Клинико-лабораторные особенности анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 14.00.06 – кардиология. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2

На правах рукописи

Клинико-лабораторные особенности анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

14.00.06 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени .

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «19» октября 2009г. в 13:00 на заседании диссертационного совета Д208.040.05 ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени Москва, ул. Трубецкая, д. 8,строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. : Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «16» сентября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность работы

Современные методы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), основанные на постоянном совершенствовании знаний об ее этиологии и патогенезе, неизбежно приводят к увеличению продолжительности жизни таких пациентов, что, в свою очередь, и с такой же неизбежностью ведет к увеличению их числа. Одним из факторов, оказывающих негативное влияние на течение и прогноз ХСН, является анемия (Ezekowitz J. et al., 2003, Komajda M., 2004, Maggioni A. P. et al., 2005, Ralli S. et al., 2005, Shamagian L. G.et al., 2006, Szachniewicz J. et al. 2003). Возможно, нормализация уровня гемоглобина у таких пациентов способна в некоторой мере улучшить их состояние и прогноз. Точных данных о частоте встречаемости анемий у пациентов с ХСН нет, что, вероятно, связано с отсутствием единого подхода к их диагностике и существенными различиями изучаемых популяций, особенно в отношении тяжести состояния пациентов. В настоящее время этиология и патогенез анемий, развивающихся у пациентов с ХСН, до конца не изучены, следствием чего является отсутствие единого подхода к лечению этих больных. Причины, приводящие к снижению уровня гемоглобина у этих пациентов многообразны, в качестве основных рассматриваются гемодилюция, нарушение функции почек (так называемый кардио-ренальный анемический синдром), нарушения обмена железа и ряд других факторов. Не исключается так же развитие у пациентов с ХСН анемии хронических заболеваний как следствия свойственных им нейрогуморальных реакций, в том числе и активации провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей, интерлейкина-6 и пр.) (Coats A. J.S., 2004, Felker G. M. et al., 2006, Okonko D. O. et al., 2004, Steinborn W. et al., 2003). Особого внимания заслуживает возможность угнетения эритропоэза на фоне приема ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II – препаратов, необходимость использования которых в лечении пациентов с ХСН в настоящее время сомнений не вызывает (Anand I. S. et al., 2005, Ishani A. Et al., 2005). Очевидно, что многообразие причин, приводящих к снижению уровня гемоглобина у пациентов с ХСН, делает затруднительным выбор лечебной тактики в каждом конкретном случае. Несмотря на имеющиеся сообщения об успешном лечении анемий у пациентов с ХСН с помощью препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина в сочетании с препаратами железа (Mancini D. M. et al., 2003, Mishra T. K., 2005, Silverberg D. S. et al., 2005), препаратов железа ( и соавт., 2005, Bolger A. P. et al., 2006) и рядя других методов, подтверждения эффективности и безопасности этих методов лечения в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях к настоящему времени не получены. Этот вопрос будет разрешен только после опубликования результатов проводящихся в настоящее время исследований.

Таким образом, значительная распространенность и негативная прогностическая значимость анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью требует разработки диагностических и лечебных подходов к этим больным. Нарушения обмена железа, как один из механизмов нарушения гемопоэза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью требует комплексного изучения с применением возможно большего числа известных на сегодняшний день параметров обмена железа, в том числе гепсидина, как ключевого регулятора феррокинетики в организме. То же относится и к нарушениям синтеза эритропоэтина, поскольку его влияние на эритропоэз бесспорно, а причины, ведущие к недостаточной выработке, изучены не полностью.

Цель исследования: изучить клинические и лабораторные проявления анемий и особенности обмена железа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии.

Задачи исследования:

1.  Проанализировать распространенность и степень тяжести анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

2.  Выявить клинические и лабораторные особенности пациентов с ХСН со сниженным уровнем гемоглобина.

3.  Изучить изменения показателей обмена железа у пациентов с ХСН и их связь с клиническими и лабораторно-инструментальными проявлениями ХСН.

