На правах рукописи
УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ: ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИИ РЕШЕНИЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора
медицинских наук
Красноярск – 2013
Работа выполнена на кафедре управления в здравоохранении института последипломного образования в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
– доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицинской информатики и информационных технологий с курсом ПО, заведующий кафедрой
Гайдаров Гайдар Мамедович – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования, «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, заведующий кафедрой
– доктор медицинских наук, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн», начальник
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится « » 2013 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Автореферат разослан «___» 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Генеральная цель управления системой здравоохранения заключается в поддержании и укреплении здоровья населения, сокращении заболеваемости, увеличении продолжительности жизни. В этом смысле здравоохранение участвует в одной из главных целевых установок государства и общества - реализации социальной политики (, 2005). Цель управления государственным и муниципальным сектором здравоохранения - обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью, уровень которой оценивается с помощью различных индикативных показателей (, 2009, 2010). Однако традиционно применяемые современные научные методы оценки здоровья популяции не учитывают всего многообразия факторов, влияющих на формирование популяционного здоровья, в том числе такие, как интегративные показатели качества жизни (QALY) и количественные характеристики потерь здоровья в результате заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности населения (DALY) (, 2010; , 2012).
Изменения федерального законодательства привели к перераспределению ответственности и компетенции органов государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Полномочия органов государственной власти в части охраны здоровья населения определены законодательно, однако отсутствует полная организационно-правовая преемственность в оказании медицинской помощи на различных ее этапах. Это привело к общему сбою в системе управления здоровьем населения и здравоохранением (, 2002; Линденбратен А. Л., 2002; Щепин О. П., 2005; , 2008; , 2009).
Муниципальный уровень управления здравоохранением находится в тесном взаимодействии с региональными системами здравоохранения. Несмотря на то, что в соответствии с законодательством эти системы функционируют как самостоятельные, муниципальное здравоохранение продолжает оставаться зависимым от субъекта федерации. Устойчивые традиции централизованного управления, недостаточность собственных ресурсов, в том числе управленческих, отсутствие наработанного практического опыта, постоянно меняющаяся нормативно-законодательная база, необходимость соблюдения этапности оказания медицинской помощи, незавершенность административных реформ создают условия для такой зависимости (, 2009, 2010).
Последние годы все большее значение приобретает межмуниципальное взаимодействие в развитии оказания специализированной медицинской помощи населению муниципальных образований. Однако научному обоснованию механизмов и критериев эффективности подобного взаимодействия посвящены единичные работы (, 2009; , 2012).
Очевидно, что сокращение потерь здоровья населения, снижение уровня заболеваемости социально-значимыми болезнями, улучшение медико-демографической ситуации, обеспечение качества жизни не может возлагаться лишь на один уровень власти или управления, будь то уровень федерации, региона или муниципального образования (, 2007; , 2010; , 2012). Каждый из этих уровней обладает соответствующими ресурсами для воздействия на ситуацию: первичная и вторичная профилактика, доступность и качество первичной медико-санитарной помощи, специализированная и высокотехнологичная помощь, возможность разработки и финансирования целевых комплексных программ, направленных на детерминанты и предикторы неинфекционных заболеваний у различных групп населения. Тем не менее, последовательный рост показателей общей заболеваемости, наблюдающийся на фоне снижения обращаемости за медицинскими услугами, опережающая ее динамика по сравнению с первичной, что отражает накопление хронической заболеваемости в популяции, затронувшее почти все классы болезней как детского, так и взрослого населения, свидетельствует о том, что традиционное использование ресурсного потенциала здравоохранения не позволяет достичь ожидаемых результатов в сохранении и укреплении здоровья населения (, 2006, 2009; , 2008).
Для этого необходимо разработать здравоохранную стратегию, позволяющую своевременно реагировать на ситуацию путем принятия эффективных управленческих решений, направленных на комплекс проблем, определяющих здоровье населения, а также качество и доступность оказываемой медицинской помощи на всех ее этапах, что представляет собой актуальность, как в научном, так и в прикладном отношении. Все вышесказанное позволило сформулировать цель предпринятого исследования.
Цель исследования
Разработка здравоохранной стратегии на основе аудита действующей системы охраны здоровья населения в условиях медико-территориального районирования.
Задачи
1. Разработать методологию комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения.
2. Изучить динамику и составить прогноз медико-демографической ситуации в Красноярском крае.
