«Модели финансирования учреждений здравоохранения в связи с изменением их организационно-правовых форм» (стр. 5 )

Страховые медицинские организации осуществляют так же обязательное медицинское страхование в 82 из 83 субъектов Российской Федерации (за исключением Чукотского автономного округа) и в городе Байконуре.

В 2009 году снизился средний по Российской Федерации процент на ведение дела СМО и составил 1,6% (2008г. - 1,7%). Выше среднего по Российской Федерации показатель на ведение дела СМО отмечен в 33 субъектах РФ. Максимальные отклонения наблюдались в Ханты - Мансийском автономном округе - Югре – 4,0%, Республике Марий Эл – 3,9%, Ненецком автономном округе - 3,9%. В 47 субъектах Российской Федерации поступило в СМО на ведение дела от 0,6% до 1,5% от суммы поступивших средств в СМО по договору.

СМО осуществляют контроль за качеством оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. В 2009 году в целом по Российской Федерации проведено 2,6 млн. экспертиз качества медицинской помощи (аналогично 2008 году). Основным нарушением условий договоров об оказании медицинской помощи (медицинских услуг) при проведении экспертизы качества медицинской помощи является оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, что в структуре нарушений составляет 49,3 %. В 2009 году по досудебной защите удовлетворено 38,3 тыс. случаев (в 2008 году – 47,3 тыс. случаев), из них – 9,8 тыс. случаев с материальным возмещением (3,5 тыс. рублей на 1 случай), по судебной защите – 176 случаев (в 2008 году – 322 случая) с материальным возмещением в 86,8 тыс. рублей на 1 иск. По результатам нарушений, выявленных при проведении экспертиз, не принято к оплате и удержано с медицинских организаций средств в сумме 12,6 млрд. рублей.

Следует отметить, что в структуре поступлений средств в СМО существенно возросла доля субвенций (2008 год - 1,0% и 2009 год - 1,6%), направляемых из нормированного страхового запаса ТФОМС по обращению СМО при недостаточности средств для оплаты счетов медицинских учреждений. СМО для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи формировали из полученных от ТФОМС средств финансовые резервы.

Формирование резервов СМО в годах представлено в таблице 3.5.

Таблица 3.5 - Формирование резервов страховыми медицинскими организациями в субъектах Российской Федерации в гг.

Резервы по ОМС	Количество субъектов РФ
2008 г.	2009 г.
Оплаты медицинских услуг	79	78
Запасной резерв	64	65
Резерв финансирования предупредительных мероприятий	73	73

Резерв оплаты медицинских услуг СМО не формировали в 5 субъектах Российской Федерации: Ленинградская, Оренбургская, Ульяновская, Тюменская области и Алтайский край.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий СМО не формировали в 10 субъектах Российской Федерации.

В 2009 году СМО израсходовано 465,4 млрд. рублей (2008 г. – 398,5 млрд. рублей), в том числе на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС 451,6 млрд. рублей, что составило 97,0% от общей суммы израсходованных средств (2008 г. – 382,3 млрд. рублей или 96,0%).

Расходы на финансирование предупредительных мероприятий составляли 3,9 млрд. рублей (в 2008 году 4,9 млрд. рублей), сокращение расходов составило 18,9%. В 15 субъектах РФ СМО указанные расходы не осуществляли.

За очень редкими исключениями, внедрить в медицинское обслуживание конкуренцию и рыночные отношения не удалось. Достижения в улучшении финансирования и повышении экономической эффективности медицинского обслуживания тоже оказались далеки, от ожидаемых.

Государственные и частные медицинские учреждения

На протяжении последних лет отмечается изменение сети медицинских учреждений: уменьшения числа стационаров, увеличение амбулаторно-поликлинических и стоматологических учреждений, а также дневных стационаров.

В медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, в 2009 году поступило 491,5 млрд. рублей (2008 год – 419,2 млрд. рублей). В 2009 году израсходовано медицинскими учреждениями 486,5 млрд. рублей (2008 г -407,5 млрд. рублей).

Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в годах представлена в таблице 3.6.

