Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности применения дезагрегантной терапии (стр. 4 )

Таким образом, использование стентов, покрытых сиролимусом и паклитакселем улучшило отдаленное состояние целевого сегмента (в сравнении с ГМС достоверно выше МДС и меньше степень стенозирования). Достоверных различий по степени остаточного сужения целевого сегмента после процедуры при использовании различных видов стентов не отмечалось, поэтому степень остаточного сужения не явилась причиной достоверных различий между ГМС и СВЛ по МДС и степени сужения целевого сегмента на отдаленном этапе.

В исследовании при помощи одно - и многофакторного регрессионного метода проведена работа по изучению влияния клинико-анамнестических и ангиографических факторов на состояние стентированного сегмента в отдаленные сроки. Проведенный анализ показал, что для всех использованных видов стентов возраст пациента старше 60 лет, гипертоническая болезнь, длительность ИБС более 12 месяцев, наличие дислипидемии с уровнем холестерина >6ммоль/л и триглицеридов >2ммоль/л, бесконтрольный прием статинов, достоверно на развитие рестеноза стентированной артерии не влияли. В тоже время, при изучении отдаленного состояния стентированного сегмента в зависимости от степени снижения уровня ЛПНП на фоне приема статинов были получены следующие результаты.

Анализ отдаленных ангиографических результатов показал, что на фоне приема статинов самый минимальный уровень снижения уровня ЛПНП –10-20% сопровождался самой высокой частотой РВС независимо от вида использованного стента – 56%, 75% и 83,3% в случае имплантации стентов BxSonic, Cypher и Taxus, соответственно. В тоже время, отмечается зависимость снижения частоты In-stent стеноза от уровня снижения ЛПНП (в большей стенпени это характерно для «покрытых» стентов).

Рис. 4 Частота РВС в зависимости от степени снижения уровня ЛПНП

Так для ГМС BxSonic частота РВС составила 56%, 33,3%, 7,8% и 1,9% при снижении уровня ЛПНП на –10-20%, -25-35%, -40-45% и –50-60%; для СВЛ Cypher частота РВС составила 76%, 25%, 0% и 0% при снижении уровеня ЛПНП на –10-20%, -25-35%, -40-45% и –50-60% и для СВЛ Taxus частота РВС составила 83,3%, 16,6%, 0% и 0% при снижении уровеня ЛПНП на –10-20%, -25-35%, -40-45% и –50-60% (Рис.4)

Таким образом, длительный прием статинов способствовал снижению риска in-stent стеноза (РВС) для всех видов стентов (в первую очередь это касается стентов с лекарственным покрытием – Cypher и Taxus). Причем, отмечается зависимость частоты in-stent стеноза от дозы статина и степени снижения ХС ЛПНП. Так, при использовании статинов со снижением уровня ХС ЛПНП на 25-35% отмечается только тенденция к снижению риска in-stent стеноза, а снижение уровня ХС ЛПНП на 40-45% и более достоверно снижает частоту in-stent стеноза.

Сахарный диабет является одним из наиболее серьёзных клинических предикторов In-stent стеноза у пациентов после эндопротезирования коронарных артерий с использованием стандартных «непокрытых» металлических стентов. В настоящем исследовании изучение клинических предикторов РВС не определило сахарный диабет как фактор риска in-stent стеноза для пациентов с применением «покрытых» стентов: частота РВС у пациентов с СД при использовании ГМС BxSonic составила 41(32,5%). Применение «покрытых» стентов (Сypher и Taxus) позволило достоверно снизить частоту РВС у пациентов с СД: при использовании СПС (Cypher) РВС наблюдали у 2(7,1%) из 28 пациентов и при использовании СПП (Taxus) - у 1(6,6%) из 15 пациентов.

В целом, проведенный нами монофакторный анализ, направленный на выявление исходных клинико-анамнестических, ангиографических и операционных факторов, влияющих на клиническое течение заболевания и на состояние стента (рестеноз и окклюзию) у пациентов с использованием ГМС BxSonic выявил достоверную связь между неблагоприятным отдаленным результатом стентирования и сахарным диабетом, ранее перенесенный ИМ (ПИКС) с дискинезом и ФВ ЛЖ <40%, МДС после стентирования < 3мм, с протяженным (15-19мм и 20мм и более) целевого сегмента, бифуркационным поражением, с исходной степенью стенозирования 90-99%, с областью имплантации стента в коронарной артерии (а именно - устье и проксимальный сегмент ПМЖВ), с многососудистым поражением, с морфологически сложным характером поражения (В2/С тип), диаметр (2,75мм и менее) и длиной (23 мм и более) имплантированного протеза, а также использование двух и более стентов в одну артерию, стентирование по поводу субоптимальной первичной ТБКА и ургентное стентирование.

