· печеночные ладони в виде симметричного покраснения ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара, при надавливании покрасневшие места бледнеют, а по прекращении давления снова быстро краснеют (см. общий осмотр)
· малиновый язык, имеющий гладкую поверхность
· у мужчин можно обнаружить одностороннее или двухсторонне увеличение молочных желез (гинекомастия) и женский тип оволосения: нарушение роста волос на груди, подбородке, животе, У женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке
· печеночный запах, нарушение психики, двигательные расстройства являются признаками энцефалопатии и печеночной комы и не характерны для синдрома малой печеночной недостаточности (гепатодепрессии)
При печеночно-клеточной недостаточности нарушение обезвреживающей функции печени может привести к развитию печеночной энцефалопатии и печеночной комы.
Синдром гепатомегалии
Сущность - истинное увеличение размеров печени любого происхождения. Причины увеличение печени могут быть разными. При жировом гепатозе и болезнях накопления гепатомегалия возникает в следствие дистрофии гепатоцитов, при острых и хронических гепатитах вследствие лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации печени, при циррозе печени – в связи с развитием узлов регенерации. При первичном билиарном циррозе печени к гепатомегалии ведет внутрипеченочный холестаз, при опухолях, кистах, абсцессах печени – очаговые поражения.
Гепатомегалия встречается при следующих патологических состояниях: остром вирусном гепатите, гепатите при других инфекционных заболеваниях, хроническом гепатите, холангите, абсцессе печени, эхинококке печени, токсическом холестатическом гепатите, жировой дистрофии печени, отдельных формах цирроза печени, при болезнях накопления, опухолях печени. Среди причин, непосредственно не связанных с заболеваниями печени следует отметить гепатомегалию на фоне венозного застоя и гепатомегалию при гематологических заболеваниях.
Независимо от происхождения гепатомегалии помимо величины печени в большинстве случаев изменяется так же ее консистенция, поверхность гладкая или бугристая) и характеристика края печени (острый или тупой). Нередко выявляется болезненность при пальпации (давлении).
Сочетание гепатомегалии с увеличением селезенки, асцитом и признаками коллатерального кровообращения (боковые сосуды на переднее-боковых поверхностях живота и «голова медузы») имеет место при портальной гипертонии.
Синдром спленомегалии и гиперспленизма
Основными причинами увеличения селезенки при заболеваниях печени являются портальная гипертензия. Морфологической основой спленомегалии при этом является гиперплазия ретикуло-гистиоцитарных элементов, разрастание фибро-ретикулярной ткани, изменение ангиоархитектоники. В том случае, когда увеличение селезенки сопровождается нарушением ее функций, развивается гиперспленизм. Патогенез гиперспленизма обусловлен усилением разрушения в застойной селезенке эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, а так же активацией иммунных механизмов и образованием антител к форменным элементам крови.
Гиперспленизм проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, не связанными с первичным нарушением активности костного мозга.
Синдром желтухи
В связи с тем, что появление истинной желтухи всегда связано с гипербилирубинемией, а в обмене билирубина ведущую роль играет печень, синдром желтухи принято рассматривать в группе печеночных синдромов. Между тем, поскольку желтуха связано с нарушением равновесия между образованием билирубина и его выделением, а эти процессы могут быть связанными не только с патологией печени, но так же с чрезмерным образованием билирубина при гемолизе, либо с нарушением оттока желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Поэтому в группе желтух принято выделять собственно печеночную (паренхиматозную) желтуху, гемолитическую (надпеченочную) и механическую (подпеченочную) желтухи.
Синдром холестаза
Сущность: нарушение секреции и оттока желчи связанное с повреждением собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцита, либо нарушением преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (первичные нарушения, внутрипеченочный холестаз), или в связи с повышением давления в желчных ходах из-за препятствия для нормального пассажа желчи по желчевыводящим путям (вторичные нарушения, внепеченочный, подпеченочный холестаз).
Внутрипеченочный холестаз. Желчесекретирующие механизмы поражаются при холестатическом гепатите, доброкачественном холестазе беременных, интоксикации тестостероном, изолированном холангиолите с перихолангиолитом, обструктивном холангиолите с диффузным облитерирующим холангитом, атрезии внутрипеченочных желчных путей.
