Национальные рекомендации по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий (стр. 7 )

9.6. Инсульт, ТИА и субклиническая микроэмболия

9.6.1. Инсульт и ТИА

Воздушная эмболия или эмболия тромба - одно из наиболее серьезных осложнений аблации ФП и обе они являются потенциальными причинами церебральных, коронарных, периферических сосудистых нарушений. Частота возникновения тромбоэмболии, связанной с аблацией ФП, составляет 0% - 7%. Более двух третьих клинических испытаний описывают одно или более цереброваскулярных эпизодов. Тромбоэмболические эпизоды обычно наблюдаются в течение 24 часов после аблации с пиковым риском в течение первых 2 недель после аблации.

Было предложено несколько объяснений развития тромбоэмболических осложнений: развитие тромбов на стационарных катетерах или внутри них e429 или же катетерах, размещенных внутри ЛП, образование рубцов на кончиках катетеров и месте аблации, разрыв тромбов, имеющихся в предсердии до аблации, а также, вероятно, электрическая кардиоверсия во время процедур. Частота встречаемости этих эпизодов может быть снижена комбинацией допроцедурой визуализации, четкого протокола антикоагуляции и тщательным контролем РЧ энергии для минимизирования риска образования рубцов. Настоятельно рекомендуется поддержание постоянного уровня поступления гепарина по всех длине катетеров с доступом в ЛП.

Диагностика симптоматического тромбоэмболического явления зачастую несложная, когда ишемия или инфаркт вызваны окклюзией артерий, которая мешает перфузии соответствующей ткани. Проявления зависят от того, где произошла окклюзия: внутри черепа, в коронарных артериях, в брюшной полости или в периферических сосудах. Ранее в разделе 6.1 мы обсуждали профилактику тромбоэмболии путем интрапроцедурной и постпроцедурной антикоагуляции. Лечение тромбоэмболического явления варьируется в зависимости от места расположения эмбола. Периферическая артериальная эмболизация может быть устранена хирургической тромбэктомией, тогда как церебральная эмболизация традиционно лечиться консервативно с приемлемыми исходами. Однако, все больше внимания уделяется раннему агрессивному лечению подобных явлений, либо тромболитиками, либо подкожными вмешательствами. В ряде исследований, при которых наблюдались 26 случаев эмболического инсульта у 3 060 пациентов, долгосрочные неврологические исходы выглядели так: тяжелое нарушение (3 пациента с 2 вероятно связанными случаями смерти), среднее нарушение (10 пациентов), легкое нарушение (9 пациента) и неизвестно (4 пациента).e606

9.6.2. Субклиническая микроэмболия

Субклиническая эмболия головного мозга определяется как окклюзия сосудов головного мозга по причине эмбола, который не приводит к острым клиническим симптомам, и поэтому классифицируется как "латентная." Эмболия может вызывать тромб, воздух, газ, ткань или жир. При аблации ФП потенциальные источники этих микроэмболов включают в себя тромбы, которые могут появиться на внутрисердечных катетерах, проводники, введение воздуха по проводникам при введении катетера или замене его, смещение тромбов в сердце, или же в результате образования тромба или во время процедуры. Диффузный МРТ (DW-МРТ) очень чувствительна к острому ишемическому повреждению и может определять поражения головного мозга, вызванные эмболами в течение 30 минут после аблации.

Ряд центров недавно сообщали, что DW-МРТ может определять новые поражения после 7%-38% аблациях ФП. У 674 пациентов, перенесших аблацию ФП, DW-МРТ была получена с 24 до 48 часов после аблации, а общая частота встречаемости острых повреждений составила 17%. Однако частота встречаемости варьируется согласно системе, которая применяется для аблации, и является наиболее высокой при применении неирригационной периферической мультиэлектродной аблации. Никаких неврологических симптомов не наблюдалось, за исключением 2 пациентов. Одно недавнее исследование оценивало значимость того, устойчивы ли эти поражения при повторных DW-МРТ и T2 FLAIR. В этом исследовании 14 пациентов, у которых было выявлено 50 новых латентных церебральных эмболов после аблации ФП, проходили повторно МРТ в среднем через 3 месяца. Примечательно было то, что 47 из 50 повреждений (94%) прошли. Три повреждения у 3 пациентов, которые привели к остаточному дефициту при повторном сканировании, были обширными (>10 мм), и один пациент имел неврологические симптомы. При рассмотрении значимости латентной эмболии головного мозга после аблации ФП, важно отметить, что эмболия головного мозга также отмечалась и после большинства сердечных инвазивных процедур, в том числе коронарной ангиографии, стентировании каротидной артерии и замене капана сердца. Важно, что непосредственная связь латентной эмболии головного мозга и снижением нейрокогнитивной функции не доказана.