Значимые предикторы РВС для ГМС BxSonic при монофакторном регрессивном анализе были включены в многофакторную модель. Использовалось пошаговое исключение переменных для исключения незначимых предикторов в группе ГМС BxSonic (Таблица 11).

Таблица 11.

Предикторы РВС у пациентов с ГМС BxSonic

Предикторы	Однофакторный анализ	Многофакторный анализ
ОШ	95%ДИ	Р	ОШ	95%ДИ	Р
Клинические:
Сахарный диабет	2,85	1,19-6,85	0,019	3,50	1,45-8,45	0,005
ПИКС	2,41	1,19-4,90	0,015	1,87	0,87-4,00	0,1
ФВ<40%	1,32	1,01-1,75	0,03	1,65	0,64-4,24	0,3
Связь СОП с дискинезом	2,39	1,2-4,88	0,017	1,88	0,84-3,4	0,2
Ангиографические:
Исходная степень сужения 90-99%	0,61	0,40-0,91	0,02	0,83	0,47-1,48	0,5
МДС < 3мм после ЭВП	0,46	0,32-0,65	0,005	0,57	0,35-0,90	0,02
Тип поражения В2/С	1,65	0,95-3,88	0,03	2,4	0,75-2,98	0,001
Длина поражения 15мм и более	2,16	1,52-2,98	0,0001	2,70	1,27-2,27	0,0004
Бифуркационное поражение	8,81	1,18-66,0	0,03	2,65	1,02-6,24	0,04
Локализация - устье и пр/3 ПМЖВ	3,73	1,43-9,73	0,007	2,76	1,03-7,39	0,03
Многососудистое поражение	2,73	1,43-7,73	0,007	2,76	3,03-2,39	0,08
Процедурные:
Диаметр стента 2,75 мм и менее	1,94	1,11-5,37	0,01	1,37	1,01-1,82	0,04
Длина стента 23 мм и более	1,62	1,01-2,59	0,04	2,29	1,11-4,69	0,02
Субоптимальное стентирование	2,42	1,22-4,92	0,014	1,78	0,83-3,2	0,22
Ургентное стентирование	2,74	1,81-4,15	0,001	5,13	2,57-10,2	0,001
Использование 2х и более стентов в одну артерию	0,52	0,44-0,63	0,001	0,68	0,50-0,91	0,004

В многофакторном анализе оказалось, что наличие только сахарного диабета, большой длины исходного поражения, бифуркационное поражение, локализация поражения (а именно - устье и проксимальный сегмент ПМЖВ), исходно тяжелый морфологический характер поражения (В2/С тип), диаметр (2,75мм и менее) и длиной (23 мм и более) имплантированного протеза, а также МДС<3мм после процедуры и ургентное стентирование достоверно связаны с РВС при использовании ГМС Bx Sonic.

При проведении монофакторного анализа у пациентов с «покрытыми» стентами наиболее значимыми независимыми предикторами РВС стали протяженность целевого сегмента 20мм и более, бифуркационное поражение, исходно тяжелый тип С, а также прием Клопидогреля в течение одного месяца после проведения стентирования.

Такие ангиографические предикторы РВС для ГМС BxSonic как 1)тип поражения В2, 2) МДС после ЭВП <3мм, 3)длина поражения 15-19мм, 4) многососудистое поражение, 5) устьевое и проксимальное поражение ПМЖВ предикторами для СВЛ (СПС Cypher и СПП Taxus), 6)диаметр (2,75мм и менее) и длиной (23 мм и более) имплантированного протеза, 7)использование двух и более стентов в одну артерию, 8)исходная степень стенозирования 90-99%, 9)стентирование по поводу субоптимального результата первичной ТБКА и ургентное стентирование для СВЛ предикторами РВС не явились; ранее перенесенный ИМ (ПИКС) с дискинезом и ФВ ЛЖ <40% явились фактором риска позднего тромбоза для СВЛ. В целом, использование «покрытых» стентов для пациентов «высокого риска» улучшило результаты эндоваскулярного лечения.

