Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности применения дезагрегантной терапии (стр. 2 )

В средне-отдаленные сроки (в среднем спустя 6 месяцев) информация о состоянии здоровья получена от всех 546 выписанных из стационара пациентов. Для наиболее полного изучения влияния ЭВП (стентирования различными типами стентов на фоне различных сроков приема комбинированной дезагрегантной терапии, Аспирин 125мг/сут + Клопидогрель 75мг/сут, на состояние коронарного русла и отдаленное течение заболевания все пациенты (кроме одного умершего) были повторно обследованы, включая коронарографию и левую вентрикулографию.

Методы обследования

При первичном и повторном обследовании в стационаре всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее: 1.Изучение анамнеза заболевания и жизни. 2. Электрокардиографию с записью показателей в 12-и общепринятых отведениях. 3.Вэлоэргометию по методике ступенеобразно возрастающих нагрузок. 4.Эхокардиографию с изучением объемов ЛЖ, зон асинергии и ФВ ЛЖ. 5.Биохимическое исследование крови с дополнительным проведением коагулограммы 6.Селективную коронарографию и левую вентрикулография, ТБКА и стентирование коронарных артерий.

Эндоваскулярные методы исследования и лечения

Диагностические процедуры проводили в условиях ренгеноперационной на аппарате Hicor Classic (1996, Siemens, Germany) по методике M. Judkins с использованием наборов диагностических катетеров целевой конфигурации типа Jadkins, MultyPurpouse, Amplatz (Cordis, UK), диаметром 5-7 F.

Перед началом инвазивных процедур внутривенно болюсно вводили гепарин в дозе 10тыс. ЕД. С целью снижения показателей свертываемости крови в период процедуры под контролем показателя активированного времени свертывания (АСТ) внутривенно капельно проводилась инфузия гепарина. Показатель АСТ поддерживали на уровне 330-350сек. Непосредственно перед стентированием больным назначали Клопидогрель (Плавикс) в дозе 300мг. Для контроля эффективности антиагрегантной терапии всем больным перед стентированием, а также пациентам 1-ой группы через 1 месяц, 2-ой группы – через 3 месяца и 3-ей группы - через 6 месяцев определяли количество тромбоцитов и средний процент агрегации тромбоцитов. Терапевтической эффективностью воздействия Клопидогреля считали уровень торможения агрегации – 40-60%. Процедуру ТБКА и стентирования проводили по стандартной методике, стремясь к максимально полному восстановлению просвета сосуда. При наличии анатомо-функциональных условий (сохранение минимального просвета артерии и антеградного кровотока TIMI 2-3; поражения сосуда типа А/В1-2 использовали «прямое» стентирование, т. е. стентирования без предилатации. В остальных случаях проводилось стентирование после баллонной предилатации. Для оптимального выбора размера протеза проводили компьютерный обсчет степени, протяженности поражения и диаметра прилегающего непораженного участка сосуда с помощью программы обсчета размеров стенозов, представленной фирмой Siemens на компьютере Hicor ангиографической установки Coroscop (Siemens, Германия). Процедура расценивалась успешной при наличии резидуального стеноза, не превышающего 20% от референтного диаметра целевого сегмента, антеградном кровотоке TIMI 3, отсутствии угрожающей диссекции и окклюзии значимой боковой ветви (диаметр более 2-х мм). При контрольной КАГ оценивалось состояние коронарного русла в целом, состояние сегмента в области выполнения эндоваскулярных процедур.

При интерпретации отдаленных ангиографических результатов пользовались понятиями рестеноз внутри стента (РВС). За рестеноз в стенте принимали наличие сужения в теле стента более чем на 50% от должного диаметра сосуда (и / или уменьшение диаметра более чем на 1,2мм) с возможным распространением на прилежащие сегменты (+5мм); за реокклюзию (поздний тромбоз) принимали полное отсутствие антеградного кровотока - TIMI 0 ниже целевого сегмента.

В работе использовалась классификация РВС, предложенная Mehran et al. в 1999г, включающая несколько видов РВС: Класс I Локальный РВС. Поражение<10мм, располагающееся между маргинальными частями двух подряд установленных эндопротезов, по краям или же в центре стента. Возможны комбинации рассмотренных поражений эндопротеза (мультифокальный РВС). Класс II «Диффузный РВС». Поражение>10мм, расположенное в просвете протеза (ов), не выходящее за его пределы. Класс III «Диффузно-пролиферативный РВС». Поражение>10мм, выходящее за пределы стента. КлассIV РВС с «тотальной окклюзией» (поздний тромбоз стента).TIMI0.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи компьютерной программы «Statistica» в созданной на основе программы «Microsoft Axcel» базе данных, куда были включены результаты клинических и объективных методов исследования.

