Для хронического холецистита имеет значение инфицирования желчного пузыря бактериальной флорой, нарушения оттока, наличие в анамнезе желчнокаменной болезни, инвазии простейшими (лямблиоз, амебиоз, фасциолез, описторхоз и др.).
VIII. Общий осмотр. При осмотре больных хроническим некалькулезным холециститом существенных изменений может не наблюдаться. У некоторых больных при нарушении оттока желчи может появлятся субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба, а при обтурации камнем общего желчного протока - желтушная окраска кожных покровов. Расчесы на коже появляются при кожном зуде вследствие раздражения желчными кислотами нервных окончаний.
Осмотр живота. Пигментация в области правого подреберья появляется вследствие длительного применения больными для облегчения интенсивных болевых ощущений горячей грелки. Отставание брюшной стенки в акте дыхания наблюдается при перихолецистите. Выпячивание в правом подреберье можно увидеть при водянке ЖП.
Пальпация желчного пузыря. В норме желчный пузырь не пальпируется. Если при пальпации удается прощупать желчный пузырь, это всегда свидетельствует о том или ином патологическом процессе. ЖП в виде округлого эластичного, умеренно напряженного и безболезненного образования ( симптом Курвазье - Терье), выявляется при сдавлении дистального отрезка общего желчного протока злокачественной опухолью (головкой поджелудочной железы). Увеличенный, напряженный, болезненный ЖП (симптом увеличенного болезненного желчного пузыря) пальпируется при остром обтурационном холецистите. Редко можно пропальпировать ЖП при хроническом холецистите, в том числе калькулезном, это объясняется тем, что при хроническом холецистите утолщенная и фиброзноизмененная стенка ЖП в большинстве случаев не способна к значительному растяжению, тем более при развитии спаечного процесса (перихолецистита) .
Пальпация вывляет локальную болезненность в зоне расположения желчного пузыря - пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера). Этот симптом наблюдается в стадии обострения ХБХ, при развитии перихолецистита, при гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей, а также при растяжении ЖП при его гипотонии или атонии.
Для более точного выявления физикальных симптомов используется рабочая классификация (1992), в которой симптомы разделены на три группы.
Первая группа симптомов связана с сегментарными рефлексами билиарной системы (сегментарные рефлекторные симптомы) и обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы. Появляются ограниченные рефлекторные болевые зоны до 5 мм в диаметре. Эти симптомы являются основными (патогномомичными) симптомами обострения. Различают: болевую рефлекторную зону Маккензи расположенную спереди в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой, что соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва. На задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X - XI грудных позвонков локализуется рефлекторная болевая точка Боаса.
Симптом Алиева при надавливании на точки Маккензи и Боаса. появляется боль, иррадиирующая, вглубь - по направлению к ЖП.
Вторая группа - рефлекторные болевые точки, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы. Появляются при частых рецидивах заболевания, при упорном и длительном его течении. При этом вовлекаются в патологический процесс симпатический отдел ВНС, который в совокупности образует правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром (ПРВС), характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации определенных точек и зон.
Среди болевых точек и зон, формирующих ПРВС, заслуживают внимания (рис 1): орбитальная точка Бергмана, затылочная Ионаша, точка Мюсси-Георгиевского, межлопаточная Харитонова, бедренная Лапинского, точка подколенной ямки, которые отражают тяжесть течения хронического холецистита. Для выявления болезненности в указанных точках достаточно оказать давление на них кончиком указательного пальца (см рис.1).
При определении болезненности в точке Мюсси (правосторонний френикус-симптом), расположенной в правой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, нужно оказывать легкие давление справа и слева, чтобы больной мог сравнить свои ощущения.
Третья группа симптомов - ирритативные симптомы, определяются при посредственном или опосредованном (путем сотрясения) раздражении воспаленного, а потому чувствительного ЖП.
Наиболее диагностически значимым является симптом Мерфи. Определяется он в положении больного на левом боку, сидя или стоя. Врач располагается справа или позади больного и во время выхода осторожно погружает кончики полусогнутых четырех пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения ЖП. Симптом положителен, если во время глубокого вдоха больной внезапно прерывает дыхания из-за появления боли.
Симптом Захарина-Кера- боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации ЖП.