Несмотря на это, сообщества специалистов по ЭФ и аблации ФП приняли это очень серьезно, и готовится к проведению ряд исследований для того, чтобы ответить на возникшие вопросы. Даже при отсутствии доказанных негативных влияний на неврологическую функцию у пациентов с острыми DW-МРТ повреждениями, снижение частоты возникновения латентной эмболии головного мозга весьма желательно. Сейчас пристально исследуются факторы, включающие (1) оценку хронической встречаемости этих повреждений и их влияние на нейрокогнитивную функцию, (2) определение, можно ли снизить частоту возникновения латентной тромбоэмболии путем аблации ФП у пациентов, леченных варфарином с МНО >2.0 и/или антикоагуляцией гепарином до транссептальной и поддержание AВСК >350 на протяжении всей процедуры и (3) повышенное внимание на обильное промывание проводников и на аэроэмболию.

9.7. Аэроэмболия

Наиболее распространенной причиной аэроэмболии является попадание воздуха в транссептальный катетер. Также он может попасть и через инфузионный катетер, и при отсасывании, когда катетер удаляется. Аэроэмболия удаляется коронарной ангиографией, подкожными вмешательсвтами, при которых требуется доступ к ЛП и при аблации. Аэроэмболия васкулатуры головного мозга может ассоциироваться с изменением психического статуса, приступами и фокальными неврологическими признаками. Дисфункция ЦНС может вызываться как механической обструкцией артериол, так и тромботическими воспалительным ответами поврежденного воздухом эпителия. Тогда как незамедлительное лечение основано на клиническом подозрении, проведенные сразу же МРТ или КТ до поглощения воздуха внутри сосудов, могут показать множественные серпигинозные гипоплотности от воздуха при попадании в васкулатуру мозга, с острым ИМ или без него. Еще важнее, предсердно-пищеводный свищ нужно исключить, если есть аэроэмболия. Обычным проявлением аэроэмболии во время аблации ФП является острая поздней ишемии и/или блокаде сердца. Это отражает предпочтительную покатную миграцию аэроэмболии вниз в правую коронарную артерию. Желаемые проявления аэроэмболии на ПКА могут отражать более верхнее положение отверстия ПКА у пациента в положении лежа на спине. Лечение обычно приводит к полному восстановлению симптомов и признаков в течение нескольких минут. Однако, стимуляция и восстановление сердечной деятельности и дыхания могут понадобиться, если гипотензия и АВ блокада не проходят. Очень важно, чтобы все инфузионые катетеры тщательно отслеживались на предмет наличие в них пузырьков. Как только катетер необходимо убрать, его вынимают медленно для минимизации эффектов отсоса, а столб жидкости в проводнике необходимо аспирировать одновременно. Особое внимание нужно уделить при введении и удалении баллонных катетеров через крупные проводники. Лечение нужно начинать сразу же в лаборатории, если имеется подозрение на наличие аэроэмболии головного мозга. Важнейшим начальным этапом является максимизация перфузии мозга при приеме жидкостей и дополнительного кислорода, что увеличивает скорость абсорбции азота из пузырьков воздуха. При обширной аэроэмболии, можно быстро положить пациента в положении головой вниз. Лечение гипербариевым кислородом может восстановить проводимость и минимизировать эндотелиальные тромбо-воспалительные повреждения, если его начинать сразу в течение нескольких часов. Гепарин ограничивает артериальную аэроэмболию мозга у животных.

9.8. Сосудистые осложнения

Сосудистые осложнения – наиболее распространенный вид осложнений аблации ФП, включающий в себя паховую гематому, ретроперитонеальное кровотечение, феморальную артериальную псевдоаневризму или феморальный артериовенозный свищ. Большую часть гематом можно лечить консервативно или с помощью УЗИ - контролируемой компрессии. Более значимые сосудистые осложнения могут приводить к устойчивой заболеваемости и пролонгированному сроку пребывания в больнице, а также может понадобится переливание крови и подкожное или открытое хирургическое вмешательство. Редко сосудистые осложнения с обширными гематомами могут приводить к феморальным неврологическим последствиям.

