Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром у лиц пожилого и старческого возраста
На сегодняшний день внимание к данной патологии обращается вполне заслуженно. Статистический бюллетень мирового здоровья в 1990 г. опубликовал данные, согласно которым смертность только от одной коронарной болезни сердца превышает смертность от все видов неопластичес ких заболеваний, соответственно составляя 21,7 и 20,8%. По данным , в нашей стране уже в возрасте от 20 до 24 лет ее имеют 8 на тыс. человек. Высокими являются показатели заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) почти во всех промышленно развитых странах мира. Согласно данным Американского на ционального обследования ИБС в США для мужчин в возрасте до 35 лет она является основной причиной смерти, а в возрасте после 45 лет глав ной причиной смерти как для мужчин, так и для женщин. По данным Европейского кардиологического общества (К. Пайорала, 1995 г.), смерт ность от ИБС в нашей стране оказалась наивысшей в Европе улиц от 35 до 65 лет, превысив цифры 100 для женщин, и 350 для мужчин на тыс. населения в год. В группе лиц, превысивших 65 лет, наша страна также имеет наихудшие показатели, при этом смертность от ИБС у мужчин пре вышает смертность в 2 500, а у женщин 1 600 на тыс. чел.
Стоит отметить, что благодаря современным методам диагностики и лечения самого серьезного проявления ИБС — острого инфаркта мио карда, летальность в стационарах снизилась с 40 — 50% в середине века До 10%, а в отдельным учреждениях 40 5% в настоящее время. По-види мому, следует учитывать, что большая часть, а по некоторым данным, даже до 60% людей, имеющих острый инфаркт миокарда, погибают в течение первого часа от начала заболевания, то есть, когда медицинская врачебная помощь еще не оказана. Также следует помнить, что пример но у 25% больных острых инфарктом миокарда клинические проявления могут протекать настолько малосимптоматично, что не привлекают вни мания, хотя имеют тот же самым неблагоприятный прогноз.
К рассмотрению острого коронарного синдрома у пожилых как от дельной проблемы необходимо подходить с учетом особенностей патогенеза и клинической картины. С увеличением возраста коронарный ате росклероз приобретает абсолютное значение, как основной патогенетический фактор развития ИБС. В процессе старения организма и особенно с наступлением 60-летия возникает ряд физиологических изменений, которые при определенных условиях могут способствовать развитию ате ротромботических осложнений, в том числе и инфаркта миокарда. Результаты аутопсии показывают его наличие по крайней мере в 70% случаев у людей старше 70 лет. Эти данные аутопсии могут встречаться и при отсутствии клинических проявлений заболевания при жизни, хотя у 20 — 30% больных старше 64 лет возможна клиническая манифестация заболевания. По другим источникам коронарный атеросклероз поражает половину населения после 65 лет. результатом чего являются острый инфаркт миокарда, стенокардия, аритмии, сердечная недостаточность и внезапная смерть.
Ишемическая болезнь коронарных сосудов характеризуется активи зацией взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой, инвазией моноцитов в субинтиму с отложением дипидов, а также пролифераци ей и миграцией гладкомышечных клеток. В патогенезе возникновения инфаркта миокарда необходимо учитывать постепенно снижающуюся с возрастом адаптационную способность сердечно-сосудистой системы. Уменьшение качества и интенсивности ее компенсаторных реакций на повышенные запросы, связанные с воздействием факторов внешней среды и инволютивными изменениями в самом организме. В возникно вении синдрома острой коронарной недостаточности важную роль играет разрыв атеросклеротической бляшки, активация тромбоцитов и гемокоагуляция наряду с коронарной вазоконстрпкцией. Клинически все эти механизмы ведут к нестабильной стенокардии и инфаркту мио карда.
Клиническая картина острого коронарного синдрома у пожилых мно гообразна. Распознание инфаркта миокарда в этой популяции часто за труднено в связи с атипичным течением ИБС у них. У пожилых и ста рых людей значительно чаще наблюдается безболевая форма стенокар дии. При этом эквивалентом боли наиболее часто являются приступы одышки и астматическое состояние. В пожилом возрасте чаше, чем в других возрастных группах, присутствуют несколько заболеваний, у лиц старше 60 лет в 72,8% случаев выявляли сочетание обострения хрони ческого обструктивного заболевания легких с развитием инфаркта ми окарда, причем у 7 из 10 больных инфаркт миокарда имел не типичное начало, а скорее напоминал обострение легочного процесса, во мно гих случаях атипичный болевой синдром выражается только в ощуще нии давления, легкой ноющей боли загрудины. Гастралгическая форма у старых людей обычно проявляется только ощущением дискомфорта в эпигастральной области или в нижнем отделе живота, иногда с позывами на мочеиспускание. Симптомами обострения коронарной недо статочности или даже инфаркта миокарда могут быть не болевые ощущения или приступы необъяснимой одышки, а затруднение глотания, ощущение давления или остановки пиши в пищеводе за грудиной. Бо лее частая стертая ИБС у пожилых, по видимому, объясняется посте пенным перерождением нервных элементов сердечной мышцы в результате хронических нарушений коронарного кровообращения. Функ ции рецспторного аппарата снижаются, что ухудшает передачу инфор мации в ЦНС. Не редко приходится дифференцировать инфаркт мио карда от острого нарушения мозгового кровообращения. При этом ин фаркт миокарда, обусловивший в связи с расстройством гемодинами ки острое нарушение мозгового кровообращения, нередко остается нераспознанным. Вместе с тем часто наблюдаемое сочетание корона- росклероза с атеросклерозом сосудов мозга можег вызвать развитие ин фаркта миокарда как осложнение мозгового инсульта.
