Современное комплексное обследование и лечение больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и хронической обструктивной болезнью легких (стр. 1 )

На правах рукописи

ДЖЕНЖЕРА ГРИГОРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.03. - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета имени Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится « » 2011 г. в 15 .00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.14 при ГОУ ВПО Первый МГМУ им. Москва, ул. Трубецкая, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского Государственного медицинского университета им. ( г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «_____» января 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Результаты медицинской статистики убедительно свидетельствуют о росте числа заболеваний носа, околоносовых пазух (, 2003) и бронхолегочной патологии (, 1987; 1998). Тесные анатомические и физиологические связи между верхними и нижними дыхательными путями являются причиной того, что рост числа риносинуситов идет в ногу с увеличением числа легочных заболеваний (, 1998) и, в частности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эту тенденцию не удается нарушить, несмотря на, совместные усилия ведущих экспертов всего мира (, 2006; Dewan N. A., 2000; Hurst J. R. 2006). ХОБЛ занимает 4 место в мире как причина смертности в возрастной группе старше 45 лет, и число летальных исходов заболевания продолжает увеличиваться (Pauwels R. A., 2004).

Несмотря на многочисленные сообщения о взаимосвязи патологии верхних дыхательных путей и бронхиальной астмы, освещение нюансов сочетания ХОБЛ и риносинусита началось в медицинской литературе сравнительно недавно. В весьма немногочисленных зарубежных публикациях выявлено, что от 40 до 88% пациентов ХОБЛ предъявляют те или иные жалобы со стороны носа (Montnemery P., 2001; Roberts N. J., 2003; Hurst J. R., 2004; Kim J. S., 2008). Таким образом, распространенность воспалительной патологии слизистой полости носа и околоносовых пазух у пациентов страдающих ХОБЛ практически не изучена, в литературе полностью отсутствуют сведения о рентгенологическом скрининговом обследовании околоносовых пазух у пациентов с обострением ХОБЛ. Это вызвает удивление, учитывая то, что в основе патогенеза хронического риносинусита и ХОБЛ лежит явление, так называемого, «порочного» круга» (Al-Rawi M. M., 1998) - цепи последовательных, тесно связанных между собой структурных изменений слизистой дыхательных путей, ведущих к развитию воспаления, нарушению мукоциллиарного транспорта и колонизации дыхательных путей микрофлорой. Известно, что одним из факторов, способствующим развитию ХОБЛ и в большей степени ее обострению служит бактериальная инфекция (Sethi S., 2004). Это обстоятельство диктует необходимость получить убедительные доказательства о связи между характером хронической бактериальной инфекции верхних дыхательных путей и тяжестью, характером, клиническими особенностями ХОБЛ. Именно представители условно патогенной микрофлоры являются наиболее значимыми возбудителями обострения хронического риносинусита и ХОБЛ (Sethi S., 2006; Papi A., 2006). Однако опубликованных работ по параллельному изучению микрофлоры слизистой полости носа и нижних дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ не проводилось.

Таким образом, в современной литературе проблема связи между заболеваниями полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ практически не освещена. Безусловно, воспаление в верхних дыхательных путях поддерживает аналогичный процесс в нижних дыхательных путях и наоборот, стимулируя прогрессирование обоих заболеваний и необратимость структурных изменений в бронхолегочной системе. По-видимому, одной из причин низкой эффективности лечения обострений ХОБЛ является отсутствие сведений о сопутствующей патологии верхних дыхательных путей и об особенностях микробного пейзажа этой категории пациентов. Поэтому, непосредственным результатом разрабатываемых схем ведения больных с сочетанной патологией верхних дыхательных путей и ХОБЛ является создание эффективных и комплексных методов лечения, учитывающих все этиопатогенетические аспекты данных заболеваний. Все вышеизложенное подчеркивает актуальность выбранной автором диссертационной темы.

Цель исследования

Изучить распространенность патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ХОБЛ и определить роль комплексного подхода в терапии воспалительной патологии полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ.

