Управление здоровьем и здравоохранением: целеполагание и инструментарии решения на уровне субъекта федерации (стр. 2 )

Полученные учетные признаки были сформированы в базу данных и обработаны при помощи лицензионной программы SPSS for Windows 19.

В третьей главе представлен анализ медико-демографических процессов в Красноярском крае. Численность постоянного населения Красноярского края с учетом данных ВПН 2010 составила 2893,9 тыс. человек, за пять лет оно уменьшилось на 0,4%. Численность и плотность населения в районах Красноярского края неоднородна. Это обусловлено, в первую очередь, географическими, а также экономическими и социальными особенностями. В гг. в целом по краю впервые за многие годы отмечается положительный естественный прирост населения (рисунок 2). Диапазон данного показателя по территориальным образованиям края в 2010 году варьировал от +2,5‰ в г. Красноярске до – 3,1‰ в Восточной группе районов.

Рисунок 2 – Динамика естественного движения населения Красноярского края в гг.

Динамика возрастной структуры свидетельствует о том, что в крае идет процесс старения населения – возраст почти каждого пятого (18,9%) жителя старше трудоспособного. В Красноярском крае сложился регрессивный тип населения, когда доля лиц старше 55 лет (18,9%) превышает долю лиц от 0-15 лет (17,0%). В целом по краю доля мужчин в структуре населения составляет 46,6%. Анализ типов расселения, динамики численности и половозрастной структуры населения в исследуемых МТГР выявил их неоднородность.

Начиная с 2001 года отмечается устойчивый рост абсолютной численности женщин возрастной группы 20-34 года и абсолютного числа детей, родившихся у них живыми, что позволяет заключить о том, что наряду с ростом интенсивности деторождений, действительно имевшим место в этот период, как следствие реализации отложенных в 90-х годах рождений (т. н. «тайминг»), рост рождаемости был обусловлен также увеличением численности женщин наиболее репродуктивных возрастов.

Несмотря на общую тенденцию к росту, общий коэффициент рождаемости в Красноярском крае характеризуется как низкий. Уровень рождаемости в различных территориальных образованиях края существенно отличается. Общий коэффициент рождаемости (ОКР) в сельской местности колеблется от 12,2‰ до 16,7‰ и в городах от 10,2‰ до 15,1‰. Позитивная демографическая ситуация в крае реализовалась и в росте суммарного коэффициента рождаемости (СумКР), величина которого в сельской местности впервые за реформенный период достигла уровня простого воспроизводства – 2,164 ребенка на 1 женщину фертильного возраста. В целом по краю величина СумКР в 2010 году составила 1,589‰ (РФ 2010 г. – 1,54 ‰).

Сельская местность, по-прежнему, остается арьергардом более высокой рождаемости, подтверждением чему служит сильная корреляционная связь между удельным весом сельского населения среди сопоставляемых медико-территориальных зон (город + село) и СумКР (rxy = +0,745). Тем не менее, несмотря на то, что в сельской местности в большей части МТГР, за исключением Центральной, суммарное число детей, рожденных одной женщиной фертильного возраста, превышает двух. Лишь в двух группах районов (Южная и Лесосибирская) брутто-коэффициент воспроизводства населения незначительно превышал величину уровня простого воспроизводства населения.

В Красноярском крае в 2010 году смертность населения составила 13,5‰, что на 3,5% выше уровня предыдущего года (РФ 2010 г. – 14,3‰, СФО 2010 г. – 14,0‰). Несмотря на то, что общий коэффициент смертности (ОКС) в Красноярском крае регистрируется на более низком уровне, в целом его динамика повторяет картину, характерную для РФ и СФО.

Ведущими причинами смертности в 2010 году являются болезни системы кровообращения – 48,9% умерших, новообразования – 16,1% и внешние причины – 14,6%, и в сравнении с 2009 годом значительных изменений не наблюдается. В период с 2006 г. по 2010 гг. отмечается устойчивый рост смертности от болезней мочеполовой системы и новообразований, в том числе и злокачественных. Также выявлен рост смертности от инфаркта миокарда – на 27,0% и от ишемической болезни сердца – на 12,0%. Смертность городского и сельского населения Красноярского края характеризуется значительными различиями. Так, уровень ОКС в сельской местности в 2010 году в 1,34 раза превышает таковой в городских поселениях – 16,3±0,2‰ против 12,2±0,1‰, соответственно. Тем не менее, подъем общей смертности в крае в 2010 г. по отношению к 2009 г. произошел только за счет городского населения, так как ОКС в сельской местности практически остался на том же уровне.