4.  Выявить клинические и лабораторно-инструментальные изменения, сопровождающиеся повышением уровня фактора, индуцированного гипоксией (HIF), у пациентов с ХСН.

5.  Оценить взаимосвязь уровней HIF и эритропоэтина у данной группы больных.

Научная новизна. До настоящего времени не изучались уровни гепсидина и фактора, индуцированного гипоксией (HIF), у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Учитывая ключевую роль гепсидина в регуляции обмена железа, а HIF – в синтезе эритропоэтина, данное исследование может служить дополнением к работам, посвященным изучению патогенеза анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость. Продемонстрированы нарушения обмена железа у пациентов с ХСН, в частности, впервые изучен уровень гепсидина у данных пациентов. Показана недостаточная информативность используемых в рутинной клинической практике параметров обмена железа и необходимость более тщательного обследования пациентов до назначения терапии, в особенности препаратами железа. Продемонстрированы изменения уровня фактора, индуцированного гипоксией, у пациентов с ХСН, как показателя, отражающего гипоксический статус данных больных, а так же его связь с уровнем эритропоэтина, нарушениям синтеза которого в настоящее время предается большое значение как одному из возможных механизмов снижения уровня гемоглобина у пациентов с ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1.  У пациентов с ХСН имеются нарушения обмена железа, свойственные не только железодефицитной анемии, но и анемии хронических заболеваний.

2.  Снижение уровня сывороточного железа и/или сатурации трансферрина не может служить поводом к диагностике у пациентов с ХСН дефицита железа, и, следовательно, к назначению его препаратов.

3.  Уровень HIF у пациентов с ХСН может служить отражением гипоксического статуса, обусловленного такими факторами, как анемия и значительное снижение ФВ.

Апробация работы. Проведена 04 июня 2009 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета и клиники кардиологии ММА им. .

Внедрение результатов работы в практику. Методические подходы к диагностике анемий у пациентов с ХСН внедрены в практику Факультетской терапевтической клиники им. ММА им. .

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописи и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 138 источников, 13 из которых на русском языке. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками.

Характеристика и методы исследования пациентов

В исследование включено 287 пациентов. 219 из них составили группу А, в которой проведен ретроспективный анализ историй болезней для оценки распространенности анемий у пациентов с ХСН. Остальные пациенты (68 человек) составили группу Б, в которой проводилось изучение параметров обмена железа, а так же анализировались уровни фактора, индуцированного гипоксией и эритропоэтина. В группе А был проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, впервые госпитализированных в общетерапевтическое отделение факультетской терапевтической клиники им. за период с 1 января 2005 по 31 марта 2006 года. В исследование включались пациенты, в клиническом диагнозе которых фигурировала хроническая сердечная недостаточность. Кроме того, критерием включения в исследование являлось наличие в истории болезни подписанного информированного согласия о возможности использования в научных целях сведений о пациенте, полученных в результате обследования на условиях анонимности. Обработка результатов проводилась с помощью SPSS v11.5, при обработке использовались параметрические критерии. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или % от общего числа пациентов. Общая характеристика пациентов, включенных в группу А приведена в таблице 1А.

Таблица 1А. Общая характеристика пациентов, включенных в группу А.

Число наблюдений

219

Пол, % муж

43,8

Возраст, лет

68,59±10,57

Артериальная гипертензия, %

82,6

Ишемическая болезнь сердца, %

87,2

Пороки сердца, %

13,7

Кардиомиопатии, %

2,7

Сахарный диабет, %

21,9

Индекс массы тела, кг/м2

30,76±6,50

Стадия ХСН по Стражеско-Василенко

1, %

3,6

2А, %

60,1

2Б, %

31,9

3, %

4,3

Функциональный класс ХСН по NYHA

I, %

17,2

II, %

44,1

III, %

33,1

IV, %

5,5

Фракция выброса ЛЖ, %

51,21±10,91

Гемоглобин, г/л

134,55±19,38

Гематокрит, %

39,42±5,78

Эритроциты, млн/мл

4,467±0,672

Цветовой показатель

0,91±0,11

Сывороточное железо, мкг/дл

91,33±47,94

Клиренс креатинина, мл/мин

75,98±32,12

Для уточнения параметров обмена железа и ряда других в исследование было включено 68 пациентов (группа Б) с хронической сердечной недостаточностью, диагностированной согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Кроме того, критерием включения в исследование являлось подписание формы добровольного информированного согласия об участии в исследовании, одобренного на заседании межвузовского комитета по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов от 01.01.2001. Критериями исключения из группы Б являлись:

