Рабочий блокнот члена участковой избирательной комиссии (стр. 15 )

указать причину

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования. _____________ ____________ ________________

дата время подпись

Избирательные бюллетени для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва по одномандатному избирательному округу № ___ получил (а)

_____________ _______________ ________________

дата время подпись

Избирательный бюллетень для голосования взамен испорченного:

по одномандатному избирательному округу № ______ получил (а) __________________

подпись избирателя

Избирательные бюллетени выданы следующими членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

____________________________ _______________ ____________________

инициалы, фамилия подпись время – часы, минуты

____________________________ _______________ ____________________

инициалы, фамилия подпись время – часы, минуты

При голосовании вне помещения для голосования присутствовали:

____________________________ __________________________ ______________

фамилия, инициалы статус присутствующего лица подпись

____________________________ __________________________ ______________

фамилия, инициалы статус присутствующего лица подпись

Приложение

Участковая избирательная комиссия избирательного участка № ____

ВЕДОМОСТЬ

передачи избирательных бюллетеней членам участковой избирательной комиссии для выдачи их избирателям при проведении голосования вне помещения для голосования

УИК предоставила возможность избирателям проголосовать вне помещения для голосования на основании их письменных заявлений и по уважительной причине.

Члены УИК с правом решающего голоса ____________________________________

_____________________________________________________________________________

инициалы, фамилия

вместе с членами УИК с правом совещательного голоса (наблюдателями) ______________

_____________________________________________________________________________

инициалы, фамилия

____________________________________________________________________________________________

выезжали по адресам избирателей и организовали голосование вне помещения для голосования с переносным ящиком для голосования № ____

Время выезда	____ час. мин.	____ час. мин.	____ час. мин.	Итого:
Число заявлений избирателей
Число бюллетеней, полученных членами УИК:	--	--	--
по одномандатному избирательному округу № ___
Подпись члена комиссии
Число бюллетеней, выданных избирателям:	--	--	--
по одномандатному избирательному округу № ___
Число бюллетеней, испорченных избирателями и погашенных:	----	----	----
по одномандатному избирательному округу № ___
Число возвращенных неиспользованных бюллетеней:	--	--	--
по одномандатному избирательному округу № ___
Подпись члена комиссии
Подпись председателя или секретаря комиссии

Председатель

участковой избирательной комиссии ______________ ___________________

подпись инициалы, фамилия

МП

Секретарь

участковой избирательной комиссии ______________ ___________________

подпись инициалы, фамилия

Приложение

Экземпляр № ___

Дополнительные выборы депутата

Законодательного Собрания Новосибирской области пятого созыва

по одномандатному избирательному округу № _______

10 марта 2013 года

ПРОТОКОЛ №1

участковой избирательной комиссии об итогах голосования

по одномандатному избирательному округу № _______

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(адрес помещения для голосования избирательного участка – наименование субъекта Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

Участковая избирательная комиссия у с т а н о в и л а :

1	Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования
2	Число избирательных бюллетеней, полученных участковой избирательной комиссией
3	Число избирательных бюллетеней, выданных участковой избирательной комиссией избирателям в помещении для голосования в день голосования
4	Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования
5	Число погашенных избирательных бюллетеней
6	Число избирательных бюллетеней, содержащихся в переносных ящиках для голосования
7	Число избирательных бюллетеней, содержащихся в стационарных ящиках для голосования
8	Число недействительных избирательных бюллетеней
9	Число действительных избирательных бюллетеней
10	Число открепительных удостоверений, полученных участковой избирательной комиссией
11	Число открепительных удостоверений, выданных участковой избирательной комиссией избирателям на избирательном участке до дня голосования
12	Число избирателей, проголосовавших по открепительным удостоверениям на избирательном участке
13	Число погашенных на избирательном участке открепительных удостоверений
14	Число открепительных удостоверений, выданных территориальной избирательной комиссией избирателям
15	Число утраченных открепительных удостоверений

16	Число утраченных избирательных бюллетеней
17	Число избирательных бюллетеней, не учтенных при получении
Фамилии, имена, отчества зарегистрированных кандидатов	Число голосов избирателей, поданных за каждого кандидата, внесенного в избирательный бюллетень
18
19
20
21
22
23

Сведения о количестве поступивших в участковую избирательную комиссию в день голосования и до окончания подсчета голосов избирателей жалоб (заявлений), прилагаемых к протоколу

Председатель участковой избирательной комиссии
Заместитель председателя комиссии		(фамилия, инициалы)		(подпись либо причина отсутствия, отметка об особом мнении)
Секретарь комиссии
Члены комиссии:

МП Протокол подписан “_____“ ___________ 2013 года в _____ часов _____ минут