Учебно-методический комплекс (стр. 4 )

Модуль работы с данными предназначен для ввода с клавиатуры или с магнитных носителей сведений, содержащихся в стандартных формах статистической отчетности ЛПУ (Формы №№ 12, 16-вн, 19, 30, 31 и 57) и сведений о прикрепленном населении.

Аналитический модуль является основной частью АИС «АСОМСИ» и предназначен для осуществления всех расчетов и табличного представления полученных данных. Модуль построен на основе иерархических меню с вертикальной организацией ветвей. Меню каждого уровня абсолютно равнозначны, что определяет произвольный и выборочный порядок работы с ними.

Получаемые в результате обработки данных статистических отчетов выходные формы (табличные документы) содержат необходимую и достаточную информацию для решения задач на том уровне управления (лечебно-профилактическое учреждение, управление здравоохранением округа, Комитет здравоохранения), для которого они предназначены.

Функция представления выходных документов в табличном виде обеспечивает: возможность выбора требуемой формы из представленного списка; отображение готовой формы на экране дисплея; вывод на печатающее устройство подготовленной отчетной формы.

Ситуационная задача. Пользуясь данными, представленными в АИС «АСОМСИ» по детским поликлиникам г. Москвы, сформировать таблицу, представленную ниже. Проанализировать полученные сведения и объяснить различия в показателях.

№ п/к	Форма № 31 Сведения о медицинской помощи детям и подросткам школьникам	Форма № 30 Сведения о лечебно-профилактическом учреждении
Характеристика грудного вскармливания	Заболеваемость детей 1-го года жизни (на 1000 детей)	Штаты	Посещения
< 3 мес. %	от 6 мес. до года %	Общая	Нервн. болезни	Остр. инф-ии верх. дых. путей	Педиатров всего	Укомпл-ть по должн. (педиатры)	Всех видов посещений на 1 зан. должн. педиатра
№ пол.1
№ пол.2
№ пол.3
…..

Результатом работы на занятии является заполненная данными таблица по сведениям, полученным из информационно-аналитической системы, а так же заключение в письменной форме, в котором обосновывается различие показателей.

Тема 2. Медико-технологические информационные медицинские системы (МТС). Представление данных для анализа медицинской информации в МТС.

Название практического занятия: «Использование медико-технологических информационных систем в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)».

Цели занятия:

·  Ознакомление с историей развития, задачами ИМС для реанимации и интенсивной терапии.

·  Получение представления о способах поддержки принятия решений в области интенсивной терапии.

·  Освоение возможностей современных компьютерных технологий для автоматизации задач, решаемых в ОРИТ.

По окончании занятия слушатель должен:

Знать: классификацию и задачи, решаемые ИМС в интенсивной терапии, технологию работы мониторно-компьютерных систем, способы представления и интерпретации данных в МТС, возможности современных технологических приемов для автоматизации информационных процессов, происходящих в ОРИТ (оформление записей о больном, листа назначений, обмен данными между сотрудниками отделения, формирование учетно-отчетной и аналитической информации отделения).

Уметь: использовать современные технологические приемамы для автоматизации деятельности (выбор шаблонов, поиск в формализованных списках, работа с конструктором текстов, калькулятором расчета доз препаратов и др), использовать режимы поддержки принятия решений в МТС (режим динамических трендов, режим полярных диаграмм, режим формирования синдромальных заключений, работа с индексными системами оценки тяжести состояния больных).

Программное обеспечение занятия:

Учебная версия медицинской информационной системы ИНТЕРИС, автоматизирующей деятельность ОРИТ.

Содержание практического занятия.

Классы информационных медицинских систем и задачи, которые они решают в ОРИТ:

I.  Мониторно-компьютерные системы (МКС).

МКС призваны обеспечивать в режиме реального времени (on-line) регистрацию основных физиологических сигналов для исследования систем гомеостаза, расчет величин витальных параметров, представление волновых форм снимаемых кривых и цифровой информации на экране монитора.

[1]Наиболее распространенный набор мониторируемых кривых включает: электрокардиограмму (мониторное отведение), сигнал для расчета артериального давления, кривую венозного давления, кривую для расчета минутного объема крови, капнограмму, фотоплетизмограмму.

В МКС реализуется следующая технологическая цепочка:

1) датчики и электроды, наложенные на пациента,

2) измерительные блоки,

3) аналого-цифровой преобразователь,

4) вычислительные средства.