С этой целью по результатам проведенного монофакторного анализа мы разделили пациентов c ГМС на две подгруппы и сравнили с результатами пациентов, пролеченных с использованием «покрытых стентов». В первую подгруппу ГМС («высокого риска») были включены протезы (n=95), имплантированные в устье и проксимальный сегмент ПМЖВ ЛКА, по поводу исходно морфологически тяжелого поражением сосуда типа В2/С, с длиной поражения более 15мм, МДС после стентирования менее 3,0 мм. Вторую подгруппу ГМС составили стенты (n=301), имплантированные в ПКА, ОВ ЛКА и в средний сегмент ПМЖВ ЛКА, а также пациенты с поражением А-В1 типа и МДС которых после стентирования был более 3,0 мм. По всем прочим клинико-анамнестическим характеристикам группы достоверно не различались между собой. В результате исследования оказалось, что частота неблагоприятного средне-отдаленного ангиографического результата (рестеноз или окклюзия) в первой подгруппе (группа «высокого риска») составила 39(41%), тогда как во второй подгруппе этот показатель составил 12(3,9%) (р<0,002). В случае стентов выделяющих лекарство (СВЛ) частота неблагоприятного средне-отдаленного ангиографического результата (рестеноз или окклюзия) в первой подгруппе (группа «высокого риска») составила 11(9,5%), тогда как во второй подгруппе этот показатель составил 3(1,6%) (р<0,002).

P<0,01

P>0,05

Рис. 5

Таким образом, у всех пациентов «высокого риска» при использовании стентов с антипролиферативным покрытием и длительном применением комбинированной дезагрегантной терапии удалось добиться значительного снижения частоты рестенозирования c 41% до 9,5% и необходимости повторных вмешательств, т. е. применение стентов с лекарственным покрытием позволяет добиться улучшения ангиографических результатов без повышения риска рестенозирования в отдаленном периоде.

При оценке в изученных группах состояния различных типов стентов выявлено, что при имплантации «покрытых стентов» (Cypher и Taxus) достоверно более предпочтительные результаты у пациентов только с максимально длительным (6месяцев) приемом Клопидогреля 75мг/сут – случаев РВС не наблюдалось 0% и 0% случаев, в то время как прием Клопидогреля в течение 1-го месяца сопровождался частотой in-stent стеноза 8,3% и 8,6% случаев и 3,2% и 5,8% случаев в течение 3х месяцев, соответственно (P<0,05), Рис. 5.

%

P>0,05 для BxSonic P1-3 < 0,05 для Сypher P1-3 < 0,05 для Taxus

Рис. 6 Частота In-stent стеноза в зависимости от сроков приема

Клопидогреля

При этом длительность приема Плавикса (1 мес., 3 мес. или 6мес.) также достоверно влияло на частоту in-stent стеноза при использовании голометаллических стентов – 14,2%, 11,3% и 8,8% случаев.

%

Рис7. Частота окклюзий стентов в зависимости от сроков приема Клопидогреля (P>0,05)

При изучении вопроса об окклюзии стентов также выявлено максимальное количество случаев окклюзий у пациентов с минимальной (1мес.) продолжительностью приема Клопидогреля 75мг/сут - 2,2% против 0,9% и 0,4% случаев во 2 и 3 группах; достоверных различий по данному признаку не получено; с увеличением продолжительности приема Клопидогреля выявлена только тенденция к снижению частоты окклюзий стента (Рис.6).