Для статистического анализа материала использовались: оценка ранговой корреляции по Спирмену; критерий Манна-Уитни; критерий Вилкоксона. Связь рестеноза внутри стента с предикторами была оценена логистическими регрессионными методами. Значимые предикторы при однофакторном регрессионном анализе были включены в многофакторную модель. Пошаговое использование переменных использовалось для исключения незначимых предикторов. Результаты одно – и многофакторных моделей представлены в виде отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительного интервала (ДИ). Помимо этого, при анализе достоверности различий между показателями использовался Т-тест Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Госпитальный период.

Успех эндоваскулярных процедур. Непосредственный ангиографический успех (остаточный стеноз менее 20% с антеградным кровотоком TIMI 3 при отсутствии сопутствующих сосудистых осложнений – угрожающая или окклюзирующая диссекции С – F, перфорация артерии, окклюзия значимой боковой ветви и дистальная эмболизация) составил 218(97,7%) для первой группы, ,8%) –для второй группы и ,2%) для третьей группы. P>0,05. Таблица 4.

В подавляющем большинстве случаев после стентирования по ангиографическим данным края интимы сосуда в месте имплантации были ровными, гладкими, без стенозирующих изменений, диаметр стентированного сегмента практически не отличался от прилегающих интактных сегментов коронарной артерии; только в 2(0,8%) случаях в первой группе, 2(0,8%) –во второй группе и 1(0,4%) случае в третьей группе, на дистальном конце стента развилась осложненная диссекция, которая сопровождалась ангинозным статусом в раннем послеоперационном периоде и явилась основанием для имплантации дополнительного протеза.

Таблица 4.

Осложнения, возникшие на госпитальном этапе. Р>0.05

Показатели	I группа (223 стента)	II группа (228 стентов)	III группа (229 стентов)
Ангиографический успех	,7%)	,8%)	,2%)
Окклюзия боковой ветви	1 (0.4%)	1 (0,4%)	1 (0,4%)
Диссекция C-F	2 (0,8%)	2 (0,8%)	1 (0,4%)
Острый тромбоз (до 24 часов)	2 (0,8%)	1 (0,4%)	1 (0,4%)

У 3 (10,3%) из 29 пациентов с бифуркационными поражениями целевой коронарной артерии наблюдали окклюзию боковой ветви (ДВ ПМЖВ) (по одному случаю в каждой группе): у 2-их пациентов после имплантации стента BxSonic, ещё в одном случае использовали покрытый паклитакселем стент Taxus. Во всех трех случаях окклюзия боковой ветви сопровождалась болевым синдромом и изменениями на ЭКГ. Всем пациентам проведена реканализация окклюзии устья ДВ ПМЖВ через балки стента, последующая баллонная дилатация с использованием дополнительного стента в одном случае и стойким восстановлением антеградного кровотока TIMI3 у всех троих пациентов.

Помимо этого, из серьезных осложнений у больных после проведенных ЭВП на госпитальном этапе в 4 (0,7%) случаях отмечали острый тромбоз стента в первые 4 - 6 часов после вмешательства: 2(0,8%) случая в первой группе и по одному случаю (0,4%)во второй и третьей группах соответственно. У всех четверых пациентов в экстренном порядке удалось провести механическую реканализацию окклюзированной артерии с последующей серией дилатаций баллоном большего диаметра и восстановлением кровотока TIMI 2-3. В дальнейшем у этих пациентов отмечали гладкое течение заболевания. Тем не менее, несмотря на проводимые мероприятия и короткий срок между началом ангинозного приступа и проведением повторных ЭВП у 3-их из 4-ых пациентов с тромбозом стента, также как у одного из 3-их пациентов с окклюзией боковой ветви при бифуркационном поражении развился нефатальный ОИМ (2-Qобразующих / 2-не-Qобразующих); летальных случаев, связанных как с течением основного заболевания, так и осложнениями после ЭВП не зарегистрировано.

