Цирроз печени (стр. 9 )

На базе опросников, AUDIT, ПАС и карты физических признаков ХАИ, алгоритмов их оценки, а также алгоритма пересчета дозы алкоголя конкретного алкогольного напитка в эквивалентную дозу этанола разработана компьютерная программа, позволяющая значительно сократить время тестирования пациента и оценку его алкогольного статуса с возможностью сохранения полученных результатов в базе данных.

Таким образом, анкетные методы диагностики злоупотребления алкоголем с использованием опросников CAGE, AUDIT, ПАС и карты физических признаков ХАИ, являются чувствительными и достаточно специфичными инструментами для оценки алкогольного статуса пациента. Тест AUDIT, кроме того, позволяет оценить дозы и периодичность потребляемого алкоголя. Эта задача существенно облегчается разработанной на основе этих тестов компьютерной программой.

Отношение врачей к алкоголю.

Для выяснения врачебного отношения к алкоголю в многопрофильном госпитале проведено анонимное анкетирование врачей различных специальностей.

Первый опросник включал следующие вопросы:

- Вы признаете опасность алкоголя для здоровья и считаете, что полезных доз алкоголя не существует;

- Вы снисходительно относитесь к алкоголю и в необходимых случаях рекомендуете лишь уменьшить потребление алкоголя;

- Вы сомневаетесь во вреде алкоголя и, как правило, не даете рекомендаций по ограничению употребления алкоголя.

Таблица 25

Распределение врачей по отношению к алкоголю

Группы врачей	2009	2010
n1	%	n2	%
Адекватно оценивают опасность алкоголя, считают, что полезных доз алкоголя не существует.	36	11,0	148	43,0
Снисходительно относятся к алкоголю и в необходимых случаях рекомендуют пациентам лишь уменьшить потребление алкоголя	205	62,9	191	55,5
Сомневаются во вреде алкоголя, и, как правило, не дают пациентам рекомендаций по ограничению его употребления	85	26,1	5	1,5
Всего:	326	100,0	344	100,0

При анализе ответов установлено, что врачи по своему отношению к алкоголю делятся на группы. Количество врачей в группах представлено в табл. 25.

В первой группе оказалось всего 11% от всех опрошенных врачей, во второй - 63%, в третьей – 26%.

Второй опросник включал следующие вопросы

Вы считаете безопасной дозой алкоголя, употребленной в течение суток:

- пиво: 1 бутылка (500мл), 2 - 5 бутылок;

- вино: 1 бокал (125мл), 2 - 5 бокалов;

- водка: 1 рюмка (50-60,0), 2 - 5 рюмок;

При анализе второго опросника установлено, что лишь 11% врачей считают безопасной эквивалентную дозу, не превышающую 30,0 г этанола.

Таблица 26

Распределение врачей по отношению к алкоголю

Эквивалентные дозы алкоголя, расцениваемые врачами как безопасные	2009	2010
n1	%	n2	%
До 30 г	37	11,3	139	40,4
30-59,9 г	45	13,8	156	45,3
60-89,9 г	145	44,5	42	12,2
90 г и более	99	30,4	7	2,0
Всего:	326	100,0	344	100,0

Повторное анкетирование проведено через 14 месяцев, в течении которых был принят ряд мер по информированию врачей о современной концепции алкогольной болезни, градации степени опасности доз алкоголя, методах диагностики хронической алкогольной интоксикации. В результате отмечено увеличение численности первой группы врачей почти в 4 раза и уменьшение третьей более, чем в 5 раз.

Таким образом, по результатам первичного анонимного анкетирования только 11% врачей имеют представление о безопасных дозах алкоголя, тогда как первичная профилактика АБП в целом и АЦП в частности, заключается в предоставлении пациентам информации о безопасной суточной дозе алкоголя, которая не должна превышать 30 г этанола, а вторичная профилактика ЦП любой этиологии состоит в полном отказе от алкоголя. В основе медицинских мер по профилактике ЦП должна находиться единая позиция врачей всех специальностей, заключающаяся в отрицании полезных доз алкоголя и строгой регламентации его безопасных доз.

Обсуждение результатов исследования.