Симптом Гаусмана- боль ощущуется при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха.
Симптом Василенко-Лепене - боль возникает при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги в зоне расположеня ЖП.
Симптом Ортнера-Грекова- боль появляется при сотрясении воспаленного ЖП в момент удара ребром ладони по краю правой реберной дуги.
Симптом Айзенберга - в положении стоя больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки: появляется в правом подреберье в результате сотрясения воспаленного ЖП.
Симптомы этой группы положительны как в фазу обострения, так и ремиссии.
IX. Симптомы и синдромы при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей:
1. Болевой синдром
2. Синдром билиарной диспепсии
3. Синдром внепеченочного холестаза
4. Интоксикационно-воспалительный синдром
5. Синдромы вовлечения других органов и систем (синдром вегетативной дисфункции, синдром предменструального напряжения, холецисто-кардиальный синдром, неврозоподобный, аллергический синдром).
Болевой синдром
Болевой синдром при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих протоков может быть вызван:
1. Висцеральной болью, обусловленной растяжением ЖП, что сопровождается умеренным повышением внутрипузырного давления. Боль при этом тупая, ноющая, не имеет четкой локализации и иррадиации, при этом отсутствует симптом мышечной защиты (дефанса). Иррадиация боли достигается тогда, когда импульс висцеральной боли достаточно интенсивен. Эта боль встречается при хроническом некалькулезном холецистите, гипомоторной дискинезией желчного пузыря.
2. Коликообразной болью (висцеральная боль с иррадиацией). Мощным импульсом к появлению коликообразной боли служит внезапное судорожное сокращение (спазм) мускулатуры ЖП и протоков, сопровождающееся повышением внутриорганного давления и сосудистыми нарушениями (ишемией). Для нее характерна четкая иррадиация, при этом имеется положительный симптом Менделя и локальное мышечное напряжение в месте проекции ЖП. Данная боль наблюдается при гипермоторной дискинезии и желчекаменной болезни.
3. Висцеро-соматическая боль обусловлена ирритацией поверхностно расположенных тканей (кожа, подкожная клетчатка, париетальная брюшина) снабженных чувствительными спинномозговыми нервами. Именно с этой болью связано появление в кожных покровах участков повышенной чувствительности (гиперестезии) и местной болезненности (болевых точек и зон), выявляемой при пальпации и перкуссии, а также симптома локальной мышечной защиты. Для нее характерна строгая локализация в месте раздражения (область ЖП) . Висцеро-соматическая боль сопровождает перихолецистит, осложняющий течение часто рецидивирующего хронического холицистита.
Синдром билиарной диспепсии
Сущность: нарушение оттока желчи в 12-перстную кишку приводит к нарушению переваривания химуса в тонком кишечнике.
Участие желчи в пищеварении: желчь эмульгирует жиры; растворяет продукты гидролиза жиров, чем способствует их всасыванию; повышает активность панкреатических кишечных ферментов, особенно липазы; стимулирует желчеобразование. желчевыделение; усиливает моторную и секреторную функцию тонкой кишки; нейтрализует соляную кислоту, инактивирует пепсин в 12 п. к; обладает бактериостатическим свойством; способстует всасыванию из кишечника жирорастворимых витаминов, холестерина, солей кальция. При нарушение желчевыделения развивается стеаторея. При ослаблении бактерицидного действия появляются симптомы гнилостной и бродильной диспипсии.
Клинико-лабораторные признаки: тошнота, пустая отрыжка, металлический вкус и горечь во рту, плохой аппетит, непереносимость некоторых видов пищи (жиров, алкоголя, продуктов, содержащих уксус и т. д.), упорное вздутие живота, запоры.
Копрограммы: стеаторея, гнилостная, бродильная диспепсии. (см. sd при заболевания)
Синдром подпеченочного холестаза
Сущность: в связи с развитием желчной гипертензии нарушается отток желчи из ЖП и желчевыводящих путей.
Клинико-лабораторные проявления: желчная колика, кожный зуд и следы расчесов на коже, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, билирубинемия конъюгированная (повышение прямого билирубина), повышение в крови содержания желчных кислот, щелочной фосфатазы и холестерина, повышение билирубина в моче, отсутствие уробилина в моче, уменьшение или отсутсвие стеркобилина в кале.