Опубликованная частота возникновения сосудистых осложнений варьируется от 0% до 13%. В одном литературном обзоре при аблации ФП частота возникновения гематомы равнялась 13% и 1% артериовенозных свищей в месте прокола. Межнациональное исследование с 8745 аблациями ФП описывало феморальную псевдоаневризму и артериовенозные свищи на уровне 0.53% и 0.43%, соответственно.

Частота возникновения этих осложнений вероятно отражает количество и размеры венозных проводников, и введение катетера в условиях интенсивной антикоагуляции до и после аблации. В большинстве ЭФИ лабораторий, пациенты полностью антикоагулируются во время и после аблации с перерывом менее чем на 4-6 часов для извлечения катетера.

Недавно появилась нарастающая тенденция проведения аблаций ФП при прерванной антикоагуляции варфарином с хорошими исходами. Этот подход помогает избежать крупных или быстрых изменений уровня антикоагуляции, которые происходят при гепаринизации.

Подход для получения феморального венозного доступа может повлиять на риск сосудистых осложнений. При использовании первого метода феморального венозного доступа, в хорошо известные, однако не имеющие названия, медиальные ответвления феморальной артерии, которые могут перемещаться по всей поверхности, можно проколоть иглой Сельдингера до входа в феморальную вену. При применении второго метода, имеется риск ретроперитонеального кровотечения, когда может произойти избыточная потеря крови до того, как это станет очевидным клинически.

9.9. Острая окклюзия коронарной артерии

Повреждений коронарных артерий обычно не происходит при катетерной аблации левой части артерии. Острая окклюзия коронарной артерии левой окружной КА описывалась в одном случае после применения РЧ энергии для создания линейного поражения "митрального истмуса". Диагноз ставится на основе ЭКГ в 12 отведениях, которая изменяется в зависимости от распределения окружной артерии и ее преобладания. В зависимости от уровня седации, пациент может жаловаться на боль в груди. При необходимости лечения, нужно начинать стандартное подкожное лечение острой окклюзии КА.

9.10. Излучение при катетерной аблации ФП

Катетерная аблация ФП зачастую весьма сложная и продолжительная процедура, требующая длительного использования флюороскопии, после которой или перед которой проводится и КТ. Это осложнение представляет собой замедленный эффект излучения, полученного пациентом, злокачественности или генетическим аномалий. Пролонгированная флюоросокпия необходима при различных компонентах процедуры, как двойная транссептальная катетеризация, ангиография ЛВ и частые применения РЧ. В одном исследовании сообщалось о средней продолжительности флюороскопии выше 60 минут в проекциях левой передней косой линии (ЛПК) и правой передней косой линии (ППК). Средние пиковые дозы для кожи составили 1.0 ± 0.5 греев (Gy) в ППК и 1.5 ± 0.4 Gy в ЛПO проекции. Это переходит в пожизненный риск чрезмерной летальной злокачественности (нормализованной до 60 минут флюороскопии) 0.07% для женщин и 0.1% для мужчин. Относительно низкий уровень излучения для пациентов в этом исследовании исследование несмотря на длительную флюороскопию можно было отнести на счет передовой очень низкой частотой пульсовой флюороскопии, избегания злокачественности и оптимальной корректировке уровней излучения при флюороскопии. Получившийся пожизненный риск злокачественности составил в ранее сообщаемых пределах для аблации тахикардий при повторного входа узлов. Однако это исследование показало, что катетерная аблация ФП требовала значительно большей продолжительности флюороскопии и уровня излучения, чем более простая катетерная аблация. Так как аблацию ФП необходимо поводить повторно, электрофизиологи должны использовать каждую возможность минимизировать уровень излучения и рассматривать тучность как основной определяющий фактор для уровня излучения. e636

Повсеместное распространение и осведомленность электрофизиологов о картировании 3D может значительно снизить время проведения флюороскопии и необходимость биплановой флюороскопии. Этого можно достичь, только осознав значимость уменьшения длительности флюороскопии и уровня излучения. И хотя имеются мнения относительно применения навигационных систем удаленного доступа, снижающих излучение для пациента и врача, это все же остается недоказанным. Еще одним вариантом минимизирования излучения для врача и для облегчения ортопедических вовлечений традиционных свинцовых фартуков является применение радиопротекторной кабины или же свинцового фартука.