( 1960 г.) подчеркивал, что болевые ощущения не воз никают при медленной ишемизаиии сердечной мышцы, слабой вазомо торной реакции и снижения уровня метаболизма миокарда, характери зуя атеросклеротическое сердце у старых людей. Таким образом, распознание инфаркта миокарда у пожилых людей, особенно ослабленных тре бует тщательной оценки симптомов и дифференциальной оценки.
Французские ученые исследовали пожилых больных, ранее страдав ших стенокардией, поступивших в стационар более чем через 24 часа от момента ухудшения состояния, и больных, поступивших в течение ме сяца и более с момента возникновения симптомов. Было выявлено, что несмотря на более низкий уровень ферментов, у таких больных может изначально быть меньший размер инфаркта по сравнению с больными, ранее не имевшими симптомов, стационарный курс лечения и время стабилизации симптомов схожи по группам, долгосрочны и прогноз боль ных, поступавших в стационар поздно, несомненно хуже. Английские кардиологи в исследовании 297 больных старше 65 лет показали, что атипичное клиническое проявление встречалось в 26% случаев; одышка или неспецифические жалобы на плохое самочувствие были единствен ными «ниточками» к диагнозу даже при выраженных изменениях ЭКГ. У большинства больных уже имелся анамнез ИБС: 40% больных до по ступления страдали стенокардией. 26% больных ранее перенесли ин фаркт миокарда, 14% страдали сердечной недостаточностью, а у 7% боль ных имелись все перечисленные признаки.
Трудности диагностики острого коронарного синдрома у пожилых
Хотя ИБС и превалирует среди пожилых, заболевание часто не диаг ностируется или неправильно расценивается в этой возрастной группе.
Ошибки при диагностике ИБС у пожилых могут возникнуть из-за от личий клинической картины манифестирующего заболевания в этой воз растной группе по сравнению с более молодыми больными. Отличия клинического проявления могут отражать различие патогенеза заболева ния у пожилых и молодых больных или возникать за счет присутствия сопутствующих заболеваний, которые могут маскировать обычные кли нические проявления.
При диагностике инфаркта миокарда следует учитывать более слабую температурную реакцию, а нередко и полное ее отсутствие в пожилом и старческом возрасте. Изменение крови выражено значительно слабее, чем у молодых людей. При этом повышение СОЭ может наблюдаться у практически здоровых лиц.
В сравнительном исследовании пожилых и молодых больных с боля ми в грудной клетке, проведенном в Великобритании на 2 482 больных за период 3 — 5 дет, доставлявшихся срочными службами с островозни кающей болью в грудной клетке, было выявлено, что даже при наличии ИБС в анамнезе в 50% случаев пожилые больные при возникновении приступа загрудинных болей обращались за медицинской помощью по прошествии более 6 часов от начала приступа.
Трудности диагностики могут быть обусловлены и другими неспеци фическими признаками: в популяции пожилых гораздо чаше встречают ся повторные инфаркты миокарда, чем в других слоях населения. При сравнении максимальных значений фермента креотинфосфокиназы у боль ных с документированным инфарктом миокарда в группе, не переносивших раннее инфаркт, максимальное значение креотинфосфокиназы были выше, чем в группе больных с инфарктом в анамнезе. У больных с по вторным инфарктом чаше наблюдалось осложненное течение заболевания. Итальянские исследователи, проводящие данное наблюдение, вы двинули гипотезу, что большее пиковое значение креатинфосфокиназы в группе больных без предварительной ишемии миокарда являются ре зультатом отсутствия коллатеральной микроциркуляции, наличие кол латеральной микроииркуляиии определяет менее обширный инфаркт, однако не изменяет прогноза.
Подводя итоги вышеизложенного можно отметить, что годовая смер тность пожилых больных, перенесших инфаркт миокарда без (} зубиа, составляет 62% от общей смертности больных с данной патологией (относительный риск 2,6% по сравнению с другими группами). Внутри-больничная смертность пожилых и молодых больных с инфарктом мио карда без зубца р достоверно не различается, однако смертность в груп пе пожилых в течение 1 года после выписки из стационара значительно выше. В группе пожилых больных с 0 инфаркта миокарда значительно чаще встречалось осложненное течение заболевания, чем в группе паци ентов с инфарктом без 0 зубца.
Итоговые результаты в ГКБ № 60 за 2001 год
Теперь обратимся к результатам анализа данных по оказанию меди цинской помощи в отделении кардиореанимации ГКБ № 60 за 2001 г.