Воспалительно-интоксикационный синдром
Сущность: возникает под воздействием микробных эндо и экзотоксинов, аутоинтоксикации.
Клинико - лабораторные признаки: повышение температуры тела, в общем анализе крови повышение СОЭ, лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, визуально порция В мутная, с хлопьями и слизью, при бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживается у 50% больных.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. УКАЖИТЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ
1) потеря веса
2) сухость кожи
3) анемия
4) тенезмы
5) верно 1, 2, 3
2. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ БОЛИ И ПОРАЖЕНИЕМ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНИКА
Поражение отдела кишечника | Локализация боли |
1) тонкий кишечник | а) эпигастральная область |
2) прямая кишка | б) вокруг пупка |
3) сигмовидная кишка | в) боковые отделы живота, подвздошная область |
г) в промежности | |
д) левая подвздошная область |
Выберите правильное сочетание ответов:
1) 1-в, 2-г, 3-а
2) 1-б, 2-г, 3-д
3) 1-б, 2-г, 3-в
3. НАРУШЕНИЕ ПЕРЕВАРИВАНИЯ В ТОНКОМ КИШЕЧНИКЕ НАЗЫВАЕТСЯ
1) бродильная диспепсия
2) гнилостная диспепсия
3) мальдигестия
4) мальабсорбция
5) кишечная непроходимость
4. СИМПТОМ КЕРА-ЭТО
1) резкая болезненность в эпигастрии при поколачивании выпрямленным пальцем правой руки
2) резкая болезненность на вдохе при пальпации желчного пузыря
3) болезненность справа при симметричном давлении пальцем левой и правой руки между ножками m. sternoclaidomastoideus
4) резкая болезненность на выдохе при пальпации желчного пузыря
5. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ДАННЫМИ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАЗВАНИЕМ СИМПТОМОВ
Симптомы | Название симптома |
1) резкая болезненность в эпигастрии при поколачивании выпрямленным пальцем правой руки (под углом 90° к брюшной стенке) 2) резкая болезненность на вдохе при пальпации желчного пузыря 3) болезненность справа при симметричном давлении пальцем левой и правой руки между ножками m. sternoclaidomastoideus. | а) симптом Мерфи б) симптом Мюсси в) симптом Менделя г) симптом Ортнера |
Выберите правильное сочетание ответов:
1) 1-г, 2-а, 3-в
2) 1-в, 2-а, 3-б
3) 1-а, 2-г, 3-в
4) 1-б,2-в,3г
5) 1-в,2-б,3-а
6. ДЛЯ СИМПТОМА КУРВУАЗЬЕ ХАРАКТЕРНО
1) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой
2) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет
3) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна
4) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна
7. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СИМПТОМ МЕРФИ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1) панкреатите
2) гастрите
3) холецистите
4) гепатите
8. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ДАННЫМИ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАЗВАНИЕМ СИМПТОМОВ
Характеристика симптома | Симптом |
1) пальпируется увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой 2) болезненность справа при симметричном давлении пальцем левой и правой руки между ножками m. sternoclaidomastoideus. 3) болезненность при поколачивании ребром ладони по реберной дуге на высоте глубокого вдоха | а) симптом Кера б) симптом Алиева в) симптом Ортнера г) симптом Курвуазье д) френикус симптом |
Выберите правильное сочетание ответов:
1) 1-а, 2-г, 3-б
2) 1-г, 2-а,3-б
3) 1-б, 2-а, 3-в
4) 1-г, 2-д, 3-в
5) 1-а, 2-б, 3-в
9. ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ЖДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) ноющими болями в правом подреберье
2) удлинением, расширением, замедленным опорожнением желчного пузыря выявляемых при рентгенологическом исследовании
3) частым сочетанием с язвенной болезнью желудка
4) все перечисленное верно
5) верно 1), 2)
10. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ЖИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1) коликобразными или схваткообразными болями
2) болью, появляющейся через 10-15 минут после еды
3)сокращением желчного пузыря и ускоренным его опорожнением выявленным, при рентгенологическом исследовании
4) все выше перечисленное верно
5) верно 1) и 3)
11. О ЧЕМ В ТИПИЧНЫХ СЛУЧАЯХ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ЗОНЕ ШОФФАРА
1) о поражении тела желудка
2) о поражении пилорической части желудка
3) о поражении 12-перстной кишки
4) о поражении 12-перстной кишки и/или пилорической части желудка
5) о поражении пилорической части желудка, 12-перстной кишки и/или головки pancreas
12. «ОПОЯСЫВАЮЩИЙ» ХАРАКТЕР БОЛИ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) гастрита