Результаты многолетнего наблюдения за этиологической структурой ЦП показывают, что практически половина всех случаев ЦП у стационарных больных обусловлена злоупотреблением алкоголем. По данным ВОЗ частота АЦП в нетропических странах с высоким уровнем профилактики ВЦП достигает 80%. Наши данные, характеризующиеся паритетом между этими основными этиологическими вариантами ЦП на фоне беспрецедентно высокого уровня потребления алкоголя, свидетельствуют скорее о сохраняющемся неблагополучии в сфере первичной и вторичной профилактики ВЦП, чем о благоприятных тенденциях в заболеваемости, ассоциированной со злоупотреблением алкоголем. Поэтому, актуальность основных принципов первичной и вторичной профилактики ВЦП сохраняется.

Основные изменения этиологической структуры ЦП у лечившихся больных в течение 15-летнего периода заключаются в изменении доли вирусных и криптогенных ЦП. Доля АЦП в структуре ЦП достоверно не изменилась, однако при этом имелись заметные изменения численности больных АЦП.

Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении во втором периоде удельного веса больных с HBV ЦП и относительной стабилизации его уровня в дальнейшем, а также постепенном росте числа и относительной доли больных с HCV ЦП. Такое различие в динамике численности больных различными этиологическими вариантами ВЦП может быть объяснено, прежде всего, более ранним началом отсева доноров по наличию вирусных маркеров (HBsAg – c 1972 года, анти-HCV с 1994 года), а также вакцинопрофилактикой HBV инфекции.

Отмечая некоторое увеличение количества больных с HCV ЦП, следует вспомнить о прогнозах средины 90-х годов в отношении численности больных HCV ЦП, которая должна была резко возрасти. Предполагалось, что в США к 2008 году число больных HCV ЦП увеличится на 528% (Davis G. L. et al., 1998). Однако прогноз не оправдался ни в США, ни в России, имеющей сходные этиологические и эпидемиологические характеристики ЦП, хотя данные Дэвиса многие гепатологи считали достаточно обоснованными.

Результаты подобные нашим в отношении динамики численности больных HCV ЦП получены и в других стационарах: в ГВКГ им.  количество больных HCV ЦП за десятилетний период ( гг.) увеличилось на 19% (, 2006). По-видимому, такие меры, как выбраковка доноров по анти-HCV, повсеместное использование одноразовых шприцов и систем для переливания крови, все более широкое применение антивирусного лечения смягчили воздействие прогнозируемых факторов даже в условиях роста числа острых HCV гепатитов, обусловленных наркоманией.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что доминирующим в этиологической структуре и наиболее жизнеопасным этиологическим вариантом ЦП является АЦП. Количество больных АЦП во втором пятилетнем периоде возросло, затем, в третьем – уменьшилось. Эти изменения синхронны с колебаниями уровня потребления алкоголя и связанной с ним алкогольной смертности. Так, уменьшение числа больных АЦП в третьем периоде может объясняться наметившимся общим снижением алкогольной заболеваемости и смертности в стране, наблюдающимся с 2006 г., и, как предполагается, вызванным отдельными положительными изменениями в алкогольной политике, в частности “Поправками в Федеральный закон о государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции ФЗ № 000”, вступившими в силу с января и июля 2006 г. и приведшими к резкому падению продаж легального крепкого алкоголя. По данным Росстата, в 2006 г. умерло на 138,2 тысячи человек меньше, чем в 2005 г. Смертность снизилась преимущественно за счет причин, динамика которых тесно связана с потреблением алкоголя.

Смертность от ЦП рассматривается как индикатор уровня потребления алкоголя в популяции. Связь между ними математически описывается уравнением регрессии, полученным на основе данных масштабного исследования ECAS[3] в 14 европейских странах (Ramstedt M., 2001) и имеет вид:

[Смертность] = е 0,1723 [Потребление] + 0,7109.

В соответствии с этой математической моделью изменение алкогольного потребления на 1 литр приводит к изменению смертности от ЦП приблизительно на 18%.

Объективная оценка выполняемости этого уравнения для России затруднена как отсутствием данных об уровне алкогольного потребления в России, остающегося неизвестным из-за огромного количества неучтенного алкоголя, так и фрагментарными, нередко противоречивыми, официальными данными о смертности при ЦП. Однако, простая подстановка данных Минсоцздравразвития о смертности от цирроза печени в 2009 году (44,5 на 100 000 населения) в преобразованное уравнение:

[Потребление] = (Ln([Смертность]) – 0,7109) / 0,1723,

позволяет получить значение уровня алкогольного потребления – 18 л/чел в год, то есть значение, неоднократно приведенное в выступлениях официальных лиц в последнее время.