В результате аналого-цифрового преобразования непрерывные сигналы становятся массивами чисел, после чего обрабатываются с помощью специальных алгоритмов. На этапе настройки МКС на конкретного пациента часть параметров вводится вручную. Это паспортные, антропометрические данные (рост, масса тела, геометрические параметры тела), некоторые специальные параметры (атмосферное давление, влажность воздуха и др.), необходимые для расчетов.

Работа МКС осуществляется по циклическому принципу. Цикл мониторинга включает периоды: а) съема сигналов, б) их обработки, в) представления обновленной информации на экране монитора, г) период ожидания. Длительность цикла мониторинга в современных автоматизированных следящих системах для ОРИТ составляет от нескольких секунд до одной минуты. При этом визуализация регистрируемых кривых происходит практически в режиме реального времени.

[2]Наиболее используемыми формами представления в МКС являются:

1. Экран волновых форм. На экране «плывут» несколько мониторируемых кривых (по выбору пользователя). Врач-реаниматолог привычно оценивает состояние больного, ориентируясь, среди всего остального, и на форму регистрируемых кривых.

2. Экран динамических трендов. На основной части экрана выводится динамика нескольких витальных параметров по выбору врача. По окончании каждой минуты осуществляется вывод вновь полученных величин.

3. Табличная форма представления витальных параметров. По оси абсцисс – параметры, по оси ординат – время. Форма снабжена линейками прокрутки. Получаемые в процессе мониторинга величины все время появляются в соответствующих ячейках таблицы.

II.  Автоматизированные системы для консультативной поддержки в принятии решений.

АС для поддержки решений врача при интерпретации данных пациента ОРИТ – интеллектуальные автоматизированные системы для постоянного интенсивного наблюдения. Они ориентированы на анализ не только информации, получаемой в процессе мониторинга, но всех имеющихся на момент анализа сведений о пациенте, включая анамнестические, клинические, лабораторные данные, а также информацию, полученную с помощью инструментальных методов исследования вне мониторинга. В реанимационной интеллектуальной АС должны реализовываться диагностические алгоритмы и решающие правила, полученные на больших объемах клинической информации

В интеллектуальных АС, предназначенных для помощи врачу при интерпретации данных, выделяют режимы для:

1.  анализа состояния физиологических систем организма,

2.  интерпретации динамики количественных параметров,

3.  прогнозирования.

Режимы для анализа состояния физиологических систем организма предоставляют возможность оценки систем кровообращения, дыхания, кислотно-щелочного равновесия и других. По выбранному врачом временному срезу осуществляется построение заключения и выведение графического «портрета» состояния соответствующей системы организма. «Портреты» могут «пролистываться» и «накладываться» друг на друга, что облегчает оценку динамики.

Графические способы представления данных очень удобны для восприятия и значительно ускоряют процесс оценки информации.

В качестве графического портрета чаще всего используется полярная диаграмма. На лучах откладываются значения параметров, характеризующих систему гомеостаза, например, центральной гемодинамики (ЦГД) - АД, ЧСС, УИ, СИ, ИОПС, ЦВД. Нормальные величины по каждому из параметров попадают внутрь 2-х концентрических окружностей - диапазонов нормы.

Режимы интеллектуальной АС, нацеленные на помощь врачу при оценке количественных параметров, предоставляют возможность выводить динамику одного или нескольких клинически значимых параметров пациента (в любых сочетаниях) в разных графических формах. Самой востребованной является экран линейных трендов. На экран выводится динамика нескольких параметров по выбору врача за определенный промежуток времени. Каждый параметр выводится на отдельном графике, где также выведен диапазон условной нормы по данному параметру.

Режим прогнозирования представляет в удобной для восприятия форме различные прогностические шкалы (в системе «ИАСПИН» демонстрируется прогноз тяжести состояния больного с перитонитом).

III.  Автоматизированные рабочие места (врача-реаниматолога, среднего медицинского персонала, лаборанта).

ИМС этого класса, помимо задачи слежения за состоянием больных, позволяют осуществлять возможность ведение документации (осмотры, дневники, описание манипуляций, листы назначений, учет жидкостного баланса и мониторного наблюдения). Использование ИМС для решения этих задач может значимо сократить время, затрачиваемое на так называемую «рутину», благодаря современным возможностям компьютерных технологий (шаблоны, конструкторы текстов, копирование и дублирование информации, автоматический расчет необходимых данных и т. п.) и максимально высвободить время непосредственно на процесс лечения больных. Важной задачей является внедрение на рабочее место интеллектуальной поддержки врача при принятии решений.

IV.  Автоматизированные системы отделения интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ).

Автоматизация деятельности отделения дает дополнительные возможности, связанные с обеспечением взаимодействия в рамках информационной системы рабочих мест всех сотрудников отделения, передачи необходимых данных через ЭИБ, автоматического формирования стандартной отчетно-учетной информации, повышения контроля качества оказываемой медицинской помощи, расчета стоимости оказанного лечения.