На фоне традиционного преобладания уровня общей смертности у мужчин, в структуре ОКС отмечаются также различия по полу: второе и третье места у мужчин во все годы наблюдения занимают внешние причины и злокачественные новообразования, у женщин – злокачественные новообразования и внешние причины соответственно. Общим для обеих когорт является рост удельного веса смертности от онкопатологии (мужчины: 2004 г. – 12,7%, 2010 г. – 16,1%; женщины: 2004 г. – 13,5%, 2010 г. – 15,9%) и снижение удельного веса смертности от внешних причин (мужчины: 2004 г. – 24,5%, 2010 г. – 20,5%; женщины: 2004 г. – 9,4%, 2010 г. – 7,8%). Доля умерших в трудоспособном возрасте (ТСВ) в общей численности умерших всех возрастов составила 32,9%, в том числе мужчины - 78,1%. В структуре смертности в ТСВ в 2010 году на первом месте стоят внешние причины смерти (33,1%), на втором месте – болезни системы кровообращения (27,2%). Смертность от новообразований занимает третье место (13,6%).

Ранжирование МТГР по основным демографическим показателям (темп прироста населения, ОКС, брутто КВН) распределило их следующим образом: наилучшее 1 место – г. Красноярск, 2-3 место – Лесосибирская и Южная, 4-5 место – Западная и Центральная и наихудшее 6 место – Восточная МТГР.

Для оценки потерь общественного здоровья, обусловленных смертностью населения Красноярского края, проведены исследования с использованием показателя DALY. За период с 2004 года из-за смертности населения Красноярского края было потеряно в абсолютных числах 2 единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 60,1% (1597153 DALY), и 39,9 % (1059315 DALY) – среди женщин (рисунок 3).

Рисунок 3 – Возрастная структура потерь DALY у мужчин и женщин в Красноярском крае в 2004 и 2009 гг. на 1000 жителей

Наибольшие потери DALY за рассматриваемый период наблюдались для мужчин в трудоспособных возрастах 45-49 лет и 50-54 года. Для женского населения эти потери были наибольшими после наступления пенсионного возраста. Данные результаты свидетельствуют о том, что профилактические мероприятия, направленные на предотвращение преждевременной смертности должны учитывать половой диморфизм.

Начиная с 2006 г. (с начала реализации Национального проекта «Здоровье») в Красноярском крае отмечается тенденция к снижению потерь DALY. Для мужчин потери сократились на 16,9% мужского населения, снижение потерь DALY для женщин составило за данный период – 13%.

Отмечаются существенные различия между мужским и женским населением не только в величине относительных потерь DALY, но и в их возрастной структуре. У женщин наибольший удельный вес потерь приходится на возраста старше 60 лет, у мужчин – максимум потерь приходится на ТСВ от 45 до 55 лет (суммарно около 53% всех потерь). Более высокие потери DALY на 1000 населения отмечаются для жителей села – 174,5, против 127,6 в городах.

Среди основных причин медико-демографических потерь доминируют: болезни системы кровообращения (БСК), травмы отравления и воздействия внешних причин (ТОиВВП) и злокачественные новообразования (ЗНО).

Таким образом, позитивная динамика рождаемости в последние пять лет позволила достичь уровня простого воспроизводства по суммарному коэффициенту рождаемости в целом по сельской местности (2,164) и практически во всех территориях (2,,501) за исключением Центральной МТГР (1,874). Результаты расчета показателя комплексной оценки потерь DALY подтвердили позитивную динамику сокращения потери от БСК и ТОиВВП; при этом сохраняются высокие потери DALY в трудоспособных возрастах у мужчин, и в частности в предпенсионном возрасте (73% всех мужских потерь DALY), при троекратном превышении ими уровня потерь среди женщин предпенсионного возраста. Тем не менее, несмотря на предпринимаемые в последние годы усилия государства (Национальный проект «Здоровье») в области здравоохранения, остается неизменным высокий уровень смертности от неестественных причин и БСК среди безвозвратных потерь населения в ТСВ.

