Результат ВЭМ-пробы и толерантность к физической нагрузке
С целью определения резервных возможностей коронарного кровотока и влияния на него реваскуляризации миокарда, была использована проба с физической нагрузкой.
Перед проведением эндоваскулярного вмешательства результат ВЭМ пробы был положительным у подавляющего большинства пациентов – 71,1%, 69,6% и 76,5%, соответственно. (Рисунок2).
Рис. 2 Исходные результаты нагрузочных проб
У пациентов с приемом Клопидогреля 75мг/сут в течение 6 мес. отмечено достоверно большее количество отрицательных нагрузочных проб – 73,8% против 59%, 63,4% в 1 и 2 группах и самая высокая пороговая мощность нагрузки - 96,6+/-7,4Вт против 91,2+/-7,9Вт и 92,3+/-6,4Вт в 1 и 2 группах соответственно (P<0,01), Рис. 3.
|
Таблица 8.
Динамика показателей толерантности к физической нагрузке на госпитальном и отдаленном этапах (Р≥0.05)
Толерантность к нагрузке | 1 группа Вт (М+ m) | 2 группа Вт (М+ m) | 3 группа Вт (М+ m) |
До процедуры | 79,1 + 8,6 | 76,4 + 5,9 | 74,3 + 6,2 |
При контрольном обследовании | 91,2 + 7,9 | 92,3 + 6,4 | 96,6 + 7,4 |
Достоверность различий P<0,01
При проведении нагрузочных тестов была также изучена и толерантность к физическим нагрузкам. Исходная толерантность к физической нагрузке была невысокой во всех группах 1,2 и 3 и составила 79,1 + 8,6Вт, 76,4 + 5,9Вт и 74,3 + 6,2Вт соответственно P>0,05 (Табл.8).
Во всех группах был получен достоверный прирост толерантности к физической нагрузке при контрольном обследовании по сравнению с исходной: в 1-ой Группе с 79,1±8,6 до 91,2±7,9, во 2-ой Группе с 76,4±5,9 до 92,3±6,4 и в 3-ей Группе с 74,3±6,2 до 96,6±7,4 (табл.9).
Таким образом, в группе с приемом клопидогреля в течение 6 месяцев достоверно чаще наблюдали отрицательную ВЭМ пробу. В этой же группе достоверно выше был средний показатель толерантности к физической нагруке.
Сократительная функция миокарда левого желудочка.
На момент контрольного обследования в обеих группах был получен прирост сократимости миокарда, с 61,4 + 4,4% до 63,7 + 4,5% в первой, с 64,3 + 5,2% до 66,2 + 4,8% во второй группе и в третьей группе с 57,1 + 4,8% до 64,7 + 3,8%; однако динамика прироста ΔФВ была статистически недостоверной (P>0,05).
Лабораторные данные.
Контроль эффективности клопидогреля проводили по оценке АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов. Этот показатель мы определяли до начала лечения у всех пациентов, через месяц после лечения у пациентов в первой группе, через 3 месяца – у пациентов во второй группе и через 6 месяцев – у пациентов в третьей группе.
Таблица 9.
Исходные данные некоторых показателей системы гемостаза.
ПОКАЗАТЕЛИ | 1 ГРУППА (n= 180) | 2ГРУППА (n= 182) | 3ГРУППА (n= 184) | Нормальные значения |
Тромбоциты | 287±25 | 311±18 | 302±21 | 180-320х10.9/л |
АДФ-зависимая агрегация: %агрегации | 52%±8 | 49%±6 | 51%±9 | 47-67% |
На момент включения в исследование у всех больных количество тромбоцитов и их функциональная активность, оцениваемая нами по АДФ-зависимой агрегации, были в норме. (Таблица 9)
При контрольном исследовании количество тромбоцитов оставалось в норме у всех исследованных пациентов и больных с резким снижением этого показателя не было ни в одной группе. Рис.4.
Рис. 4 Динамика количества тромбоцитов. Р±0,05
Во всех случаях отмечалась высокая эффективность клопидогреля. При его применении происходило значимое снижение АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов во всех группах. В первой группе отмечалось снижение агрегации по сравнению с исходным уровнем на 54 %, во второй группе – на 45%, в третьей группе – на 51%. Т. е влияние клопидогреля на процент агрегации тромбоцитов не зависело от времени приема препарата, а было примерно одинаковым во всех трех группах и достигло необходимого ингибирующего эффекта препарата, который по данным литературы составляет 40-60%
Рис. 5 Динамика АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов.