С другой стороны замедление роста числа больных АЦП или даже его уменьшение, отмечаемое на фоне крайне высокого среднедушевого уровня потребления алкоголя, может расцениваться и как неблагоприятный признак: при ежедневном потреблении больших доз алкоголя (200 мл этанола и более) больные не доживают до стадии развития цирроза печени (, 2006).

По данным нашего многолетнего наблюдения летальность у стационарных больных при АЦП самая высокая среди основных этиологических форм ЦП, она более, чем в 3 раза превышает летальность при ВЦП. Одна из важных причин преобладания АЦП в летальности состоит в различном отношении больных к лечению: активном участии в борьбе с причиной болезни больных вирусными гепатитами и продолжением злоупотребления алкоголем подавляющим большинством больных с АЦП ( с соавт., 2005).

Это обстоятельство находит отражение в некоторых морфологических особенностях АЦП, выявленных в нашем исследовании. Большая часть АЦП являются микронодулярными, ассоциированными с более молодым возрастом и сопутствующим стеатогепатитом, что отражает наиболее неблагоприятный тип алкогольного потребления: частое употребление токсических доз алкоголя, затрудняющее регенерацию печеночной паренхимы и, нередко, продолжающееся вплоть до неблагоприятного исхода. Об этом же свидетельствует высокая частота обнаружения при АЦП таких маркеров алкогольного поражения печени, как ТМД и ГМ, как правило, исчезающих при длительной абстиненции.

Эти особенности обусловливают и крайне неблагоприятный демографический профиль АЦП. Таким образом, можно говорить о заметном вкладе именно АЦП в феномен сверхсмертности населения России, обсуждаемый отечественными демографами, утверждающими, что более 700 тыс. смертей в год наших соотечественников избыточно, а 80% из них прямо или косвенно связаны со злоупотреблением алкоголем. ( и др. 2004, , 2009).

Главным условием снижения таких потерь является прекращение злоупотребления спиртным. Выявление алкоголя в качестве причины болезни или предрасполагающего фактора является необходимым условием успешного лечения. Однако, распознавание лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди пациентов общемедицинской сети представляет значительные трудности. Использование в нашей практике (начиная со второго пятилетнего периода) опросников CAGE и AUDIT, анкеты постинтоксикационных алкогольных состояний (ПАС) и карты физических признаков ХАИ (сетка LeGo (P. M.LeGo, 1976 в модификации , , ), показало, что эти методы, являются чувствительными и достаточно специфичными инструментами для оценки алкогольного статуса пациента. Их применение позволило уменьшить долю криптогенных ЦП почти в 2 раза. Тест AUDIT, кроме того, позволяет оценить дозы и периодичность потребляемого алкоголя, что может быть крайне важным с точки зрения оценки состояния вторичной профилактики ЦП любой этиологии. Так, результаты анкетирования с использованием теста AUDIT показывают, что только небольшая часть пациентов с неалкогольными ЦП полностью воздерживаются от употребления алкоголя, остальные же употребляют его в безопасных, а иногда и в рискованных дозах.

Первичная профилактика АЦП состоит в уменьшении количества потребляемого алкоголя до уровня, не превышающего 30 г в сутки. И хотя проблема избыточного потребления алкоголя выходит за рамки сугубо медицинских мер, составляя социальную проблему и предмет соответствующей политики государства, роль медицинского сообщества в решении этого вопроса остается крайне значимой. Поэтому, с нашей точки зрения, крайне важным является выяснение отношения к алкоголю врачебного сообщества. Проведённое первичное анонимное анкетирование показало, что только немногим более, чем 1/10 часть врачей отрицает существование полезных доз алкоголя, имеет представление о безопасной суточной дозе алкоголя, и отчетливую негативную позицию по отношению к злоупотреблению алкоголем. Полученные данные обосновывают настоятельную необходимость создания и внедрения концепции гигиенического воспитания и обучения врачей, направленной на повышение их информированности об опасности хронической алкогольной интоксикации.

