Самостоятельная работа студентов на кафедре пропедевтики внутренних болезней (стр. 2 )

Студент должен получать необходимые знания обо всем лучшем и передовом, чего достигли медицинская наука и практическое здравоохранение. Этому служат и изложенные выше формы и методы СРС.

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Общие сведения (паспортная часть)

1. Фамилия, имя, отчество

(далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству).

2. Возраст

3. Национальность

4. Профессия (если больной на пенсии, то указать быв­шую профессию после слов «на пенсии»)

5. Место работы и должность

6. Домашний адрес

7. Дата поступления

8. Кем направлен

9. Диагноз при поступлении, клинический

Примечание: при подозрении на периодическую болезнь следует помнить о значении национальности пациента.

II. Жалобы при поступлении (на день курации)

На вопрос «Что Вас беспокоило при поступлении в стационар» необходимо, чтобы больной охарактеризовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изложение их в истории болезни долж­но быть четким, конкретным и достаточно подробным. Целесообразно объединение жалоб, характерных для функциональных изменений органа или системы. Необходимо стремиться к выделению жалоб основ­ного и сопутствующего заболевания. В дальнейшем выясняют наличие жалоб со стороны других органов и систем, которых больной мог не отметить. Путем расспроса врачу удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, а также в характере, стиле психологического реагирования пациента. Следовательно, систематический расспрос позволяет, с одной стороны, познать внутренний мир больного, ощущение им проявлений своего заболевания, восприятие сигналов, исходящих из интерорецепторов внутренних органов, идущих к коре головного мозга, а с другой стороны, дает возможность составить представление о восприятии пациентом внешней (окружающей) среды посредством экстерорецепторов и о тех условиях труда и быта, в которых развивался и формировался человек. То обстоятельство, что индивид одновременно с биологической категорией является и продуктом социальной среды, накладывающей весьма значительный отпечаток на строение и функции его различных систем и, разумеется, прежде всего - центральной нервной системы (высшая нервная деятельность - психика), и подчеркивает особое значение расспроса. Вот этот социальный аспект можно изучить и в определенной мере постичь, применяя такое тонкое исследование, каковым считается и является расспрос. Сказанное означает: врач, опрашивая больного человека, выявляет не только субъективные ощущения неблагополучного (нездорового) состояния организма, т.е. жалобы, но и имеет возможность определить особенности психоэмоционального реагирования пациента. Вот почему сбор жалоб требует от врача большого умения, граничащего с искусством. При расспросе необходимо строго придерживаться определенной последовательности, “известного порядка” (), алгоритма. Умелое, осторожное (и в деликатной форме) осуществление расспроса, предполагающее достижение доверия и расположение пациента, создает определенные условия для психологического сближения и партнерских отношений, важных для дальнейшего физикального, дополнительного исследования, определения программы лечения и характера динамического наблюдения за больным.

Примечание: Наиболее характерные жалобы по си­стемам с их детализацией приведены в приложении № 1.

III. История настоящего заболевания - anamnesis morbi

Расспрашивая больного, добивайтесь определенно­сти и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значе­ния. В anamnesis morbi описывается исто­рия основного заболевания, сопутствующая патология излагается в anamnesis vitae.

План расспроса истории настоящего заболевания.

— С какого времени считает себя больным и характер начальных симптомов.

— С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения).

— Первое обращение к врачу. Объем обследования и результаты дополнительных методов обследования. Характер лечения и его эффективность. Частота и продолжительность пребывания в стационаре в хронологическом порядке (со слов или с имеющихся выписок из истории болезни, амбулаторной карты).

— Трудоспособность: влияние заболевания на работо­способность.

— Когда и при каких обстоятельствах наступило на­стоящее ухудшение (если процесс хронический).

— Каким образом осуществлена госпитализация (экст­ренно или планово).

Если больной доставлен экстренно в бессознатель­ном состоянии, обстоятельства возникновения болезни выясняются у родственников или очевидцев.

IV. История жизни больного - anamnesis vitae

История жизни больного — медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периода­ми жизни.

Где и каким по суету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, име­ло ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возра­сте. Время наступления полового созревания (у жен­щин — время появления менструаций, их характеристи­ка). Служба в армии.

Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, условия производственной деятельности (крат­кая санитарно-гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем (у женщин — количество беременностей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двойня, тройня, абор­ты, выкидыши).

