофагеальные нервы рискуют быть поврежденными при аблации в этой области.

Ветви вагусного нерва регулируют перистальтику, пилорический сфинктер, а также подвижность полости желудка. Две ветви спускаются на переднюю поверхность пищевода и образуют переднее пищеводное сплетение, которое входит в брюшную полость через пищеводное диафрагмальное отверстие. Переднее сплетение проходит в перикард, но в пределах 2.5-6.5 мм от задней стенки или же сочленений ЛВ с задней частью ЛП. Вагусный нерв опосредует желудочное сокращение полости, после которого происходит пилорическое расслабление на поздней фазе опорожнения желудка.

9.4.2. Повреждение пищевода

Эзофагеальные язвы, прободение или развитие свища ЛП сообщались после катетерной или хирургической аблации ФП с помощью однополярной РЧ тока и после катетерной аблации с помощью УЗИ высокой интенсивности (HIFU). Это два источника энергии для аблации посредством нагревания тканей. Исходя из наших знаний о повреждениях при криоаблации, а также накопленного опыта и результатов недавнего мета-анализа криобаллонной аблации, ни одно случая предсердно - пищеводного свища в данной популяции пациентов не отмечалось. Однако, как уже было сказано, язвы пищевода наблюдались у 17% пациентов в одном исследовании. И хотя точный механизм повреждения пищевода до конца не понятен, потенциальные механизмы повреждения включают непосредственное термальное повреждение, кислотный рефлюкс, заражение из просвета и ишемическое повреждение через термальную окклюзию конечных артериол. Предсердный-пищеводный свищ в левой части связан с очень высокой заболеваемостью, включающей в себя аэроэмболию и сепсис, а также смертности более чем в 80%. И хотя подобного рода свищ отмечается очень редко (менее 0.1%-0.25% после аблации ФП), повреждение пищевода встречаются очень часто после аблации ФП. В ряде исследований, проводилась эндоскопия через 1-3 дня после аблации ФП с помощью РЧ энергии, HIFU, лазерного баллона или криотермией, которая выявила aсимптоматическую язву пищевода (прямо за ЛП) у 4%-60% (в целом 15%-20%) пациентов. Эти aсимптоматические пищеводные язвы обычно проходили повторные процедуры эндоскопии через 2-3 недели после лечения ингибитором протонного насоса и цитопротекторным веществом, как сукральфат. Одно недавнее исследование включало в себя прохождение эндоскопии у 267 пациентов, перенесших аблацию ФП с помощью РЧ энергии. Мощность на задней стенке снижалась до 25 В. Среди этих пациентов 6 (2.2%) демонстрировали эритему (N = 2) или некротическую язву (N = 4) при эндоскопии. Мультивариантный анализ выявил, что расстояние между ЛП и пищеводом являлось единственным самостоятельным предиктором, несмотря на то, что катетер истмуса ЛП и аблация КС показали тенденцию. Каждого пациента лечили ингибитором протонного насоса в сочетании с H2-блокатором (пантопразол или эзомепразол), а также сукральфатом и все поправились с развитием предсердно-пищеводного свища.

Выжившие после возникновения у них свища остаются недееспособными ввиду наличия у них цереброваскулярных эпизодов. Важная ранняя диагностика, так как имеется ряд пациентов с прободением пищевода, достигнувших полного выздоровления с помощью экстренной операции или размещения у них стента в пищеводе.