Информационно-технологическая система ОРИТ нацелена на оптимизацию широкого круга задач. ИТС должна минимизировать нагрузку на медицинский персонал в отношении рутинных операций, чтобы максимально высвободить время непосредственно на процесс лечения больных. Важной задачей является обеспечение интеллектуальной поддержки врача при принятии решений. Организация потоков информации и ее структурирование обеспечивает получение подробных отчетов о состоянии дел в ОРИТ, помогает отслеживать динамику количественных показателей, дает возможность сепарирования данных для клинико-научного анализа. Наконец, ИТС ОРИТ может обеспечивать расчет фактической стоимости лечения пациентов.

[3]Современная информационная система для отделений реанимации и интенсивной терапии ИНТЕРИС, реализованная в Российском государственном медицинском университете, представляет собой программно-аппаратный комплекс, который включает медицинскую аппаратуру, специализированное и стандартное программное обеспечение, объединенные в локальную сеть персональные компьютеры. С ИНТЕРИС работают все сотрудники ОРИТ: заведующий отделением, врачи, медицинские сестры. Предусмотрено автоматизированное рабочее место в экспресс-лаборатории. Встроенная система идентификации пользователя определяет права доступа к ресурсам системы.

Система облегчает рутинную деятельность врача. В режиме «Лист назначений» предусмотрено как последовательное создание назначений, так и два способа их пакетного формирования. Для решения проблемы создания медицинских текстовых документов в ИНТЕРИС реализован специальный конструктор, позволяющий автоматически генерировать согласованный текст на основе выбранных признаков. Конструктор не только ускоряет формирование медицинских документов, но и дисциплинирует врача, предлагая соблюдать принятую последовательность записей. При этом предусмотрено несколько уровней детализации: от самого полного до минимального. Любой документ в системе обязательно включает дату и время его создания, а также фамилию автора.

В этой системе реализованы разные способы ввода количественной информации в БД: автоматический (с мониторов и лабораторных анализаторов), пакетный, вручную.

Поддержка принятия врачебных решений – одна из важнейших функций ИТС отделений – реализована в ИНТЕРИС в аналитических модулях АРМа врача-реаниматолога. Эти модули обеспечивают помощь врачу при оценке состояния основных физиологических систем организма, при определении неврологических нарушений (шкала Глазго), при оценке тяжести острого нарушения мозгового кровообращения (шкала NIHSS), при прогнозировании исхода заболевания (APACHE II и SAPS II).

В системе предусмотрена генерация различных отчетов. Система предоставляет возможность учета средств, затраченных на лечение пациента: базовая стоимость пребывания больного в отделении, стоимость использованных медикаментов, немедикаментозных воздействий и исследований.

ИНТЕРИС может функционировать на базе ОРИТ ЛПУ как в автономном режиме, так и во взаимодействии с больничной информационной системой.

Практическое задание реализуется в рамках ИМС ИНТЕРИС.

Задание (ситуационная задача). «Оценить возможности медико-технологических систем для автоматизации деятельности сотрудников отделения интенсивной терапии. Проследить способы представления информации в МТС. Использовать графические режимы для интерпретации состояния больного и принятия решения».

1.  Внимательно прочитать условие задачи и приведенную медицинскую документацию о пребывании пациента в ОРИТ.

2.  Посмотреть форму приема пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, возможности ввода и коррекции необходимых для приема данных (меню «Паспортная часть»-«Прием пациента»).

3.  Познакомиться с формой ввода информации о патологической реакции пациента на фармакологические препараты (режим «Лекарственная непереносимость»).

4.  Дополнить лист назначений пациента в соответствии с приведенными ниже сведениями о пациенте (режим «Лист назначений»). Познакомиться с возможностями работы в данной форме: вставки препаратов из шаблона, объединении при совместном назначении, копировании, предупреждении о лекарственной непереносимости.

5.  Познакомиться с режимом «Карта ведения», который предназначен для ввода данных жидкостного баланса и параметров мониторно-компьютерного наблюдения пациента («Ввод инструментальных данных» и «Ввод данных жидкостного баланса»).

6.  Проследить возможности информационных систем для автоматизации вычислений производных показателей:

·  скорости введения раствора, исходя из необходимой дозы препарата (для добутамина – 250 мкг/кг/час), расчет реализовать в режиме «Справка» - «Калькулятор доз»;

·  расчета среднего артериального давления при наличии мониторируемых параметров артериального давления в режиме «Карта ведения» - «Ввод инструментальных данных»;

·  расчета объемов инфузионной терапии, введенной и выделенной больным жидкости, жидкостного баланса и др. (режим «Карта ведения»).