Примечание: значительная часть холестерина в гепатоците превращается в желчные кислоты, меньшая часть метаболизируется в стероидные гормоны и витамин Д. Из холестерина в печени образуются первичные желчные кислоты: холевая и ксенодезоксихолевая. Поступая с желчью в кишечник, соли первичных желчных кислот преобразуются в соли вторичных желчных кислот: дезоксихолевую и литохолевую. Из кишечника всасывается 90% желчных кислот и с током аортальной крови поступает в печень. Так происходит печеночноклеточная циркуляция желчных кислот. Имеющие свои особенности при внутри и внепеченочном холестазе.
Клинические признаки:
∙ жалобы: ощущение давления, распирания в области правого подреберья, понижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе (вследствие расстройства секреции желчи), кожный зуд (раздражение сосочков кожи желчными кислотами), не снимающийся симптоматическими препаратами, часто предшествующий желтухе, ахоличный кал, темная моча
∙ осмотр: желтуха имеет яркий, красноватый, рубиновый оттенок, ксантелазмы (отложение холестерина в коже век)
∙ пальпация: гепатомегалия незначительная, печень умеренно-плотная с гладким краем (при гепатите), бугристая (при циррозе).
∙ лабораторные признаки:
1.Гипербилирубинемия за счет изолированного повышения прямого (коньюгированного) билирубина и общего билирубина в 3-10 и более раз по сравнению с нормой.
2.Повышение концентрации желчных кислот сыворотки крови: дезоксихолевой кислоты (0,56±0,33 мкмоль/л), хенодезоксихолевой кислоты (0,79 ± 0,82 мкмоль/л), холевой кислоты (0,49±0,42 мкмоль/л), холеглицина (соли холевой кислоты) (0,27±0,03 мкмоль/л), гликопротеина в 5-10 раз (0,5±0,3 мкмоль/л).
3.Появление желчных пигментов в моче (билирубин мочи).
4.Повышение холестерина сыворотки крови (норма 3,9-5,2ммоль/л) и липопротеидов (норма 3,-4,5г/л, 35-55ед.). Частота и степень поражения зависит от продолжительности холестаза.
5.Повышение щелочной фосфатазы сыворотки крови (норма 2-5 ед.). ЩФ - это неспецифический фермент, продуцируемый в желчных ходах).
6.Повышение 5-нуклеотидазы сыворотки крови (норма СИ 11-122 нмоль/л) фермента, содержащегося в печени.
7.Увеличение активности в 2-5 раза по сравнению с нормой гаммаглутаматтрансферразы сыворотки крови (норма 15-106 мкмоль/ч´л для мужчин,10-66 мкмоль/ч´л для женщин).
Подпеченочный холестаз (см. синдромологию желчного пузыря и желчевыводящих путей). Отличительной особенностью внутрипеченочного от внепеченочного холестаза является повышение ферментов цитолиза АСАТ, АЛАТ и ГГТП при внутрипеченочном холестазе. Это связано с тем, что, вследствие закупорки внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью и разрывов желчных канальцев, излившаяся желчь приводит к некрозу печеночных клеток, повреждению мембран гепатоцитов и выходу внутриклеточных ферментов в кровеносное русло.
Синдром мезенхимально-воспалительный
Комплекс клинико-лабораторных симптомов, обусловленных активацией ретикулогистиоцитарной (мезенхимальной) системы печени.
Причины возникновения: поступающие в печень антигены взаимодействуют с мезенхимальной системой; возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, которые в свою очередь поддерживают воспаление.
Клинические признаки: повышение температуры, может наблюдаться гепатомегалия, спленомегалия.
Лабораторные признаки: лейкоцитоз более 9´109/л, увеличение СОЭ более 5 мм в час, появление СРБ, положительные белковоосадочные пробы: тимоловая более 4ед., сулемовая менее 1,9 ед, повышение a2- и g-глобулинов более 8%- a2 - и 19,0%-g, повышение иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgА) - индикаторов нарушения иммунных процессов, являющихся антителами.
Синдром цитолиза
Комплекс лабораторных симптомов, свидетельствующих об активности патологического процесса в печени, связанного с разрушением гепатоцитов.