2) панкреатита
3) язвенной болезни желудка
4) эзофагита
5) все вышеперечисленное верно
13. ОХАРАКТЕРИЗУЙТЕ БОЛЬ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
1) чаще локализуется верхней половине живота
2) чаще локализуется в левом подреберье
3) носят опоясывающий характер
4) чаще локализуются в правом подреберье
14. ХАРАКТЕРНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ
1) развитие сахарного диабета
2) гиперферментемия
3) желтуха
4) повышение активности аминотрансфераз
5) гепатометомегалия
15. ПРИСТУП ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКИ СОПРОВОЖДАЕТСЯ
1) острой болью
2) рвотой
3) лихорадкой
4) всем перечисленным
5) верно 1) и 2)
16. ДЛЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ ХАРАКТЕРНО
1) постоянные, непрерывно усиливающиеся боли в верхней половине живота с иррадиацией вниз и напряжением мышц брюшной стенки
2) острые приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо, возможно напряжение мышц брюшной стенки
3) тупые длительные боли в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо, возможно напряжение мышц брюшной стенки
Эталоны ответов на тестовые задания: 1-5); 2-2); 3- 3); 4-4); 5- 2); 6-1);7-3); 8-4); 9-5); 10-5); 11-5); 12-2); 13-3); 14-2); 15-5); 16-2)
CИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА 1
51 года. Жалобы на сильные режущие боли опоясывающего характера, усиливаются в положение больного на спине; на тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, понижение аппетита, на метеоризм, на обильный, жидкий, пенистый с гнилостным запахом стул 3 - 4 раза в сутки, на слабость, утомляемость.
Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились приступы болей после употребления в пищу жирной или жареной пищи. К врачам не обращался. Боли купировались приемом 1 - 2 таблетками но-шпы. Диету не соблюдает. Употребляет алкоголь.
Объективно: состояние средней тяжести. Пониженного питания. Сухость кожи. Ломкость ногтей. При пальпации болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Положительные симптомы поворота, напряжение брыжейки, френикус-симптом слева.
Общий анализ крови: Нв - 128 г/л, Эр. - 4,2 х 10/12 , Лейк. – 11,8 х 109, СОЭ - 24 мм/час.
БАК: амилаза крови - 72 мг/л, сахар крови 8, 7 ммоль/л.
Копрология: креаторея, амилорея, стеаторея.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования и лечения.
ЗАДАЧА 2
56 лет. Жалобы на тупую ноющую боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, отрыжку горьким, тошноту, быструю утомляемость, плохой сон, раздражительность.
Из анамнеза: боли беспокоят в течение трех лет после приема жирной пищи. Последние два месяца боли стали носить постоянный характер.
Объективно: повышенного питания, язык обложен беловатым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. Размер печени по Курлову 10х9х8 см. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова.
Общий анализ крови: Эр. - 4,5 х 10 12/л, Лейк. - 9,8 х 10 9/л, Нв - 120 г/л, СОЭ - 25 мм/час,
Биохимический анализ крови: холестерин - 7,1 ммоль/л, билирубин общий - 10,2 , тимоловая проба - 3 ед., АЛТ - 0,45 ммоль/л, АСТ - 0,42 ммоль/л, СРБ +++.
УЗИ желчного пузыря: стенка ЖП утолщена – 8 мм.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования и лечения.
ТЕМА 4.3. РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ. СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ.
Цель: освоить методику сбора жалоб, объективного и дополнительных методов исследования больных с заболеваниями печени.
Приступая к изучению темы, необходимо знать анатомию, топографию и физиологию печени.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению:
1. Особенности жалоб и анамнеза при заболеваниях печени
2. Общий осмотр, осмотр полости рта, осмотр живота, пальпация и перкуссия печени, исследование селезенки у больных с заболеваниями печени
3. Симптомы и синдромы при заболеваниях печени
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
I. К основным жалобам больных с заболеваниями печени относятся:
1. Боли в правом подреберье: тупые, ноющие, постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической нагрузки; чувство тяжести и полноты в правом подреберье - связаны с выраженной воспалительной инфильтрацией богатой нервами печеночной ткани, в портальной, перипортальной зонах и особенно в капсуле печени. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, вследствие перехода возбуждения с правого диафрагмального нерва, обеспечивающего чувствительную иннервацию капсулы печени, на чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею.