1.  Отказ от подписания добровольного информированного согласия.

2.  Наличие источников явной или скрытой кровопотери:

а.  Кровотечения любой локализации с кровопотерей более 5% ОЦК менее чем за 6 месяцев до включения в исследование

б.  Хирургические вмешательства менее чем за 6 месяцев до включения в исследование

в.  Рецидивирующие носовые кровотечения

г.  Мено - и метроррагии

д.  Положительная бензидиновая реакция.

3.  Заболевания и состояния, сопровождающиеся альвеолярной гиповентиляцией:

а.  заболевания органов дыхания, осложненные развитием дыхательной недостаточности

б.  грубые деформации грудной клетки

в.  гидроторакс, напряженный асцит

г.  ожирение III ст.

4.  Врожденные пороки сердца со сбросом справа налево (morbus coeruleus)

5.  Гемотрансфузии, произведенные менее чем за 8 недель до включения в исследование.

6.  Прием препаратов железа (прекращение приема препаратов железа менее чем за 3 месяца до включения в исследование)

7.  Гемохроматозы

8.  Гемобластозы и другие гематологические заболевания (В12-, фолиеводефицитные, гемолитические и апластические анемии, геморрагические диатезы)

9.  Онкологические заболевания

Всем пациентам, включенным в эту группу, проводилось клиническое обследование: учитывались демографические (возраст и пол), антропометрические (рост и вес) показатели, клинические данные – диагноз, проводимая терапия, стадия (по классификации Стражеско-Василенко и AHA/ACC) и функциональный класс ХСН, гемодинамические показатели, выраженность клинических признаков ХСН (отеки, одышка, застойные хрипы в легких, ритм галопа), тест с 6-ти минутной ходьбой. Всем пациентам проводилось эхокардиографическое обследование, общий анализ крови, включающий в себя подсчет числа форменных элементов, определение уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитарных индексов и СОЭ, а так же биохимический анализ крови, включающий в себя определение уровней общего белка, альбумина, креатинина, азота мочевины, глюкозы, мочевой кислоты, калия, натрия, билирубина, печеночных трансаминаз, липидного спектра и сывороточного железа. В дополнение к вышеперечисленному обследованию определялся ряд параметров обмена железа (ферритин, трансферрин, растворимые рецепотры трансферрина, гепсидин), а также уровни HIF и эритропоэтина (, ГНЦ РАМН).

Обработка результатов проводилась с помощью SPSS v11.5, при обработке использовались непараметрические критерии: для номинативных и категориальных данных критерий χ2, для числовых данных U-критерий Манна-Уитни и тест Крускала-Уоллиса, для оценки взаимосвязи между переменными использовался коэффициент ρ Спирмана. Данные представлены как медиана [25;75 перцентиль] или % от общего числа пациентов. Общая характеристика пациентов, включенных в группу Б приведена в таблице 1Б.

Таблица 2Б. Общая характеристика пациентов, включенных в группу Б.

