Управление здоровьем и здравоохранением: целеполагание и инструментарии решения на уровне субъекта федерации (стр. 3 )

Проблемами четвертого порядка выступают причины смертности, среди которых доминируют: для перинатальной смертности - неадекватная тактика ведения беременности и родов; для младенческой смертности - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии развития, а также травмы и отравления и воздействия внешних причин; для детской смертности от 0-17 – преимущественно травмы и отравления и воздействия внешних причин; для взрослого населения, в том числе ТСВ – БСК, травмы и отравления и новообразования (для ТСВ преобладают травмы и отравления); для материнской смертности - прямые и непрямые акушерские причины.

В связи с этим, основные усилия должны быть сосредоточены на борьбе с предотвратимыми причинами смерти в трудоспособных возрастах (рисунок 7).

Рисунок 7 – Декомпозиционная карта ЦКП (мероприятия)

Разрабатываемые мероприятия по устранению проблем четвертого порядка (причины высокой смертности) должны основываться на следующих приоритетах (государственная программа «Развитие здравоохранения»): профилактика заболеваний и формирование у населения здорового образа жизни; развитие системы качественной и доступной медицинской помощи; обеспечение системы здравоохранения квалифицированным медицинским персоналом; разработка, внедрение и институционализация инновационных технологий.

Учитывая то обстоятельство, что каждый субъект федерации, имеет свои особенности, сложившиеся в структуре смертности в различных возрастных группах, наряду с общими приоритетами, должен включать в мероприятия решение конкретных задач на основе выявленных проблемных зон управления здоровьем и здравоохранением. В Красноярском крае пути воздействия на выявленные внутриведомственные проблемные зоны (сеть и кадры, соблюдение протоколов этапности оказания медицинской помощи), которые входят в круг общих приоритетов, предусмотрены в разработанной программе «Кадровая политика». В ней отражены основные разделы «Дорожной карты» развития здравоохранения Российской Федерации.

Таким образом, решаются общие задачи воздействия на проблемы четвертого порядка – снижение предотвратимой смертности от конкретных причин и, тем самым, достигается ключевая задача – увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). Реализация ЦКП осуществляется при постоянном мониторировании, с целью своевременной коррекции текущей ситуации.

Проведен аудит действующей системы оказания медицинской помощи населению Красноярского края с помощью SWOT-анализа (W=0,654, p<0,05), который среди сильных сторон на первые три места вывел следующие позиции: полноценное использование информационных технологий в медицине (Ia=0,97); развитие межмуниципальных медицинских центров (Ia=0,92); оказание медицинских услуг населению с учетом дифференцированного подхода (Ia=0,91). Среди благоприятных возможностей, отмеченных экспертами, лидируют: формирование эффективной региональной политики в сфере охраны здоровья населения (Ia=0,95); передача полномочий по организации ПМСП на муниципальный уровень (Ia=0,88); межрайонная интеграция в здравоохранении (Ia=0,85). При контроле следующих слабых сторон: неудовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи (Ia=0,95); ограниченное использование информационных технологий (Ia=0,91); отсутствие нормативной базы для работы межмуниципальных медицинских центров (Ia=0,89). И наличие следующих угроз: приоритет финансирования ВТМЦ (Ia=0,92); неполное финансирование ПГГ населению муниципальных образований (Ia=0,89); дефицит медицинских кадров (Ia=0,78).

Результаты комплексного аудита системы здравоохранения края позволили сформулировать следующие выводы:

- необходимость формирования эффективной региональной политики, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи на всех этапах ее оказания;

- создание единой системы управления здравоохранением субъекта с передачей полномочий по организации ПМСП населению на муниципальный уровень и развитием межмуниципальных медицинских центров для оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи населению края;

- расширение видов и объемов профилактической помощи населению с повышением роли существующих Центров здоровья в формировании здорового образа жизни у жителей Красноярского края;

- совершенствование кадровой политики, предусматривающей единую систему мер мотивации федерального, регионального и муниципального уровней, базирующуюся на адекватной нормативной-правовой и финансовой платформах.