Перенесенные заболевания: описываются в хроноло­гическом порядке болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Особо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания передающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение, употребление алкого­ля, наркотиков (количество, продолжительность).

Особенности питания: по­грешности в диете (увлечение соленой, острой, сладкой пищей), нерегулярное питание.

Образ жизни (малоподвижный — гиподинамия, адинамия), психоэмоциональные переживания.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственников; наличие у них болезней, которыми стра­дает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипер­тоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния.

Аллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость (подробное описание аллергической реакции—крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилактический шок).

Примечание: при собеседовании с больным, подроб­ном выяснении анамнестических сведений следует всег­да помнить: обследуемый — это человек, психика кото­рого претерпела изменения вследствие болезненного со­стояния. Последнее требует уважительного отношения к личности больного, учитывающего уровень образова­ния пациента, профессиональные, возрастные особенно­сти и темперамент.

Ясность цели вопросов, четкость и конкретность в формулировании последних, исключающих сложную медицинскую терминологию, тактичность и серьезность (строгость) поведения куратора (врача) обеспечивают хороший психологический климат, взаимопонимание, необходимые для уточнения различных факторов и об­стоятельств, очень важных для своевременной диагно­стики болезни и эффективности лечения. Расспрос, несмотря на кажущуюся простоту, принадлежит к числу наиболее сложных клинических методов исследования, и дает значительную информацию не только для диагностики болезни, но и содействует адекватному выбору терапевтического метода и определению прогноза, а также достижению “согласия на длительное сотрудничество”. Имеет значение метод расспроса-сбор анамнеза(выявление жалоб, особенности истории возникновения болезни и жизни) для эффективной врачебной деятельности. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса - врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает, что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и сей метод, по нашему твердому мнению, нельзя принять. Вместе с тем, нельзя, как правило, предоставлять возможность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболевания и не значимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словооохотливости пациентов, исследователь может “захлебнуться” () в ненужных, утомляющих внимание и к тому же отнимающих много времении подробностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого принципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сама по себе являются нередко характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии(состоянии, жалобах) больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многословия больного и подробного избыточного изложения сведений, сглаживающего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рассказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное общение и больной “закроется”, что обычно негативно сказывается на эффективности врачебных действий. Следует подчеркнуть значение доступной и понятной формулировки вопросов, ибо малопонятные, “сложные” для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: “подтягиваясь” при необходимости до высокого (творческого художественного, изобразительного, административного) профессионального развития и “опускаясь” незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обычного человека - рабочего, дояра, иного труженика, безработного. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образованности и возраста.

И, наконец, расспрос больного, в частности постановка вопросов, как правило, должны проводиться всегда по алгоритму - в определенной последовательности, чтобы не упустить важных сведений.

Настоящее состояние больного - Status praesens objectivus

Общий осмотр

Оценка общего состояния больного: хорошее, удов­летворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тя­желое (какое — указать).

Сознание: ясное, ступорозное, сопорозное, кома­тозное, возбуждение, бред.

Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка.

Выражение лица: нормальное, возбужденное, без­различное, маскообразное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, ужаса, тупое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражи­тельность, негативизм, неадекватность.

Телосложение.

Конституциональный тип: (нормостенический, астени­ческий, гиперстенический). Рост, вес, индекс Кетле II.

Кожные покровы. Цвет — нормальный (обычный), бледный, бледно-розовый, красный, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый (ука­зать локализацию). Пигментация, эластичность (тургор) кожи. Степень влажности (нормальная, повышен­ная), сухость, шелушение.

Сыпь, ее характер и локализация: пятно, эритема, розеола, папула, пустула, волдырь; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки.

Геморрагические явления: локализация, выражен­ность, характер. Рубцы, их характер и подвижность.

Наружные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячи­вания, ангиомы, атеромы.

Ногти (ломкость, деформация, «часовые стекла», эмалированные ногти).

Волосы (выпадение, поседение). Гипертрихоз.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтуш­ный. Экзантема — высыпание на слизистых (локализа­ция и характер).

Подкожная клетчатка. Степень развития (нормаль­ная, умеренная, слабая, чрезмерная), места наиболь­шего отложения жира — на руках, животе, бедрах, об­щее ожирение, «жировой горбик». Исхудание (бы­строта исхудания), кахексия.