Четвертая глава содержит результаты изучения заболеваемости взрослого населения Красноярского края за период с 2006 по 2010 гг.

Уровень первичной заболеваемости по обращаемости взрослого населения в 2010 году составил 574,5‰ (что на 5,3% ниже заболеваемости 2009 года - 607,1± ‰), но выше показателя РФ 2010 года – 554,3‰ и не превышает уровень впервые зарегистрированных заболеваний 2010 года в СФО – 588,6‰. В ее структуре лидирующее место занимают болезни органов дыхания (БОД) – 20,9%. В 2010 году по сравнению с 2009 годом заболеваемость БОД у взрослых снизилась на 11,4%, но по отношению к 2006 году практически не изменилась – 1,0%. Второе место в данной структуре занимают ТОиВВП – 18,6%, уровень которых также возрос по отношению к 2006 году на 5,4%.

Болезни мочеполовой системы (МПС) с удельным весом в 9,8% в структуре первичной заболеваемости взрослого населения занимают третье место, по отношению к 2006 г. прирост составил 6,3%. БСК заняли лишь пятое место – 6,1%, после болезней глаза и его придаточного аппарата (БГиПА) – 7% от всех вновь выявленных заболеваний.

Ранжирование МТГР по показателю наглядности первичной заболеваемости в 2010 году вывело на первое место Лесосибирскую, на последнее – Восточную группу районов.

Пятилетний прирост общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения края к 2010 г. составил 16,7% (1476,9±0,51‰ против 1407,6±0,5‰ в 2006 г.). Показатель заболеваемости взрослого населения превышает показатель РФ – 1423,1‰, но ниже зарегистрированной заболеваемости взрослого населения в СФО – 1561,4‰. В Красноярском крае первые три позиции в структуре общей заболеваемости взрослого населения совпадают с таковыми в СФО: на первом месте стоят БСК - 19,5%, БОД на втором месте - 11,5% и болезни костно-мышечной системы (БКМС) на третьем месте - 10,8%.

Ранжирование МТГР по показателю наглядности общей заболеваемости в 2010 году вывело на первое место г. Красноярск, на последнее – Восточную группу районов.

Нами установлено, что в динамике за пять лет уровень хронизации заболеваний в исследуемых МТГР в подавляющем большинстве из них, во все годы наблюдения превышает единицу и склонен к росту. Отличной от других является Центральная группа районов, в которой коэффициент хронизации заболеваний снизился в 2007 году и на протяжении оставшегося периода наблюдений сохранился на одном уровне. Ранжирование МТГР по коэффициенту хронизации в 2010 году также вывело на первое место г. Красноярск, а на последнее – Лесосибирскую группу районов.

Для целостного восприятия картины состояния здоровья населения анализируемых территорий, целесообразно рассмотрение данных показателей в комплексе, что позволяет дать оценку деятельности системы здравоохранения по своевременному выявлению заболеваний на ранних стадиях. Для приближения значений учтенной заболеваемости к ее истинным уровням, кроме традиционной первичной и общей, нами рассчитаны ее накопленная и истинная «исчерпанная» компоненты с применением авторского программного модуля «Статистика заболеваемости». Общим для всех анализируемых учреждений здравоохранения является отсутствие статистически достоверной разницы между показателями общей заболеваемости по обращаемости и истинной «исчерпанной», за исключением двух классов болезней: БСК и БОД. Это дает нам основание предполагать низкими качество и эффективность проводимых профилактических осмотров населения по раннему и своевременному выявлению заболеваний (от 1% до 3% дополнительных случаев выявленной патологии).

Среди социально-значимых заболеваний, перечень которых определен ФЗ № 000 от 23.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нами рассмотрены следующие классы болезней и группы причин: злокачественные новообразования; туберкулез и инфекции, передающиеся половым путем, психические расстройства и наркологическая заболеваемость, так как оставшиеся группы болезней проанализированы нами выше.