Из осложнений в области артериального доступа (1,3%) следует отметить развитие забрюшинной гематомы, потребовавшей гемотрансфузии в одном случае; ещё в 5 случаях имело место развитие пульсирующей гематомы (хирургическое вмешательство потребовалось в одном случае, в 4-х случаях гематома была устранена путем повторного механического прижатия в области пункции).

Таким образом, основными причинами осложненного течения заболевания после ЭВП явились диссекция на дистальном конце стента, окклюзия боковой ветви при бифуркационном поражении и острый тромбоз стента. Во всех случаях проведение повторных эндоваскулярных вмешательств позволило разрешить ангиографические осложнения и стабилизировать состояние пациентов. Отсутствие достоверных различий по основным ангиографическим показателям определило и сходные клинические госпитальные результаты в изученных группах (табл.5).

Клиническое состояние пациентов на госпитальном этапе

На госпитальном этапе гладкое клиническое течение после эндоваскулярного вмешательства (без «больших» событий: смерть, инфаркт миокарда, возобновление стенокардии с необходимостью повторных ЭВП, ОНМК, гематомы и внутренние кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии или оперативного вмешательства) отмечали у 96,1%, 96,7% и 96,6% в изученных гуппах соответственно (P>0,05). У подавляющего большинства больных проведение эндоваскулярных процедур определило стабилизацию состояния и отсутствие приступов стенокардии в 97,2%, 97,8% и 98,4% случаях, соответственно. Частота кардиологических осложнений (ОИМ, стенокардия с необходимостью в повторных ЭВП) в изученных группах составила 5(2,8%), 4(2,2%) и 3(1,6%) случаев соответственно (P>0,05).

Таблица 5.

Госпитальные результаты ЭВП в изучаемых группах (P>0,05)

	Количество пациентов
ПОКАЗАТЕЛИ	1группа n=180	2группа n=182	3группа n=184
Свободные от стенокардии	175(97,2%)	178(97,8%)	181(98,4%)
ОИМ (нефатальный): -по причине острого тромбоза -по причине окклюзии боковой ветви	1(0,5%) 1 -	2(1,1%) 1 1	1(0,5%) 1 -
Нестабильная стенокардия: -по причине острого тромбоза -по причине окклюзии боковой ветви -по причине диссекции	4(2,2%) 1 1 2	2(1,0%) - - 2	2(1,1%) - 1 1
Повторные ЭВП: - по поводу о. тромбоза стента -по поводу окклюзии боковой ветви - по поводу диссекции	5(2,8%) 2 1 2	4(2,2%) 1 1 2	3(1,6%) 1 1 1
Осложненное течение*	5(2,8%)	4(2,2%)	3(1,6%)
Сосудистые осложнения	2(1,1%)	2(1,1%)	3(1,6%)
Гладкое клиническое течение	173(96,1%)	176(96,7%)	178(96,6%)

* включает летальность, нефатальный ИМ, стенокардия с проведением ЭВП

Анализ полученных клинико-ангиографических данных показал, что основной причиной клинических осложнений на госпитальном этапе в изучаемых группах были острый тромбоз стента, окклюзия боковой ветви при бифуркационном поражении и диссекция на конце стента. Так, в 3х из 4х случаев острого (до 24часов) тромбоза стента и в одном из 3х случаев окклюзии крупной ДВ при бифуркационном поражении ПМЖВ развился ОИМ – 1(0,5%), 2(1,1%) и 1(0,5%) случаев (P>0,05). В остальных случаях тромбоз стента, бифуркационное поражение и диссекция на конце стента сопровождались клиникой нестабильной стенокардии – 4(2,2%), 2(1,0%) и 2(1,1%) случаев. Во всех случаях были проведены успешные повторные эндоваскулярные вмешательства. На госпитальном этапе не зафиксировано ни одного летального исхода.

Таким образом, проведение эндоваскулярных процедур с использованием как «покрытых», так и «голометалических» стентов явилось одинаково эффективным и безопасным методом лечения, обусловило гладкое клиническое течение заболевания для подавляющего числа больных в изучаемых группах.

Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий.

По принятому в НПЦИК протоколу всем пациентам, которым проведены эндоваскулярные вмешательства, спустя 6 месяцев после ЭВП рекомендована повторная госпитализация с проведением контрольного ангиографического исследования. Информация о состоянии здоровья была получена спустя 6месяцев от всех 546 пациентов.

