Состояние гепатолиенального кровотока микроциркуляции печени при вибрационной болезни в динамике ангиопротективной терапии (стр. 2 )

1. Ультразвуковая допплерография периферических артерий (ЛА и ЗБА) на аппарате LOGIC 400 (США) с помощью двухмерного сканирования линейным датчиком 7,5 МГц в режиме реального времени для изучения структурно-функционального состояния сосудов и кровотока [ П., 2004]. Использованы качественный и количественный анализ допплерографических кривых, разработанные критерии, нормативы и количественная оценка допплерограмм сосудов, критерии состояния комплекса интима-медиа, соотношения ТИМ к диаметру сосуда (ТИМ/Д) в периферических сосудах: ТИМ < 0,9 мм — нормальная величина, ТИМ ≥ 1,0, но < 1,1 мм — утолщение, ТИМ ≥ 1,1 мм ремоделирование сосудов с выделением вариантов нарушений: «без стеноза, но с утолщением ТИМ», «гемодинамически незначимый стеноз (< 50 %)» и «гемодинамически значимый стеноз (> 50 %)» [ Ф., 1997;  В., 2000; Braverman I. M., Keh A. et al., 1990]. На основании сопоставления диаметра VP, линейной и объемной скоростей кровотока в VP, индексов: артериальной перфузии (ИАП), воротно-селезеночного (ВСВИ) и когнитивного (Сi) выделялись типы портальной гемодинамики [ Н. и  А., 2001;  В., 2005].

2. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01. [ И., 1999] для оценки микроциркуляции периферических сосудов и печени. Для изучения МЦ печени пользовались рекомендациями М. М. Хока [2009]. Основные полученные показатели позволяли определить гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ).

3. Ультразвуковое исследование структуры печени и селезенки на приборах Aloka 2000 и Logic 400 по стандартной методике.

С целью уменьшения проявлений эндотелиальной дисфункции и предпо­лагаемой коррекции гепатолиенального кровотока и микроциркуляции печени 20 сборщикам-клепальщикам с разными ГТМ и ПГ проведено лечение ангиопротектором телмисартаном (микардис, производство фирмы Boehringer Ingelheim) по 40–80 мг в сутки в течение 6 месяцев. Группу сравнения составили 20 сборщиков-клепальщиков с такими же ГТМ и ПГ, получающих традиционную схему лечения ВБ (периферические вазодилататоры, антагонисты кальциевых каналов, дезагреганты, мембраностабилизаторы).

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000 и метода вариационной статистики: средняя арифметическая (M), ее ошибка (± m), критерий Стьюдента (t) при различных уровнях значимости (p). Достоверными считались результаты при p < 0,05. Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по Спирмену: коэффициент линейной корреляции (r) и его достоверность, приняты коэффициенты корреляции выше табличных при уровне значимости p < 0,05. Наличие средней и высокой корреляционной взаимосвязи считали при r от 0,33 до 1,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структурно-функциональное состояние печени у больных вибрационной болезнью. Анализ показал, что у 71,3 % больных 1 группы и у 36,9 % 2 группы выявлены те или иные изменения в печени. По данным УЗИ и при клиническом обследовании в 46,1 % случаев и 17,4 %, соответственно, обнаружена умеренная гепатомегалия, преимущественно за счет правой доли. У большинства больных 1 группы структурно определялась неоднородная повышенная эхогенность печени по крупноячеистому типу, что не исключало наличие жирового гепатоза, а у 9,1 % больных — хронического гепатита. Средняя площадь селезенки у всех обследованных в пределах нормы. Дуплексное сканирование диаметров сосудов ГЛС показало их увеличение среди сборщиков-клепальщиков: портальной вены в 1,4 раза в 21,1 % случаев, печеночных вен в 1,8 раза у 17,3 % больных, печеночной артерии — у 13,5 %, селезеночной вены — у 6 % и у 4 % — селезеночной артерии. Наряду со структурными изменениями в печени у 41,3 % больных 1 группы из 104 и 23,9 % — второй из 46 обнаружены изменения ее функционального состояния с преимущественным повышением показателей холестерино-липидного обмена у 36,7 и 13 %, соответственно, что имеет большое значение и для раннего формирования атеросклероза. В связи с повышением ОХ, ЛПНП, ЩФ, общего и прямого билирубина ведущим у больных определен синдром холестаза.

На втором месте по частоте функциональных нарушений печени выделен синдром цитолиза, распознанный у 15,4 % больных 1 группы и 10,9 % — второй, вследствие повышенных уровней АлАТ и АсАТ в 1,8 раза, ЛДГ в 1,2 раза в 1 группе с менее значимым увеличением этих показателей у лиц 2 группы. Синдром гепатодепрессии обнаружен у 11,5 % больных ВБ 1 группы на основании снижения протромбинового индекса в 1,2 раза, уровня альбумина в 1,2 раза по сравнению с контролем. Синдром мезенхимального воспаления определен среди больных 1 группы в 11,5 % случаев при уменьшении уровня альбуминов, повышении фибриногена в 1,2–1,4 раза, тимоловой пробы в 2 раза. Вместе с тем, у каждого пятого больного 1 группы обнаружено присутствие двух или трех синдромов одновременно.

Клинические проявления как у больных 1 группы (в 30,8 % случаев), так и 2 группы (в 26,1 % случаев) были скудными и выявлялись при тщательном расспросе в виде периодических болей и диспепсических проявлений (метеоризм, неустойчивость стула, горечь во рту по утрам, немотивированное снижение аппетита) и физикальном осмотре (увеличение размера печени).