Число наблюдений

68

Пол, % муж

61,8

Возраст, лет

61,5[54;70]

Артериальная гипертензия, %

55,9

Ишемическая болезнь сердца, %

58,8

Пороки сердца, %

23,5

Кардиомиопатии, %

29,4

Сахарный диабет, %

17,6

Индекс массы тела, кг/м2

28,56[25,28;31,35]

Дистанция шестиминутной ходьбы, м

320[230;390]

Стадия ХСН по Стражеско-Василенко

1, %

0

2А, %

32,4

2Б, %

58,8

3, %

8,8

Функциональный класс ХСН по NYHA

I, %

11,8

II, %

47,1

III, %

26,5

IV, %

14,7

Фракция выброса ЛЖ, %

38,5[34;44]

Гемоглобин, г/л

131,6[107,4;149,2]

Гематокрит, %

38,66[33,38;43,98]

Эритроциты, млн/мл

4,38[3,97;4,72]

Цветовой показатель

0,91[0,85;0,95]

Сывороточное железо, мкг/дл

80[51,74;130,75]

Клиренс креатинина, мл/мин

60,93[48,15;81,74]

Результаты исследования

По нашим данным распространенность анемий (по критериям ВОЗ) у пациентов с ХСН в группе А составила 23,3%. Сравнительно небольшая распространенность анемий, выявленная в нашем исследовании, вероятно, должна быть объяснена особенностями исследованной популяции: подавляющее число пациентов госпитализируется в клинику в плановом порядке, зачастую без выраженных явлений декомпенсации ХСН, часть из обследованных пациентов была госпитализирована по причинам, вообще не связанным с наличием у них ХСН, которая в таких случаях являлась лишь сопутствующим состоянием. Среди обследованных пациентов снижение уровня гемоглобина у подавляющего большинства пациентов было незначительным (Рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов группы А в зависимости от степени тяжести анемии

Для выявления клинических и лабораторных особенностей анемий у пациентов с ХСН был проведен сравнительный анализ пациентов из группы Б в зависимости от наличия или отсутствия у них анемии (по критериям ВОЗ) (Таблица 3)

Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов группы Б в зависимости от наличия или отсутствия анемии.

Параметр

С анемией

Без анемии

Р

Число наблюдений

26(38,2%)

42(61,8%)

Пол, % муж

53,8

66,7

NS

Возраст, лет

64[54;72]

60[51;69]

NS

Артериальная гипертензия

53,8

57,1

NS

Ишемическая болезнь сердца

61,5

57,1

NS

Пороки сердца

23,1

23,8

NS

Кардиомиопатии

30,1

28,6

NS

Сахарный диабет

15,4

19,0

NS

Индекс массы тела, кг/м2

27,5[25,1;31,3]

28,9[25,4;31,3]

NS

Дистанция шестиминутной ходьбы, м

271[210;352]

329[256,398]

0,049

Стадия ХСН по Стражеско-Василенко 1/2А/2Б/3

0/23,1/61,5/15,4

0/38,1/57,1/4,8

0,02*

Функциональный класс ХСН по NYHA I/II/III/IV

0/46,2/38,4/15,4

19/47,7/19/14,3

NS

Стадия ХСН по AHA/ACC A/B/C/D

0/15,4/76,9/7,7

0/28,5/66,7/4,8

NS

Одышка нет/при нагрузке/в покое

15,3/38,5/46,2

14,3/61,9/23,8

0,02*

Хрипы в легких

38,5

23,8

NS

Ритм галопа

2,9

0

NS

Периферические отеки

84,6

66,7

NS

Фракция выброса ЛЖ, %

37[34;44]

39[34;44]

NS

ЧСС, мин-1

80[62;86]

80[68;106]

NS

САД, мм рт. ст.

130[100;150]

130[120;140]

NS

ДАД, мм рт. ст.

80[70;90]

80[70;90]

NS

Цветовой показатель

0,84[0,78;0,89]

0,93[0,89;0,96]

<0,001

Лейкоциты, тыс/мл

6,75[5,65;7,20]

7,11[6,36;8,07]

NS

Тромбоциты, тыс/мл

244,3[190,4;241,0]

215,4[141,2;245,4]

0,028

СОЭ, мм/ч

14[10;20]

6[5;10,5]

<0,001

Общий белок, г/л

70,1[68,9;73,2]

72,2[68,6;74,6]

NS

Альбумин, г/л

39,2[36,2;40,8]

42,0[38,5;43,7]

