Современное комплексное обследование и лечение больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и хронической обструктивной болезнью легких (стр. 3 )

Микрофлора, выделенная из мокроты и со слизистой оболочки полости носа, у пациентов с ХОБЛ практически идентична. В результате исследования мазков взятых со слизистой полости носа микрофлора получена у 81-го (86,2%) пациента, роста не отмечено у 13-и (13,8%) человек. Всего идентифицирован 141 микроорганизм. Смешанная флора получена у,4%) из 81 обследованных, максимальное число возбудителей в ассоциации равнялось трем. При бактериологическом исследовании мокроты взятой у 94 пациентов выявлено 111 микроорганизмов. Рост микроорганизмов в посеве мокроты отмечен у,8%) человека, у,2%) пациентов микроорганизмы не выявлены. Смешанная микрофлора выявлена у%) человек, максимальное число возбудителей в ассоциации равнялось 4. Достоверных различий по частоте встречаемости в мазке из полости носа и мокроты между ранее выбранными парами микроорганизмов не обнаружено. Данные статистической обработки представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Результаты статистической обработки с помощью критерия X2 Пирсона микрофлоры всех групп пациентов (n=94)

Микроорганизмы	Верхние дыхательные пути	Нижние дыхательные пути	Х2	р
Количество штаммов	%	Количество штаммов	%
Streptococcus pneumoniae	15	15,95	13	13,8	0,17	0,6820
Streptococcus viridans	14	14,9	7	7,4	2,63	0,1051
Streptococcus pyogenes	13	13,8	10	106,4	0,45	0,5043
Haemophilus influenzae	8	8,5	10	106,4	0,25	0,6201
Pseudomonas aeruginosa	6	6,4	7	7,4	0,08	0,7738

Отсутствие достоверных различий в микрофлоре свидетельствует в пользу теории единства микрофлоры верхних и нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ. Важный момент отмечен при анализе частоты встречаемости Str. pneumoniae в трех сформированных группах обследуемых пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с синуситом средней степени тяжести, т. е. в первой группе, Str. pneumoniae выделен у 9 (29%) пациентов, во второй группе у 4 (13,3%), в третьей у 3 (9,09%). Статистически достоверные различия отмечены между первой и третьей группой (х2 = 5,93; р<0,05) Выделение Str. pneumoniae в первой группе в большем процентном отношении, чем во второй и третьей группе, в совокупности с выраженной клинической симптоматикой и данными компьютерной томографии околоносовых пазух, может говорить, о том, что данный возбудитель играет первую роль в этиологии обострения хронического риносинусита у пациентов с ХОБЛ.

С другой стороны, выделение Str. pneumoniae со слизистой полости носа в концентрации свыше 104 у пациентов 2-ой (13,3%) и 3-ей группы (6,06%), является подтверждением теории о единстве микрофлоры верхних и нижних дыхательных у пациентов с ХОБЛ. Или подтверждает факт латентного течения хронического риносинусита у пациентов со скудной клинической симптоматикой в данный период времени.

Атипичная микрофлора (Chlamydia pneumonia) диагностирована из соскоба, взятого из полости носа лишь у 5 (5,3%) из 94 пациентов.

Преимущественно бактериальная этиология обострения хронического риносинута и ХОБЛ, присутствие постоянно персистирующей разнообразной микрофлоры в дыхательных путях определяет целесообразность антибактериальной терапии обострения хронического риносинусита и ХОБЛ, естественно с акцентом на наиболее вероятных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Полученные нами данные в отношении чувствительности выделенных возбудителей, позволяют определить круг антибиотиков для проведения эмпирической антибиотикотерапии. Высокая частота резистентности большинства микроорганизмов отмечена в отношении незащищенных пенициллинов, цефалоспоринов 1 поколения и фторхинолонов 2 поколения. Оптимальными для этой цели препаратами являются: амоксицилин/клавуланат, цефалоспорины 3-4 поколения (цефиксим, цефотаксим, цефепим), макролиды (кларитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Учитывая способ применения или путь введения препарата (оральный или парентеральный) и максимально урощенную схему приема, то целесообразно использовать пероральные препараты с возможностью однократного приема, к ним относятся кларитромицин, цефиксим, моксифлоксацин, левофлоксацин. Во многом наш выбор антибиотиков для эмпирической терапии обострения ХОБЛ и хронического риносинусита был обусловлен удобным режимом дозирования, способом применения и оптимальным спектром чувствительности. Антибактериальную терапию необходимо проводить в комплексе с интраназальными глюкокортикостероидами и туалетом полости носа. В нашем исследовании антибактериальная терапия в комплексе с интраназальными глюкокортикостероидами и туалетом полости носа была рекомендовано пациентам первой группы. Для терапии нами использовались цефексим и моксифлоксацин, как наиболее удовлетворяющие нас по своим антибактериальным свойствам, удобным режимом дозирования, способом применения. На основании проведенного исследования, сформирован алгоритм (Рис.1) индивидуального обследования и комплексного лечения больных риносинуситом в сочетании с ХОБЛ.

Консультация оториноларинголога.	Пациент с ХОБЛ.

 

Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения верхних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ.

Выводы

1.  Симптоматика воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, присутствует у 64,9% больных ХОБЛ. По данным объективного обследования хронические воспалительные изменения в околоносовых пазух диагностируются в 32,9% случаев при обострении ХОБЛ.