Отеки: общие (анасарка), местные (локализация — конечности, лицо, веки, живот, поясница), выражен­ность (пастозность), плотность.

Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Ва­рикозное расширение вен (локализация), их выражен­ность, болезненность.

Лимфатические узлы: пальпация околоушных, под­челюстных, шейных, подключичных, подмышечных, лок­тевых, паховых — величина их (с горох, орех, яйцо, ку­лак), форма (овальная, круглая, неправильная), кон­систенция (твердая, мягкая), болезненность, подвиж­ность, спаянность с другими тканями или между собой, с кожей.

Мышечная система: степень развития мышц (нор­мальная, умеренная, слабая, гипотрофии, атрофии).

Тонус мышц: нормальный, повышенный, понижен­ный; уплотнения, местные гипертрофии, болезненность при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила.

Костно-суставной аппарат. Кости — деформация, болезненность при пальпации, покачивании. Череп (форма), позвоночник (форма), степень подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация — кифоз, лор­доз, сколиоз. Увеличение (чрезмерное) стоп, кистей, челюсти, носа, надбровных дуг — акромегалия. Утол­щение межфаланговых и концевых фаланг («барабан­ные палочки»), пальцев рук.

Суставы: осмотр - конфигурация (деформация), припухлость, гиперемия кожи над суставами, движения (активные, пассивные). Пальпация — изменения мест­ной температуры, болезненность, состояние кожи над суставом; шумы при движениях (хруст, щелканье, флю­ктуация). Объем движений в суставах (активных, пас­сивных): ограничение подвижности, контрактура. Изме­нение окружности суставов.

Температура тела.

Органы дыхания

Осмотр: дыхание через нос (свободное, затруднен­ное, полная невозможность дыхания через нос вообще или через ноздрю). Форма грудной клетки — нормаль­ная (нормостеническая, гиперстеническая, астениче­ская), патологическая (бочкообразная — эмфизематоз­ная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Характеристика эпигастрального угла. Состояние над - и подключичных ямок. Ширина межре­берных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность прилегания их, отставание, симмет­ричность.

Движение грудной клетки при дыхании: равномер­ность обеих половин, верхних и нижних отделов груд­ной клетки, втяжение межреберных промежутков. Уча­стие дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глу­бина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное — Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокка).

Число дыханий в минуту: нормальное, учащенное (одышка — инспираторная, экспираторная, смешан­ная); учащение дыхания, сопровождающееся вынуж­денным сидячим положением:.

Пальпация грудной клетки: болезненность, резистентность, отечность кожи (точно указать локализа­цию), голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное — указать локализацию); шум трения плев­ры. Изменение окружности грудной клетки при вдохе, выдохе (в см) на уровне 4 межреберья. Экскурсия грудной клетки.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (пер­куссия в симметричных точках грудной клетки): звук — ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический — с точным определением границ.

Топографическая перкуссия (определение границ легких): верхние — спереди и сзади, ширина полей Кренига (в см с обеих сторон). Нижние границы лег­ких: определяются по всем вертикальным топографиче­ским линиям справа и слева (начиная с передней под­мышечной линии). Подвижность нижнего края легких по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточ­ной линиям справа и по последним двум слева.

Аускультация легких. Характер основных дыхатель­ных шумов: везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное) и бронхиальное (нормальное). Добавочные дыхательные шумы: жесткое, бронхиальное (патологическое), амфорическое, саккадированное, ме­таллическое дыхание, отсутствие дыхательного шума (точно описать границы каждого вида дыхания).

Патологические (побочные) дыхательные шумы: хрипы — сухие низкого тона (басовые) и высокого тона (дискантовые). Влажные: звонкие, незвонкие (мел­ко-, средне - и крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры (следует точно указать количество, ме­ста выслушивания патологических шумов, влияние откашливаиия и глубокого дыхания на побочные дыха­тельные шумы). Бронхофония (выслушивание шепот­ной речи с обеих сторон) — не изменена, усилена-положительная (ло­кализация).

Органы кровообращения

Осмотр: сосудов шеи (набухшие вены, пульсация сонных артерий, пульсация вен), области сердца — сердечный горб, верхушечный толчок — невидимый, видимый с указанием его локализации, характера (по­ложительный, отрицательный, куполообразный, припод­нимающийся), ширины (площади). Сердечный толчок, эпигастральная пульсация.

