Рабочий блокнот члена участковой избирательной комиссии (стр. 12 )

8 Для вынужденных переселенцев – место пребывания

Приложение

Дополнительные выборы депутата

Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № ____

10 марта 2013 года

А К Т

передачи открепительных удостоверений на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № ______

Территориальная избирательная комиссия ___________________________________

(наименование ТИК)

в присутствии ее членов ________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

передала участковой избирательной комиссии избирательного участка № ___

открепительные удостоверения в соответствии с решением территориальной избирательной комиссии от ___________ № ___ в количестве ________________ _____________________________________________

(цифрами) (прописью)

с № _____________по №___________.

«____» ______________ 2013 г.

МП	Председатель территориальной избирательной комиссии ___________________________ (наименование ТИК)
	__________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
	Члены территориальной избирательной комиссии	__________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
		___________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы)

МП	Председатель участковой избирательной комиссии избирательного участка № _____
	___________ ___________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
	Члены участковой избирательной комиссии	___________ ___________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
	___________ ___________________ (подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение

		В участковую избирательную комиссию избирательного участка № _________ от _________________________________ фамилия, имя, отчество ___________________________________ проживающего(ей) по адресу: _________ ___________________________________ ______________________ года рождения, паспорт: ___________________________ ___________________________________ ___________________________________
		серия, номер, кем и когда выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я не имею возможности прибыть в день голосования 10 марта 2013 года в помещение для голосования избирательного участка № _____, где я включен в список избирателей, по причине:

_____________________________________________________________________________

(указать причину)

________________________________________________________________________________________

прошу выдать мне открепительное удостоверение для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № _____ .

________________ ______________________

(дата и время) (подпись)

Открепительное удостоверение № ____________________ выдано членом участковой избирательной комиссии.

_______________ __________________ ________________

(дата и время) (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение

Доверенность9

__________________________________________________________________

(место и дата выдачи доверенности прописью)

Я, гр. _______________________________________________________,

«___»____________ ____ г. рождения, паспорт: серия _______, N __________,

выдан ____________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________ ,

уполномочиваю настоящей доверенностью гр. __________________________,

, "__"__________ ____ года рождения, паспорт: серия _________, N ________, выдан _________________________________, проживающему(ей) по адресу:

__________________________________________________________________,

получить в ________________________________________________________

(наименование территориальной или участковой комиссии)

открепительное удостоверение для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № ____, расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.

Доверенность выдана сроком на _____________________________.

(прописью)

____________________

(подпись)

Приложение

Дополнительные выборы депутата

Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № ______

10 марта 2013 года

АКТ

об утрате бланков открепительных удостоверений

для голосования на дополнительных выборах депутата

Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № ______

«____» _____________ 2013 года

Настоящим Актом подтверждается:

1. В ____________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

«____» ___________ 2013 года выявлен факт утраты открепительного(ых)

удостоверения(ий) №№ __________________________________________ .

(указать номер или номера)

2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при следующих обстоятельствах: ______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________ .

(описать обстоятельства выявления факта утраты)

	Председатель _______________________________ (наименование ____________________________________ избирательной комиссии)	________ (подпись)		_________________ (фамилия, инициалы)
МП
	Секретарь ______________________________ (наименование ___________________________________ избирательной комиссии)	_________ (подпись)		_________________ (фамилия, инициалы)

Приложение

Дополнительные выборы депутата

Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № ____

10 марта 2013 года

Участковая избирательная комиссия избирательного участка № _____

А К Т

о погашении неиспользованных открепительных удостоверений[10]

______________________

( время – часы, минуты)

10 марта 2013 г.

Мы, нижеподписавшиеся, члены участковой избирательной комиссии избирательного участка № ______ _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилии и инициалы)

в присутствии _____________________________________________________________________________

(фамилии и инициалы наблюдателей, доверенных лиц,

____________________________________________________________________________________________

членов комиссии с правом совещательного голоса)

погасили ____________________________________________________________________

(число цифрами и прописью)

открепительных удостоверений для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу за номерами _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(номера открепительных удостоверений с № ______ по № ______)

Члены участковой избирательной комиссии

избирательного участка № _______

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

______________ ______________________

М. П. (подпись) (фамилия, инициалы)

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Присутствующие лица:

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

______________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение

Дополнительные выборы депутата

	10 марта 2013 года СВЕДЕНИЯ	лист № __ всего листов _____ **
об открепительных удостоверениях на избирательном участке № ______
(наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации)

Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № _________

открепительные удостоверения, полученные участковой комиссией из территориальной (окружной) избирательной комиссии

открепительные удостоверения, выданные избирателям до дня голосования в участковой избирательной комиссии

открепительные удостоверения, погашенные участковой избирательной комиссией ****

открепительные удостоверения, утраченные участковой избирательной комиссией

1

2

3

4

Количество ***:

Количество:

Количество:

Количество:

Номера*:

Номера*:

Номера*:

Номера:

с

с

с

по

по

по

открепительные удостоверения, по которым проголосовали избиратели
5
Количество:	Номера:

* Если открепительные удостоверения, указываемые в данном столбце, имеют последовательные порядковые номера, возможна запись следующего вида : "с (№ ...) по (№ ...)".