Анализ показателей общей заболеваемости основными социально-значимыми болезнями показал, что по классам и отдельным группам болезней в Красноярском крае по сравнению с РФ регистрируются на более высоком уровне психические расстройства и отклонения в поведении (5601,7 против 5347,8‰оо), БСК (28931,2 против 27355,3‰оо в РФ), туберкулез (97,5 против 82,6‰оо). Ниже российских показателей регистрируется общая заболеваемость онкологической патологией (317,0 против 355,8‰оо в РФ) и наркологическими расстройствами (251,3 против 268,8‰оо в РФ). В сравнении с показателями по СФО Красноярский край демонстрирует более низкие показатели общей заболеваемости по всем указанным классам и группам болезней.

Результаты проведенного нами анализа заболеваемости с ВУТ по Красноярскому краю за период гг. практически совпали с данными по РФ, и составили в 2010 году на 100 работающих по всем причинам в случаях - 30,1 (по болезни – 24,9), в днях - 427,3 (по болезни – 381,2), средняя длительность одного случая нетрудоспособности составила 14,2 дня (по болезни – 15,3). Основные причины ЗВУТ последние 5 лет сохраняют свои ранговые позиции по числу случаев на 100 работающих и в 2010 году представлены следующим рядом по убыванию: БОД→БКМС→БСК→БОП→БМПС. В четырех из них отмечается снижение ЗВУТ по случаям и дням, негативной динамикой по отношению к 2006 году характеризуются только БКМС (в случаях +6,8%, в днях +2,8%). При ранжировании показателей наглядности закономерности в исследуемых МТГР не выявлено.

Таким образом, использование всего комплекса характеристик заболеваемости позволило получить целостную характеристику состояния здоровья населения края по компонентам заболеваемости, и легло в основу формирования информационно-аналитической базы разрабатываемой здравоохранной стратегии.

В пятой главе представлены результаты проведенного социологического опроса 2400 жителей МТГР Красноярского края.

По мнению респондентов, одним из существенных факторов, влияющих на состояние здоровья населения, является уровень доходов. Около трети опрошенных (31,8%) оценили свой доход, как низкий, еще 11,9% респондентов их оценили, как крайне низкие. Анализ показал, что самый высокий уровень доходов (высокие и выше средних) отмечается в Южной группе районов - 17,3% респондентов. На крайне низкий уровень доходов указали в своих ответах респонденты из Центральной МТГР (20,3%) и г. Красноярска (14,3%). Отсюда следует, что для значительной части населения бедность является социальной детерминантой, определяющей их качество жизни.

В связи с тем, что основной причиной смерти в ТСВ являются БСК, изучены факторы риска, такие как курение, питание, гиподинамия. Установлено, что распространенность курения среди респондентов мужского пола оказалась значительно ниже, чем в национальной выборке населения РФ (в 1,77 раза). Удельный вес курящих женщин-респонденток практически совпал с данными выборки по РФ – 39,1%. Не менее значимым среди факторов риска, оказывающих воздействие на смертность от БСК, является питание (РФ – 75%). Субъективная оценка характера питания значимых различий в группах сравнения не выявила. Более 80% всех респондентов оценили свое питание как регулярное и сбалансированное по основным ингредиентам. Опрос также показал, что значительная часть населения (45,7%, против 40% по РФ) не воспринимает физическую активность, как обязательную компоненту самосохранительного поведения, что необходимо учитывать при осуществлении мероприятий по распространению навыков здорового образа жизни.

Одним из факторов, благоприятно влияющих на психоэмоциональное состояние человека и, в конечном итоге на здоровье в целом, является досуговая деятельность. Проведенное исследование выявило, что 16,1% респондентов отрицательно оценивает удовлетворенность своим досугом.

Следующим фактором риска для здоровья является злоупотребление спиртными напитками. Положительно на вопрос о бытовом употреблении спиртосодержащих напитков ответили 56,2% опрошенных. Отмечается незначительное предпочтение в общей выборке к слабоалкогольным напиткам, о чем сообщило 57,0% респондентов против 43% , предпочитающих крепкие алкогольные напитки. Географических различий по данному фактору не выявлено. Таким образом, полученные данные по оценке значимости «социальных» факторов риска для возникновения БСК, корреспондируют с результатами исследований других авторов ( 2009).