Таким образом, на отдаленном этапе у большинства больных эндоваскулярное восстановление кровотока в коронарных артериях путем стентирования улучшило клиническое состояние больных и способствовало в большинстве случаев исчезновнию приступов стенокардии или их значительному урежению. В этом отношении у пациентов с максимально длительным приемом Клопидогреля в дозе 75мг/сут достоверно отмечается самое высокое количество пациентов, у которых не наблюдалось стенокардии и самая низкая необходимость проведения повторных эндоваскулярных вмешательств. Так, достоверно чаще свободными от стенокардии были пациенты в 3-ей группе – 86,9% против 76,1% и 81,3% случаев в 1-ой и 2-ой группах, а необходимость проведения повторных ЭВП составила 8,1% против 17,2% и 11,0% случаев в 1-ой и 2-ой группах соответственно. Длительность приема Клопидогреля 75мг/сут на летальность и количество инфарктов миокарда в средне-отдаленные сроки достоверно не влияла. У пациентов при отсутствии серьёзных побочных эффектов от длительного использования дезагрегантной терапии в отдаленном периоде достоверно чаще сохранялся хороший лечебный эффект процедур. Таким образом, при других равных условиях, в отдаленные сроки после коронарного стентирования, у пациентов с более длительным применением клопидогреля отмечалось достоверно лучшее клиническое течение заболевания и более предпочтительный ангиографический прогноз стентирования, т. е. меньшая частота in-stent стеноза и окклюзии стентированного сосуда. Этот эффект тем более выражен, чем дольше проводилась терапия клопидогрелем.

Выводы

1. Стентирование коронарных артерий при использовании клопидогреля в дозе 75 мг/сутки в течение не менее 1 месяца после процедуры, в подавляющем большинстве случаев протекает гладко как на госпитальном этапе, так и в средне отдаленные сроки. Это касается как голометаллических стентов, так и стентов с лекарственным покрытием. По частоте отрых, подострых и отдаленных тромбозов (окклюзий) стентов нет достоверной разницы между голометаллическими стентами и стентами с лекарственным покрытием.

2.Длительное применение клопидогреля после стентирования коронарных артерий благотворно влияет на предупреждение in-stent стенозов и окклюзий стентов, как голометаллических, так и стентов с лекарственным покрытием.

3.При длительном применении клопидогреля после стентирования коронарных артерий наблюдается лучшее клиническое течение заболевания нежели при кратковременном приеме этого препарата. Достоверно реже у этих больных наблюдалась стенокардия, реже - положительная велоэргометрическая проба и выше толерантность к физическим нагрузкам

4. При использовании стентов с лекарственным покрытием у пациентов с использованием Клопидогреля 75мг/сут в течение 6 месяцев не выявлено случаев in-stent стеноза, в то время как прием Клопидогреля 75мг/сут в течение 3х месяцев сопровождался частотой in-stent стеноза 3,2% и 5,8% случаев и 10% и 11,4% случаев в течение 1месяца (P<0,05);

5.Применение стентов с лекарственным покрытием у пациентов «высокого риска» (протезы имплантированные в устье и проксимальный сегмент ПМЖВ ЛКА, по поводу исходно морфологически тяжелого поражением сосуда типа В2/С, с длиной поражения более 15мм, МДС после стентирования менее 3,0 мм) улучшает клинических результатов без повышения риска in-stent стеноза в отдаленном периоде; использование стентов с лекарственным покрытием и длительным (до 6 мес.) применением дезагрегантной терапии снижает частоту рестенозирования c 41% до 9,5%.

Практические рекомендации

1.Учитывая высокую клиническую эффективность и безопасность следует широко применять стентирование венечных артерий.

2. Для предупреждения осложнений на отдаленном этапе и после стентирования СВЛ, для снижения потребности в повторных ЭВП по поводу рестеноза/окклюзий и прогрессирования атеросклеротических изменений необходимо строго соблюдать режим применения дезагрегантной терапии не менее 6 месяцев.

3.У пациентов с сахарным диабетом при выборе метода реваскуляризации миокарда предпочтение следует отдавать СВЛ в сочетании с длительным приемом дезагрегантной терапии (не менее 6 мес.).

4. С целью снижения рестенозирования в случае эндоваскулярного лечения у пациентов с высоким риском развития РВС (протяженные поражения, малый диаметр сосуда, устьевое и проксимальное поражение ПМЖВ, морфологически тяжелый тип поражения В2/С) рекомендуется использовать СВЛ в сочетании с длительным приемом дезагрегантной терапии (не менее 6 мес.).

5.С целью предупреждения возможного развития поздних осложнений (окклюзия стентов) после ЭВП вне зависимости от клинического состояния пациентов, рекомендуется проводить контрольное исследование с обязательной коронарографией не ранее чем через 6-9 месяцев после вмешательства.