Клинические проявления предсердный-пищеводного свища появляются обычно через 2-4 недели после аблации. Наиболее распространенными симптомами являются высокая температура, озноб и постоянно появляющиеся неврологические эпизоды (септическая эмболия), но пациенты могут также демонстрировать септический шок или смерть. Наилучшими методами диагностики является КТ или МРТ пищевода. И хотя глотания бария может определить наличие свища, его чувствительность мала. Если имеется подозрение на предсердный-пищеводный свищ, необходимо избегать эндоскопии или проводить ее с осторожностью, так как возможна инсуфляция пищевода, которая может привести к возникновения крупного воздушного эмбола, который может вызвать инсульт или смерть. Раннее выявление предсердно-пищеводного свища можно упустить ввиду пониженной осведомленности об этом редком явлении. Для пациента важно уметь выявить ранние признаки и присоединиться к программе по аблации ФП при возникновении у него подозрительных симптомов. Примерно 2 трети рабочей группы рутинно назначают ингибиторы протонного насоса, либо блокаторы H2 в течение 1-4 недель после аблации. Важно отметить, однако, что эта практика основана на наблюдении, что пищеводные язвы могут отмечаться при эндоскопии после аблации ФП. Нет данных, которые могли бы показать, что этот подход снижает частоту возникновения предсердно-пищеводного свища.

9.4.3. Периэзофагеальные повреждения вагусного нерва

Повреждение передней области вагусного пищеводного сплетения происходит когда РЧ энергии поступает в заднюю стенку ЛП и может вызвать острый пилорический спазм и гипоподвижность желудка. Общие симптомы таковы: тошнота, рвота, отрыжка и боль в животе в течение нескольких часов до нескольких недель после аблации. Некоторые пациенты также демонстрируют синусовую тахикардию. Частота возникновения гастральных проблем может отмечаться на уровне 1%. И хотя некоторые пациенты выздоравливают в течение 2 недель, течение может быть и дольше.

Начальная оценка включает в себя эндоскопию или глотания бария с целью обнаружить остатки пищи после ночного голодания. КТ показывает маркированную дилатация желудка. Твердая пища, помеченная Technetium-99, показывает замедленное опорожнение желудка. МРТ в реальном времени применятся для оценки подвижности желудка и пилорического спазма. Целостность вагусной иннервации к ЖКТ системе можно оценить с помощью полипептидного ответа поджелудочной железы на кормление плацебо. Пациенты с этим осложнением показывают нарушение кинетического и пикового ответа. Нормальный ответ - это двухэтапное увеличение уровня панкреатического полипептида. Повреждение вагусного нерва нарушает первый этап ответа. Так как пилорический спазм являлися важным компонентом этого синдрома, проводилась пилоричская дилатация механически у родного пациента и путем локальной инъекции токсина ботулизма у другого, с кратковременным улучшением. Лечение этого осложнения зависит от степени тяжести симптомов и того, что преобладает: неподвижность кишечника или пилороспазм. Небольшие порции обезжиренной пищи и пищи с низким содержание клетчатки могут улучшать симптомы. Метоклопрамид можено применять для запуска подвижности желудка на протяжении 1-3 мес., однако длительное лечение связано с риском расстройства перистальтики. Инъекции ботулизма или хирургия может улучшать пилорический спазм. В тяжелых случаях могут потребоваться операция или электростимуляция желудка.

И хотя никакого метода предотвращения этого повреждения не имеется, риск можно снизить с помощью тех же методов, что и при профилактике предсердно-пищеводного свища.