9.11. Перикардит

Перикардит после катетерной аблации ФП является редким осложнением, однако почти в 100% случаев неверно продиагностированным последствием аблации ФП. При появлении трансмуральных повреждений во время катетерной аблации ФП, небольшое эпикардиальное воспаление, и следовательно перикардит неизбежны. Однако более обширный перикардит может осложнять аблацию ФП или задерживать ее. Это: синдром Дресслера, перикардит, способствующий тампонаде сердца, и констриктивный перикардит. Все три случая отмечаются через 18 дней - 3 месяца после РЧ аблаций. Стандартная мировая практика достижения непродолжительного пребывания в больнице после аблации ФП может способствовать неверной оценке раннего послеаблационного перикардита.

Одно недавнее исследование с протоколом, требующим от пациента оставаться в больнице в течение 1 недели после аблации, обнаружило взаимосвязь постпроцедурного перикардита и временем, и долгосрочной динамикой повторной ФП. Незамедлительное повторение ФП (<3 дней после аблации) ассоциировалось с повышенными воспалительными маркерами перикардита у 33% этих пациентов. Однако, мало пациентов этой группы демонстрировали повторную ФП через 6 мес. после аблации по сравнению с пациентами, у которых ФП случалась позже, чем через 3 дня после процедуры. Это предполагает, что механизм воспаления является главным механизмом повторного возникновения ФП, а не венозное соединение предсердия и легких.

9.12. Повреждение митрального клапана и захват циркулярного катетера

Захват циркулярного мультиэлектродного катетера для картирования аппаратом митрального клапана случается редко, однако хорошо установленным осложнением аблации ФП. Это происходит по причине неверного размещения катетера поблизости от митрального клапана или в ЛЖ, обычно при попытках разместить его в левую нижнюю часть ЛВ. Это осложнение может наблюдаться, когда попытки переустановить катетер в другую ЛВ наталкиваются на сопротивление. При подозрении на это осложнение, важно подтвердить диагноз ЭхоКГ. И хотя у 2 пациентов сообщалось об успешном освобождении катетера легкой манипуляцией катетером и продвижением проводника далее в желудочек, имеется ряд случаев, в которых митральный клапан и/или папиллярные мышцы рвутся при попытках освободить катетер. Также имеются случаи, в которых сообщается о поломке дистального наконечника катетера при его удалении, что впоследствии требует либо проведения хирургии, либо петля. Мы рекомендуем, если легкие манипуляции не помогают освободить катетер, необходимо повести элективное хирургическое удаление. Важно для всех ЭФ, которые проводят эту процедуру знать об этом редком, но потенциально опасном явлении. Необходимо прикладывать максимум усилий, чтобы удержать катетер как можно дальше от митрального клапана, особое внимание уделив при подходе к левой нижней ЛВ.

9.13. Риск смерти после аблации ФП

Хотя аблация ФП является в целом безопасной процедурой, могут все-таки происходить серьезные осложнения, приводящие к смерти. В недавнем исследовании, смерть отмечалась в 32 из 32,%) пациентов, перенесших 45,115 аблации ФП во всем мире. Самой распространенной причиной смерти является тампонада сердца, составляющая 25% всех случаев смерти, из которых 3% в течение более 30 дней после процедуры. Инсульт встречался у 16%, из которых 6% было в течение более 30 дней. Предсердно-пищеводный свищ отмечался в 16% смертей, с обширной пневмонией в 6%. Менее распространенными причинами смерти в периоперационный период являлись ИМ, необратимая двунаправленная тахикардия, септисемия, внезапная остановка дыхания, экстраперикардиальное прободение ЛВ, окклюзия латеральных ЛВ, гемоторакс и анафилаксис, каждый из которых составлял 3% случаев ранней смерти. 22 % всех смертей происходили более чем через 30 дней после процедуры. Среди установленных причин случаев поздней смерти были асфиксия от сжатия трахеи на фоне подключичной гематомы, внутричерепное кровотечение, острый респираторный дистресс-синдром и прободение пищевода по причине интраоперативной чрезпищеводной пробы, каждая причина составила 3% всех случаев смерти. Знание о риске смерти и возможных причинах помогают врачам установить более эффективные стандарты для безопасности процедуры.