Полученные результаты дали основание для формирования здравоохранной стратегии на территории субъекта федерации, основанной на четырех приоритетных областях стратегических действий (глобальная стратегия ВОЗ):

- инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека;

- решение наиболее актуальных проблем;

- укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения;

- повышение “прочности” местных сообществ и создание поддерживающей среды.

Основным приоритетом здравоохранения становится стратегия предотвратимых потерь здоровья населения, которая включает комплекс мер, направленных на снижение случаев заболеваний (острых и хронических), инвалидности и смертности.

Проведенное нами исследование показывает, что информационно-аналитическая база разработки стратегии предотвратимости на региональном и муниципальном уровнях должна основываться на анализе и прогнозе динамики медико-демографической ситуации в Красноярском крае, оценке всех компонент заболеваемости населения с учетом возрастно-половых особенностей и зоны проживания, сети медицинских учреждений и кадрового потенциала системы здравоохранения. Материалы проведенного исследования показали, что несмотря на значительное повышение инвестиций в систему здравоохранения Красноярского края (федеральные программы в здравоохранении) на протяжении последних пяти лет не вызвали устойчивых положительных трендов показателей, характеризующих здоровье населения.

Анализ медико-демографической ситуации; аудит действующей системы оказания медицинской помощи, мнение жителей края о ее качестве и доступности, характеристика врачебного и сестринского персонала медико-территориальных зон Красноярского края; экспертная оценка здравоохранной деятельности руководителями муниципальных образований, контент-анализ Целевых комплексных программ и SWOT-анализа системы здравоохранения послужили основанием для разработки инструментария совершенствования здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях.

Таким образом, здравоохранная стратегия включает (таблица 1 и 2): новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья взрослого населения; расширенную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности (рисунок 8); Рисунок 8 - Информационная база (потоки) принятия управленческих решений

механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения на основе медицинского аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению; научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности.

Таблица 1 – Здравоохранная стратегия (инструментарий по устранению слабых сторон и нейтрализации выявленных угроз в сфере охраны здоровья населения края)