9.5. Повреждение диафрагмального нерва

Повреждение диафрагмального нерва- значимое осложнение аблации ФП. Он происходит в результате прямого термального повреждения, обычно в области правого диафрагмального нерва, расположенного недалеко от правой передней области ЛВ и ВПВ. Очень редко аблация внутри придатка ЛП может приводить к повреждению диафрагмального нерва слева. Развитие повреждения диафрагмального нерва происходит вследствие аблации ФП с помощью РЧ, криоаблации, УЗИ и лазерной аблации. Наиболее типичным сценарием, по которому развивается повреждение диафрагмального нерва является криобаллонная аблация правой стороны ЛВ. Имеются мнения, что это может отражать ряд факторов, в том числе периферический и более широкий температурный градиент, созданный баллонными устройствами, а также искажающее воздействие инфляционного баллона на анатомическое расстояние между эндокардия RSLA и правым диафрагмальным нервом. Вторым сценарием является электроизоляция ВПВ с помощью РЧ энергии и поточечной аблации. Аблация внутри устойчивой левой ВПВ может приводить к параличу левого диафрагмального нерва. Очень нетипично, если развивается паралич диафрагмального нерва с периферической изоляцией ЛВ при применении РЧ энергии. Ввиду близкого анатомического взаимодействия правого диафрагмального нерва с правой крупной ЛВ, риск повреждения диафрагмального нерва возрастает при аблационных повреждениях недалеко от отверстия ЛВ по сравнению с повреждениями внутри самой ЛП. Таким образом, криобаллоны, меньшие по размеру баллоны, расположенные более дистально внутри ЛВ, несут больший риск повреждения диафрагмального нерва по сравнению с более крупными баллонами с более проксимальным направлением энергии. В 3-центровом исследовании, повреждение диафрагмального нерва отмечалось у 26 из 346 пациентов (7.5%). Из 26, 24 были вызваны использованием меньших по размеру криобаллонов. Все выздоровели в период наблюдения. Крупный мета-анализ 22 исследований криобаллонной аблации с учатисем 1 308 пациентов, сообщало, что наиболее частым осложнением является паралич диафрагмального нерва с частотой встречаемости 4.7%. Большая часть пациентов поправилась, но 0.37% показали паралич диафрагмального нерва через 12 мес. после аблации. И хотя чаще этого наблюдается при криотерапии на верхней правой ЛВ, паралич диафрагмального нерва может возникнуть и после криотерапии в правой нижней ЛВ, поэтому выше описанные меры профилактики повреждения диафрагмального нерва применимы и для лечения обеих правых ЛВ. Сообщаемая частота возникновения повреждения диафрагмального нерва РЧ энергией составляет менее1%.

Повреждение диафрагмального нерва может быть aсимптоматическим или может вызывать диспноэ, икание, коллапс легкого, плевральную эффузию, кашель и торакальную боль. При подозрении, диагноз можно подтвердить путем пробу на запах при флюороскопии, показывающей унилатеральный паралич диафрагмы. Меры профилактики повреждения диафрагмального нерва включают в себя стимуляцию высокой мощности для установления того, можно ли захватить диафрагмальной нерв из предложенного места аблации до проведения аблации, картирование диафрагмального нерва стимуляцией вместе с ВПВ для установления месторасположения диафрагмального нерва, ручной мониторинг диафрагмальной подвижности, вызванной стимуляцией диафрагмального нерва из ВПВ при аблации и флюороскопический мониторинг движений диафрагмы при произвольном дыхании во время аблации. Стимуляция ВПВ правого диафрагмального нерва во время аблации при ощупывании живота в настоящее время считается оптимальным методом профилактики повреждения диафрагмального нерва. Эта методика считается стандартом криобаллонной аблации правых ЛВ, и ее можно также рассматривать при изолировании ВПВ с помощью РЧ энергии. Доставка энергии должна быть немедленно приостановлена при первых признаках повреждения диафрагмального нерва. Недавно описывалось мониторирование миопотенциала правой части правого купола диафрагмы стандартным методом ЭФ лабораторной системы при кариоблации правосторонних ЛВ. Снижение амплитуды миопотенциала можно объективно измерить и оно более чувствительно, чем ощупывание живота, и прогнозирует будущее снижение диафрагмальной подвижности. Дополнительный опыт использования этого нового подхода понадобится для более лучшего понимания его клинической значимости как метода профилактики повреждения диафрагмального нерва при процедурах криоаблации. Функции диафрагмального нерва обычно возвращаются в норму в течение нескольких минут. В большинстве отчетов о более продолжительном параличе диафрагмального нерва, функции диафрагмального нерва восстанавливались в течение 1 суток - 12 мес. Никакого активного лечения повреждения диафрагмального нерва не имеется.