Пальпация: определение места верхушечного толчка и его характеристика (сила, площадь, амплитуда, ве­личина). Ощупывание сердечного толчка, пульсация подложечной области (отличие пульсации аорты, серд­ца и печени). Дрожание в области сердца (симптом систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья») с указанием локализации, симптом «двух молоточков».

Перкуссия. Границы относительной тупости: правая, левая и верхняя. Поперечник относительной тупости сердца, ширина сосудистого пучка. Конфигурация относительной тупости сердца (нормальная, митральная, аортальная). Границы абсолютной тупости сердца: правая, ле­вая, верхняя.

Аускультация. Тоны: звучно­сть (ослабленный, отсутствует, усиленный (хлопаю­щий), расщеп­ленный, раздвоенный. Ритм: правильный, неправильный (аритмич­ный — экстрасистолия, мерцательная аритмия), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений.

Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельно­сти — систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастоличский); харак­тер шума (мягкий, дующий, пилящий, скребущий), си­ла (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), на­растающий или убывающий. Эпицентр шума (место наилучшего выслушивания), проводимость (распростра­нение). Изменение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе с задержкой дыхания), перемены положения больного (из вертикального в горизон­тальное и наоборот, на левом боку, при нагрузке, в позе Сиротинина—Куковерова). Шум трения перикар­да, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.

Исследование сосудов

Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы; извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».

Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова-Савельева), ритм (правильный, неправиль­ный— указать тип аритмии), частота (в мин.) пульса, наполнение, напряжение, величина, форма, наличие де­фицита (соотношение частоты сокращений сердца и ча­стоты пульса при аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быстрый. Капиллярный пульс.

Аускультация сосудов — сонной, бедренной, почеч­ной: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум. Выслушивание яремной вены («шум волчка»).

Артериальное давление — на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки; «базальное», случай­ное давление.

Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульса­цией. Расширение вен грудной клетки, брюшной стен­ки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, вари­козное расширение вен. «Голова медузы». Венозное давление.

Органы пищеварения

Полость рта: запах выдыхаемого воздуха — обыч­ный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, аммиака, ацетона. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба; цвет (нормальный, бледный, красный), пигментация, пятна Филатова, изъ­язвления, лейкоплакия, афты. Десны (бледные, розо­вые, разрыхленные, кровоточащие), серая кайма, не­крозы, геморрагии, болезненность.

Зубы; зубная формула, протезы, кариозные измене­ния, коронки, Гетчинсоновые зубы.

Язык: величина, влажный, сухой, чистый, обложен­ный (умеренно, сильно), покрыт корками, малиновый, лакированный. Припухлость языка, трещины. Язвы, све­жие от прикусывания, рубцы.

Зев: нормальный, красный, сухой, налеты, припух­лость на слизистой оболочке.

Миндалины: нормальной величины, гипертрофиро­ванные, краснота, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки.

Глотка: нормальной окраски, покрасневшая. Слизи­стая — сухая, зернистая, блестящая.

Примечание. До местного (локального) осмотра рационально напомнить о клинической топографии живота.

Для обозначения локализации болевых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также с цель. проекции на поверхность тела границ внутренних органов используют естественные анатомические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области. Именно поэтому удобна клиническая топография живота, которая полезна и для точной регистрации в истории болезни (других медицинских документах) полученных при физикальном обследовании результатах (например, боли или опухолевые образования в конкретной области живота). Две горизонтальные линии - нижняя реберная (l. costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг; и гребешковая (l. biiliaca seu cristarum),соединяющая передневерхние ости подвздошных костей, делят переднюю стенку живота на три области:

- эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией;

- мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями;

- гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии.

Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия собственно надчревную зону (regio epigastrica propria - непосредственно под мечевидным отростком), правое и левое подреберья (regio hypondrica - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); мезогастральную - на пупочную область (regio umbilicalis - между наружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis - латеральнее наружных краев прямых мышц живота); гипогастральную - на надлобковую область(regio suprapubica - непосредственно над лонным сочлением), правую и левую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca - латеральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проецируется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка.

Исследование живота: осмотр живота (стоя, ле­жа) — форма, выпячивание, втяжение, симметрич­ность. Развитие коллатералей на передней стенке жи­вота (вокруг пупка — «голова медузы»), по боковым поверхностям. Перистальтика — патологическая («ва­лы»). Рубцы, грелочная пигментация с указанием лока­лизации. Окружность живота (в см на уровне пупка). Состояние средней линии живота, пупка, паховых об­ластей. Участие живота в акте дыхания.