Контрольная селективная коронароангиография
В средне-отдаленные сроки хороший ангиографический результат (без рестеноза, подострого и позднего тромбоза) наблюдали у 92,9% пациентов с приемом Клопидогреля 75мг/сут 6 мес., в то время как у пациентов с приемом Клопидогреля 3 мес. и 1 мес. этот показатель составил 90,3% и 85,2% случаев.
Таблица10.
Состояние различных видов стента по данным ангиографии в зависимости от сроков приема Плавикса.
Количество стентов | |||||||||
1Группа (N=223) | 2 Группа (N=228) | 3 Группа (N=226) | |||||||
BxSonic n=128 | Cypher n=60 | Taxus n=35 | BxSonic n=132 | Cypher n=62 | Taxus n=34 | BxSonic n=136 | Cypher n=53 | Taxus n=37 | |
Подострая окклюзия стента | 1(0,8%) | - | 1(2,8%) | - | 1(1,6%) | - | 2(1,5%) | 1(1,9%) | - |
Всего: | 2(0,9%) | 1(0,4%) | 3(1,3%) | ||||||
In-stent стеноз | 18 (14,2%) | 5 (8,3%) | 3 (8,6%) | 15 (11,3%) | 2 (3,2%) | 2 (5,8%) | 12 (8,8%) | 0% | 0% |
Всего: | 26 (11,7%) | 19 (8,3%) | 12(5,3%) | ||||||
Поздний тромбоз | 3(2,3%) | 1(1,7%) | 1(2,8%) | 2(1,5%) | 0% | 0% | 1(0,7%) | 0% | 0% |
Всего: | 5(2,2%) | 2(0,9%) | 1(0,4%) |
*P<0,05
Неудовлетворительный ангиографический отдаленный результат ЭВЛ (наличие in-stent стеноза, подострого тромбоза и окклюзий) составил 33(14,8%), 22(9,6%) и 16(7,1%) случаев в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах, соответственно (Р<0,05для Гр.3-1).Самая низкая частота in-stent стеноза отмечалась у пациентов 3-ей группы с максимально длительным приемом клопидогреля в дозе 75мг/сут – 12(5,3%), в то время как частота in-stent стеноза в 1-ой и 2-ой группах составила 26(11,7%) и 19(8,3%) случаев (Р<0,05 Гр.3-1). Самая низкая частота окклюзий стентов также отмечалась у пациентов 3-ей группы – 1 (0,4%), в то время как частота окклюзий в 1-ой и 2-ой группах составила 5(2,2%) и 2(0,9%) случаев; однако по этому показателю выявлена только тенденция к снижению частоты окклюзий для Групп 3-1 Р=0,06. Изучение частоты подострого тромбоза стента не выявило существенных (достоверных) различий в изученных группах по этому показателю: частота подострого тромбоза составила 2(0,9%), 1(1,6%) и 3(1,3%) в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах, соответственно (P>0,05). Таблица 10.
Таблица 11.
Отдаленные результаты стентирования по группам.
ПОКАЗАТЕЛИ | 1 ГРУППА (N= 223) | 2ГРУППА (N= 228) | 3ГРУППА (N= 226) | P <0,05 |
Хороший результат Неудовлетворительный результат: - Подострый тромбоз -In-stent стеноз -Поздний тромбоз ЭВП целевого сегмента: Необходимость АКШ | 190(85,2%) 33(14,8%) 2(0,9%) 26(11,7%) 5(2,2%) 31(13,9%) 2(0,5%) | 206(90,3%) 22(9,6%) 1(1,6%) 19(8,3%) 2(0,9%) 20(8,8%) 1(0,4%) | 210(92,9) 16(7,1%) 3(1,3%) 12(5,3%) 1(0,4%) 15(6,6%) - | для Гр.3-1 для Гр.3-1 >0,05 для Гр.3-1 Гр.3-1=0,06 для Гр.3-1 >0,05 |
Таким образом, менее удовлетворительные средне-отдаленные ангиографические результаты выявлены у пациентов с приемом Клопидогреля в течение 1 месяца. Это определили и достоверно более высокую необходимость проведения повторных ЭВП у этих пациентов – 31(17,2%) против 21(11,5%) и 15(8,1%) во 2-ой и 3-ей группах. При этом у 2(1,1%) пациентов 1 группы и 1(0,5%) пациента 2-ой группы с окклюзией стентов и сопутствующими поражениями других коронарных артерий рекомендовано проведение операции коронарного шунтирования (Табл.11).
Влияние различных факторов на развитие РВС
С целью изучения влияния типа и вида стентов, использованных в работе, на прогноз заболевания и состояние стентированных сосудов в отдаленные сроки больные были разделены на подгруппы по виду использованного эндопротеза: голометаллические стенты - BxSonic (396 стентов), СЛП - Cypher (175стентов) и СЛП - Taxus (106стентов), таблица 5.