3. Выявить особенности заболеваемости взрослого населения Красноярского края на основе медико-территориального районирования.
4. Оценить различия качества жизни и системы оказания медицинской помощи взрослому населению между медико-территориальными группами районов Красноярского края по результатам социологического опроса.
5. Выявить проблемные зоны здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях.
6. Определить отношение руководителей муниципальных органов власти к деятельности по управлению здравоохранением на разных уровнях оказания медицинской помощи.
7. Проанализировать краевые целевые комплексные программы охраны здоровья населения и выявить соответствие между поставленной целью и инструментарием достижения результата.
8. Предложить здравоохранную стратегию и ее инструментарий на региональном и муниципальном уровнях с критериями эффективности ее реализации.
Научная новизна
1. Разработана и научно обоснована методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья населения субъекта федерации, что позволило получить исчерпывающие данные для разработки механизмов и инструментов совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения.
2. Разработан и запатентован программный модуль «Статистика смертности», позволяющий осуществить оценку и разработать прогноз медико-демографической ситуации в Красноярском крае на основе применения стандартных методов демографического анализа и интегрального показателя потерь здоровья – индекса DALY, оценивающего ущерб, наносимый обществу в результате преждевременной смертности.
3. Разработан и запатентован программный модуль «Статистика заболеваемости», с помощью которого выявлена существенная региональная вариация показателей распространенности ведущих неинфекционных заболеваний, что является основой планирования мероприятий по их профилактике на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях.
4. Выявлена половая и нозологическая специфика соматической патологии по всем классам МКБ-10. Установлено, что позитивные тенденции здравоохранной деятельности за последние десять лет не могут компенсировать груза накопленной патологии в активных трудоспособных возрастах.
5. В здравоохранной деятельности на муниципальном и региональном уровнях выявлены четыре проблемные зоны. Две из них находятся в сфере межведомственных взаимодействий и включают региональные особенности медико-демографической ситуации и качество жизни населения. Две другие - внутрисистемные, включают ресурсы (сеть и кадры) здравоохранения и организационно-технологические процессы (этапность оказания медицинской помощи, порядки и стандарты оказания помощи).
6. На основе социологических опросов респондентов определено отношение населения к факторам риска основных неинфекционных заболеваний через «призму» качества жизни. Полученные данные используются в регионе для первичной и вторичной медицинской профилактики в качестве индикаторов эффективности целевых комплексных программ.
7. Получены новые данные об отношении руководителей муниципальных органов власти к деятельности по управлению здравоохранением и степень их готовности скорректировать здравоохранную стратегию с учетом данных о здоровье населения и доступности медицинской помощи.
8. Выявлены несоответствия между целеполаганием и инструментарием достижения результата в реализуемых региональных Целевых комплексных программ, направленных на совершенствование системы охраны здоровья населения Красноярского края.
9. Разработана и внедрена здравоохранная стратегия, которая включает:
- новую цель – снижение предотвратимых потерь здоровья населения;
- расширенную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности;
- механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения на основе медицинского аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению;
- научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в сформулированных выводах и положениях, из которых следует, что разработанная здравоохранная стратегия, на основе предложенной методологии комплексного социально-гигиенического исследования предполагает новую цель – снижение предотвратимых потерь здоровья населения, с расширением технологий принятия управленческих решений, с научно-обоснованной системой мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности и критериями эффективности реализации стратегии.
Практическая значимость определяется возможностью дальнейшего применения предложенных практических рекомендаций:
Руководителям органов управления здравоохранения регионов и муниципальных образований:
1) предложены и внедрены механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения;
2) предложен и внедрен комплекс мероприятий по устранению слабых сторон и нейтрализации выявленных угроз в сфере охраны здоровья населения края, направленный на повышение качества и доступности медицинской помощи населению;
3) разработаны и внедрены индикаторы оценки эффективности долгосрочных региональных целевых комплексных программ в здравоохранении;
4) разработаны и внедрены в работу Министерства здравоохранения Красноярского края и Калининградской области программные продукты «Статистика заболеваемости, программа для ЭВМ» (свидетельство Роспатента №) и «Статистика смертности, программа для ЭВМ» (свидетельство Роспатента №).
Полученные авторские программные модули позволяют оперативно и наглядно получать данные о демографических процессах и о динамике заболеваемости для принятия управленческих решений в системе здравоохранения.