Задачи исследования

1.  Определить частоту поражения верхних дыхательных путей у больных ХОБЛ.

2.  Уточнить характер микробного пейзажа верхних и нижних дыхательных путей у больных ХОБЛ

3.  Определить значение атипичной флоры в формировании воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у больных ХОБЛ.

4.  Определить зависимость между стадией ХОБЛ и степенью выраженности воспалительной патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

5.  Разработать алгоритм комплексного обследования и лечения больных с воспалительной патологией слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и ХОБЛ.

Научная новизна

1.  Впервые изучена частота и характер поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ХОБЛ,

2.  Проведено сравнительное микробиологическое исследование мазков со слизистой оболочки полости носа и мокроты у пациентов с ХОБЛ.

3.  Проведено исследование полости носа и околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии у пациентов с ХОБЛ.

4.  Разработан алгоритм комплексного неинвазивного обследования и лечения пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями полости носа и околоносовых и ХОБЛ.

Практическая ценность работы

1.  В результате комплексного обследования больных с ХОБЛ определено, что воспалительная патология полости носа и околоносовых пазух диагностируется в 64,9% случаев у пациентов с обострением ХОБЛ, т. е., показана необходимость консультации врача-оториноларинголога в комплексе обязательных диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с ХОБЛ.

2.  Выявлен практически идентичный микробный пейзаж в мазках из полости носа и в мокроте у пациентов с ХОБЛ, что может говорить о взаимосвязи воспаления верхних и нижних дыхательных путей.

3.  Определены наиболее актуальные возбудители хронического риносинусита у пациентов с ХОБЛ и их чувствительность к современным антибактериальным средствам.

4.  Создан алгоритм, помогающий практикующему врачу ориентироваться в выборе методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний полости носа у пациентов с ХОБЛ.

Положения, выносимые на защиту

1.  Пациенты с ХОБЛ нуждаются в обследовании и динамическом наблюдении врачом оториноларингологом.

2.  Необходим комплексный медикаментозный подход при лечении пациентов с обострением хронического риносинусита и ХОБЛ с учетом стадии заболевания, его тяжести и характера микрофлоры.

3.  Динамическое наблюдение оториноларинголога за пациентами с ХОБЛ и проведение курсов адекватной терапии на постоянной основе служат эффективной профилактикой воспалительных процессов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Внедрение в практику

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с воспалительной патологией слизистой полости носа, околоносовых пазух и сопутствующей ХОБЛ в настоящее время используется в работе клиники болезней уха, горла и носа и факультетской терапии УКБ №1 ГОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздравсоцразвития России.

Апробация диссетации

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа и кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздравсоцразвития России 30 августа 2010 года. Материалы диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздравсоцразвития России, на VII ежегодном конгрессе Российского общества ринологов в г. Калуге (31 мая 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов проходящей в Санкт-Петербурге (22 апреля 2009 г.), на VIII конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбурге (24 июня 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них три в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 116 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающей 167 публикации, из которых 65 отечественных и 102 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

В основу работы положены данные комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования 94 больных с установленным диагнозом ХОБЛ, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в клинике факультетской терапии и клинике болезней уха, горла и носа УКБ №1 ГОУ ВПО Первого МГМУ им. Минздравсоцразвития России с 2007 по 2010 гг. Возраст больных находился в пределах от 44 до 84 лет (средний возраст больных 63,17 ± 8,75 лет). Распределение по полу было следующим: женщин –,3%), мужчин –,7%).

Материалы и методы исследования

Всем больным наряду со стандартным оториноларингологическим и пульмонологическим обследованием проводилась компьютерная томография околоносовых пазух, исследование функции внешнего дыхания, микробиологическое исследование мокроты и мазка со слизистой полости носа, а также взятие соскоба со слизистой оболочки из среднего носового хода с целью обнаружения атипичной микрофлоры (Chlamydia pneumonia) методом ПЦР. Для оценки выраженности субъективных жалоб и объективных симптомов, использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), подразумевающая деление на легкую (от 0 до 4 баллов) и среднетяжелую\тяжелую степень тяжести (от 5 до 10 баллов). Для формулировки диагноза и определения стадии ХОБЛ использовались критерии, изложенные в Глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative For COPD, 2007).