ВЫВОДЫ

1.  Основными этиологическими группами ЦП у лечившихся больных являлись АЦП - 45,7% и ВЦП - 41,1%. Доля прочих ЦП и криптогенных ЦП составила 6,1% и 7,0% соответственно. Количество больных АЦП при сравнении двух первых пятилетних периодов ( и гг.) возросло на 15,8%, а в третьем ( гг.) уменьшилось на 17,4%. HCV ЦП составил 24,9% всех больных ЦП. Количество больных HCV ЦП во втором периоде увеличилось на 10,9%, в третьем – на 11,2%, в целом же за 15 лет – на 30,7% с увеличением его доли среди всех ЦП в третьем периоде до 30,3%. HBV ЦП составил 16,2% всех больных ЦП. Количество больных с HBV ЦП во втором периоде уменьшилось на 25,6% , доля его в этиологической структуре при этом уменьшилась в 1,4 раза.

2.  В группе умерших АЦП и ВЦП являлись основными этиологическими группами ЦП, как и в группе всех лечившихся больных, составив 85,8% всех летальных исходов. Доля АЦП у умерших составила 66,4%, HBV ЦП – 10,4%, HCV ЦП – 9,0%, ВЦП в целом – 19,4%, прочих ЦП – 6,7%, криптогенных – 7,5%. От АЦП умерло в 3,4 раза больше больных, чем от всех ВЦП, в 7,4 раза больше, чем от HCV ЦП и в 6,4 раза больше, чем от HBV ЦП, что прямо указывает на АЦП, как на наиболее жизнеопасный этиологический вариант ЦП.

3.  ЦП ‑ заболевание, характеризующееся высоким показателем летальности, превысившим общегоспитальную летальность в 7,5 раз. Летальность при АЦП составила 14,1%, превысив показатель общегоспитальной летальности в 11 раз, а показатель летальности при ВЦП в 3,1 раза. Летальность при HCV ЦП составила – 3,5%, что ниже летальности при АЦП в 4 раза, а при HBV ЦП – в 1,8 раз. Летальность при HBV ЦП составила 6,3%, что в 2,2 раза меньше, чем при АЦП. Статистически достоверных изменений в летальности от основных этиологических вариантов ЦП по трем пятилетним периодам не выявлено.

4.  Этиологическая структура ЦП у выписанных больных имеет существенные отличия от этиологической структуры ЦП у умерших. У выписанных больных доля АЦП составила 43,5%, ВЦП – 43,5%, прочих ЦП – 6,1%, криптогенных – 7,0%. Доля АЦП у умерших превысила долю АЦП у выписанных в 1,5 раза. Доли умерших от HCV ЦП и HBV ЦП ниже долей аналогичных вариантов ЦП у выписанных больных в 3 и 1,6 раза соответственно.

5.  Средний возраст у умерших от ЦП составил 57,8 лет. В группе АЦП он самый молодой – 54,4 года. В подгруппе АЦП, сочетавшегося с общим ожирением, средний возраст ‑ 48,1 года. В группе HBV ЦП средний возраст составил 58,7 лет, HCV ЦП – 68,3 лет. От ЦП в ТСВ умерло 64,9% от общего числа умерших при всех этиологических вариантах ЦП. Доля умерших ТСВ в группе АЦП составила 75,3%, превысив аналогичный показатель в группе ВЦП в 1,5 раза. Доля умерших ТСВ в группе HBV ЦП составила 64,3%, в группе HСV ЦП – 33,3%. АЦП у умерших ТСВ имел место в 77% случаев, HBV ЦП – в 10,3%, HCV ЦП – в 4,6%. Среди умерших от ЦП в ТСВ доля АЦП выше доли ВЦП в 5,2 раза.

6.  Микронодулярный ЦП являлся доминирующим макроскопическим типом ЦП у умерших, составив 54,5% всех ЦП. В 83,6% микронодулярный ЦП имел алкогольную этиологию. Средний возраст умерших от микронодулярного АЦП самый молодой – 50,6 лет (при смешанном варианте АЦП: 58,3 года, при макронодулярном АЦП – 64,1 года). Во всех случаях микронодулярного ЦП при АЦП гистологически выявлялся стеатогепатит, при этом в 76,1% воспаление и в 58,7% ‑ стеатоз имели выраженный характер.