Причины возникновения: разрушение гепатоцита и нарушение проницаемости его клеточных мембран; при этом оболочка гепатоцита становится проницаемой для внутриклеточных ферментов.
Лабораторные признаки:
1. Увеличение уровня аланинаминотрансферразы (АЛАТ) более 0,68 мкмоль/л, аспартатаминотрансферразы (АСАТ) более 0,45 мкмоль/л, активности гаммаглютамилтрансферразы (ГГТФ) более 106 мкмоль/ч´л – для мужчин и 66 мкмоль/ч´л – для женщин, активности глютаматдегидрогеназы (ГЛДГ) более 15 мкмоль/ч´л – для мужчин и 10 мкмоль/ч´л – для женщин.
2. Повышение активности сорбитдегидрогеназы (СДГ) более 0,02 мкмоль/ч´л) илактатдегидрогеназы (ЛДГ5) более 1100 нмоль/сл., 4,0 мкмоль/ч´л).
Синдром портальной гипертензии
Сущность: при диффузных заболеваниях печени развивается внутрипеченочная портальная гипертензия, связанная с нарушением ангиоархитектоники печени и формированием ложных долек. В синусоидальной сети ложных долек нарушены механизмы, регулирующие ток крови по ветвям воротной вены, печеночной артерии и печеночных вен. В результате повышается давление в портальной системе. Поскольку в развитии портальной гипертензии обязательным механизмом является формирование ложных долек, характерных для цирроза печени, внутрипеченочный тип портальной гипертензии является патогномоничным именно для цирроза печени.
Клинические признаки: метеоризм и диспепсические явления в виде неустойчивого стула, снижения аппетита, появление жидкости (транссудата) в брюшной полости – асцит, формирование портокавальных анастомозов: развитие варикознорасширенных вен пищевода, желудка, кишечника, геморроидального сплетения, вследствие повышения давления в портальной вене, расширение вен на передней и боковых стенках живота, появление симптома «головы медузы», спленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, кишечника, геморроидального сплетения, рентгенологически и эндоскопически выявляется варикозное расширение вен пищевода, желудка, вен геморроидального сплетения.
Асцит при портальной гипертензии
Сущность: основной причиной асцита является повышение гемодинамического давления в системе воротной вены. В тот момент, когда оно превосходит онкотическое давление, начинается пропотевание плазмы через сосудистую стенку. На фоне гипоальбуминемии эти процессы развиваются быстро. Повышение секреции альдостерона и снижение его инактивации в гепатоцитах способствует задержке натрия и повышению осмолярности тканей.
Клинические признаки:
При осмотре выявляется выпячивание пупка, пупочная и паховая грыжи.
При перкуссии определяется тупой звук над боковыми областями живота, а посредине живота – кишечный тимпанит (больной находится в горизонтальном положении). Перемещение больного на левый бок вызывает смещение тупого звука влево, а в области правого фланга выявляется тимпанический звук. При небольшом количестве жидкости перкутируют больного в положении стоя. При асците появляется тупой или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение. При напряженном асците выявляется симптом баллотирования: врач кончиками пальцев наносит отрывочные толчки по поверхности живота, а ладонь его левой руки, наложенная на противоположную стенку живота, ощущает волну.
Лабораторные признаки:
1.Гипоальбуминемия (снижение альбуминов менее 56%)
2.Гипернатриемия (более 157 ммоль/л)
3.Гипокалиемия (менее 3,8ммоль/л).
4.Асцитическая жидкость стерильна, белка содержит мало (10-20г/л), цитоз незначительный (менее 300 клеток в 1 мм2).
Синдром астено-вегетативный
Причина возникновения: гепатодепрессия (см. синдром печеночно-клеточной недостаточности).
Клинические признаки: слабость, выраженная утомляемость, резкое похудание, снижение работоспособности. Лабораторные признаки не характерны.
Синдром опухолевой интоксикации (синдром малых признаков опухолевого роста)
Комплекс признаков, характерных для развития злокачественных опухолей печени. Возникает под воздействием опухолевых токсинов. Характерен для злокачесвенных опухолей печени.
Клинические признаки: недомогание, повышенная утомляемость, уменьшение массы тела, потливость, лихорадка (опухолевания интоксикация).
Лабораторные признаки, существенные для выявления опухолевого роста:
1.Повышение a-фетопротеина сыворотки выше 20 нг/мл.