Критерии включения пациентов: лица обоего пола в возрасте старше 40 лет, установленный диагноз ХОБЛ. Критерии не включения пациентов в исследование: предшествующее хирургическое вмешательства на околоносовых пазухах; курсы антибактериальной терапии менее чем за 2 недели до включения в исследование; тяжелые соматические заболевания в анамнезе, неспособность больного адекватно воспринять инструкции исследователя по процедуре исследования; имеющиеся признаки опасного, острого инфекционного заболевания. Критерии исключения пациентов: нарушение схемы лечения и отказ от дальнейших процедур исследования.

Результаты исследований подверглись статистической обработке на ЭВМ с помощью программ MS Excel 2007 и Statistica 8. Использовались критерии Х2 Пирсона, Уилкинсона, достоверными считались различия при р < 0,05.

Результаты обследования и лечения

В результате обследования выявлена достаточно высокая распространенность жалоб и симптомов, характерных для воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и ОНП среди пациентов с обострением ХОБЛ. Субъективные жалобы (затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, аносмия) и объективные симптомы (гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, выделения из носа, болезненность при пальпации проекции ОНП) присутствовали у,9%) пациента. Все они отмечали нарастание симптомов, характерных для воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и ОНП в момент обострения ХОБЛ или в предшествующий период. В результате,7%) пациентов с помощью ВАШ охарактеризовали свои назальные жалобы как среднетяжелой/тяжелой степени тяжести,,2%) – легкой степени тяжести. Компьютерная томография ОНП выполнена всем 94 пациентам. Изменения выявлены у 31(33%) пациента. Рентгенологические изменения в ОНП выявлены у всех,7%) пациентов охарактеризовавших свое состояние, как среднетяжелое/тяжелое. Среди пациентов, охарактеризовавших свое состояние как легкой степени тяжести, рентгенологические изменения выявлены у 5 пациентов, что дало нам возможность переоценить степень тяжести риносинусита и перевести пациентов в группу с риносинуситом средней степени тяжести, сделав заключение о недооценке пациентами своего соматического состояния со стороны ВДП, учитывая превалирование симптомов ХОБЛ.

Таким образом, в результате проведенного обследования сформировано три группы пациентов:

·  1-ая группа. 31 пациент с диагнозом риносинусит серднетяжелый\тяжелый степени тяжести. Основанием для определения степени тяжести риносинусита служила самостоятельная оценка пациентом своего состояния, с помощью ВАШ, а также результаты компьютерной томографии.

·  2-ая группа. 30 пациентов с диагнозом риносинусит легкой степени тяжести. Диагноз риносинусита базировался на основании наличия клинической симптоматики. Основанием для определения степени тяжести риносинусита служила самостоятельная оценка пациентом своего состояния, с помощью ВАШ.

·  3-я группа. У 33 пациентов клинической симптоматики риносинусита выявлено не было.

Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести риносинусита и стадии ХОБЛ представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Взаимосвязь степени тяжести риносинусита и стадии ХОБЛ

Стадия ХОБЛ	Степень тяжести риносинусита	Риносинусит не диагностирован
Среднетяжелая	Легкая
I - легкая	4	7	8
II - средняя	6	8	13
III - тяжелая	9	8	7
IV - крайне тяжелая	12	7	5
Всего:	31	30	33

Даная взаимосвязь выражалась в преобладании пациентов III (29%) и IV (38%) стадии заболеваний ХОБЛ в 1-ой группе, пациентов с риносинуситом среднетяжелой\тяжелой степени тяжести. По-сравнению, со 2-ой группой (III - 26%; IV – 23,3%) и 3-ей группой (III – 21,20%; IV – 15,5%), отсюда следует, что тяжесть обострения риносинусита определяется стадией ХОБЛ.