Самооценка здоровья – широко распространенная, информативная форма социально-гигиенических опросов, позволяющая выявить мотивационные детерминанты поведения относительно факторов, способствующих или угрожающих здоровью (рисунок 4). В ходе опроса нами подтверждены половые различия в самооценках здоровья, которые характеризуются традиционно завышенной самооценкой здоровья мужчинами по сравнению с более критическим отношением к ней (самооценке) женщинами практически во всех возрастных группах. Следует отметить, что полученное распределение полностью совпадает с данными аналогичных исследований, как в РФ, так и за рубежом (, 2009; , 2011; Neumann P. J., 2008).

Рисунок 4 - Распределение ответов респондентов о самооценке здоровья по 5-бальной шкале, возрастающей от «очень плохого» – 1 балл до «отличного» – 5 баллов в медико-территориальных зонах Красноярского края

При этом каждый третий респондент (32,8%) не обращается за медицинской помощью в государственные лечебные учреждения. В основе выявленного фактора риска лежат причины экономического (стоимость), медико-технологического и организационного характера (отсутствие специалистов, необходимого диагностического оборудования, отдаленность медицинского учреждения от места проживания), этические (недоверие к медицинскому персоналу). Ситуация, связанная с самолечением (на него указали 38,8% респондентов), особенно выраженная в г. Красноярске (46%) и Западной МТГР (47%), косвенно свидетельствует о недостаточном качестве и доступности медицинской помощи. Более того, подавляющая часть респондентов из всех МТГР (75,1%) полностью или частично не удовлетворена качеством оказываемых им медицинских услуг.

Социально-гигиеническая оценка ситуации в регионе, построенная на материалах опроса репрезентативных групп населения, проживающих в различных МТГР, является основой для принятия решений, касающихся сети медицинских учреждений, профилизации амбулаторного приема и коечного фонда, а также создания межзональных консультативных поликлиник и стационаров.

При выборе направлений и приоритетов экономической и социальной политики государства основным критерием служит качество (уровень) жизни населения. Для изучения уровня и качества жизни в ходе проведенного социологического опроса респондентам, был предложен дополнительный блок вопросов оценки «модели индекса статуса здоровья» (QALY). Подтверждена закономерность снижения показателя качества жизни с увеличением возраста, более выраженная у женщин (рисунок 5).

(а)

(б)

(в)

Рисунок 5 - Среднее значение показателя QALY у мужчин и женщин в возрастных группах до 39 лет (а), 40-59 лет (б), 60 лет и старше (в)

В ходе дальнейшего анализа были выявлены различия по показателю QALY в анализируемых МТГР Красноярского края (рисунок 6). Как наиболее высокий свой уровень жизни оценили жители Южной и Западной МТГР, самый низкий показатель отмечен в Центральной МТГР.

Рисунок 6 - Среднее значение показателя QALY в медико-территориальных группах районов Красноярского края

Следовательно, при принятии управленческих решений в сфере охраны здоровья населения необходимо учитывать уровень качества его жизни. При этом за основной индикатор следует принимать самооценку здоровья населением, с учетом дифференциации по возрасту и полу. Интегральный показатель (индикатор) состояния здоровья QALY должен быть использован для выявления факторов риска основных неинфекционных заболеваний, а также в качестве инструмента оценки эффективности целевых комплексных программ (ЦКП).

Таким образом, удалось очертить две проблемные зоны: региональные особенности медико-демографической ситуации и качество жизни населения, находящиеся в сфере межведомственных взаимодействий.

Однако помимо этого существуют и внутрисистемные проблемы, которые включают недостаточность в обеспечении населения ресурсами здравоохранения (сеть и кадры) и несовершенные организационно-технологические процессы (доступность и полнота оказания медицинской помощи).

Несмотря на проводимую в последние годы реорганизацию сети медицинских учреждений Красноярского края (как и во всех регионах РФ), направленную на переориентацию с дорогостоящей стационарной помощи на ее менее затратные амбулаторные формы, показатели ее деятельности только начали приближаться к базовым нормативам, по-прежнему уступая показателям развитых стран.