10. Требования к обучению и компетенция

10.1. Краткий обзор

Стратегии, специфические методы и технология аблации ФП все время меняются и развиваются. Поэтому рекомендации по обучению и выполнению процедуры должны также постоянно меняться исходя из различных подходов и приемов, происходящих в данной области. Обучение проведения аблации ФП должно включать в себя 6 фундаментальных принципов: 1) соответствующий выбор пациентов, 2) знание анатомии предсердий и смежных структур, 3) концептуальные знания стратегий аблации ФП, 4) техническая компетентность, 5) знания, профилактика и лечение осложнений и 6) соответствующее последующее наблюдение и долгосрочное лечение.

Обучение, требуемое для каждой из этих областей, отличается от других процедур аблации, так как по сравнению с другими видами аблации, аблация ФП технически более сложная и связана с большими рисками и требует более продолжительного наблюдения.

10.2. Правильный отбор пациентов

Необходимо осознавать клинические признаки, которые могут увеличивать сложность транссептальной пункции, увеличивать риск процедуры и влиять на долгосрочные исходы. Эти факторы обсуждаются в разделе 8 и 9 документа. Также необходимо принять решение, является ли анестезия с сохранением сознания или общая анестезия наиболее подходящей в связи с этим. Также важно оценить степень тяжести симптомов, связанных с ФП и потенциальную пользу аблации. Соответствующие специалисты должны обладать опытом консультирования пациентов относительно потенциального риска и пользы аблации и должны уметь применять свои знания каждой группы пациентов. Они также должны принимать во внимание прием антиаритмических препаратов и медикаментозные способы лечения до проведения аблации.

Также для электрофизиологов, участвующих в проведении катетерной аблации, важно иметь осведомленность о хирургических способах проведения аблации ФП. В частности, электрофизиологи, выполняющие аблацию ФП, должны знать о показаниях, о способах и исходах аблации ФП. Это касается как новых минимально инвазивных методов, хирургии ФП, так и других процедур на сердце, включая процедуру «лабиринт» (см. раздел 11: Хирургическая аблация ФП).

10.3. Анатомия предсердий и смежных структур

Глубокие знания анатомии ЛП и смежных структур важны при проведении технических аспектов транссептальной пункции и каннуляции, картировании ЛП и изоляции ЛВ или изменении субстрата, поддерживающего ФП. Необходимо иметь представление об анатомической связи предсердий, ВПВ и ЛВ с легочными артериями, аортой, митральным кольцом, диафрагмальным нервом, симпатической и парасимпатической иннервации, пищевода и других структур средостения. Эти анатомические связи влияют на способность выполнять процедуру успешно и избегнуть при этом осложнений.

10.4. Концептуальные знания стратегий аблации ФП

Необходимо понимать патофизиологию ФП и ее влияние на выбор стратегии аблации ФП. Это включает в себя роль ЛВ, мускулатуру ВПВ ЛП и потенциальное влияние анатомической стимуляции. Необходимо четко понимать обоснование для изоляции ЛВ и удаления очагов - триггеров ФП и основания для аблации тканей с помощью периферической аблации или удаления фракционированных потенциалов, изменяющих субстрат, поддерживающий ФП.

10.5. Техническая компетентность

Необходимые для проведения аблации ФП навыки являются весьма существенным компонентом успеха. Это: умение провести транссептальную пункцию и каннуляцию ЛП, правильно вест катетер для картирования и аблации, определить отверстие ЛВ, откорректировать энергии, необходимую для аблации, а также правильно применить флюороскопию, контрастность рентгенограммы, 3D системы картирования или внутрисердечную ЭхоКГ. Имеются важные различия по лабораториям относительно применения контрастности рентгенограммы, электроанатомического картирования или внутрисердечной ЭхоКГ, а также количества и типов катетеров для определения электрических концевых точек и выполнения аблации. Степень экспертизы, полученная при использовании специфической технологии, будет зависеть от того, где пройдено обучение. Тем не менее, обучающиеся должны понимать потенциальные преимущества и недостатки этих систем и уметь трактовать базовые изображения и электрические результаты, полученные из различных методологий. Необходимо иметь четкое представление о принципах безопасности при излучении для пациента и персонала, проводящего процедуру.

Программы обучения должны делать акцент на трактовках внутрисердечных ЭГМ для выявления потенциала ЛВ и определения того, когда может быть достигнута электрическая изоляция ЛВ, определения роли стимуляция коронарного синуса при дифференциации ЭГМ в дальней зоне и потенциалов ЛВ, определения фракционированной низко-амплитудных потенциалов ЛП и методов, требующих картирования и аблации правой тахикардии и/или ЛП или трепетания предсердий. Концепции относительно навязывания особенно важны. Необходимо иметь опыт определения наличия, механизма, источника происхождения и аблации и других суправентрикулярных тахикардий, которые могут быть триггерами ФП, как атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия и АВ реципрокная тахикардия.