Слабые стороны, как индикатор деятельности здравоохранения	Инструментарий устранения
1. Неудовлетворенность населения доступностью и качеством медицинских услуг по программе государственных гарантий. Нарушена этапность в оказании медицинской помощи.	- провести дополнительную профессиональную переподготовку врачей основных специальностей (терапия, хирургия, педиатрия) по узким специальностям с целью снятия ограничений на совмещение смежным специальностям; - ввести электронную запись на прием к врачу в АПУ; - выполнять порядки оказания медицинской помощи в плане соблюдения протоколов этапности;
2. Использование информационных технологий только для оплаты реестров на услуги, выполненные в системе ОМС.	- повсеместно внедрить электронную историю болезней; - расширить объемы и разработать порядок проведения телеконсультаций в сложных и спорных ситуациях при ведении пациентов для всех муниципальных образований края; - применять дистанционные методы обучения по всем медицинским специальностям;
3. Отсутствие нормативной базы для работы межмуниципальных медицинских центров.	- органу управления здравоохранением субъекта РФ нормативно отрегулировать вопросы штатного расписания и порядок взаимодействия межмуниципальных медицинских центров с другими уровнями оказания МП;
4. Отсутствие системы государственного распределения специалистов, неудовлетворительная укомплектованность медицинских учреждений в малых городах и сельских районах края.	- разработка предложений по внесению изменений (поправок) в федеральное законодательство в целях закрепления врачей-специалистов учреждений в малых городах и сельских районах края путем введения санкций за несоблюдение условий договора о целевом обучении между специалистом и учреждением здравоохранения;
5. Разрыв сложившихся связей межведомственного взаимодействия между системами здравоохранения.	- создать межведомственный совет по координации деятельности управлений здравоохранений разной подчиненности и частного сектора здравоохранения с целью исключить: дублирование отдельных видов медицинской помощи, дисбаланс участия ЛПУ разной подчиненности в территориальной ПГГ, дисбаланс в уровне материально-технической базы ЛПУ разной ведомственной подчинённости;
6. Отсутствие у муниципальных учреждений здравоохранения перечня услуг, не входящего в программу Государственных гарантий.	- органу управления здравоохранением субъекта РФ разработать дополнительный перечень медицинских услуг населению согласно «Правилам предоставления платных услуг на территории РФ», а также порядок оплаты бесплатного лечения сопутствующих заболеваний у геронтологических пациентов;
7. Неустойчивая связь между районами края, межрайонными отделениями, краевыми и федеральными учреждениями. Не разработан порядок проведения телеконсультаций, учитывающий все труднодоступные муниципальные образования.	- проблемы связи между районами края, межрайонными отделениями, краевыми и федеральными учреждениями решаются при реализации Программы модернизации здравоохранения; - пути решения порядка проведения телеконсультаций приведены в п.2 настоящего плана мероприятий;
8. На все взрослое население края организовано только 29 центров здоровья. Основным контингентом этих вновь организованных функциональных подразделений муниципальных поликлиник являются лица пожилого и старческого возраста, уже имеющие в анамнезе хронические заболевания.	- расширить существующую сеть медицинских учреждений профилактического направления (Центры здоровья и Центры медицинской профилактики) в том числе специализированных профилактических отделений для социально-значимых заболеваний;
9. Отсутствие приказа руководителя регионального органа здравоохранения об обязательном обследовании в ЦЗ и на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний медицинских работников муниципальных МУ в возрасте до 35 лет.	- органу управления здравоохранением субъекта РФ нормативно отрегулировать вопросы об обязательной диспансеризации в ЦЗ медицинских работников муниципальных МУ в возрасте до 35 лет;
10. До настоящего времени в крае не принята целевая программа «Кадры здравоохранения».	- органу управления здравоохранением субъекта РФ совместно с медицинским университетом (КрасГМУ им. Проф. -Ясенецкого) разработать и внедрить целевую программу «Кадры здравоохранения»;
11. Стандарты разработаны только на отдельные виды медицинской помощи.	- органу управления здравоохранением субъекта РФ завершить разработку и утверждение стандартов оказания медицинской помощи по всем ее видам;
12. Ограничения в финансировании Программы государственных гарантий из средств Федерального и местного бюджета.	- полномочия органа управления здравоохранением субъекта РФ законодательно не предусматривают решение данной проблемы на местах (статья 17 ФЗ от 01.01.2001 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статья ФЗ от 01.01.2001 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»);
13. Стандарты дистанционного образования находятся в стадии разработки.	- пути решения приведены в п.4 настоящего плана мероприятий.
Угрозы внешнего воздействия на деятельность здравоохранения	Пути (мероприятия) нейтрализации угроз
1. Приоритет финансирования высокотехнологических центров федерального и регионального уровней (кардиоцентр, перинатальный центр) в ущерб первичного звена здравоохранения.	- приоритетное финансирование высокотехнологических центров федерального и регионального уровней (кардиоцентр, перинатальный центр) не наносит ущерба первичному звену здравоохранения, так как его источником является отдельная статья федерального бюджета, а их функционирование снижает нагрузку в системе оказания ПМСП и вследствие этого не может рассматриваться в виде внешней угрозы;
2. Частичное (неполное) финансирование программы государственных гарантий населению муниципального образования.	- наделить медицинские общественные организации полномочиями контроля над распределением администрациями муниципальных образований бюджетных средств в не ущерб муниципальному здравоохранению;
3. Потеря трудового потенциала государственных и муниципальных медицинских организаций, обусловленная оттоком «молодых кадров» в частную систему здравоохранения и аккумуляция врачей преимущественно в городах.	- развитие мер социальной поддержки «молодых специалистов» не только на федеральном уровне, но и на региональном и муниципальном за счет средств соответствующего бюджета, в виде социального пакета, включающего: возврат существовавших ранее льгот по оплате электроэнергии и услуг ЖКХ, дополнительное введение региональных и муниципальных «подъемных», сниженные (льготные) ставки по ипотечным кредитам на приобретение жилья и т. п.;
4. Отсутствие мотивации формирования региональной профилактической среды у производителей и потребителей медицинских услуг.	- формирование мотивации у медицинских учреждений (производителей услуг) к участию в формировании региональной профилактической среды на основе, сформированного органом управления здравоохранения региона оптимального соотношения качества медицинской помощи и использованных для его достижения ресурсов; - формирование мотивации у пациентов (потребителей услуг) на получение бесплатной медицинской профилактической помощи при условии оптимального соотношения качества помощи и затрат времени на ее получение;
5. Отсутствие единого информационного пространства на территории края.	- в ходе реализации Концепции и Программы информатизации здравоохранения РФ создание региональной системы обмена данными между муниципальными и региональными органами управления здравоохранением, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения и образовательными медицинскими учреждениями региона;
6. «Старение» врачебных кадров. Отсутствие: -законодательной базы распределения молодых специалистов, обучавшихся на бюджетной основе; - пакета социальных гарантий для молодых специалистов	- пути (мероприятия) нейтрализации угроз приведены в п.3 настоящего плана.
7. Неблагоприятные демографические изменения на территории края.	- разработка и реализация долгосрочных целевых региональных программ, сформированных с применением алгоритма оценки ЦП, разработанного в ходе исследования;
8. Интервенция со стороны медицинских учреждений негосударственной формы собственности.	- это не может рассматриваться в виде внешней угрозы, так как создание конкурентной среды является катализатором для повышения качества оказываемых услуг;
9. Расширение спектра форм собственности муниципальных учреждений здравоохранения (в т. ч. государственно-коммерческого партнерства).	- интерпретация данной «угрозы» приведена в п.8 настоящего плана.