В первый месяц после стентирования 1 пациент 3-ей группы, которому одномоментно имплантировано три стента Cypher в разные коронарные артерии скончался от острой коронарной недостаточности (возможно в результате подострого тромбоза стентов) на фоне самостоятельного отказа от приема Клопидогреля 75 мг/сут (вскрытие пациента не проводилось по требованию родственников).

Контрольная диагностическая КАГ проведена 545 пациентам и изучено состояние 677 стентированных сегментов: в 1-ой группе – 180 пациентам (223 стента - BxSonic –128, Cypher – 60 и Taxus – 35), во 2-ой группе -182 пациентам (228 стентов - BxSonic –132, Cypher – 62 и Taxus – 34) и в 3-ей группе – 183 пациентам (226 стентов - BxSonic –136, Cypher – 53 и Taxus – 37).

В отдаленные сроки была изучена частота важных клинико-ангиографических показателей, характеризующих результаты лечения и течения заболевания (летальность, инфаркт миокарда, приступы стенокардии и необходимость проведения повторных вмешательств ЭВП/АКШ, состояние коронарного русла и стентированнного сегмента сосудов, частота осложнений, связанных с длительностью приема Плавикса). В таблице 6 представлены результаты клинического течения ИБС в изученных группах через 30 дней и спустя 6мес. после коронарного эндопротезирования.

На отдаленном этапе гладкое клиническое течение после вмешательства (без «больших» событий: смерть, нефатальный инфаркт, возобновление стенокардии с необходимостью повторных ЭВП и/или АКШ) отмечали соответственно у 103(57,2%), 126(69,2%) и 140(76,7%) больных.

Важное значение имеет вопрос о безопасности длительного применения клопидогреля. В настоящем исследовании в целом переносимость препарата была хорошей и серьезных побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, госпитализации или каких-либо специфических вмешательств, отмечено не было. Основным видом геморрагических осложнений в нашем исследовании были гематомы, которые составили 1,1% в первой группе, 1.6% - во второй группе и 4,8% в группе принимавших клопидогрель 6 месяцев; носовые и гингивальные кровотечения (0.5%; 1% и 3.2% соответственно), которые проходили спонтанно или после приема аскорбиновой кислоты. Желудочно-кишечных кровотечений и кожных реакций у пациентов в нашем исследовании не наблюдалось; клопидогрель не вызывал и каких-либо существенных гематологических нарушений. Таблица 6.

Таблица 6.

ОТДАЛЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ПОКАЗАТЕЛИ	1 ГРУППА (n= 180)	2ГРУППА (n= 182)	3ГРУППА (n= 184)	P
ОТСУТСТВИЕ СТЕНОКАРДИИ Нефатальный инфаркт миокарда: - по причине подострого тромбоза - по причине позднего тромбоза -по причине атеросклероза в других коронарных артериях ЛЕТАЛЬНОСТЬ	137(76,1%) 3(1,7%) 1(0,5%) 1(0,5%) 1(0,5%) -	148(81,3%) 1(0,5%) - - 1(0,5%) -	160(86,9%) 4(2,2%) 2(1,1%) 1(0,5%) 1(0,5%) 1(0,5%)	Р3-1< 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
ПОВТОРНЫЕ ЭВП: - Подострый тромбоз стента -In-stent стеноз -Поздний тромбоз стента ЭВП всвязи с атеросклерозом в других коронарных артериях Необходимость АКШ	31(17,2%) 2(1,1%) 26(14,4%) 3(1,7%) 16(8,9%) 2(1,1%)	21(11,5%) 1(0,5%) 19(10,4%) 1(0,55%) 17(9,3%) 1(0,5%)	16(8,1%) 2(1,1%) 12(6,2%) 1(0,5%) 12(6,5%) -	Р1-3<0,05 >0,05 Р1-3<0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Малые осложнения: -гематомы -гингивальные и носовые кровотечения Аллергические реакции	3(1,6%) 2(1,1%) 1(0,5%) 1(0,5%)	5(2,7%) 3(1,6%) 2(1,0%) -	14(7,6%) 9(4,8%) 5(3,2%) -	Р3-1,2< 0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Гладкое клиническое течение*	103(57,2%)	126(69,2%)	140(76,7%)	Р3-1<0,05

*Отсутствие летальных случаев, ОИМ, стенокардии с необходимостью проведения ЭВП/АКШ

Летальность и инфаркт миокарда.