Примечание: a-фетопротеин белок, содержащийся в норме в сыворотке крови плода. Через 10 недель после рождения его концентрация не превышает 20 нг/мл. Уровень a-фетопротеина обычно коррелирует с размерами опухоли. Прогрессирующее повышение a-фетопротеина указывает на быстрый рост опухоли.
2.Появление сывороточного макроглобулина миеломного типа (редкая находка).
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. ПЕРВЫЙ РАЗМЕР ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
1) по срединной линии
2) по среднеключичной линии справа
3) по передне-подмышечной линии справа
4) по окологрудинной линии
5) по средне-ключичной линии слева
2. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ ПРИВЕДЕННЫХ ПРИЗНАКОВ УКАЗАННЫМ СИНДРОМАМ
Синдромы | Признаки |
1) синдром печеночно-клеточной недостаточности 2) синдром портальной гипертензии | а) печеночная энцефалопатия б) ахоличный кал в) паренхиматозная желтуха г) спленомегалия д) «печеночный» запах изо рта е) геморрагический синдром ж) гиперспленизм з) асцит |
Выберите правильное сочетание ответов:
1) 1- а, в, д, е; 2- г, ж, з
2) 1- б, г д; 2- а, в, ж
3) 1- а, д, ж, з; 2- б, г
4) 1- а, з; 2- б, е, з
3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ОТ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ОТЛИЧАЕТСЯ
1) наличием цитолитического синдрома
2) наличием холестатического синдрома
3) наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов
4) наличием синдрома холемии
5) наличием паренхиматозной желтухи
4. У БОЛЬНОГО ИМЕЕТСЯ ПОРТАЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ, СПЛЕНОМЕГАЛИЯ. В АНАЛИЗЕ КРОВИ: Hb - 90 Г/Л, ЭРИТРОЦИТЫ - 2,5*1012/Л, ЛЕЙКОЦИТЫ - 3,5*109/Л, ТРОМБОЦИТЫ - 74*109/Л. ФОРМУЛВ БЕЗ ОСОБЕННОСТЕЙ. ЧЕМ ОБЪЯСНИТЬ ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ
1) гемолизом
2) кровопотерей из расширенных вен пищевода
3) гиперспленизмом
4) нарушением всасывания железа
5) синдромом холестаза
5. ДЛЯ АКТИВНОГО ГЕПАТИТА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН
2) диспептический синдром
3) астеновегетативный синдром
4) выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности
5) увеличение печени
6. ГЕПАТОМЕГАЛИЯ, СПЛЕНОМЕГАЛИЯ И МЕЛЕНА ВЫЗЫВАЮТ ПОДОЗРЕНИЕ НА
1) кровоточащую язву 12-перстной кишки
2) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени
3) тромбоз мезентериальной артерии
4) неспецифический язвенный колит
5) кровоточащие язвы желудка
7. ДЛЯ СИНДРОМА ЦИТОЛИЗА ХАРАКТЕРНО
1) повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ
2) повышение уровня щелочной фосфатазы
3) снижение уровня протромбина
4) изменение белково-осадочных проб
8. БИОХИМИЧЕСКИМ МАРКЕРОМ ВОСПАЛЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ТКАНИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) активность трансаминаз
2) уровень билирубина
3) тимоловая проба
4) все вышеперечисленное
5) верно 1) и 3)
9. ОЛИВКОВЫЙ ОТТЕНОК КОЖИ, УПОРНЫЙ КОЖНЫЙ ЗУД, ОБЕСЦВЕЧИВАНИК КАЛА ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ
1) паренхиматозной желтухи
2) механической желтухи
3) гемолитической желтухи
10. «СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ», ПАЛЬМАРНАЯ ЭРИТЕМА, СИМПТОМ «ГОЛОВЫ МЕДУЗЫ» ВЫЯВЛЯЮТСЯ ПРИ ОСМОТРЕ БОЛЬНОГО С
1) циррозом печени
2) хроническим гепатитом
3) язвенной болезнью
Эталоны ответов на тестовые задания: 1-2); 2-1); 3- 3); 4-3); 5- 4); 6-2);7-1); 8-5); 9-2); 10-1)
CИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА 1
45 лет. Жалобы на сильную слабость, особенно по утрам, похудание, тошноту, горечь во рту, тупую боль в правом подреберье и в подложечной области, возникающую после еды и физической нагрузки.