Таблица 2 - Здравоохранная стратегия (совершенствование системы управления в области охраны здоровья населения)

Механизм/индикатор	Инструменты (мероприятия) по механизму/показатели по индикатору
Для решения задачи совершенствование системы управления в области охраны здоровья населения используются следующие механизмы:
1) совершенствование разграничения полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области охраны здоровья населения;	- разработка предложений по внесению изменений (поправок) в федеральное законодательство в сфере здравоохранения в целях устранения барьеров, препятствующих оказанию доступной и качественной медицинской помощи населению на уровне субъектов Российской Федерации;
2) оптимальное сочетание административных и экономических методов управления здравоохранной деятельностью;	- разработать систему «гибкого финансирования» муниципального здравоохранения в целях устранения дифференциации территорий по состоянию здоровья населения и ресурсному (кадровое, материально-техническое) обеспечению здравоохранения; - расширить существующую сеть медицинских учреждений профилактического направления (Центры здоровья и Центры медицинской профилактики) в том числе специализированных профилактических отделений для социально-значимых заболеваний;
3) совершенствование оценки эффективности деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта РФ, органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья населения;	- внести (пересмотреть) в существующий перечень критериев оценки эффективности деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта РФ, органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья населения интегративные показатели, отражающие снижение предотвратимых потерь здоровья населения;
4) повышение эффективности регионального государственного надзора (контроля) за деятельностью управления здравоохранением;	- дополнить существующие критерии оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения полноты соблюдения протоколов этапности оказания медицинской помощи в плане реализации пунктов 5.1.3.1. и 5.1.3.2. «Положения о федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения»;
5) усиление роли общественного контроля за соблюдением законодательства по охране здоровья населения;	- проведение медицинскими общественными организациями обязательных публичных общественных слушаний по актуальным направлениям деятельности органов управления здравоохранением;
6) обеспечение достоверного и своевременного информирования населения, органов государственной и муниципальной власти о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения в Красноярском крае;	- обязательное использование результатов анализа данных государственного статистического наблюдения о состоянии здоровья и деятельности здравоохранения органами государственной и муниципальной власти при принятии управленческих решений в сфере охраны здоровья населения; - предоставление результатов анализа данных государственного статистического наблюдения о состоянии здоровья и деятельности здравоохранения в крае органами государственной и муниципальной власти средствам массовой информации для информирования населения (наряду с изданием печатной продукции и проведением пресс-конференций, тематических «круглых столов» и форумов);
Критерии эффективности реализации здравоохранной стратегии:
- снижением общей смертности (DALY), в том числе от социально-значимых причин и с акцентом на трудоспособные возраста к 2020 году; - увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до среднероссийского уровня к 2020 году; - снижение уровня «накопленной» и истинной «исчерпанной» заболеваемости, в том числе от социально-значимых причин и с акцентом на трудоспособные возраста к 2020 году; - удовлетворенность населения организацией медицинской помощи; - повышение качества жизни населения (QALY); - повышение мотивации населения к здоровому образу жизни; - обеспечение полной укомплектованности штатных должностей медицинских работников физическими лицами к 2020 году; - достижение оптимального соотношения врачей и среднего медицинского персонала не ниже 1:4 к 2020 году; - увеличение средней заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала, в том числе за счет средств регионального и муниципального бюджетов к 2018 году.