0,006

Азот мочевины, моль/л

6,1[4,6;8,8]

7,7[6,6;10,2]

0,058

Калий, мэкв/л

4,5[4,2;4,8]

4,3[4,2;4,8]

NS

Натрий, мэкв/л

137[143;146]

141[139;143,5]

0,022

Глюкоза, ммоль/л

5,1[4,7;5,6]

5,0[4,7;5,8]

NS

Общий холестерин, мг/дл

161[119;183]

203[171;232]

0,001

Триглицериды, мг/дл

118[81;173]

165[113;327]

0,046

Фибриноген, г/л

3,30[3,05;4,14]

3,44[3,07;3,97]

NS

Сывороточное железо, мкг/дл

70[40,88]

89[61,149]

0,005

Клиренс креатинина, мл/мин

48,2[43,6;83,9]

63,7[49,2;82,8]

NS

Проводимая терапия:

Ингибиторы АПФ

76,9

85,7

NS

Блокаторы рецепторов АТII

7,7

0

NS

β-адреноблокаторы

69,2

95,2

0,01

Петлевые диуретики

100

90,5

NS

Спиронолактон

92,3

85,7

NS

Сердечные гликозиды

23,1

47,6

0,043

Антиагреганты

38,5

42,9

NS

Антикоагулянты

53,8

52,4

NS

Статины

15,4

52,4

0,002

Нитраты

30,8

33,3

NS

Мы сопоставили уровень гемоглобина у наших пациентов со стадией ХСН по классификации Стражеско-Василенко, при этом было отмечено следующее: уровень гемоглобина у пациентов на 2А стадии ХСН составил 146,5[118,4;153,2] г/л, 2Б и 3 138,9[124,9;151,7] и 106,8[101,0;137,9] г/л соответственно (рисунок 2). Поскольку часть причин, приводящих к развитию анемий у пациентов с ХСН, может быть обусловлена наличием дистрофических изменений в органах и тканях (почках, печени, кишечнике, костном мозге), то снижение уровня гемоглобина по мере прогрессирования ХСН вполне естественно. Полученные нами данные это подтверждают. Мы так же сопоставили уровень гемоглобина с функциональным классом ХСН по NYHA: I ФК – 150,9[148;158,7] г/л, II ФК – 135,1[122,8;148,3] г/л, III ФК – 123,1[107,1;151,7] г/л, IV ФК – 137,5[120,1;139,0] г/л (рисунок 3). Вполне вероятно, что с усугублением тяжести течения ХСН создается больше патофизиологических предпосылок для снижения уровня гемоглобина, однако снижение уровня гемоглобина по мере увеличения функционального класса ХСН может быть объяснено и тем, что само по себе наличие анемии может усугублять течение ХСН.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2



Подпишитесь на рассылку:


Гомоцистеинемия, ишемическая болезнь сердца и её основные факторы риска в Сибирской городской популяции
или автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук специальности 14.00.06 – Кардиология Государственном учреждении Научно-исследовательского института терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Анемия




Направления медицины в архивах:

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Направления медицины
АкушерствоАлгологияАллергологияАнгиологияАндрологияАнестезиологияБариатрическая хирургияБариатрияВенерологияВертеброневрологияВетеринарияВнутренние болезниГастроэнтерологияГематологияГенетикаГинекологияГистологияГомеопатияДерматологияДесмургияДефектологияДиетологияИммунологияИнфекционияКардиологияКолопроктологияКосметологияЛогопедияЛучевая диагностикаМаммологияНаркологияНеврологияНеонатологияНефрологияОдонтологияОнкогематологияОнкогинекологияОнкологияОнкореабилитацияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПерфузиологияПластика лицаПластическая ортопедияПластическая хирургияПодиатрияПодростковая медицинаПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонологияРегенеративная медицинаСексопатологияСомнологияСосудистая хирургияСтоматологияТравматологияУрологияФизиатрияФизиотерапияФтизиатрияХирургияХрономедицинаЧелюстная хирургияЭметологияЭндокринология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.