Таблица 3.6 - Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в гг. (%)

Направления расходов	2008	2009
В среднем по РФ по учреж-дениям системы ОМС,	в том числе ведомственные учреждения	В среднем по РФ по учреж-дениям системы ОМС,	в том числе ведомственные учреждения
ОАО "РЖД"	ФМБА	ФП	ОАО "РЖД"	ФМБА	ФП
Израсходовано – всего, в том числе:	100	100	100	100	100	100	100	100
-  на оплату труда	58,3	59,0	55,0	47,2	58,5	58,9	52,1	49,2
-  начисления на зарплату	14,0	14,7	13,3	10,6	13,5	15,3	11,3	10,6
-  приобретение медикаментов	16,2	17,7	16,8	21,9	16,8	17,8	20,3	23,3
-  продукты питания	4,4	5,8	5,4	6,2	4,2	5,1	6,1	6,2
-  приобретение мягкого инвентаря	0,6	0,5	0,6	0,7	0,5	0,5	0,7	0,5
-  прочие расходы	6,5	2,4	8,9	13,4	6,5	2,5	9,5	10,1

В структуре расходов средств ОМС в 2009 году наблюдается снижение удельного веса расходов по всем направлениям: заработная плата с начислениями на 0,3%, продукты питания на 0,2%, приобретение мягкого инвентаря на 0,1%, за исключением оставшихся на прежнем уровне прочих расходов и увеличения доли расходов на медикаменты на 0,6%.

Структура расходов средств ОМС ведомственными медицинскими учреждениями в 2009 году отличается от расходов учреждений общей сети. В учреждениях, подведомственных ФМБА, при снижении доли расходов на оплату труда с начислениями на 4,9% произошло увеличение расходов на приобретение медикаментов, продуктов питания, мягкого инвентаря и прочих расходов. В учреждениях, подведомственных ОАО "РЖД" и федерального подчинения, отмечается рост расходов на оплату труда с начислениями на 0,5% и 2,0% соответственно.

Частным медицинским учреждениям еще только предстоит занять видное место в российском здравоохранении. Частные медицинские учреждения, которые способны развиваться, уже появились. В отличие от реформ в других отраслях, реформы здравоохранения не включали быстрой приватизации, причем намеренно: реформаторы считали, что медицинские учреждения и врачи не должны заниматься коммерческой деятельностью, чтобы не нарушать принципы равного и общедоступного медицинского обслуживания.

Больницы имеют право продавать услуги, не включенные в основной набор медицинских услуг по ОМС, но, по всей видимости, прибыль от них составляет не более 5% официальных доходов здравоохранения. Кроме того, больницы предоставляют койки страховым компаниям по договорам добровольного медицинского страхования. Почти все больницы принадлежат государству. Препятствует широкомасштабной приватизации юридическая неопределенность в отношении неприкосновенности купленных у государства земельных участков. Оказывать благотворительную и попечительскую помощь больницам тоже непросто: налоговая политика в отношении благотворителей остается неопределенной, а местные власти вторжение неправительственных организаций в свои исконные сферы деятельности воспринимают, как правило, враждебно.

Частное предпринимательство относительно хорошо развито в сфере лекарственного обеспечения. Немного отстают от нее стоматология и офтальмология. Лекарственное обеспечение амбулаторных больных не входит в основной набор медицинских услуг, и больные сами покупают их в аптеках, которые стали одними из первых объектов приватизации в российском здравоохранении. Едва ли не большинство основных стоматологических услуг предоставляют только платно, а протезирование зубов в основном осуществляется частными клиниками. В частный сектор переходят диагностические центры, реабилитационные учреждения, в некоторых специальностях развивается частная амбулаторная практика.

Домохозяйства

Действующая в России система медицинского страхования не предоставляет страховки, частично оплачивающей медицинские услуги. К официально платным медицинским услугам относятся:

• стоматологическая помощь;

• простые офтальмологические услуги (проверка зрения и так далее);

• большинство вспомогательных приспособлений и протезов;

• лекарственное обеспечение амбулаторных больных;

• прочие услуги, исключенные из основного набора медицинских услуг.

Платить за стоматологическую помощь, амбулаторно принимаемые лекарственные средства и зубные протезы требовалось еще в СССР. Ряд больных, от необходимости платить за лекарственные средства избавлен. Официально число платных медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях увеличилось мало. Но, тем не менее, за 1990-е гг. вклад частных средств больных в финансирование здравоохранения вырос значительно. Отчасти это произошло из-за роста цен на лекарственные средства, обусловленного все возрастающей ролью частных фармацевтических закупочных и торговых компаний.

Расходы частных лиц на здравоохранение связаны и с тем, что сегодня больных вынуждают частично оплачивать свое лечение, затраты на которое установленные законом источники средств не покрывают. Медицинские учреждения, не имея возможности компенсировать свои затраты за счет официально предоставляемых средств, берут деньги за официально бесплатные медицинские услуги. Власти же вынуждены потворствовать этим не вполне законным методам компенсации затрат, поскольку сами обеспечить государственные медицинские учреждения не способны. В результате граждане оказываются в весьма неравном положении: в зависимости от вида медицинской помощи и медицинского учреждения одни получают лечение бесплатно, а другие вынуждены его оплачивать полностью. В частности, плата за лечение в больнице и, особенно за операцию нередко превышает размер месячного, а иногда и годового дохода больного.