7.  В морфологической диагностике АЦП информативным и, в значительной мере, специфичным является выявление ТМД с применением ИГХ-методик, а также ГМ окраской ХАС. При АЦП ТМД выявлялись в 2,8 раза чаще, чем при неалкогольных ЦП, независимо от способа окраски. Применение ИГХ-окрашивания убиквитина повышает частоту обнаружения ТМД в 1,7 раза как при алкогольных, так и неалкогольных ЦП. ГМ при окраске ХАС в группе АЦП выявлялись в 7,5 раз чаще, чем при неалкогольных ЦП. Применение окраски ХАС увеличивает частоту выявления ГМ при АЦП в 3,1 раза.

8.  Анкетные методы выявления злоупотребления алкоголем с использованием опросников CAGE, AUDIT, ПАС и карты физических признаков ХАИ, являются чувствительными и специфичными инструментами для оценки алкогольного статуса пациента. Чувствительность и специфичность анкетных методов в диагностике АЦП составила: CAGE - 84,1% и 97,3%, AUDIT - 85,5% и 96,1%, анкеты ПАС – 71,8% и 95,2%, карты физических признаков ХАИ – 66,8% и 83,4% соответственно.

9.  По результатам анонимного анкетирования только 11% врачей имеют представление о безопасных дозах алкоголя. В основе медицинских мер по профилактике ЦП должна находиться единая позиция врачей всех специальностей, заключающаяся в отрицании полезных доз алкоголя и строгой регламентации его безопасных доз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Для первичной профилактики АЦП с целью выявления ранних стадий АБП, а также для уточнения алкогольной этиологии заболевания печени, в частности ЦП целесообразно использование опросников CAGE, AUDIT, анкеты постинтоксикационных алкогольных состояний (ПАС), карты физических признаков ХАИ и, созданной на их основе, компьютерной программы, позволяющей значительно ускорить процесс анкетирования и обработки данных, а также рассчитать эквивалентную дозу этанола, потребляемого пациентом. Значительная часть пациентов, избегающих обсуждения этих вопросов в личной беседе с врачом, охотнее предоставляет сведения об отношении к алкоголю во время, предваряющего встречу с врачом, письменного или компьютерного анкетирования. При сборе "алкогольного" анамнеза необходимо учитывать сведения, предоставляемые родственниками пациента и третьими лицами. Особую значимость выявление алкогольной этиологии заболевания приобретает у пациентов с нормальным индексом массы тела, имеющих жировую болезнь печени.

2.  Для практической морфологической диагностики алкогольных поражений печени, в том числе и АЦП целесообразно выявление морфологических маркеров алкогольного повреждения печени: ТМД – иммуногистохимическим окрашиванием убиквитина, а также ГМ – окраской ХАС. Дополнительными диагностическими критериями АЦП могут служить микронодулярный характер цирроза печени и сопутствующие явления стеатогепатита.

3.  Основой профилактических мер медицинского характера должно стать формирование единой, негативной по отношению к алкоголю позиции врачей всех специальностей. В решении этой задачи ведущую роль играет личная позиция руководителя учреждения. В лечебных учреждениях рекомендуется проведение локального мониторинга отношения врачей к алкоголю и их информированности о градации степеней опасности доз алкоголя. Полученные результаты анкетирования врачей служат отправной точкой для последующих адресных мероприятий по информационной поддержке врачей, оказывающих помощь пациентам, сталкивающимся с алкогольными проблемами. Повторный мониторинг позволяет оценить эффективность работы по информированию медицинского персонала.

4.  Первичная профилактика АБП в целом и АЦП в частности, заключается в предоставлении пациентам информации о безопасной суточной эквивалентной дозе алкоголя, которая не должна превышать 30 г этанола, и о безопасной недельной дозе – 105 г этанола при наличии 2 – 3 дней трезвости в неделю. Рекомендуется исключение из врачебной практики упоминаний в беседе с пациентом о полезных дозах алкоголя.

5.  Вторичная профилактика ЦП любой этиологии предусматривает полный отказ от алкоголя. Таких больных необходимо убеждать в опасности ХАИ для их жизни.

6.  Пациенты, страдающие АЦП, сочетающимся с ожирением нуждаются в полном отказе от алкоголя и лечении, направленном на коррекцию избыточного веса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ

1.  Алкогольная болезнь печени / , Плюснин СВ., , , // М. – Мед. Люкс принт. – 2008. – 318 стр.

2.  Анализ летальных исходов вирусных и алкогольных гепатитов, а также циррозов печени / , , и др. // Матер. VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». – 24–26 мая 2005. – Москва. – С. 355–357.