Перкуссия живота: степень выраженности тимпанического звука, наличие тупого звука (его происхожде­ние): наличие жидкости (асцит), опухоли, скопления каловых масс, симптом флюктуации. Определение нижней границы желудка при перкус­сии (разграничение области низкого тимпанита желуд­ка от высокого над кишечником, определение шума плеска — перкуторная пальпация).

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпа­ция — определяется состояние влажности кожи, болез­ненность, резистентность и мышечная защита с указа­нием локализации и степени выраженности. Выявля­ются «слабые места» передней стенки живота (пупоч­ное кольцо, белую линию живота, паховые кольца); расхождение мышц живота — при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели. Зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда).

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: кишечника (последова­тельно различные отделы кишечника с указанием лока­лизации, формы, толщины, подвижности, болезненности, консистенция и поверхности), желудка (большой, ма­лой кривизны, привратника).

Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы.

Исследование прямой кишки: при соответствующих показаниях производятся осмотр области заднего про­хода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки) пальцевое исследование пря­мой кишки (проходимость, полипы, болезненность).

Гепатобилиарный тракт

Осмотр — видимое увеличение печени (выпячива­ние), пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании.

Перкуссия печени: определение верхних и нижних границ абсолютной печеночной тупости, высоты послед­ней по Образцову-Стражеско, размеры печени по Курлову.

Пальпация печени: прощупывается, увеличена — характеристика ее нижнего края (острый, закруглен­ный, безболезненный, плотный, мягкий), поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), желчно­го пузыря (болезненность, безболезненность, увеличе­ние желчного пузыря, наличие опухоли, уплотненного конгломерата), описать болезненные точки и симптомы (Ортнера, Василенко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюсси и др.

Селезенка и поджелудочная железа

Перкуссия селезенки: верхняя и нижняя, передняя и задняя границы селезеночной тупости, поперечник и длинник селезеночной тупости. Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Пальпация поджелудочной железы: болезненность, опухоли, кисты, инфиль­траты в ее области, увеличение и уплотнение поджелу­дочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо-Робсона.

Органы мочевыделения

Осмотр: области почек (гиперемия, припухлость, выбухание) и мочевого пузыря (выпячивание над лоб­ком).

Пальпация: почек (лежа и стоя) - состояние ниж­него полюса правой почки по отношению к левой, сте­пень смещения, увеличения почек, болезненность по­следних; мочевого пузыря (увеличение, наличие плот­ного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верхних и нижних мочеточниковых точках.

Перкуссия: симптом покачивания с обеих сторон (болезненность, выраженность); перкуссия мочевого пузыря c обозначением выстояния верхней границы над лобком (при положительном результате).

Эндокринная система

Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расчесы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосложения, пропорциональ­ности отдельных частей тела. Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, фемини­зации, евнухоидизма, вирилизма). Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дельримпля, Кохера, Розенбаха). Щитовидная железа:пальпация - величина (нормальная, увеличенная — степень I, II, III, IV, V и характер увеличения — диффузный, узловой, смешан­ный); аускультация. Testis - осмотр, пальпация (размеры, консистенция, болезненность).

Нервно-психическая сфера

Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их.

Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем связано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, сла­бость в конечностях.

Сон: спокойный, плохой, бессонница.

Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близору­кость, дальнозоркость.

Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота.

Обоняние: ослабленное, отсутствует.

Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ровное, неустойчивое), раздражительность, возбудимость, вялость, апатия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; состояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций.

Интеллект (нормальный, ослабленный), парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов.

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга).

Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный).

Предварительный диагноз

Полученные сведения при расспросе (жалобы, их детализация, особенности истории развития заболевания и жизни) и объективном исследовании (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация по системам) являются основанием для построения рабочей гипотезы диагноза. При обосновании предварительного диагноза следует использовать не только данные анамнеза и объективного обследования, но и медицинские докумен­ты (при их наличии); при этом необходимо придерживаться алгоритма (выявленные характерные жалобы, особенности анамнеза болезни и жизни-факторы риска, симптомы при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации - база для предварительного диагноза).