2. Желтуха может быть различной интенсивности. Иктеричность склер обнаруживается при уровне билирубина в сыворотке крови более 34 мкмоль/л, желтуха становится явной при уровне билирубина – 120 мкмоль/л и выше.
К дополнительным жалобам больных с заболеваниями пищевода относятся :
1. Кожный зуд обусловлен задержкой в тканях желчных кислот, в норме выделяемых с желчью.
2. Тошнота и рвота, не приносящая облегчения обусловлены нарушением дезинтоксикационной функции печени и рефлекторным раздражением рвотного центра в коре головного мозга.
3. Неустойчивый стул развиваются вследствие расстройства секреции и отделения желчи из печеночных протоков.
4. Потеря веса обусловлена нарушением белкового, жирового и углеводного обменов, а также анорексией и неправильным режимом питания.
5. Увеличение живота в объеме развивается вследствие скопления свободной асцитической жидкости в брюшной полости и является следствием портальной гипертензии при циррозе печени.
Жалобы общего характера у больных с заболеваниями печени: нарушение аппетита, слабость, снижение работоспособности, бессонница, раздражительность, снижение работоспособности указывают на развитие печеночно-клеточной недостаточности.
При сборе данных анамнеза у больных с заболеваниями печени необходимо обращать внимание на следующие моменты:
1. Когда и как началось данное заболевание, когда возникли жалобы
2. Лечился ли пациент ранее по поводу заболеваний печени, необходимо выяснить, не было ли у больного в прошлом увеличения печени и селезенки, желтухи или острых заболеваний печени, которые могли бы явиться началом данного заболевания. Для хронического гепатита характерно наличие в анамнезе перенесенного вирусного гепатита В и С. К группам риска его развития относятся гомосексуалисты, наркоманы, доноры. Для цирроза печени характерно наличие в анамнезе перенесенного вирусного гепатита В или С, хронического гепатита, хронического алкоголизма, врожденных ферментных нарушений (гемохроматоза, гепатолентикулярной дегенерации).
3. Для острого токсического гепатита характерно указание на токсическое поражение печени в результате воздействия гепатотропных ядов. К ним относятся:
· алкоголь и суррогаты алкоголя – самые актуальные гепатотропные яды,
· хлорированные углеводороды, многие красители, некоторые химические вещества: свинец, ртуть, марганец, мышьяк, фосфор,
· лекарственные средства: противотуберкулезные препараты, производные фенотиазина (аминазин, пропазин элениум), гипогликемические средства (хлорпропамид), сульфаниламиды, многие антибиотики (тетрациклинового ряда, левомицетин и др.), производные пирозолона (бутадион, хлорохин), соединения золота.
4. нарушение питания: пристрастие к алкоголю и дефицит белка в пищевом рационе могут приводить к развитию некроза и фиброза печени; при голодании и голодных отеках в печени выявляют повышенное содержание липохромных пигментов, но жировые изменения отсутствуют;
5. инфекции, инвазии, истощающие заболевания, особенно сопровождающиеся хроническим поносом;
6. перенесенные операции, гемотрансфузии;
7. группы риска в отношении сывороточного гепатита: персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, медперсонал (стоматологи, хирурги, медсестры и т. д.);
8. семейный анамнез: доброкачественные гипербилирубинемии, гемолитическая анемия.
II. Общий осмотр. Похудание, истощение развивается при хронических заболеваниях печени вследствие печеночно-клеточной недостаточности с нарушением белкового и жирового обменов.
Желтуха развивается вследствие накопления в кожных покровах билирубина и его продуктов метаболизма. Раньше всего она выявляется на склерах глаз, нижней поверхности живота и мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы и вся кожа.
Бледность на фоне желтушности появляется у больных циррозом печени при усиленном разрушении эритроцитов вследствие гиперспленизма (см. синдром гиперспленизма), при длительных необильных, кровотечениях из расширенных геморроидальных вен, вен пищевода, (см. синдром портальной гипертензии), при нарушении белковообразующей функции печени (см. синдром печеночно-клеточной недостаточности).