Из анамнеза: считает себя больным в течение трех лет после перенесенного вирусного гепатита. Ухудшение около трех недель, когда усилились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: пониженного питания, иктеричность склер, кожа с серовато-желтушным оттенком, на лице, груди, плечах единичные сосудистые звездочки, на коже ладоней малиново-красная пятнистость, Температура тела 37,2 0С. АД 120/60, тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Печень 17 х 15 х 13 см, плотная с острым краем, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Эр. – 3,5 х 10 12/л, Нв – 96 г/л, Лейк. – 9,0 х 10 9/л, СОЭ - 48мм/ час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 110 мкмоль/л, непрямой - 59 мкмоль/л, прямой -51 мкмоль/л, общий белок - 50 г/л, альбумины -32 %, глобулины - 68 %, α1 - 6%, α2 - 12%, β - 4%, γ- 36%, АСАТ - 1,8 мкмоль/л, АЛАТ – 2,2 мкмоль/л, тимоловая проба – 8 ед, протромбиновый индекс - 50%, холестерин 2.4 ммоль/л.
В крови определяется HbeAg.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования и лечения.
ЗАДАЧА 2
49 лет. Доставлен с жалобами на слабость, тошноту, рвоту со сгустками крови, отсутствие аппетита, головную боль, сонливость.
Из анамнеза: болен около 6 лет, когда после перенесенного вирусного гепатита сохранялась слабость, тошнота. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение около 1,5 месяцев, когда стал отмечать выраженное похудание, увеличение живота, последнюю неделю беспокоит рвота, понос.
Объективно: состояние тяжелое, кахексия. Кожные покровы бледные, желтушные, малиновый язык. АД 100/60 мм. рт. ст. Живот увеличен в размерах, видны стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота. Размеры печени -11 х 10 х 9 см, печень плотная, бугристая. Селезенка 12 х 9 см.
Общий анализ крови: Эр. - 2,8 х 10 12/л, Лейк. - 3,2 х 10 9/л, тромб. – 96 х 10 6 /л, Нв - 94 г/л, СОЭ - 20 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин - 80 ммоль/л, непрямой -60 мкмоль/л, прямой -20 мкмоль/л, общий белок - 52 г/л, АСАТ – 0,8 мкмоль/л, АЛАТ – 1,0 мкмоль/л.
На сканировании поражение печени в виде холодных зон.
ФГДС – варикозно расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования и лечения.
ТЕМА 4.4. ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Цель: оценить знания и умения, полученные студентами по разделу «гастроэнтерология»
Глава 5
СЕМИОТИКА И СИНДРОМОЛОГИЯ В НЕФРОЛОГИИ
ТЕМА 5.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК
Цель: научиться выявлять синдромы заболевания почек на основании данных объективного обследования больного: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии.
Приступая к изучению темы, необходимо знать
1. Строение нефрона.
2. Функции почек.
3. Причины нарушения функций почек.
Основные вопросы темы, подлежащие изучению:
1. Основные жалобы и анамнез больных с заболеваниями почек. Методы объективного обследования (осмотр, пальпация, перкуссия) нефрологических больных.
2. Основные клинические синдромы заболеваний почек
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
I. Основные жалобы нефрологических больных:
1.Боли.
2. Дизурия (нарушение мочеиспускания ).
3. Отеки
4. Головные боли, головокружение, боли в области сердца.
5.Жалобы общего характера ( слабость, недомогание, потеря аппетита, кожный зуд).
Боли
∙ двухсторонние болезненные ощущения в области поясницы, обычно тупого характера, но иногда и острого, беспокоят при остром нефрите, при обострении хронического пиелонефрита
∙ резкие, остро возникающие односторонние боли в поясничной области возникают при остром пиелонефрите на фоне воспалительной инфильтрации путей оттока и связаны с острым повышением давления мочи в чашечно-лоханочной системе
∙ резкие односторонние боли в проекции почки могут являться признаком инфаркта почки
∙ чрезвычайно резкие боли в поясничной области или по ходу мочеточников, которые то усиливаются, то ослабевают называются "почечной коликой''
Дизурия (расстройство или нарушение мочеиспускания)
В норме суточное количество выделенной мочи (диурез) в среднем составляет 50-80% выпитой жидкости и колеблется от 1 до 2 л. Здоровый человек мочится в сутки примерно 4-7 раз.