Примечание: если больной страдает двумя (и более) заболеваниями, то рассуждения по обоснова­нию предварительного диагноза должны предполагать основное (ведущее) заболевание, его осложнение и со­путствующее заболевание.

План дополнительного обследования и клинического наблюдения

Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный вопрос о диагнозе недостаточно данных расспроса, анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогательного целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информацию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и “силе” различных методов дообследования. При этом возникают два вопроса: первый - какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй - какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста - это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность - процент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствителеность 100%, т. е. всегда положителен при наличии болезни, и специфичность 100% ( всегда тест отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпидемиологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного индивида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат-максимум информации. Важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риска самой болезни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностическим значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отметить и подчеркнуть и следующие “функции” (предназначения) дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора способа лечения, оценку течения заболевания и (или) эффективности реализуемой терапии, вспомогательный метод может быть использован как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стремительному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения студентами, интернами, клиническими ординаторами и молодыми врачами: I - лабораторные, II - рентгенологические, III - эндоскопические, IY - функциональные, Y - ультразвуковые, радиоизотопные, YI - прочие (в том числе и новые, ультрасовременные методы, которые появятся в ближайшее время).

Обычно, исходя из рабочей гипотезы диагноза, составляется план дополнительных методов исследования. Реализация плана и полу­чение результатов этих исследований должны подтвер­дить (или исключить) предполагаемый диагноз. Как правило, при первичном обследовании трудно выявить полную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Неполнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающими послед­ствиями. Поэтому для каждого больного необходимо составить программу (строго индивидуальную) клини­ческого наблюдения и дополнительного обследования для поиска необходимой информации. Диагностический поиск — это, прежде всего, клиническое наблюдение за течением заболевания — ежедневный осмотр больного. Последний проводится путем тщательного сопоставле­ния имевшихся ранее симптомов и синдромов с только что полученными данными. Объективная регистрация результатов клинического наблюдения больного в дневнике являет­ся важнейшим условием обнаружения изменений в проявлении болезни. Дневники — ежедневная запись в истории болезни, отражающая течение болезни, динамику патологическо­го состояния под влиянием назначенного лечения. Вто­рое — планирование комплекса клинико-биохимических и инструментальных методов, реализация которого дает возможность получить новые факты о состоянии больного, что послужит основанием для окончательного диаг­ноза. В каждом разделе плана клинического наблюде­ния и дополнительного обследования определяется цель дополнительного поиска и затем методы достижения цели. Необходимо предусмотреть частоту и периодич­ность планируемых методов дообследования.

Примечание: примерный план дополнительных ис­следований при основных заболеваниях органов крово­обращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, эн­докринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 2.

Результаты дополнительного обследования и динамического наблюдения

Приводятся результаты проведения дополнительных методов исследования, консультации узких специалистов (выводы и заключения консультантов), дневниковые записи (краткая характеристика состояния в процессе наблюдения).

Окончательный диагноз

Заключение о клиническом (окончательном) диагно­зе основывается на характерных жалобах, особенностях анам­неза, данных объективного обследования, результатах клинического наблюдения и осуществленных дополнительных (рентгенологических, функциональных, эндоскопических, ультразвуковых и радиоизотопных, лабораторных и прочих) методов исследования.

Основные принципы лечения

а) этиологический,

б) патогенетический,

в) симптоматический,

г) ex jvantibus.

В данном разделе следует изложить лечебные меро­приятия конкретного больного с указанием групп лекарствен­ных препаратов, методов физиотерапии, рекомендаций о режимах лечебного питания и физической активности.

Эпикриз

Эпикриз — краткая спрессованная информация об истории болезни: Ф. И.О. больного, время нахождения в клинике, диагноз (основной, осложнение основного, сопутствующий). Жалобы при поступлении (основные, дополнительные, второстепенные, их детализация). Краткое изложение истории развития болезни и жизни (основные этапы), перенесенные заболевания, вредные привычки, факторы риска, особенности профессиональ­ной деятельности, наследственности. Причина госпитализации (усугубление ранее существовавших симптомов, появление новых, динамика состояния). Объективный статус при поступлении: сознание, состояние, телосложение, цвет кожи и слизи­стых оболочек, отеки, степень их выраженности, число дыхательных движений в минуту, одышка, тип ее, дан­ные пальпации, перкуссии и аускультации легких (ха­рактер изменений, их локализация).