3.  Анализ этиологических факторов циррозов печени у больных с летальными исходами заболевания / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – т. XV. – №1. – С. 38.

4.  Роль HCV-инфекции в формировании цирроза печени / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – т. XV. – №5. – С. 80.

5.  Средняя продолжительность жизни у больных с алкогольными циррозами печени / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – т. XV. – №1. – С. 38.

6.  Средняя продолжительность жизни у больных с вирусными циррозами печени / , , ) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – т. XV. – №1. – С. 39.

7.  Эффективность комбинированного лечения гепатита С (генотип 1b)у мужчин с применением отечественных реаферона и верорибавирина (предварительное сообщение) / , , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – №2. – С. 63–68.

8.  Этиологические факторы циррозов печени с летальными исходами / , , , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – №2. – С. 68–73.

9.  Этиологическая структура циррозов печени у умерших трудоспособного возраста / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – т. ХVI. – №1. – С. 19.

10.  Этиология летальных циррозов печени в 3 ЦВКГ им. (1996–2005 гг.) / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – т. ХVI. – №1. – С. 19.

11.  Этиология циррозов печени в 3 ЦВКГ имени (1996–2005 гг.) / , , ).// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – т. ХVI. – №1. – С. 19.

12.  Этиологический профиль циррозов печени с летальным исходом у стационарных больных / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – т. ХVI. – №2. – С. 19–24.

13.  Гепатоцеллюлярная карцинома и этиология фоновых заболеваний печени / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – т. ХVI. – №2. – С. 45 – 48.

14.  Алкогольные и вирусные циррозы печени у стационарных больных (гг): распространенность и исходы / , , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – т. ХVII. – №2. – С. 19–28.

15.  Этиология предраковых заболеваний печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой и некоторое расширение группы риска / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2008. – №6. – С. 43–51.

16.  Значение алкоголя как этиологического фактора у умерших от цирроза печени пациентов по данным центрального военного госпиталя /, , , // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 13–14 ноября 2008.). М. – С. 56–58.

17.  Этиологическая структура цирроза печени у военнослужащих по данным многопрофильного стационара / , Бобров А. Н., Плюснин СВ., //Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико–психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (Москва, 13–14 ноября 2008.). М. – С.59–61.

18.  Хроническая интоксикация алкоголем и заболевания печени /, Плюснин СВ., , и др.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. –№1. – С. 43–53.

19.  Алкоголь - ведущий этиологический фактор циррозов печени с неблагоприятным исходом / , , Плюснин СВ., , // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – № 2. – С.29–33.

20.  Причины циррозов печени и их исходы у больных, наблюдавшихся в многопрофильном госпитале /, , , Плюснин СВ., // Военно-медицинский журнал. – № 4. – 2009. – С.17–23.

21.  Смертность от цирроза печени как индикатор уровня потребления алкоголя в популяции. / , // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – № 3(27). – С.189–194.

22.  Уровень потребления алкоголя населением и смертность, обусловленная циррозами печени. Как они связаны? / , , Плюснин СВ. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии – 2009. – №5. – С. З–9.

23.  Взаимозависимость употребления алкоголя и смертности от цирроза печени / , , Плюснин СВ. // Военно-медицинский журнал. – 2009. – т.330, № 9. – С.48–54.

24.  Доля умерших пациентов трудоспособного возраста в различных этиологических группах цирроза печени / , , Плюснин СВ., // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. –С. 6.

25.  Летальность от цирроза печени по данным многопрофильного стационара. / , , Плюснин СВ., // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 7.

26.  Сравнительные данные о циррозах печени алкогольной и вирусной этиологии по двум пятилетним периодам ( гг, гг). / , , Плюснин СВ., // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 7.

27.  Непосредственные причины смерти у больных циррозом печени по данным многопрофильного стационара. / , , Плюснин СВ., // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 7.

28.  Сравнительные данные об этиологии циррозов печени с благоприятными и неблагоприятными исходами / , , Плюснин СВ., // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 7.

29.  Средний возраст у умерших пациентов с алкогольными и вирусными циррозами печени. / , , Плюснин СВ., // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. –С. 8.

30.  Этиологическая структура цирроза печени у лечившихся в многопрофильном госпитале больных. / , , Плюснин СВ., //. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. –№ 3. – С. 8.

31.  Сравнительная частота выявления алкогольного гиалина различными методами гистологического окрашивания при циррозах печени. / , , Плюснин СВ., //. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. –№ 3. – С. 8.