К 2011 году в Красноярском крае структура АПУ представлена следующим образом: муниципального подчинения - 96,3%, в подчинении субъекта федерации - 3,1% и 0,6% федерального подчинения, а количество их по сравнению с 2006 годом сократилось на 5,5%. Однако рост числа терапевтических врачебных участков в 2011 г. был менее значительным - всего на 3,5% в сравнении с 2006г. Низкая плотность населения, характерная для большей части Красноярского края, привела к необходимости наращивания малокомплектных и комплексных участков, число которых увеличилось на 56,5% и 36,6% соответственно. Параллельно с этим возросло количество ВОП на 38,8%. Сокращение сети АПУ не привело к оптимизации показателей их деятельности. Более того, отмечается стойкая тенденция увеличения объемов оказанных медицинских услуг, выразившаяся в повышении нагрузки на одну врачебную должность участкового терапевта (с 4108,7 по 5069,8 посещений), обусловленная преимущественно сокращением времени на прием одного пациента (с 12 до 8 минут), что неизбежно влечет за собой снижение качества оказываемой медицинской помощи врачами первичного звена здравоохранения.

Проводимая реорганизация сети учреждений здравоохранения не сопровождалась заметным снижением уровня госпитализации (всего на 1,0% по сравнению с 2006г.). Свидетельством нерациональной профилизации коечного фонда служит его недозагруженность по основным профилям: терапевтические (занятость 310,9 дней в году), кардиологические (313,8), отоларингологические (304,2), аллергологические (302,8), ожоговые (297,7), дерматовенерологические (293,9) и туберкулезные, для больных с костно-суставным туберкулезом (274,9). При этом отмечается дефицит ревматологических (375,6 дней в году), хирургия" href="/text/category/sosudistaya_hirurgiya/" rel="bookmark">сосудистой хирургии (354,1), нейрохирургических (345,8) и нефрологических (345,6) коек. Для оптимизации стационарной медицинской помощи необходима реорганизация неэффективных круглосуточных коек, перепрофилирование терапевтических коек в койки сестринского ухода в участковых больницах, оптимизация структуры коечного фонда стационаров за счет сокращения длительности госпитального этапа, использование районных больниц небольшой мощности для лечения пациентов, не нуждающихся в специализированном или интенсивном лечении.

С целью анализа преемственности взаимодействия всех уровней оказания медицинской помощи и эффективности использования нормативов затрат на медицинские услуги, а также оценки полноты и качества ведения пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи были изучены 403 медицинские карты взрослых пациентов, направленных из муниципальных учреждений края в КГУЗ ККБ № 1 в гг.

Анализу подвергались полнота, качество и своевременность проведенного обследования и лечебной помощи, оказанные в муниципальных образованиях края, а также факты необоснованного направления в КГУЗ ККБ № 1, выявления дублирующих исследований пациентов.

Установлено, что при направлении в поликлинику полное обследование в ЦРБ было выполнено лишь у 22,8%, неполное – 19%, без обследования обратилось –58,2% пациентов. Обращение без направления составило 6,2% случаев. Дублирование клинико-биохимических исследований крови и мочи в консультативной поликлинике было произведено у 9,3% пациентов. Причиной дублирования явилось давность обследования (за 3-4 недели до обращения).

Выявлено несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи на уровне ЦРБ, при наличии необходимых специалистов и соответствующего оборудования. Полный предшествующий объём лечебных мероприятий выполнен лишь у 19% больных, неполный – еще у 15,8%, отсутствовали сведения о проведении лечения у значительного большинства пациентов (65,2%).

Несоблюдение протоколов этапности оказания медицинской помощи населению муниципальными учреждениями здравоохранения приводит к снижению ее доступности и качества, увеличению необоснованных финансовых затрат, а высокий процент несовпадения диагнозов (у каждого десятого) свидетельствует, как о недостаточном профессионализме медицинских работников, так и неэффективном использовании имеющейся лечебно-диагностической базы ЛПУ.