Больным 1-ой группы проводилась эмпирическая антибактериальная терапия пероральными цефалоспоринами (цефиксим по 400 мг в сутки в течение 10 дней), фторхинолонами (моксифлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней). Параллельно с антибактериальной терапией пациенты получали интраназальный глюкокортикостероид (Мометазона Фуроат) в комплексе с промыванием носа стерильным изотоническим раствором морской воды. Таким образом, антибактериальную терапию получил 31 пациент. Консервативная терапия фторхинолонами (моксифлоксацин) была проведена 23 пациентам. Консервативная терапия цефалосоринами III поколения (цефиксим) была проведена 8 пациентам. Больные II-ой группы получали интраназальный глюкокортикостероид (Мометазона Фуроат) в комплексе с промыванием носа стерильным изотоническим раствором морской воды. Все больные ХОБЛ получали соответствующей степени тяжести обострения бронхолитическую и противовоспалительную терапию по рекомендациям GOLD (2007).

Результаты обследования и лечения пациентов 1-ой группы (n-31)

У всех пациентов 1-ой группы при обследовании выявлены жалобы характерные для обострения риносинусита. На фоне комплексной терапии выраженность субъективных жалоб и объективных симптомов уменьшилась в процентных и абсолютных величинах у всех пациентов. Статистическая обработка проведена с помощью критерия Уилкинсона и полученные данные отражены в таблице 2 и 3.

Таблица 2.

Динамика показателей субъективных жалоб пациентов 1-ой группы (n=31),(M±SD)

	Затруднение носового дыхания	Выделения из носа	Головная боль	Аносмия
1 день	5,71±1,01	5,22±1,06	3,03±2,30	1,65±2,24
3 день	4,77±1,08*	3,87±1,15*	1,90±1,46*	1,29±1,83*
10 день	2,77±0,99*	1,81±1,14*	1,29±1,16*	1,23±1,76
30 день	2,71±1,37	2,29±1,35	1,06±1,55	1,29±1,75
90 день	2,06±0,77*	2,19±0,91	1,06±1,03	1,13±1,67

Таблица 3.

Динамика показателей объективных симптомов риносинусита

пациентов 1-ой группы (n=31),(M±SD)

	Гиперемия слизистой оболочки полости носа	Отек слизистой оболочки полости носа	Выделения из носа	Болезненность при пальпации проекции ОНП
1 день	6,68±1,22	6,03±1,64	5,38±1,12	1,45±1,67
3 день	5,77±0,84*	4,83±1,37*	4,26±0,86*	0*
10 день	3,90±0,70	3,81±0,79*	1,48±1,12*	0
30 день	4,09±1,62	3,58±1,48	2,52±1,43*	0,32±1,01
90 день	3,84±0,82	3,54±0,67	2,42±1,26	0

Параллельно исследованию динамики объективных и субъективных симптомов риносинусита, проводилось изучение динамики респираторных симптомов (кашля, мокроты, одышки). Выявлена их положительная динамика. Результаты отражены в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика показателей респираторных симптомов ХОБЛ пациентов 1-ой группы (n=31),(M±SD)

	Мокрота	Одышка	Кашель
1 день	5,58±1,54	7,06±1,34	5,41±1,41
3 день	4,32±1,01*	4,38±0,80*	3,90±0,74*
10 день	3,48±0,63*	3,13±1,09*	3,42±0,67*
30 день	3,39±0,84	3,8±1,27	3,45±1,18

Для выяснения характера взаимоотношений между микрофлорой, полученной при посеве мазков взятых из полости носа и мокроты, проведена статистическая обработка с использованием критерия X2 Пирсона. Достоверных различий по частоте встречаемости в мазке из полости носа или в мокроте между парами микроорганизмов не обнаружено. Данные статистической обработки представлены в таблице 5.