На протяжении года по поводу острого инфаркта миокарда в кардиореанимационном отделении пролечено 87 человек, из них: 51% (44 чел.) женщины и 49% (43 чел.) мужчины. В блок интенсивной терапии больные госпитализировались в течение первых суток заболевания — 40,2% (35 чел.), на 2-е сутки заболевания — 15% (13 чел.), на 3-й сутки — 12% (10 чел.), на 4-е сутки — 7% (6 чел.), на 5-е сутки — 3,4% (3 чел.), на 6- е и 9-е сутки — 1% (1 чел.) и на 10-е сутки — 3,4% (3 чел). Также наблю далась группа лиц, поступивших с более ранними сроками заболевания: 2-недельной давности — 15% (13 чел.) и 2 больных с неизвестным сро ком развития заболевания (2%).
Стоит отметить, что у большей части больных отмечалось наличие болевой формы острого инфаркта миокарда, что составило 63% (55 чел.) от общего кол-ва больных. У 22% (19 чел.) имелась атипичная картина заболевания, проявляющаяся выраженной одышкой. У 3,4% наблюдалась безболевая форма. В 11.5% (10 чел.) клиника заболевания носила также атипичный характер, который проявлялся в виде нарушения рит ма и кардио-церебрадьного синдрома.
В подавляющем большинстве случаев на ЭКГ отмечалось снижение сегмента (5Т) — 49% (43 случая), а также формирование глубокого от рицательного коронарного зубца Т — 21% (18 случаев). Подъем же 5Т наблюдали только в 24% (21 случай). Имели место и мало информативные картины ЭКГ, при которых не было динамики 5Т. данные события встре чались в 6% случаев. На ЭКГ также фиксировался и патологический зу бец р — 11,5% (10 случаев). В ходе обследования и лечения было выясне но, что доля крупноочаговых (^-образующих инфарктов миокарда зна чительно меньше доли мелкоочаговых не О-образующих инфарктов (33% и 66% соответственно). Как можно заметить, крупноочаговые инфаркты отмечаются в два раза реже, чем мелкоочаговые. Из всей массы инфарк тов миокарда повторные инфаркты в полтора раза встречаются чаще, чем первичные. Первичные отмечаются в 40% (35 случаев), а повторные в 60% (52 случая.)
Течение заболевания, помимо динамики ЭКГ, контролировалось так же биохимическими показателями крови. Стоит отметить, что значитель ная часть случаев была неинформативна в плане изменения уровня кар - диоспецифических ферментов крови (32 %, или 28 человек). В тех же слу чаях, когда имелась динамика кардиоспецифических ферментов, чаше всего отмечался подъем ЛДГ — 47% (41 случай) и АсАТ — 34% (30 случаев), реже возрастали КФК — 18% (16 случаев) и АлАТ — 13% (12 случаев).
Острый инфаркт миокарда, как правило, не развивается в условиях мнимого полного здоровья, а протекает на фоне сопутствующих заболеваний. Замечено, что у 77% больных острый коронарный синдром разви вался на фоне гипертонической болезни, и только в 33% (20 больных) не выявлено наличия гипертонической болезни.
Среди сопутствующих заболеваний главенствует сахарный диабет. На его долю приходятся 26% случаев (23 больных), далее патологии распределя ются следующим образом: ДАЭ, ЦВБ — 25% случаев (22 больных), хрони ческий бронхит — 14% (12 больных), хроническая почечная недостаточ ность — 11% (10 больных), заболевания щитовидной железы, тиреотоксикоз — 9% (8 больных), нарушение ритма — 8% случаев (7 больных), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — 6% (5 больных), анемия — 5% (4 больных), онкологические заболевания — 2% случаев (2 больных) и ранний послеоперационный период — 2% (2 больных).
На основании приведенного обзора данных можно заключить, что своевременная диагностика и адекватная терапия острого коронарного синдрома позволяет снизить долю крупноочаговых инфарктов по срав нению с мелкоочаговыми и уменьшить риск развития ранних постин фарктных осложнений.
Выводы
1. У лиц пожилого и старческого возраста острые инфарктные состо яния встречаются одинаково часто как у лиц мужского, так и женского пола, при этом у женщин отмечается тенденция превышения данных показателей по сравнению с показателями заболеваемости у мужчин.
2. Основная масса больных госпитализируется в первые сутки заболе вания, остальные единичные случаи госпитализации осуществляются в течение ближайших 5-9 дней, что связано с наличием стертой и атипич ной клинической картины заболевания.
3. У 5,4 % больных инфаркт миокарда в подострой стадии выявлен при плановой госпитализации в ГКБ №60 после оценки кардиограммы и в ходе дальнейшего динамического наблюдения в условиях блока ин тенсивной терапии.
4. По диагностической ценности ЭКГ сохраняет свое первостепенное значение. Неинформативность ЭКГ отмечалась только в 696 случаев. По казатели ферментного спектра биохимического анализа крови имели меньшее значение, и в 32% случаев не отмечалось характерной динами ки карлиоспецифических маркеров.