7.  Проследить возможности работы с конструкторами текстовых документов. Для чего сформировать «Осмотр при поступлении» в соответствии с информацией, приведенной в медицинской документации.

8.  Проследить возможность работы со встроенными шаблонами текстовых документов на примере шаблона «Протокол кавакатетеризации».

9.  Дать оценку тяжести состояния больного на момент первичного осмотра, используя прогностическую шкалу оценки вероятности летального исхода APACHE II.

10.  Оценить динамику показателей центральной гемодинамики пациента, воспользовавшись графическими портретами в режиме «Полярные диаграммы» - «Центральная гемодинамика» и охарактеризовать ее связь с патогенезом заболевания пациента и проводимой медикаментозной терапией.

11.  Познакомится со способами формирования учетно-отчетной информации отделения по разным направлениям («сводка на утро», «форма 007», «отчет о деятельности отделения за период») в режиме «Отчеты».

Сведения о больном.

Паспортные данные больного: , 44 г., не работает,

Группа крови: А(II), резус-фактор: отрицательный. Рост: 188 см, вес: 92 кг.

Лекарственная непереносимость: сосудистый коллапс в ответ на введение раствора нитроглицерина

Дата поступления в ОРИТ: 10:00

История болезни №: <любой номер>

Диагноз: идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, НК III

Цель госпитализации: проведение интенсивной терапии для подготовки к оперативному лечению.

Условие задачи

Из приемного отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии поступил мужчина средних лет. Заболел 6 месяцев назад после перенесенного «на ногах» гриппа. В ходе предыдущих обследований было установлено наличие быстро прогрессирующей дилятационной кардиомиопатии. 3 дня назад отметил нарастание общей слабости, появление одышки, отеков на ногах. Был госпитализирован бригадой СП. В анамнезе сосудистый коллапс в ответ на введение раствора нитроглицерина.

Осмотр при поступлении (10:30)

Состояние тяжелое нестабильное. Больной в сознании, контактен, адекватен. Ориентация в пространстве и времени сохранена. Жалобы на быструю утомляемость, онемение кистей рук, онемение стоп, слабость в руках. Неврологических симптомов нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледные нормальной влажности, холодные. Отмечается незначительный цианоз. Дыхание через нос свободное. Движение грудной клетки симметрично с обеих сторон, нарушений ритма и глубины дыхания нет, тахипноэ. Частота дыхания 24 в мин. Аускультативно везикулярное дыхание выслушивается во всех отделах легких с обеих сторон. Выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Гемодинамика нестабильная. Границы сердца изменены: левая +4 см., правая +2 см. Сердечные тоны ритмичные глухие. Пульс нитевидный. АД 90/60 мм. рт. ст., пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин. Живот мягкий безболезненный. Мочится самостоятельно. Диурез снижен.

Кавакатетеризация (11.00)

С целью проведения длительной инфузионной терапии под контролем ЦВД, в асептических условиях под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25%-10 мл произведена пункция и катетеризация v. subclavia dextra по методу Сельдингера из правого подключичного доступа без технических трудностей. Ток крови хороший, катетер фиксирован к коже шелковой лигатурой. Йод, асептическая наклейка. Осложнений не отмечено.

Осмотр лечащего врача (14.00)

Состояние тяжелое стабильное, отмечается некоторая положительная динамика. Больной в сознании. Жалобы прежние. Неврологических симптомов нет. Кожные покровы бледные нормальной влажности. В легких без динамики. Гемодинамика несколько стабилизировалась. Сердечные тоны ритмичные приглушенные. Пульс слабого наполнения. АД 105/60 мм. рт. ст., ЧСС 90 в мин., ЦВД 80 мм. Н20. Живот мягкий на пальпацию не реагирует. Мочится самостоятельно. Диурез достаточный.