Расчесы на коже обнаруживаются при зуде, возникающем вследствие раздражения желчными кислотами нервных окончаний в коже.
Ксантоматоз – появление внутрикожных желтых бляшек, так называемых ксантолазм, на веках, ягодицах, в подмышечных областях, на кистях рук, на стопах, коленях, локтях. Ксантолазмы связаны с синдромами внутри - или подпеченочного холестаза, сопровождающимися повышенным содержанием липидов в крови больных.
Сосудистые звездочки, печеночные ладони, гинекомастия, изменение оволосения, изменение характера оволосения у мужчин по женскому типу (выпадение волос на груди), малиновый язык – являются проявлениями печеночно-клеточной недостаточности и объясняются нарушением антитоксической функции печени.
Осмотр полости рта. При хроническом гепатите отмечаются парестезия слизистой языка, полости рта и горечь во рту. Небо приобретает желтушную окраску.
При циррозе печени язык отечный, боковая и нижняя поверхности его цианотичны, нитевидные сосочки атрофированы, десна кровоточат, мягкое небо имеет желтушную окраску, изо рта возможен «печеночный» запах.
Осмотр живота. При хроническом гепатите, как правило, детальный осмотр живота не позволяет выявить симптомы заболевания. Лишь в отдельных случаях у истощенных больных возможно обнаружение выбухания в области правого подреберья, свидетельствующее о гепатомегалии.
Основные симптомы выявляются при циррозе печени, в связи с развитием портальной гипертензии. К этим симптомам относятся наличие расширенной венозной сети на передней и боковых поверхностях живота, что обусловлено образованием анастомозов между системами воротной, верхней и нижней полых вен. Когда расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали располагаются вокруг пупка и направляются от него лучеобразно, принято говорить о симптоме «голова медузы». Увеличенный отвислый живот в вертикальном положении и распластанный («лягушачий») живот – в горизонтальном положении свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной асцитической жидкости вследствие декомпенсированной портальной гипертензии. Этот симптом часто сочетается с выпячиванием пупка в связи с высоким внутрибрюшным давлением. Асимметрия живота может быть вызвана резким увеличением печени, что характерно для опухолей, больших кист, гельминтозов печени (эхинококкоза, альвеококкоза, описторхоза, фасциолеза и др.) и заболеваний крови.
Перкуссия печени. При исследовании печени вначале проводится перкуссия, а затем пальпация печени. Цель перкуссии - определить размеры печени. В клинической практике размеры печени определяют по так называемым ординатам Курлова (линиям, предложенным Российским профессором ): по правой срединно-ключичной линии размер печени составляет 9±2см, по срединной линии - 8±2см, вдоль левой реберной дуги - 7±2см.
Верхняя граница абсолютной тупости печени определяется тихой перкуссией. Она расположена по окологрудинной линии справа на уровне верхнего края 6 ребра, по передней подмышечной линии справа – на уровне верхнего края 7 ребра и соответствует нижнему краю правого легкого. Нижняя граница печени определяется тишайшей перкуссией.
Пальпация печени. Цель – охарактеризовать нижний край печени (точнее - передне-нижний край печени), оценить физическое состояние печени (контуры, форму, консистенцию, болезненность).
Нижний край нормальной печени прощупывается по срединно - ключичной линии справа. При увеличении печени нижний край удается пальпировать по всем линиям. Болезненность в правом подреберье характерна для воспалительного процесса в ткани печени (при гепатитах) и в желчных ходах (при холангитах) с переходом воспаления на ее капсулу, а так же при сердечной недостаточности вследствие растяжения капсулы печени. Болезненная бугристая печень каменистой плотности характерна для опухолей печени.
Исследование селезенки. В норме селезенка пальпации недоступна. Её перкуторные размеры:
длинник по 10 ребру – 6-8см, поперечник – между 9 и 11 ребрами – 4 - 5 см.
Увеличение селезенки называется спленомегалия. Увеличение функции селезенки – гиперспленизм.