Увеличение суточного количества мочи более 2 л называется полиурией. Уменьшение до 500 мл – олигоурией, полное или почти полное отсутствие мочи – до 100-200 мл – анурией.
Никтурия- увеличение ночного диуреза в сравнении с дневным (дневной диурез в норме составляет 2/3 от суточного, ночной 1/3). Никтурия в сочетании с полиурией нередко обнаруживается у больных с хроническими заболеваниями почек и является наиболее ранним клиническим проявлением хронической почечной недостаточности (ХПН).
Поллакиурией - учащенное мочеиспускание.
Странгурия – болезненное мочеиспускание, проявляется ложными позывами на мочеиспускание, сильной болью и чувством переполнения в области мочевого пузыря (как правило, связано с острым воспалением мочеиспускательного канала - уретритом), сочетается с поллакиурией.
Ишурия - это состояние, когда больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь (кома, повреждение спинного мозга).
Неудержание мочи (неспособность удержать мочу при императивном позыве)
Отеки. Различают отеки нефритические и нефротические.
Следует помнить, что нефритические отеки формируются быстро и локализуются на лице, реже в верхних и нижних конечностях, т. к. в первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой.
Нефротические отеки образуются из-за снижения онкотического давления плазмы, вследствие протеинурии, гипопротеинемии и снижения уровня альбуминов крови Нефротические отеки развиваются постепенно.
Головные боли, головокружение и боли в сердце наблюдаются при тех заболеваниях почек, которые сопровождаются значительным повышением артериального давления.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на связь с инфекцией, интоксикацией химическими веществами (лекарственные, бытовые, производственные).
II. Синдромы при заболеваниях почек:
1. Мочевой синдром
2. Нефротический синдром
3. Нефритический синдром
4. Синдром артериальной гипертензии
5. Синдром острой почечной недостаточности
6.Синдром хронической почечная недостаточность
7. Болевой синдром
8. Астено-вегетативный синдром
9. Интоксикационно-воспалительный синдром.
Мочевой синдром
Мочевой синдром - это комплекс изменений физических, химических свойств и микроскопической характеристики осадка мочи при патологических состояниях (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.), которые могут сопровождаться клиническими симптомами заболеваний почек (отеки, гипертония, дизурия и т. д.) или существовать изолированно, без какой-либо другой почечной симптоматики.
Наличие мочевого синдрома всегда является важнейшим доказательством поражения почек.
Значительная часть заболеваний почек может длительное время иметь латентное, то есть скрытое течение и проявляться только мочевым синдромом.
Нефротический синдром это собирательное понятие, которое включает в себя следующие клинико-лабораторные симптомы :
1) Массивная протеинурия более 3,5г/с
2) Нарушение белкового обмена :
- гипопротеинемия (менее 60 г/л)
- диспротеинемия ( альфа 2 и гипергамма - глобулинемия).
3) Гиперлипидемия :
- холестерин 9-10 ммоль/л и выше - повышение В - липопротеидов.
4) Отеки нефротические
Заболевания, сопровождающиеся нефротическим синдромом:
- хронический гломерулонефрит
- амилоидоз
- нефропатии беременных
- диабетическая нефропатия-
- нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани.
Нефритический синдром совокупность клинических симптомов, напоминающих или полностью повторяющих клинику острого нефрита.
1) Бурное возникновение и нарастание отеков с типичной бледной одутловатостью лица.
2) Олигурия.
3) Протеинурия более 1г/л.
4) Гематурня. (чаще микрогематкрия)
5) Артериальная гипертония (диастолическая).
Чаще всего остронефритический синдром обратим в течение 2-3 недель, в отличие от обострения хронического гломерулонефрита.
Заболевания, сопровождающиеся нефритическим синдромом:
- острый постстрептококковый нефрит (особенно у детей и юношей)
- острый тубулоинтерстициальный нефрит
- обострение хронического гломерулонефрита,
- поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани
Острая почечная недостаточность внезапное нарушение основных гомеостатических функций почек.