После стентирования минимальный диаметр (просвет) сосуда (МДС) был примерно равным для всех видов стента и составил 3,02±0,31мм, 2,92±0,28мм и 3,02±0,29мм, соответственно (P>0,05); остаточный стеноз преимущественно не превышал 20% и составил 11±10%, 10±12% и 12±8% соответственно (P>0,05), таблица 9.
Таблица 9.
Количественные ангиографические результаты при использовании различных видов стентов
BxSonic (n= 396) | Cypher (n= 175) | Taxus (n= 106) | P<0,05 | |
Рефер.(базовый) диаметр, (мм) перед процедурой после процедуры отдаленный | 2,97±0,52 3,0±0,47 3,07±0,49 | 2,96±0,56 3,01±0,52 3,12±0,46 | 2,95±0,46 2,99±0,56 3,1±0,49 | P>0,05 P>0,05 P>0,05 |
Диаметр стеноза, ( %) перед процедурой после процедуры отдаленный | 83±14,7 11±10 35±11 | 85±11 10±12 15±10 | 84±13 12±8 13±9 | P>0,05 P>0,05 P<0,05 |
МДС, (мм) перед процедурой после процедуры отдаленный НПДС, (мм ) | 0,89±0,32 3,02±0,31 2,12±0,28 2,34±0,15 | 0,84±0,34 2,92±0,28 2,79±0,31 2,28±0,19 | 0,91±0,33 3,02±0,29 2,89±0,31 2,32±0,17 | P>0,05 P>0,05 P<0,05 P>0,05 |
МДС – минимальный диаметр (просвет) сосуда
НПДС – непосредственный прирост диаметра сосуда (МДС после–МДС перед)
Степень стеноза при отдаленном наблюдении составил 35±11%, 15±10% и 13±9% соответственно; МДС - 2,12±0,15мм, 2,79±0,31мм и 2,89±0,31мм, соответственно (P<0,05).
Рестенозирование стентов, т. е. in-stent стеноз (согласно классификации Mehran 1999) при использовании стентов BxSonic, Cypher и Taxus составило 51(12,9%), 8(4,6%) и 6(5,6%) пациентов соответственно. Согласно этой классификации в изучаемых группах в 10(19,6%), 4(50%) и 3(50%) случаях выявлен локальный (до 10 мм) стеноз; в 20(39,2%), 2(25%) и 1(16,6%) случаях - диффузный (более 10 мм), не выходящий за пределы стента; в 15(29,4%), 1(12,5%) и 1(16,6%) случаях - диффузно-пролиферативный, более 10 мм и выходящий за пределы стента; в 6(11,8%), 1(12,5%) и 1(16,6%) случаях выявлена тотальная окклюзия с антеградным кровотоком TIMI 0. (Таблица 10).
Таблица 10 Тип In-stent стеноза по классификации Mehran 1999 через 7,8±2,4мес.
BxSonic n=51 | Сypher n=8 | Taxus n=6 | P | |
I Тип - Локальный | 10(19,6%) | 4(50%) | 3(50%) | <0,05 |
II Тип - Диффузный | 20(39,2%) | 2(25%) | 1(16,6%) | НД |
III Тип - Диффузно-пролиферативный | 15(29,4%) | 1(12,5%) | 1(16,6%) | НД |
IV Тип – Окклюзия (поздний тромбоз) | 6(11,8%) | 1(12,5%) | 1(16,6%) | НД |
Анализ типа In-stent стеноза показал, что спустя 6месяцев пациенты с ГМС BxSonic преимущественно имели диффузный и диффузно-пролиферативный тип in-stent стеноза 39,2% и 29,4% против 25% и 12,5% при использовании СПС (Cypher), 16,6% и 16,6% у пациентов с ППС (Taxus) (P>0,05). Пациенты с СПС и ППС чаще имели локальный тип in-stent стеноза 50% и 50% против 19,6% при использовании ГМС BxSonic (P<0,05); при имплантации стентов BX Sonic, Cypher и Taxus частота РВС (in-stent стеноз + окклюзия) составила 51(12,8%), 8(4,5%) и 6(5,6%) случаев, соответственно (P<0,05). Сравнительный анализ трёх стентов (BX Sonic, Cypher и Taxus) выявил достоверные различия по частоте in-stent стеноза и прилежащих сегментах (+5 мм,4%) против 7(3,9%) и 5(4,7%) случаев, соответственно (P<0,05); тотальную окклюзию стента наблюдали в 6(1,5%), 1(0,5%) и 1(0,9%) соответственно (P>0,05).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