32.  Сравнительная частота выявления мегамитохондрий различными методами гистологического окрашивания при циррозах печени. / , , Плюснин СВ., //. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. –№ 3. –С. 8.

33.  Этиология циррозов печени и их морфологический тип. / , , Плюснин СВ., // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 9.

34.  Влияние общего ожирения на продолжительность жизни больных с алкогольным циррозом печени. / , , Плюснин СВ., //. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. –№ 3. – С. 72.

35.  Летальность от алкогольного цирроза печени за десятилетний период. / , , Плюснин СВ., //. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. –№ З. С.73.

36.  Преобладающая роль алкоголя в этиологии летальных циррозов печени. / , , , //. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. – № 3. – С. 73.

37.  Степень стеатоза и воспалительных изменений паренхимы у умерших с различными макроскопическими вариантами алкогольного цирроза печени. / , , Плюснин СВ., //. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2009. –№ 3. –С. 73.

38.  Роль алкоголя и гепатотропных вирусов в этиологии цирроза печени. / , , Плюснин СВ., и др. //Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – №1. – С. 385.

39.  Вклад алкоголя в летальность при циррозе печени / , , Плюснин СВ., , //Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – №1. – С. 386.

40.  Доля умерших пациентов трудоспособного возраста при алкогольном циррозе печени. / , , Плюснин СВ., , //Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – №1. – С. 409.

41.  Цирроз печени: летальность и непосредственные причины смерти в конце XX и начале XXI века. / , , Плюснин СВ., , //Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2009. – №1. – С 691.

42.  Доля умерших пациентов трудоспособного возраста в различных этиологических группах цирроза печени / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 71.

43.  Смертельные осложнения у больных циррозом печени по данным многопрофильного стационара / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 71.

44.  Средний возраст умерших от алкогольного цирроза печени и общее ожирение / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 72.

45.  Средний возраст умерших от циррозов печени различной этиологии / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 72.

46.  Частота цирроза печени как основной причины смерти по данным многопрофильного стационара / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 72.

47.  Этиологическая структура летальных циррозов печени в 3 ЦВКГ им. (1996–2009 г.) / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 72.

48.  Этиологическая структура циррозов печени в 3 ЦВКГ им. (1996–2009 г.) / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 73.

49.  Этиологическая структура циррозов печени у умерших трудоспособного возраста / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 73.

50.  Этиологический профиль циррозов печени с благоприятным и неблагоприятным исходами / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2010. – т. ХX. – №5. – С. 73.

51.  Профилактика алкогольных висцеропатий / , , // Межведомственная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» 01 декабря 2010 г., г. Москва. Главный клинический госпиталь МВД России. Сборник научных трудов и докладов конференции. М., ГКГ МВД России, 2010. –128 с. С. 3–16.

52.  Этиологическая структура циррозов печени по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010 гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 144.

53.  Этиологическая структура летальных циррозов по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 145.

54.  Этиологическая структура циррозов печени у умерших трудоспособного возраста по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010 гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 146.

55.  Летальность от цирроза печени по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 147.

56.  Смертельные осложнения у больных циррозом печени по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 148.

57.  Средний возраст умерших от циррозов печени различной этиологии по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 149.

58.  Средний возраст умерших от алкогольного цирроза печени и общее ожирение по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 150.

59.  Доля умерших пациентов трудоспособного возраста в различных этиологических группах цирроза печени по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 151.

60.  Этиологический профиль циррозов печени с благоприятным и неблагоприятным исходами по данным 15-летнего наблюдения (1996–2010гг.) в многопрофильном госпитале / , , // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – т. ХXI. – №1. – С. 152.

61.  Роль биопсии печени в диагностике алкогольного гепатита / , , // Воен.-мед. журн. – 2011. – №5. – С. 68–69.

62.  Особенности фиброза печени при алкогольной болезни / , , // Военно-медицинский журнал. – 2011. – №6. – С. 78–79.

63.  Этиологическая структура циррозов печени по результатам пятнадцатилетнего наблюдения / , , // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2011. – № 1 (33). – С. 76–80.

[1] European Detailed Mortality Database (http://data. euro. who. int/dmdb/)

[2] Вестник Московского городского научного общества терапевтов.-2009.-№5.-с.3

[3] European Comparative Alcohol Study