В заключении обобщаются основные результаты исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и научно обоснована методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья населения, включающая анализ и прогноз медико-демографической ситуации, заболеваемость здоровья взрослого населения, аудит действующей системы здравоохранения в условиях медико-территориального районирования, контент-анализ здравоохранных Целевых комплексных программ, SWOT-анализ, метод экспертных оценок, что позволило получить исчерпывающие данные для разработки механизмов и инструментов совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения.

2. Выявлены особенности динамики медико-демографической ситуации в Красноярском крае в течение последних пяти лет:

- сохраняются негативные тенденции в сокращении численности населения (-0,4%) для всех медико-территориальных групп районов за исключением г. Красноярска;

- позитивная динамика рождаемости до уровня простого воспроизводства в целом по сельской местности (СумКР = 2,164) и суженный характер воспроизводства населения с диапазоном колебаний СумКР от 1,349 до 1,703 в городских поселениях. Многолетняя оценка рождаемости, снижающаяся численность женщин репродуктивных возрастов дают основания на пессимистический прогноз динамики рождаемости;

- к 2010 году произошло существенное снижение общего коэффициента смертности по отношению 2006 году на 18,9%: с 15,7 до 13,2‰. При этом сохраняются высокие потери DALY в трудоспособных возрастах у мужчин, в частности, в предпенсионном возрасте (73% всех мужских потерь DALY), при троекратном превышении ими уровня потерь среди женщин предпенсионного возраста, что свидетельствует о необходимости коррективов демографической политики на основе приоритетов, связанных с новым целеполаганием – снижением предотвратимых потерь здоровья населения в трудоспособных возрастах от неэпидемических заболеваний и травм.

3. Анализ показателей первичной (574,5‰) и общей (1476,9‰) заболеваемости взрослого населения Красноярского края в 2010 году выявил их превышение по сравнению с РФ – (554,3‰ и 1423,1‰ соответственно). При этом отмечен их существенный полуторакратный межзональный разброс, с общей тенденцией к росту. Использование авторского программного модуля «Статистика заболеваемости» позволило выявить недоучет первичной и общей заболеваемости в отдельных группах районов, что нашло отражение в показателях степени хронизации заболеваний (Красноярск - 1,96; Лесосибирская МТГР - 1,04) и уровне накопленной заболеваемости (от 1501‰ в Южной МТГР, до 2777,7‰ в Западной МТГР). В пяти МТГР края отмечен низкий уровень исчерпанной заболеваемости, что свидетельствует о недостаточном качестве и неэффективности проводимых медицинских профилактических осмотров.

4. Анализ заболеваемости основными социально-значимыми болезнями показал, что по классам и отдельным группам болезней в Красноярском крае регистрируются на более высоком уровне по сравнению с РФ психические расстройства и отклонения в поведении (5601,7 против 5347,8‰оо), БСК (28931,2 против 27355,3‰оо в РФ), туберкулезом (97,5 против 82,6‰оо), ВИЧ-инфекция на 6,3% выше. Ниже российских показателей регистрируется общая заболеваемость онкологической патологией (317,0 против 355,8‰оо в РФ) и наркологическими расстройствами (251,3 против 268,8‰оо в РФ). В сравнении с показателями по СФО Красноярский край демонстрирует более низкие показатели общей заболеваемости по всем указанным классам и группам болезней. В МТГР края достоверных различий в уровне заболеваемости основными социально-значимыми болезнями не выявлено.