Следующей проблемой, лежащей внутри системы здравоохранения, является обеспеченность населения врачами и средними медицинскими работниками. В то время как в 2011 году в Красноярском крае уровень обеспеченности врачебными должностями населения соответствовал российским нормативам, отмечается крайне низкий уровень укомплектованности врачебных должностей физическими лицами – 57,5%, что обусловило высокий коэффициент совместительства 1,71, существенно превышающий аналогичный показатель в РФ в 2010 году – 1,5. Общий дефицит врачей в 2011 году в Красноярском крае составил 7 312 человек.

По данным ежегодного мониторинга, проводимого Красноярским государственным медицинским университетом, менее 50% молодых специалистов возвращаются в места, откуда они были направлены на учебу по целевому договору подготовки специалистов медицинского профиля.

В связи с этим, необходима разработка эффективной кадровой политики, основанной на взаимодействии ВУЗа, ответственного за подготовку медицинских кадров в конкретном субъекте федерации, ветвей исполнительной и законодательной власти региона и муниципального звена.

Показатель количественного соотношения врачебных должностей к должностям средних медицинских работников в изучаемый период слабо колеблется от минимального в 2008 году (2,06) до максимального в 2010 году (2,13), что в два раза ниже общепринятой мировой и европейской практик. Рассмотренные выше показатели обеспеченности, укомплектованности и занятости медицинскими работниками на территории Красноярского края усугубляются и продолжающимся, почти ничем не компенсирующимся их «старением».

Таким образом, реализация в крае Приоритетного национального проекта «Здоровье» не решила проблем с дефицитом медицинских кадров. Наращивание кадрового потенциала и его квалификации невозможно без новых стимулов для эффективной работы на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. К ним относятся система материальных поощрений, возможность дистанционного последипломного образования, применение кредитно-модульной системы обучения, организация работы согласно порядков и стандартов оказания медицинской помощи и детально рассмотрено в ходе проведенного нами SWOT-анализа, результаты которого представлены в следующей главе.

Шестая глава рассматривает следующие вопросы: в целях контроля за деятельностью местных органов самоуправления по охране здоровья населения на государственном уровне был издан Указ Президента РФ от 28.04.08 г. № 000, в котором определен перечень показателей для оценки эффективности их работы в части охраны здоровья населения, зависящих от деятельности здравоохранения, оснащенности медицинских учреждений и внедрения современных организационных технологий, дополненный Постановлением Правительства РФ от 11.09.08 г. , в котором дополнительно представлен 31 показатель, что значительно расширяет намеченные разделы президентского списка.

Среди перечисленных показателей нет комплексных индикаторов, характеризующих демографические особенности и здоровье населения. По двум показателям: смертность на дому или в первые сутки в стационаре, судить о здоровье населения и выстраивании приоритетных направлений по его стабилизации и укреплению не представляется возможным.

Наш анализ показателей позволил выявить две основные проблемы:

1) среди значительного числа частных показателей, характеризующих эффективность деятельности органов местного самоуправления по охране здоровья нет комплексных индикаторов (DALY, QALY, «накопленной» и истинной «исчерпанной» заболеваемость), характеризующих здоровье различных возрастно-половых групп населения в зависимости от территории проживания;

2) исходный уровень социально-экономического благополучия муниципальных образований и их возможности по поддержанию и развитию системы сбережения здоровья населения принципиально различаются. Более корректно сравнивать не полученные результаты или их динамику, а необходимые уровни здоровья населения, которые могут быть достигнуты при наличии соответствующего потенциала лечебно-профилактических учреждений.

Анализ деятельности органов местного самоуправления по охране здоровья населения выполнен на основе результатов социологического опроса 147 руководителей муниципальных образований и их заместителей. Оценивая реформу местного самоуправления в области здравоохранения с позиции федерального закона , более половины респондентов (55,8%) отметили отсутствие финансовой составляющей для реализации реформы, а 21% - отсутствие должной организации и взаимодействия на всех этапах ее осуществления. В их ответах преобладала отрицательная оценка проводимой реформы здравоохранения, которая, по их мнению, не имеет достаточного законодательного и финансового обеспечения.