2.  Микробный пейзаж мокроты и назального секрета у больных ХОБЛ практически идентичен. Основным возбудителем обострения хронического риносинусита у больных ХОБЛ (1-ая группа) является Streptococcus pneumoniae (29%). Streptococcus pneumoniae в 11,1% (n-94) случаев определяется в назальном секрете у больных ХОБЛ во время ремиссии или при латентном течении риносинусита (2-ая и 3-я группа), что свидетельствует о колонизации верхних дыхательных путей условно-патогенной флорой.

3.  Атипичная микрофлора (Chlamydia pneumonia) диагностирована в соскобе из полости носа в 5,3% случаев и не явлется доминирующей.

4.  Тяжесть обострения хронического риносинусита определяется стадией ХОБЛ. Даная связь выражалась в преобладании пациентов III (29%) и IV (38%) стадии заболеваний ХОБЛ в первой группе, пациентов с риносинуситом средней степени тяжести. По-сравнению, со второй группой (III - 26%; IV – 23,3%) и третьей группой (III – 21,20%; IV – 15,5%)

5.  Антибактериальную терапию при обострении хронического риносинусита и ХОБЛ, необходимо проводить с учетом вероятных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (цефиксим, моксифлоксацин), комплексе с интраназльными глюкокортикостероидами (мометазона фуроат) и промыванием полости носа морской водой.

Практические рекомендации

1.  Больные ХОБЛ в обязательном порядке должны обследоваться оториноларингологом.

2.  На ряду, со стандартным оториноларингологическим обследованием необходима компьютерная томография околоносовых пазух и микробиологическое исследование мокроты и мазка со слизистой полости носа.

3.  При обострении хронического риносинусита среднеятжелого течения у пациентов с ХОБЛ 1 и 2 стадии адекватными препаратами являются цефалоспорины последних генераций.

4.  При обострении хронического риносинусита среднетяжелого и тяжелого течения у пациента с коморбидной ХОБЛ 3 - 4 стадии. Адекватными препаратами являются респираторные фторхинолоны. Эмпирический выбор антибактериального препарата должен осуществляться исходя из оптимального антибактериального спектра препарата, удобного режима дозирования, применения и стадии ХОБЛ.

5.  Динамическое наблюдение оториноларинголога за пациентами с ХОБЛ проведение курсов интраназальных глюкокортикостероидов и промывание полости носа на постоянной основе служат эффективной профилактикой воспалительных процессов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Публикации

1.  , Лечение бактериального риносинусита у лиц с коморбидной бронхолегочной патологией // Доктор. Ру - №5С. 9-13.

2.  , Лечение бактериального риносинусита у лиц с коморбидной бронхолегочной патологией // Материалы конференции Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института имени . Актуальные вопросы оториноларингологии. Москва. 11-12 сентября 2008. С. 69.

3.  , , Путь к повышению эффективности лечения больных с обострением хронической обструктивной болезни легких // Материалы конференции Российского общества ринологов. Калуга. 29-31 мая. Российская ринология. - №2 – 2008. – С. 23-24.

4.  , , О проблемах, возникающих при выборе антибиотика для лечения бактериального риносинусита у пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы // Российская оториноларингология. Приложение. - №3 – 2008. – С. 287-292

5.  , , Панякина антибактериальная терапия у больных с обострением хронического риносинусита на фоне обострения обструктивной болезни легких // Consilium medicum. - №10 – том 10 – 2008. – С. 14-18.

6.  , А, Наш опыт применения «респираторных» фторхинолонов в лечении больных острым и обострением хронического гайморита с коморбидной патологией нижних дыхательных путей // Российская оториноларингология. Приложение. - №3 – 2008. – С. 293-296.

7.  , , Овчаренко антибактериальная терапия обострения хронического риносинусита с коморбидной патологией нижних дыхательных путей. // Материалы XVIII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург 9-12 декабря 2008. – С. 191.

8.  , , Овчинников риносинусит и хроническая обструктивная болезнь легких – коморбидные заболевания. // Материалы XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. Москва. 10-13 ноября 2009. – С. 109-110

9.  , , Овчаренко и этиопатогенетическая взаимосвязь бактериального риносинусита и хронической обструктивной болезни легких. // Материалы III Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации. Москва 15-16 октября 2009. – С. 95-96.

10.  Правомочно ли считать обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронического риносинусита единым заболеванием? // Материалы конференции Российского общества ринологов. Оренбург. 24-26 июня. Российская ринология. - №2 – 2009. С. 13-14.

11.  , , Овчаренко антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с обострением бактериального риносинусита и хронической обсруктивной болезнью легких // Вестник оториноларингологии. - №3 – 2009. С. 51-53.

12.  , Овчинников в пользу применения пероральных цефалоспоринов последних генераций у больных бактериальным риносинуситом, страдающих хронической обструктивной болезнью легких. // Российская оториноларингология. Приложение. - №2 – 2009. – С. 186-192.

13.  , , Панякина обострения сочетанной патологии: хронического риносинусита и обструктивной болезни легких. // Справочник поликлинического врача. - №2 – 2009. – С. 53-57.

14.  , Современная антибактериальная терапия больных острым риносинуситом и обострением хронического риносинусита, протекающем на фоне бронхиальной астмы и/или хронического бронхита. // Фарматека. - №19 (193) – 2009. – С. 52-54.

15.  , , О целесообразности применения макролидов для лечения больных с коморбидными инфекционно-воспалительными заболеваниями верхнего и нижнего отделов респираторной системы. // Фарматека. - №5 (199) – 2010. – С. 81-84.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ	визуальная аналоговая шкала
ВДП	верхние дыхательные пути
ГКС	глюкокортикостероиды
НДП	нижние дыхательные пути
ОНП	околоносовые пазухи
ХОБЛ	хроническая обструктивная болезнь легких
ХРС	хронический риносинусит
*	p<0,05