Кафедрам управленческого профиля медицинских вузов:
Организовывать и проводить обучающие семинары, лекции для клинических интернов, ординаторов, врачей-организаторов здравоохранения и практических врачей, используя результаты проведенного исследования (методические рекомендации): «Оценка состояния здоровья населения и деятельности организации здравоохранения», 2007; «Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения», 2008; «Амбулаторно-поликлинические учреждения – как основное звено оказания медицинской помощи населению», 2010; «Управление системой здравоохранения путем применения современных технологий контроля качества», 2010; «Оценка эффективности целевых программ в здравоохранении», 2011; «Оптимизация процесса поддержки принятия управленческих решений в сфере здравоохранения на основе теории глобального бремени болезней», 2012.
Данные методические рекомендации используются, как в практической деятельности для лиц, принимающих управленческие решения в сфере здравоохранения региона, так и при подготовке врачей в клинической интернатуре и ординатуре и системе дополнительного профессионального образования по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».
Научным учреждениям:
предложена методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения региона, которую можно использовать при проведении эпидемиологических и медико-социальных исследований в регионах страны со сходными социально-экономическими условиями жизни и состояния здоровья населения.
Апробация материалов исследования
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010); XIV международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Италия, 2010); II международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 2010); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011); всероссийской научно-практической конференции «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения» (Москва, 2011); всероссийской научно-практической конференции «Демографическое настоящее и будущее России и её регионов» (Москва, 2012); всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012); заседании проблемной комиссии ««Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина», курирующей вопросы по специальностям: 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение и 14.02.01 – гигиена» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность на территории Красноярского края, Кемеровской, Новосибирской, Астраханской и Калининградской областей.
По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, 15 из которых – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография. Получено два свидетельства Роспатента на программы для ЭВМ.
Личный вклад автора: автором был осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты опросники, сформированы и проанализированы базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в центральной печати, методические рекомендации, монография и доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложенная методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения региона предусматривает оценку состояния здоровья населения, в том числе медико-демографической ситуации и аудит действующей системы здравоохранения в условиях медико-территориального районирования.
2. Социологические исследования позволяют выявить уровень самосохранительного поведения населения, его мотивации к здоровому образу жизни, требования к доступности и качеству медицинской помощи. Использование интегративного показателя QALY позволило обосновать группы населения для проведения адресных медико-профилактических программ.
3. Порядок оценки здравоохранных целевых комплексных программ в Красноярском крае позволил выявить и устранить несоответствия между целеполаганием и инструментарием для достижения результатов в сохранении и укреплении здоровья населения.
4. Разработанная здравоохранная стратегия включает научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности:
- новую цель – снижение предотвратимых потерь здоровья населения;
- расширенную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности;
- механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения, на основе аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 310 страницах, и приложений. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 86 рисунками. Список литературы включает в себя 335 источников, в том числе – 144 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, официальных документов, посвященных анализу российского и зарубежного опыта управления здоровьем и здравоохранением в мире и Российской Федерации. Одна из основных целей государства – поддержание и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, которое осуществляется через эффективное управление системой здравоохранения.
В современной теории и практике здравоохранения особенную актуальность приобретают принципы управления по результатам. Одним из факторов, способствующих развитию систем управления по результатам, в российском здравоохранении, является делегирование ответственности с федерального уровня на региональный и муниципальный уровни, а также связанная с этим необходимость создания эффективных механизмов контроля и оценки качества. Возникла необходимость разработки научно-обоснованной здравоохранной стратегии, включающей систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности на всех уровнях оказания медицинской помощи с критериями эффективности реализации стратегии.
В связи с этим, изучение влияния социальных, организационно-управленческих факторов на формирование здоровья населения, выявление проблемных зон управления здравоохранением на региональном и муниципальном уровнях, представляет научный и практический интерес. Особую актуальность приобретает изучение данной проблемы в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», ряда федеральных законов и иных нормативных документов, обусловливающих структурные преобразования в здравоохранении, нацеленные на повышение доступности и качества медицинской помощи.