Таблица 3.7 - Ранжированные в федеральных округах регионы по абсолютному подушевому изменению частных расходов на здравоохранение в гг

	2007 г	2008 г	Абсолютное подушевое изменение частных расходов на здравоохранение в гг., руб.
Доля розничных продаж медицинских препаратов в частных расходах на здравоохране-ние	Подушевой частный расход на здравоохра-нение, руб	Доля розничных продаж медицинских препаратов в частных расходах на здравоохране-ние	Подушевой частный расход на здравоохранение. Руб.
Расходы – всего	60,4%	3 730,37	61,4%	4 647,23	916,86
Центральный федеральный округ	49,6%	4 586,80	50,9%	5 696,94	1 110,14
Тверская область	66,8%	544,60	72,2%	682,94	138,33
Костромская область	76,1%	1 063,79	76,1%	1 293,34	229,55
Владимирская область	77,4%	1 480,27	78,2%	1 756,23	275,96
Орловская область	74,1%	1 211,78	80,2%	1 519,46	307,69
Курская область	85,2%	2 450,42	83,8%	2 829,61	379,18
Белгородская область	80,0%	4 135,37	77,9%	4 789,56	654,19
Воронежская область	79,6%	6 690,82	77,9%	7 437,68	746,86
Тамбовская область	82,8%	3 062,94	82,2%	3 836,46	773,52
Калужская область	67,6%	2 999,60	67,9%	3 774,67	775,07
Брянская область	79,9%	3 220,65	81,2%	4 080,01	859,36
Ивановская область	63,9%	2 203,32	72,4%	3 346,35	1 143,03
Тульская область	68,5%	3 237,20	69,5%	4 403,99	1 166,79
Смоленская область	68,2%	3 360,44	70,8%	4 544,84	1 184,40
Липецкая область	75,8%	2 118,24	79,1%	3 400,88	1 282,64
Рязанская область	77,6%	4 417,58	80,3%	5 761,72	1 344,14
Ярославская область	76,7%	3 782,94	80,6%	5 141,33	1 358,38
г. Москва	25,2%	8 359,51	24,7%	9 979,51	1 620,00
Московская область	74,7%	19 576,68	75,5%	26 417,00	6 840,31
Северо-Западный федеральный округ	60,7%	4 780,50	60,6%	5 822,98	1 042,48
Ленинградская область	70,9%	2 108,20	68,3%	2 415,15	306,95
Республика Карелия	60,1%	2 898,56	64,9%	3 351,18	452,62
Республика Коми	66,1%	4 782,44	65,4%	5 427,96	645,53
Продолжение таблицы 3.7
Архангельская область	68,9%	4 377,66	67,9%	5 136,86	759,19
Псковская область	55,9%	3 235,59	55,9%	4 038,67	803,08
Мурманская область	63,2%	3 472,66	61,6%	4 349,59	876,93
г. Санкт-Петербург	88,3%	4 473,33	87,3%	5 396,81	923,48
Вологодская область	72,4%	2 874,65	78,3%	3 829,43	954,78
Калининградская область	56,2%	6 076,34	58,8%	7 634,68	1 558,34
Новгородская область	59,1%	4 344,35	58,2%	5 912,93	1 568,59
Ненецкий автономный округ	0,5%	,57	0,7%	,05	60 140,48
Южный федеральный округ	73,6%	2 628,38	74,1%	3 359,54	731,16
Чеченская Республика	91,3%	169,73	56,2%	283,89	114,16
Кабардино-Балкарская Республика	50,4%	662,63	53,8%	800,31	137,68
Республика Ингушетия	3,8%	538,51	2,1%	681,42	142,91
Республика Северная Осетия – Алания	51,4%	964,82	57,2%	1 117,93	153,11
Республика Дагестан	54,5%	416,68	56,5%	630,88	214,21
Республика Калмыкия	90,6%	2 122,19	88,4%	2 490,17	367,98
Ставропольский край	57,8%	2 032,49	61,7%	2 541,83	509,34
Астраханская область	51,5%	1 810,89	56,6%	2 447,31	636,43
Карачаево-Черкесская Республика	38,6%	1 798,03	43,6%	2 586,24	788,21
Ростовская область	77,8%	3 385,68	77,7%	4 227,29	841,61