III. Симптомы и синдромы при заболеваниях печени
1. Синдром печеночно-клеточной недостаточности
2. Синдром гепатомегалии (гепатоспленомегалии)
3. Синдром желтухи
4. Синдром внутрипеченочного холестаза
5. Синдром мезенхимально-воспалительный
6. Синдром цитолиза
7. Синдром портальной гипертензии
8. Синдром асцита (при портальной гипертензии)
9. Синдром астено-вегетативный
10. Синдром опухолевой интоксикации
11. Клинико-анамнестический синдром.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
Сущность: нарушение функций печени вследствие повреждения гепатоцитов.
Включает в себя синдром малой и большой печеночно-клеточной недостаточности. Под синдромом малой печеночно-клеточной недостаточности или гепатодепрессии следует понимать любые нарушения функции печени без явлений энцефалопатии. Под синдромом большой печеночно-клеточной недостаточности или гепатаргии следует понимать более глубокое нарушение функций печени, приводящее к энцефалопатии и коме.
Причины развития синдрома печеночно-клеточной недостаточности - гепатиты, циррозы, опухоли и паразитарные заболевания печени, отравление гепатотропными ядами и лекарствами, септические состояния, обширные травмы и ожоги.
Основные индикаторы печеночно-клеточной недостаточности:
1. Нарушение белково-образующей функции печени
2. Нарушение углеводной функции печени
3. Нарушение липидной функции печени
4. Нарушение пигментной функции печени
5. Нарушение обезвреживающей функции печени
Нарушение белково-образующей функции печени. Сущность заключается в нарушении синтеза белков, в т. ч. факторов свертывания крови.
Основные признаки нарушения синтеза белка: клинические: понижение веса, появление отеков и водянки полостей (см. асцит); лабораторные: гипоальбуминемия менее 60%, диспротеинемия (альбумины/глобулины менее 1,2).
Основные признаки нарушения свертывающей системы крови: клинические: геморрагический синдром - подкожные геморрагии на локтевых сгибах, голенях, местах, подвергающихся давлению, кровоточивость десен, кровотечения: носовые, маточные, геморроидальные, пищеводные; лабораторные: снижение основных факторов свертывания крови: (изолированного протромбина (норма 100±5%), протромбинового индекса (протромбиновой активности) (норма 90-100%), фибриногена (норма 5,9–11,7 мкмоль/л, 200-400мг%), проакцелерина (норма 85-115%), проконвертина (норма 80-120%)).
Нарушение углеводной функции печени. Сущность заключается в нарушении синтеза и распада гликогена, нарушении инактивации инсулина, угнетении окислительных процессов в печени.
Клинические признаки нарушения углеводной функции печени являются поздними проявлениями печеночно-клеточной недостаточности. Могут возникать состояния гипогликемии с выраженной слабостью, подавленным настроением, раздражительностью, снижением работоспособности; чувством голода, тремором рук, головокружением.
Лабораторные признаки: лишь при крайне тяжелых поражениях печени можно выявить гипогликемию (сахар крови менее 3,3 ммоль/л).
Нарушение липидной функции печени. Сущность: при печеночно-клеточной недостаточности в печени снижается синтез сложных липидов, в том числе холестерина.
Клинические признаки нарушения липидной функции печени: значительная потеря веса.
Лабораторные признаки: гипохолестеринемия менее 3,9 ммоль/л.
Нарушение пигментной функции печени. Сущность заключается в нарушении коньюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой, транспорте его через клеточную мембрану гепатоцита и обратном забросе в кровь коньюгированного билирубина. В результате в крови повышается содержание как непрямого, так и прямого билирубина. Избыточное количества билирубина приводит к развитию паренхиматозной желтухи (см. синдром желтухи).
Нарушение обезвреживающей функции печени. Сущность: при печеночно-клеточной недостаточности пораженные гепатоциты теряют способность задерживать и обезвреживать с помощью ферментов токсичные вещества. Кровь, поступающая через портальную систему аммиак, мочевую кислоту, кетоны, фенолы, индол и др. токсические вещества, для которых печень служит барьером. В печени они подвергаются дезинтоксикации и выводятся с желчью. Поражение паренхимы печени уменьшает ее обезвреживающие возможности. Клинические признаки:
· желтуха, обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин
· на шее, лице, плечах, кистях и спине, на слизистых оболочках носа, рта видны сосудистые звездочки размером до 0,5-1см, в виде пульсирующих ангиом, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