Большая часть лабораторий используют РЧ энергии для аблации ФП; однако, многие лаборатории применяют и криотермальные баллоны. Необходимо знать о преимуществах и недостатках каждого источника энергии и связанных систем доставки энергий.

Электрофизиологи, завершившие обучение, и умеющие проводить процедуры аблации, возможно захотят еще больше развить свои навыки в проведении процедуры. Необходимо выполнить примерно 30-50 процедур для новичков, проходящие обучение, а также 15-20 комплексных аблаций при трепетании предсердий, согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии ААС. Техническая квалификация, необходимая для проведения этих процедур, превышает квалификацию, необходимую для большинства стандартных процедур аблации. Более того, риски процедур аблации ФП больше, чем риски при обычных процедурах, выполняемых в ЭФ лабораториях. Поэтому, электрофизиологи, завершившие обучения и решившие обучать еще, должны наблюдать за коллегами, имеющими высокий уровень квалификации. Также необходимо, чтобы опытные электрофизиологи наблюдали за новичками. Электрофизиологи должны проводить несколько процедур в месяц, если они не хотят потерять навык их выполнения. Все электрофизиологи должны отслеживать исходы выполненных ими процедур и удостоверяться, чтобы было назначено соответствующее наблюдение за пациентами. Проведение аблаций для кардиологов, не проходивших специальное обучение, считается неприемлемым. Выбор пациентов и трактовка трепетания предсердий и других ТП, часто наблюдаемых у пациентов с ФП, требуют соответствующего обучения в области электрофизиологии.

10.6. Выявление, профилактика и лечение осложнений

Как обсуждалось ранее, аблация ФП связана с существенным риском. Программы обучения должны делать акцент на методах, снижающих риски. Это включает в себя острожное обращении с катетерами, соответствующее применение антикоагуляции, изменение энергии, поставляемой на заднюю часть стенки ЛП и риск от применения энергии внутри ЛВ или придатков ЛП. Будущие специалисты должны обучаться прогнозировать тампонаду сердца или внутреннее кровотечение в качестве причин гипотензии. Также в обучение должно входить лечение этих осложнений. Желательно также пройти обучение прокола перикарда. Если обучающиеся не получат должных знаний о проколе перикарда, им постоянно будет необходимо иметь рядом специалиста, обладающего этими навыками. Они должны понимать риски седации с сохранением сознания, которая включает в себя гиповентиляцию, аспирацию и дыхательную пробу. Также они должны знать о времени задержки, связанном с развитием предсердно-пищеводных свищей или стеноза ЛВ, а также уметь диагностировать и лечить эти нарушения.

10.7. Наблюдение и долгосрочное лечение

Лечение пациентов после выписки может быть нелегким и требовать полной отдачи от специалиста. Проходящие обучение лица должны принимать участие в продольных практических занятиях, при которых наблюдаются эти пациенты. Необходимо приобрести навыки диагностики и лечения постпроцедурных осложнений, в том числе повреждений пищевода, стеноза ЛВ и поздней гематомы, псевдоаневризмы или АВ свища. Так как преобладание некоторых осложнений очень низкое, возможно, что обучающиеся не получит опыта из первых рук с подобными пациентами. Поэтому необходимо сочетание клинического опыта с дидактическими материалами относительно диагностики и лечения постаблационных осложнений. Профилактика и лечение постпрофедурных аритмий предсердий, в том числе определение времени повторной аблация и использование сопутствующих антиаритмических веществ, должны также преподаваться обучающимся. И наконец, опыт необходимо также приобретать в сфере принятия решений относительно риска и пользы применения временного и долгосрочного антикоагуляционного лечения.