При выполненной гепатобиопсии у 8 больных 1 группы ВБ со структурно-функциональными изменениями печени в 6 случаях на основании гистологической картины в виде расширения и полнокровия центральных отделов долек, гидропической и крупнокапельной жировой дистрофии центролобулярных гепатоцитов, истончения околоцентральных печеночных балок с очагами некрозов, отечности портальных трактов с незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и единичными лимфоцитами в синусоидальных пространствах диагностирован неалкогольный стеатогепатоз, а у 2-х — неалкогольный стеатогепатит вследствие наличия более значимого расширения и полнокровия центральных отделов долек, глубокой гидропической, крупно - и мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, расширения портальных трактов с массивным фиброзом и лимфогистиоцитарной инфильтрацией, которая отмечалась и в синусоидальных пространствах.

Характеристика гепатолиенального кровотока при вибрационной болезни от воздействия локальных вибраций. Анализ проведенных УЗДГ исследований показал, что у больных ВБ обеих групп отмечаются изменения гемодинамики в ГЛС, носящие неоднозначный характер. Несмотря на то, что в целом венозный приток к печени по портальной вене достоверно не отличается от нормы, у 42,3 % больных 1 группы и у 34,2 % лиц 2 группы линейные скоростные показатели увеличены в 1,3 и 1,2 раза, а у остальных — настолько же снижены (табл. 2). Очевидно, за счет снижения линейных скоростных показателей и уменьшения среднего поперечного сечения вены в 1,3 и 1,1 раза средний объемный кровоток по портальной вене (VP Vоб.) в 1,1 и 1,1 раза, соответственно, ниже контрольного и указывает на недостаточный приток крови к печени у большинства больных. Вместе с тем у 19,2 % больных 1 группы объемный кровоток значительно в 1,5 раза превышает контрольное значение, что связано с увеличение в 1,5 раза поперечного сечения VP.

Таблица 2

Скоростные показатели венозного (v.portae) и артериального (a.hepatica) кровотока печени (притока) у обследованных

Показатели кровотока	Группа 1 n = 104	Группа 2 n = 46	Контроль n = 30
VP S поп. сеч., см²	0,56 ± 0,031*	0,66 ± 0,02	0,71 ± 0,026
VP V, см/с	13,1 ± 0,23	14,2 ± 0,6	15,2 ± 0,32
VP Vоб., мл/мин	585,5 ± 21,2*	590,5 ± 38,2	660,1 ± 21,7
Ci (VP Sпоп. сеч/V)	0,054 ± 0,012	0,052 ± 0,02	0,047 ± 0,011
VL V, см/с	18,0 ± 0,33*	15,5 ± 0,02	14,5 ± 0,35
VL Vоб., мл/мин	221,6 ± 2,35	199,1 ± 0,18	195,0 ± 0,93
VL Ci	0,012 ± 0,004*	0,016 ± 0,004	0,017 ± 0,002
AH Vmax, см/с	47,6 ± 2,34*	57,3 ± 3,21	61,2 ± 1,06
AH Vmin, см/с	19,4 ± 1,78*	19,7 ± 1,3	20,6 ± 0,88
AH Vоб., мл/мин	282,3 ± 38,3*	347,5 ± 38,1	366,3 ± 57,2
AH TAMX, см/с	25,9 ± 1,2*	30,8 ± 2,4	32,9 ± 1,0
AH Vmax/Vmin	5,5 ± 0,15*	4,1 ± 0,1	3,0 ± 0,09
AH Ri	0,75 ± 0,09*	0,69 ± 0,001	0,64 ± 0,005
AH Pi	1,19 ± 0,06	1,18 ± 0,04	1,19 ± 0,035
ООПК, мл/мин	767,0 ± 34,8 *	832,5 ± 24,7	1026,9 ± 38,9
ВСВИ	2,19 ± 0,21*	2,4 ± 0,18	3,38 ± 0,16
ИАП	686,2 ± 25,1*	695,6 ± 28,2	661,6 ± 38,2

Примечание: * — величины, достоверно отличающиеся
от контрольных значений, p < 0,05.

У 15,5 и 38,7 % больных, соответственно, скорость объемного кровотока соответствует нормативным значениям. Скорость линейного и объемного кровотока по селезеночной вене у сборщиков-клепальщиков, в отличие от нормальных показателей у больных 2 группы, превышали на 30 и 13 %, усиливая тем самым приток крови к печени.

Артериальный приток к печени по а. hepatica также претерпевает изменения, при этом в 1 группе они более выраженные, чем во 2-ой. Это проявляется снижением максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), зависящей от эластичности сосудистой стенки, в 1,3 раза у больных 1 группы и в 1,1 раза — второй, скоростного объемного артериального кровотока (Vоб.) в 1,3 раза и 1,12 раза, соответственно. Кроме того, отмечен рост сосудистого сопротивления в виде повышения резистивного индекса (Ri) в 1,2 и 1,1 раза и ииндека Vmax/Vmin в 1,8 у сборщиков-клепальщиков и в 1,4 раза у слесарей механосборочных работ. Это свидетельствует о недостаточном кровоснабжении печени у больных ВБ по а. hepatica и может объясняться нарушением процессов ауторегуляции вследствие спазма периферических сосудов на фоне увеличения выброса катехоламинов, пероксидации клеточных структур, нарушения целостности клеточных мембран и эндотелиальной дисфункции, о чем свидетельствуют исследования Т. М. Сухаревской (1998), Е. Л. Потеряевой (1998), О. Н. Герасименко (2007). В связи с этим не исключается возможность подобных изменений эндотелия в артериальной системе гепатолиенального региона.