Основные причины ОПН: преренальная (гемодинамическая) обусловлена острым нарушением почечного кровообращения; ренальная (паренхиматозная), вызвана поражением паренхимы почек; постренальная (обструктивная), вызванная острым нарушением оттока мочи.
Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс. развивающийся в результате постепенной гибели нефронов.
Причины ХПН
1. Заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков почек (ХГН).
2. Заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и
интерстиция (ХП, ИН).
3. Обструктивные нефропатии (МКБ, ГН, опухоли).
4. Первичные поражения кровеносных сосудов (ГБ, стеноз почечных
артерий).
5. Диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, СД, УП, ГВ).
6. Болезни обмена веществ (СД, амилоидоз, подагра).
Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек
Клинико-лабораторные проявления ХПН:
Синдром | Симптомы |
Азотемический | Креатинемия (выше 0,011ммоль/л), повышение мочевины выше 8,3 ммоль/л,, повышение остаточного азота (более 28ммоль/л). Снижается клубочковая фильтрация (в N 80-120 мл/мин) |
Тубуло-интерсти-циальный | Полиурия, снижение удельного веса и канальцевой реабсорбции (в норме 98-99%.). |
Астенический | сонливостью, апатией, бессоница, мышечная слабость, гипотермия |
Диспепсический | анорексия, тошнота, рвота, неприятный вкус во рту. жажда, поносы. |
Дистрофический | алиментарная дистрофия, снижение иммунитета |
Анемический | Симптомы анемии |
Геморрагический | Носовые кровотечения, кожные и кишечные геморрагии |
Серозный | Проявляется перикардитом, фибринозным плевритом |
Суставной и костный | Клиника подагры и патологических переломов. |
Гипертонический | Клиника артериальной гипертензии |
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. НАЙДИТЕ СООТВЕТСТВИЕ
Клинические ситуации | Название |
1) Учащенное мочеиспускание 2) Болезненное мочеиспускание 3) Увеличение суточного количества мочи Невозможность опорожнить мочевой пузырь (задержка мочи) | а) поллакиурия б) странгурия в) ишурия г) анурия д) полиурия |
Выберите правильное сочетание ответов:
1) 1-а, 2-б, 3-д, 4-в
2) 1-б, 2-д, 3-в, 4-а
3) 1-д, 2-в,3-а,4-б
4) 1-в, 2-а, 3-б,4-г
5) 1-а, 2-б, 3-г,4-в
2. ПРОБА ЗИМНИЦКОГО ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ
1) количество выделяемой мочи
2) относительную плотность и объем выделенной мочи в течение суток
3) соотношение дневного и ночного диуреза
4) все вышеперечисленное верно
5) все выше перечисленное неверно
3. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ
Клинические ситуации | Заболевание |
1) Тупые ноющие длительные боли в пояснице с обеих сторон у больного с выраженными отеками на лице, ног. 2) приступ резких очень интенсивных болей в правой поясничной области с иррадиацией вниз, в паховую область и мошонку. Внезапное начало и купирование после инъекции атропина | а)острый гломерулонефрит б)острый пиелонефрит в) мочекаменная болезнь г) «застойная почка» |
Выберите правильное сочетание ответов:
1) 1-а, 2-в
2) 1-г, 2-в
3) 1-б, 2-г
4)1-г, 2-б
5) 1-г, 2-а
4. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ СИМПТОМОВ ВЫБЕРИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ НЕФРИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
1) артериальная гипертензия, отечный синдром, микрогематурия, протеинурия ниже 3 г/л, гиалиновые и зернистые цилиндры
2) артериальная гипертензия, гиперлипидемия
3) микрогематурия протеинурия выше 3 г/л
4) протеинурия ниже 3 г/л, гиалиновые и зернистые цилиндры, гиперлипидемия
5) все вышеперечисленное неверно
5.ВЫБЕРИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (ВЫБЕРИТЕ ЛУЧШЕЕ СОЧЕТАНИЕ ОТВЕТОВ)
а) протеи-нурия более 3.0г/сутки
б) микрогематурия
в) гипопротеиемия, диспротеинемия
г) гиперхолестеринемия
д) гиполипидемия;
е) отеки
Выберите правильное сочетание ответов:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