По частоте развития нефатального ИМ (1.7%, 0,5% и 2,2%) и показателю летальности от кардиологических причин исследуемые группы достоверно не отличались; только 1(0,5%) пациент из 3-ей группы после имплантации 3х стентов Cypher (Cordis, Johnson& Johnson) умер на амбулаторном этапе в первые 30-дней после процедуры на фоне самостоятельного прекращения приема комбинированной дезагрегантной терапии. Инфаркт миокарда, летальный исход преимущественно наблюдали у пациентов с прогрессирующим атеросклерозом в нативных коронарных артериях и неудовлетворительным результатом ЭВП (рестеноз или тромбоз/окклюзия стента).

Из серьезных осложнений в ближайшие 30 дней после стентирования у 6(1,1%) пациентов отмечали подострый тромбоз стента. По количеству случаев подострого тромбоза стента группы достоверно не отличались – 2(0,9%), 1(0,4%) и 3(1,3%); в 3(1,0%) случаях - при использовании стента BxSonic (Cordis, Jonson & Jonson), в 2(1,3%) случаях после стентирования покрытым стентом Cypher (Cordis, Johnson& Johnson) и ещё в 1(1,1%) случае после имплантации стента Taxus (Boston Scentific Corporation), P>0,05 (Табл.7) в 1 случае (как уже отмечалось выше) клинический подострый тромбоз стента явился причиной летального исхода (в 3 группе), у остальных 3(0,5%) и 2(0,4%) пациентов - нефатального ИМ и нестабильной стенокардии, соответственно. Всем пяти выжившим пациентам проведена успешная процедура механической реканализации и баллонная дилатация с восстановлением антеградного кровотока TIMI 3.

Функциональный класс стенокардии.

В средне-отдаленном периоде достоверно чаще свободными от стенокардии были пациенты в 3группе – 160(86,9%) против 137(76,1%) и 148(81,3%) случаев в 1 и 2 группах, соответственно (p<0.05для гр. 3-1).

Основными причинами стенокардии через 6 мес. были: 1) in-stent стеноз (у 19(73,1%) из 26 пациентов 1 группы, 14(77,7%) из 18 пациентов 2 группы и 9(75%) из 12 пациентов 3 –ей группы), 2) подострый тромбоз – 1(0,5%), 1(0,5%) и 0% случаев, 3)поздний тромбоз/окклюзия – 4(2,2%), 1(0,5%) и 0% случаев, 4)прогрессирующий атеросклероз в других коронарных артериях– 16(8,9%), 17(9,3%) и 12(6,5%) случаев соответственно.

Во всех трёх группах больных изучена динамика функционального класса стенокардии (Таблица7).

Таблица 7

Функциональный класс стенокардии до стентирования и в отдаленном периоде

	1Группа (n=180)	2Группа (n=182)	3Группа (n=184)
	до	после	до	после	до	после
Свободны от стенокардии	10(5,5%)	137(76,1%)	16(8,8%)	148(81,3%)	7(3,8%)	160(86,9%)
Стенокардия: НС СН	170(94,4%) 45(25%) 125(69,4%)	40(22,2%) 5(2,8%) 38(19,4%)	166(91,2%) 38(20,9%) 128(68,6%)	34(18,1%) 3(1,1%) 31(17,1%)	177(96%) 43(23,4%) 134(73%)	24(11,4%) 2(0,5%) 22(10,9%)
I	11(8,8%)	18(51,4%)	14(10,9%)	13(41,9%)	16(11,9%)	9(40%)
II	23(18,4%)	13(28,6%)	25(19,5%)	9(29%)	25(18,6%)	7(30%)
III	58(46,4%)	4(11,4%)	53(41,4%)	5(16,1%)	61(45,5%)	3(13,6%)
IV	33(26,4%)	3(8,6%)	36(28,1%)	4(12,9%)	32(23,9%)	3(13,6%)

У большинства больных до проведения стентирования отмечали стенокардию напряжения III и IV ф. кл. В отдаленном периоде эти пациенты преимущественно были либо свободны от стенокардии, либо имели клинику стенокардии I и II ф. кл. У пациентов с максимально длительным приемом Клопидогреля 75мг/сут в течение 6 мес. отмечено самое меньшее количество больных с клиникой стенокардии -11,4% против 22,24%, 18,1% в 1 и 2 группах.