Осмотр дежурного врача(18:00)

Состояние крайне тяжелое нестабильное с отчетливой отрицательной динамикой. Уровень сознания - легкое оглушение, контактен, неадекватен. Дезориентирован во времени. Жалобы на боли в суставах, вялость, одышку, онемение кистей рук, онемение стоп. Неврологический статус без особенностей. Кожные покровы мраморные повышенной влажности. Отмечается умеренный цианоз. Набухание шейных вен. Дыхание через нос свободное. Движение грудной клетки симметрично с обеих сторон, нарушений ритма и глубины дыхания нет, тахипноэ. Частота дыхания 26 в мин. Выслушиваются влажные незвучные среднепузырчатые хрипы в верхних отделах легких с обеих сторон. Гемодинамика нестабильная. Границы сердца изменены. Сердечные тоны аритмичные глухие. Пульс не пальпируется. АД 70/45 мм. рт. ст., пульс 78 в мин., ЧСС 130 в мин., ЦВД 100 мм. Н20. Дефицит пульса 52 в мин. Живот увеличен в объеме напряженный безболезненный. Перистальтика не выслушивается. Печень выступает из под края реберной дуги на +2 см. Мочевой пузырь катетеризирован. Диурез достаточный на фоне введения диуретиков. Моча прозрачная темная. Показана коррекция проводимой терапии.

Осмотр дежурного врача (16.00)

Состояние тяжелое стабильное с отчетливой положительной динамикой. Больной в сознании, контактен, адекватен. Отмечает улучшение самочувствия. Неврологических симптомов нет. Кожные покровы бледные теплые нормальной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ритмичные ясные. Пульс удовлетворительного наполнения. АД 110/75 мм. рт. ст., пульс 72 в мин., ЧСС 72 в мин., SpO2 95%, ЦВД 55 мм. Н20. Живот мягкий на пальпацию не реагирует. Мочится самостоятельно. Диурез достаточный. Моча прозрачная светлая.

В дальнейшем состояние пациента оставалось стабильным. На третьи сутки пребывания в ОРИТ больной выписан из больницы и доставлен специализированной бригадой скорой помощи в Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева для проведения плановой операции.

Результатом работы на практическом занятии является демонстрация полученных графических портретов и прогностических шкал. Слушатель должен с помощью графической информационной поддержки описать динамику состояния больного и сделать выводы о корректности проводимого лечения.

Тема 3. Внедрение и использование автоматизированных рабочих мест (АРМ).

Название практического занятия: «Автоматизированное Рабочее Место в клинической практике».

Цель занятия:

·  Ознакомление с типами, организацией, возможностями и основными принципами работы Автоматизированного Рабочего Места (АРМ) медицинского работника.

·  Представление понятия ЭИБ, ее задач, структуры и принципов организации.

По окончании занятия слушатели должны:

Знать: основные элементы деятельности врача как объекты информатизации; основные принципы работы с электронными персональными записями о пациенте.

Уметь: организовать электронную персональную запись о пациенте и реализовать основные функции лечащего врача (сбор информации, формирование диагностического заключения, схемы обследования и листа назначений) с использованием учебной версии ИМС ИНТЕРИН PROMIS.

Базисные знания

Для успешного овладения материалом занятия слушатели должны иметь определенный объем знаний по разделам курса «Пропедевтика внутренних болезней», учебник «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией , , М., Медицина, 1998г.; методы клинического исследования пациента (как основные, так и дополнительные); логика построения диагноза; основные принципы терапии.

Используемое программное обеспечение:

типовая медицинская информационная система Интерин PROMIS (учебная версия) - продукт Института Программных Систем Российской Академии Наук.

Содержание практического занятия.

Элементы деятельности врача как объекты информатизации.

Анализируя широкий спектр различных видов деятельности врача лечебного отделения, необходимо обратить внимание на элементы работы врача, нуждающиеся в информационной поддержке. Как на объекты информатизации обычно указывают на следующие элементы деятельности врача:

·  сбор и фиксация информации о пациенте (первичный осмотр, текущие осмотры, осмотры дежурным врачом, осмотр врачом-консультантом);

·  всесторонний анализ клинической информации (оценка тяжести состояния, предварительный диагноз, дифференциальный диагноз, развернутый клинический диагноз);

·  принятие тактических и терапевтических решений (план лабораторных и инструментальных обследований, консультаций, медикаментозной и немедикаментозной терапии, решения о переводе пациента в другое отделение, решение о выписке пациента);

·  формирование медицинских документов (эпикризы, выписки, направления ).

В зависимости от используемого спектра возможностей информационной медицинской системы (ИМС) при выполнении указанных видов деятельности врача, принято выделять три уровня автоматизации лечебно-диагностического процесса:

I уровень - ИМС предоставляет возможность введения информации о пациенте и фиксацию всех принятых решений свободным текстом;

II уровень - ИМС предоставляет возможность введения информации о пациенте в формализованном виде;

III уровень - ИМС предлагает свои интеллектуальные возможности.

Основные принципы работы с электронными персональными записями о пациенте.

Электронная персональная запись о пациенте представляет собой электронный аналог общепринятой бумажной истории болезни и является ядром базы данных Электронной истории болезни (ЭИБ).