При ранжировании проблем, характерных для органов местного самоуправления Красноярского края, опрошенные акцентировали внимание на экономической составляющей, как наиболее приоритетной проблеме в решении всех вопросов управления муниципальным образованием.

В свою очередь, «доступность и качество услуг здравоохранения» находится на предпоследнем месте, что косвенно свидетельствует о том, что при планировании и распределении средств муниципального бюджета здоровье населения территории не является приоритетом. Это также подтверждается проведённой респондентами оценкой состояния здоровья населения своего муниципального образования, которое не увязывается ими с возможностями системы муниципального уровня здравоохранения. Анализ результатов социологического опроса показал, что практически каждый второй руководитель оценивает работу здравоохранения и принимает управленческие решения на основе косвенных данных (46,3%), а не на основе анализа данных статистических отчетов медицинских учреждений муниципального образования.

Основными уровнями управления являются федеральный, региональный и муниципальный. В зависимости от уровня ответственности определяется и круг решаемых вопросов. Результаты же опроса респондентов-руководителей показали, что приоритеты ответственности, связанные со здоровьем населения, отнесены ими преимущественно на федеральный – оздоровление образа жизни и улучшение условий жизни населения (87%) и региональный уровни – обеспечение доступности медицинской помощи (65,9%), качество медицинской помощи (94,6%). Более того:

- муниципальное здравоохранение не рассматривается респондентами, как система первичной медицинской помощи, на уровне которой пациенты должны решать до 80% проблем, связанных со здоровьем;

- качество медицинской помощи рассматривается опрошенными (94,6%) в отрыве от состояния лечебно-диагностической базы учреждений, степени их укомплектованности медицинским оборудованием и кадрами и поэтому делегируется на региональный уровень;

- совершенствование организации медицинской помощи на территории муниципального образования преобладающее большинство руководителей (92%) предполагает осуществлять только за счет федеральных и региональных управленческих решений и средств.

В Красноярском крае реализуется ряд федеральных и региональных целевых программ, пять из которых – долгосрочные ЦКП, направленные на совершенствование системы управления здоровьем и здравоохранением Красноярского края – нами оценены с позиции их соответствия формальным требованиям Порядка разработки Федеральных целевых программ, утверждённого Постановлением Правительства РФ от 26 июня 1995 г. N 594 «О реализации федерального закона «О поставках продукции для федеральных государственных нужд», далее «Порядок».

В качестве инструмента оценки был использован контент-анализ. Формальным требованиям «Порядка», которые оценивались по десяти признакам, не соответствовала ни одна программа. В идеальном варианте оценка должна была составлять 50 баллов, а реально оценена в%). Проведенный контент-анализ региональных ЦКП охраны здоровья населения позволил выявить три типа нарушений логики программно-целевого планирования:

- проблемной ситуации соответствует несколько целей;

- решение проблемы финансируется, но нет четкого определения цели и обоснования выделения соответствующих ресурсов;

- не обоснована социально-экономическая эффективность программ.

Учитывая вышеизложенное и особую актуальность медико-демографической ситуации в крае, представляется, что не заполненные позиции в реализуемой в настоящее время краевой ЦКП "Улучшение демографической ситуации в Красноярском крае" должны быть сформулированы со строгим соблюдением логики программно-целевого планирования следующим образом.

Выявленной ключевой проблеме – неблагоприятная демографическая ситуация в крае – должна соответствовать ключевая цель – ее улучшение до достижимых уровней, с последующей декомпозицией, как проблемы, так и самой цели. Следовательно, проблемами второго порядка в этой системе являются высокая смертность населения и низкая рождаемость. Средства управления последней во многом лежат вне ресурсов здравоохранения.

Проблемами третьего порядка являются результаты декомпозиции предыдущей и представлены для «высокой смертности населения» в следующем порядка: перинатальная и младенческая смертность, детская смертность от 0-17, материнская смертность, смертность взрослого населения, в том числе ТСВ, доля которого в общей смертности взрослого населения составляет 33,5%. Решения проблем низкой рождаемости преимущественно лежат в сфере государственной социальной политики и ввиду малой достижимости повышения данного показателя средствами здравоохранения дальше нами не рассматриваются.