11. Хирургическая аблация ФП

11.1. Процедура «лабиринт»

После экспериментального исследования, процедура «лабиринт» была внедрена для хирургического лечения ФП в 1987 году доктором James Cox. Ее целью было прерывание всех макрориентрантных участков, которые потенциально могут развиться в предсердиях, таким образом не давая предсердию фибриллировать или трепетать. К счастью, операция также изолировала все ЛВ и заднюю часть ЛП. В противовес ранее проводившимся процедурам, как коридор и транссекция ЛП, процедура «лабиринт» успешно восстанавливала как АВ синхронию, так и синусовый ритм и снижала частоту возникновения позднего инсульта. Этот эффект приписывался как регуляции ФП, так и ампутации придатка ЛП. Операция включала в себя создание множественных стратегически размещенных надрезов по всему правому и левому предсердиям. Надрезы делались так, чтобы синусовый узел мог бы "направлять" распространение синусового импульса по всем двум предсердиям. Также можно было запустить большую часть миокарда предсердия, что приводило к сохранению транспортной функции предсердий у большинства пациентов. и последней итерацией этой процедуры «лабиринт» III, стал стандарт хирургического лечения ФП. Сообщалось о долгосрочных исходах у 198 пациента, перенесшего процедуру для лечения пароксизмальной (N = 113) или устойчивой/продолжительной устойчивой ФП (N = 85). Средний период наблюдения составил 5.4 ± 2.9 лет. Среди 112 пациентов, перенесших операцию только для лечения ФП, 96% проводились при синусовом ритме с антиаритмическим лечением и без него и у 80% при синусовом ритме без антиаритмического лечения при последнем периоде наблюдения. Среди 86 пациентов, перенесших хирургию в сочетании с хирургией на сердце, 97.5% были при синусовом ритме с или без антиаритмического лечения и 73% при синусовом ритме и без антиаритмического лечения. Частота возникновения основных осложнений среди 112 пациентов, только что перенесших операцию, составила 10.7%. Среди них было два случая периоперационной смерти и два случая периоперационных инсультов или ТИА. У 9 пациентов (8%) необходимо было разместить электростимулятор. Частота возникновения основных осложнений среди 86 пациентов, перенесших хирургию во время других операций на сердце равнялась 13.9%. Среди них был случай периоперационной смерти и один случай периоперационногох инсульта. 20 пациентам (23%) необходимо было разместить электростимулятор. При анализе результатов этих отчетов установлено, что эти пациенты должным образом не наблюдались. Большая часть ритмов зарегистрирована только путем отправленных по почте анкет или собеседований по телефону. Очень мало пациентов проходило мониторинг для регистрации их ритма. Всем понятно, что работа доктора James Cox явилась неоценимой работой, которая проложила путь менее инвазивным процедурам «лабиринт» IV, другим оперативным методам аблации ФП, а также эндокардиальной катетерной аблации ФП.

11.2. Новые технологии аблации ФП

Несмотря на свою эффективность, процедура «лабиринт» не получила общего признания. Лишь небольшая часть кардиохирургов хотели проводить операцию совместно с коронарной реваскуляризацией или процедурами на клапанах ввиду своей сложности, технических недостатков и рисков. Чтобы упростить операцию и сделать ее более доступной для среднего хирурга, группы по всему миру заменили надрезы в рамках традиционных процедур «лабиринт» линиями при аблации. Эти аблационные линии создаются с помощью различных источников энергии, в том числе РЧ энергии, криоаблации и фокусного УЗИ высокой интенсивности.

Различные технологии можно разбить на 2 основные группы: на те, которые используют однополярный источник энергии и на те, которые используют биполярную клипсу. Источники однополярной энергии (криохирургия, однополярные РЧ энергии, фокусный УЗИ) излучают либо тепло, либо холод из единого источника. Однополярные устройства должным образом не дают хирургу полностью пронять, когда уже имеется трансмуральное повреждение. Так как большинство этих систем аблации были выпущены без прохождения исследований доза-ответ, их применением привело к периодическим повреждениям коллатеральной части сердца и внесердечных регионов. Более того, однополярные источники энергии затрудняют создание трансмуральных повреждений при использовании их начиная от поверхности эпикарда на бьющееся сердце. Поэтому это скопление циркулирующей внутриполостной крови делает трансмуральные повреждения трудными для достижения. HIFU приводит к фокусному распределению энергии, избегая коллатерального повреждения, которое наблюдается у других однополярных устройств. Однако эти источники энергии имеют фиксированную глубину проникновения, которое может сделать их применение на патологически утолщенных предсердиях проблематичным.