Во второй главе представлена программа, методология и организация исследования (рисунок 1). Дана характеристика базы исследования, которой явились медико-территориальные группы районов (МТГР) Красноярского края, являющегося типичным субъектом Российской Федерации (, 2001). Исследуемые явления - связи между деятельностью системы охраны здоровья населения края и его показателями здоровья, а также удовлетворенность населения доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи. Выборка респондентов-пациентов для социологического опроса формировалась по сплошному методу, среди всех, обратившихся на прием к участковому терапевту в течение одной рабочей недели, и составила не менее 400 человек для каждой группы районов (, 1980). Тот же метод был применен и при опросе глав администрации муниципальных образований края и их заместителей, всего 147 человек. Для анализа полноты и этапности оказания медицинской помощи на территории Красноярского края были отобраны одномоментно сплошным методом 403 первичных медицинских документа пациентов, направленных и обратившихся самостоятельно в ККБ №1.
Период наблюдения для демографических процессов составил с 1990 по 2010 гг., для других показателей с 2004 по 2011 гг. Исследование проведено классически в шесть этапов (, 1986) и относится к четвертому классу организации исследования. Комплексная методология социально-гигиенического исследования включала следующие методы: библиографический, контент-анализ, вариационной статистики, аналитический, эпидемиологический, экспертный, социологический, корреляционный анализ, экспертных оценок, анализ качества жизни населения (QALY), анализ показателя DALY, разработанную нами методику комплексной оценки изучения накопленной и «истинной» заболеваемости населения (программный продукт «Статистика заболеваемости, программа для ЭВМ») SWOT-анализ с применением аналитического коэффициента – Ia (, 1986).
Цель исследования: |
| Разработка здравоохранной стратегии на основе аудита действующей системы охраны здоровья населения в условиях медико-территориального районирования |
Задачи исследования:
Разработать методологию комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения | Изучить динамику и составить прогноз медико-демографической ситуации в КК | Выявить особенности заболеваемости взрослого населения Красноярского края на основе медико-территориального районирования | Оценить различия качества жизни и системы оказания медицинской помощи взрослому населению между медико-территориальными группами районов КК по результатам социологического опроса | Выявить проблемные зоны здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях | Определить отношение руководителей муниципальных органов власти к деятельности по управлению здравоохранением на разных уровнях оказания медицинской помощи | Проанализировать краевые целевые комплексные программы охраны здоровья населения и выявить соответствие между поставленной целью и инструментарием достижения результата | Предложить здравоохранную стратегию и ее инструментарий на региональном и муниципальном уровнях с критериями эффективности ее реализации |
Методы исследования: Объект исследования: Предмет исследования:
библиографический, контент-анализ, вариационной статистики, аналитический, эпидемиологический, социологический, корреляционный анализ |
| QALY, DALY, SWOT-анализ с применением аналитического коэффициента, «истинная» и накопленная заболеваемость населения | существующая система охраны здоровья населения Красноярского края – субъекта Российской Федерации | организация медицинской помощи взрослому населению на основе анализа данных, характеризующих его состояние здоровья, медико-демографическую ситуацию, существующая сеть и кадровые ресурсы медицинских учреждений края, данные социологического опроса пациентов (потребителей) и руководителей муниципальных образований Красноярского края (производителей) медицинских услуг. |
Способ наблюдения: |
| сплошной |
| выборочный |
Программа исследования: | Провести анализ эффективности деятельности региональных и муниципальных органов власти в сфере здравоохранения в России и за рубежом | Изучить демографическую, медико-социальную характеристики населения исследуемых медико-территориальных групп районов | Провести мониторинг здоровья и качества жизни взрослого населения медико-территориальных групп районов КК | Определить полноту и этапность оказания первичной и специализированной медицинской помощи (УБ, ЦРБ и ККБ) | Оценить эффективность медико-социальной политики в сфере здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях |
|
Объем исследования: |
| 2400 анкет пациентов и 147 карт руководителей | 29 карт экспертной оценки SWOT-анализа |
403 первичных медицинских документа и формы ГСН №: 8,9, 10,11,12,12-Д-1, 13,14, 30, 47
Единица наблюдения: | нормативно-правовой документ, регламентирующий деятельность системы оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации | случаи рождения, заболеваний и смерти взрослого жителя в период гг. | первичный учетный и отчетный медицинский документы | пациент, получающий медицинские услуги в муниципальной системе здравоохранения | анкеты социологического опроса руководителей муниципальных образований | руководитель местного самоуправления (глава, их заместители) |
Рисунок 1 – Дизайн исследования
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