Республика Адыгея	71,5%	2 912,90	73,8%	3 790,95	878,05
Краснодарский край	82,4%	4 017,52	82,7%	5 066,89	1 049,36
Волгоградская область	71,1%	4 707,15	71,1%	6 202,28	1 495,13
Приволжский федеральный округ	66,8%	3 198,32	67,2%	4 014,55	816,23
Республика Мордовия	83,6%	1 642,40	78,0%	1 756,54	114,14
Чувашская Республика	62,8%	3 461,64	55,7%	3 580,99	119,35
Пензенская область	67,7%	3 277,04	64,9%	3 569,12	292,07
Саратовская область	75,7%	2 681,13	72,4%	3 078,81	397,67
Удмуртская Республика	68,3%	2 715,72	69,1%	3 308,96	593,24
Республика Татарстан	64,7%	3 387,63	64,2%	4 089,52	701,89
Нижегородская область	66,1%	2 851,52	66,4%	3 579,21	727,68
Ульяновская область	80,2%	2 791,65	79,5%	3 603,62	811,98
Республика Марий Эл	77,0%	2 144,51	79,7%	3 058,29	913,78
Кировская область	79,5%	3 120,51	79,0%	4 150,46	1 029,95
Республика Башкортостан	52,9%	3 329,55	53,3%	4 397,29	1 067,73
Самарская область	69,1%	4 609,00	70,4%	5 683,76	1 074,76
Оренбургская область	73,0%	2 906,68	74,9%	4 060,30	1 153,62
Пермский край	61,8%	3 334,21	68,9%	4 680,10	1 345,89
Продолжение таблицы 3.7
Уральский федеральный округ	56,2%	4 283,13	59,1%	5 310,31	1 027,18
Ханты-Мансийский автономный округ-Югра	34,8%	2 372,34	37,9%	2 733,04	360,70
Челябинская область	42,2%	3 095,02	50,8%	3 471,97	376,95
Курганская область	77,9%	2 663,70	80,7%	3 065,34	401,63
Тюменская область	49,9%	4 701,38	51,7%	6 084,43	1 383,04
Свердловская область	61,1%	4 794,72	63,5%	6 267,87	1 473,16
Ямало-Ненецкий автономный округ	91,2%	13 400,96	91,7%	15 974,41	2 573,45
Сибирский федеральный округ	68,8%	3 173,18	70,3%	3 973,10	799,92
Республика Тыва	77,9%	854,86	76,6%	1 039,64	184,78
Республика Хакасия	61,8%	1 494,79	65,4%	1 742,93	248,14
Томская область	55,3%	3 794,21	57,2%	4 105,53	311,32
Республика Бурятия	67,7%	1 235,16	72,9%	1 716,13	480,97
Алтайский край	66,6%	1 741,05	66,3%	2 268,09	527,03
Республика Алтай	54,5%	1 877,01	57,2%	2 419,59	542,58
Омская область	69,8%	3 447,47	68,0%	4 022,33	574,86
Забайкальский край	74,9%	2 159,32	74,8%	2 886,94	727,62
Кемеровская область	60,3%	3 000,11	62,4%	3 870,61	870,50
Новосибирская область	76,1%	5 913,04	73,7%	6 790,14	877,10
Красноярский край	70,0%	3 170,54	73,5%	4 064,18	893,64
Иркутская область2)	69,0%	3 391,43	76,3%	4 948,59	1 557,16
Дальневосточный федеральный округ	64,2%	3 642,33	64,0%	4 458,37	816,03
Чукотский автономный округ	63,8%	2 765,53	66,4%	3 046,09	280,56
Еврейская автономная область	70,3%	2 102,96	71,0%	2 618,33	515,36
Республика Саха (Якутия)	77,5%	3 511,89	76,5%	4 049,13	537,24
Хабаровский край	58,9%	3 358,71	60,0%	3 902,65	543,94
Магаданская область	57,0%	2 586,37	54,2%	3 158,15	571,78
Амурская область	76,4%	2 760,11	76,4%	3 363,31	603,20
Камчатский край3)	59,2%	2 159,68	62,7%	2 774,33	614,65
Приморский край	69,0%	3 537,50	67,7%	4 247,85	710,35
Сахалинская область	46,4%	8 502,91	48,8%	11 707,51	3 204,60

В трех наиболее доходных округах увеличение за год состоялось более чем на 1 тыс. рублей: Центральном, Северо-Западном и Уральском. В остальных от 700 до 1000 рублей в год на душу населения.