Биполярная РЧ аблация смогла преодолеть некоторые недостатки. Так как энергии доставляются между двумя смежными электродами, помещенными в бранши клипсы, эти энергии фокусируются и приводят к точному повреждению. Эти энергии локализованы внутри браншей, снижая вероятность коллатерального сердечного или внесердечного повреждения. Для измерения проводимость ткани между 2 электродами, имеются алгоритмы, помогающие спрогнозировать трансмуральность повреждения в экспериментальной лаборатории. Недостатком этих устройств является то, что они могут только аблатировать ткани, которые могут быть зажаты клипсой внутри браншей устройства. Это ограничило потенциал повреждений, особенно при бьющимся сердце. Более того, в клинической ситуации, для достижения блокады входа и выхода требовались множественные аблации. Эти устройства не способны были полностью аблатировать правый истмус и истмус ЛП и требовались дополнительная однополярная аблация для проведения полного комплекса повреждений при процедуре «лабиринт» III.

Тем не менее, развитие этих новых способов аблации упростили хирургическое лечение ФП, сделав технически сложную и длительную процедуру более легкой для хирургов. В настоящее время более 50% пациентов, перенесших хирургию на открытом сердце, которые имеют ФП, предлагают сопутствующее хирургическое лечение ФП. Воспроизводение полностью комплекса повреждений при операции «лабиринт» с помощью линий является и простым и клинические эффективным. Ряд групп сообщали о замечательных результатах аблации в сочетании с процедурами «лабиринт».

Это исследование включало в себя опыт 282 пациентов, перенесших процедуру «лабиринт» IV за 7 лет для лечения пароксизмальной (N = 118), устойчивой (N = 28) или продолжительной устойчивой ФП (N = 135).eпациента (44%) перенесли процедуру только для лечения ФП и 158 пациентов (56%) перенесли другие операции на сердце, включая операцию на митральной калане примерно у 50%. Среди всех пациентов данной когорты, 89% пациентов имели синусовый ритм с/без антиаритмического лечения и 78% синусовый ритм без антиаритмического лечения за 12 месяцев наблюдения. В противовес ранее проведенным исследованиям по хирургической аблации ФП, проводился более усиленный мониторинг холтером каждые 3 месяца у 70% пациентов. Частота возникновения основных осложнений составила 11%, в том числе оперативная смертность 2% и 1.7% инсульта. Кардиостимуляторы вводились 9% пациентов после операции. Анализ предрасположенности, при котором рассматриваются пациенты, перенесшие аблацию совместно с «лабиринтом», и пациенты с традиционной процедурой «лабиринт» III, не показал каких-либо различий в освобождении от ФП за 3, 6 и 12 мес.

В настоящее время ограничения поставки энергии и попытки применять их путем создания надрезов минимального доступа или портов накладывают ограничения на место положения и количество аблационных повреждений, которые можно выполнить. Влияние этих альтернативных методов создания повреждений и менее инвазивных хирургических подходов на результаты требует проведения проспективного обсервационного анализа и рандомизированных испытаний.

Мы рекомендуем, чтобы термин "лабиринт" использовался должным образом только при обращении к биатриальному повреждению. Процедура требует провести аблацию истмусов ПП и ЛП. Менее обширнее комплексы повреждений не должны называться процедурой "лабиринт", а просто хирургической аблацией ФП. В целом, хирургическая аблация ФП может быть отнесена к 3 группам: (1) полная процедура «лабиринт», (2) одиночная ИЛВ и (3) ИЛВ в сочетании с комплексом повреждений ЛП.

11.3. Хирургическая аблация ФП в сочетании с операциями на сердце

Пациенты, ранее имевшие ФП до кардиохирургии находятся в группе повышенного риска и в целом старшего возраста, имеют ухудшенную желудочковую функцию и другие со-заболевания. Недавние исследования проводили оценку того, является ли ФП независимым фактором риска смерти. Поздняя выживаемость снижалась исходя из исследований предрасположенности и мультивариабельного анализа у пациентов, перенесших АКШ. Схожие крупномасштабные анализы предрасположенности не проводились на других когортах пациентов, однако ряд исследований описывали, что пациенты с ФП, перенесшие операцию по замене аортального клапана (ЗАК) и хирургию на митральном клапане, более старшего возраста, имеют больше со-заболеваний сердца и не связанных с сердцем и показывают повышенную долгосрочную смертность и заболеваемость. Так, ФП может быть не только маркером пациента с высоким риском, но и независимым фактором риска повышенной долгосрочной смертности и заболеваемости. Мы отдаем себе отчет, что пока не будут проведены рандомизированные проспективные клинические испытания, это останется недосказанным предположением. Предполагая, что ФП не повышает позднюю смертность и заболеваемость, операции ФП могут улучшать выживаемость и снижать поздние неблагоприятные сердечные явления.